kemik iliği transplantasyonunun çocuk ağız

Cumhuriyet Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt 4, Sayı 1,2001
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONUNUN ÇOCUK AĞIZ-DİŞ SAĞLIĞI ÜZERİNE
ETKİLERİ
Dr. Sevgi KAMBEK*
Doç. Dr. Neşe AKAL **
ÖZET:
Kemik iliği transplantasyonu yapılan çocuk hastada bu
tedavinin sistemik etkilerinden dolayı özel şartların sağlanması
gerekir. Ağız diş sağlığı için de gerekli tedavi işlemleri modifiye
edilmelidir.
Bu makalede kemik iliği transplantasyonu yapılan haşlanın yaşam kalitesini arttırmak için yapılabilecek işlemler anlatılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Kemik iliği transplantasyonu,
ağız-diş sağlığı.
SU M M AR Y:
The pediatric patient who has received a bone marrovv
transplant (BMT) requires special consideration and altered
oral/denta! treatment schemes due to the systemic impact of
this treatment
This article discusses the important role pediatric dentists can play to increase the patient's quality of life during this
difficult period.
Key words: Bone marrow transplantation, oral health.
GİRİŞ
Kemik iliği transplantasyonu (Bone Marrow
Transplantation) çocuklarda lösemi, aplastik anemi, diğer hematolojik ve malign hastalıklarla, irnmün yetmezlik ve metabolik hastalıklar için oldukça çok kullanılan bir tedavi yöntemidir.3,11,14
"Syngeneic" (ikizler) ve "isogeneic" (kardeşler) donörler ve alıcıları kapsamaktadır. Transplantasyonda, hastanın kendi kemik iliğine syngeneic aynı hücre antijeni taşıyıcıları (ikizler gibi) ya da anne baba en iyi kaynaklardır. Allojenik transplantlar
orta şiddette bio uyum ve immünolojik bariyer göstermektedir. Alıcı nakledilen iliğe yan etki reaksiyonu gösterebilir ya da immünolojik olarak kompetent
hücreleri içeren donör transplantdan etkilenen ilik
hücreleri graft-versus-host-disease (GVHD) olarak
bilinen konakçı reaksiyonu oluşturabilir.3,11
Syngeneic ilik alıcısı için immün sistemin
baskılanma işlemi gerekmemektedir. Benzer olarak şiddetli immünolojik yetmezliği olan hastalarda
da hastalığın doğasından dolayı immün sistemin
baskılanması gerekmemektedir. Bunun dışında,
kemik iliği transplantasyonunun diğer tüm alıcıları
immün sistemin baskılanmasını gerektirmektedir.
Kemik iliği için donör olacak bireyden spinal
anestezi altında iliac kemiğinden 1-3 ml'den 400800 ml'ye kadar değişebilen aspirasyon yapılmaktadır. İşlem genellikte tolere edilebilmektedir. Malign olmayan durumlarda immün sistemin baskılanmasına gerek olmaksızın kemik iliği transplantasyonu yapılabilirken malign durumlarda immün
sistem baskılanarak nakil yapılmalıdır.11
Transplantasyon öncesi 4-5 gün immün sistemi baskılayıcı cyclophosphamide (50 mg/kg)
kullanılmaktadır.
Greft uygulanmadan önce hemen hemen
tüm ilik alıcıları ilik fonksiyonunun olmadığı bir pe-
riyod içerisindedir. Transplantasyon sonrası transplate edilen ilik fonksiyona başlamadan önce 1020 günlük bir periyod bulunmaktadır. Bu periyod
kemik iliği transplantasyonu başarısı ve hastanın
iyileşmesi için kritik bir dönemdir. Transplantasyon
sonrası periyod üç iyileşme fazı içermektedir;
pancytopenic faz (4-6 hafta nötrofil sayısı <500),
immün iyileşme fazı (3-12 ay) ve uzun dönemde
yeterli immünitenin sağlandığı faz (1-3 yıl).3'11
İmmün sistemi baskılama rejiminde cyclocyporin kullanımı ile, interlökin 2 formasyonunu ve
salınımını bloke ederek yabancı antijenlere karşı
T hücre cevabı önlenmesi amaçlanmaktadır.
Transplantasyon hastalarında immün sistemi baskılamak için cyclosporin kadar azathioprine de kullanılmaktadır. Kullanılan bu ajanların önemli yan
etkileri bulunmaktadır. Azathioprinenin majör yan
etkilerinden biri lösemi, trombositopeni ve anemiyle
sonuçlanan kemik iliği supresyonudur. Bu değişiklikler hastada yoğun kanama ve enfeksiyon riski
oluşturabilirler. Cyclosporine kemik iliğini baskılamaz buna karşın hipertansiyon, anemi, kanama
problemlerine neden olabilecek şiddetli böbrek ve
karaciğer değişikliklerine sebep olabilir. Gingival
hiperplazi, jinecomasti, lenfoma ve deri ve serviks
kanserine de neden olabilir. Antilenfosit globuün,
lenfosit-seçici immünosupresant olarak etki etmektedir. Hemolizis, lökopeni, trombositopeni, tümör
gelişimi ve artan enfeksiyon riski yan etkileridir.
Antienflamatuar etkilerinden dolayı transplantasyonda prednisone'da kullanılmaktadır. Ancak hipertansiyon, diabetes mellitus, osteoporozis,
yara iyileşmesinde gecikme, mental depresyon,
psikoz ve artan enfeksiyon riski yan etkilendir.
Prednisone tedavisi adrenal bezin fonksiyonlarını
baskılayabilir. Adrenal baskılama oluşursa enfeksiyon, travma, cerrahi ya da yoğun anksiyeteye
* Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Sivas
**Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Ankara
57
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001
CİLT: 4, SAYI: 1
din gargara kullanımını içermektedir.4,7,11 Ağız
içindeki kandidiasisi baskılamak için transplantasyon öncesi oral nystatin (100.000 IU:gid) yada etkili
başka bir antifungai ajan kullanılmalıdır5,6
Oral kavitedeki mukozal yüzeyin immün defansı, lenfoid doku-mukoza ilişkisinde üretilen tükrük immün globulinleri tarafından sağlanmaktadır.1
Transplantasyon fazı sırasında azalan immün globulin konsantrasyonları transplantasyon sonrası
fazda hızla artmaktadır.
Tüm hastalar kemik iliği transplantasyonu
öncesi dikkatli bir dental değerlendirmeye alınmalıdır. Yaygın oral enfeksiyonlarla kemik iliği transplantasyonu ilişkisi Tablo 2'de gösterildiği gibidir.11
Transplantasyon öncesi, tüm restore edilemeyen
ve ilerlemiş periyodontal hastalıklı dişler çekilmelidir. Devital dişler endodontik olarak tedavi edilmeli
ya da çekilmelidir ve tüm aktif çürük lezyonlu dişler
restore edilmelidir. Hastanın psikolojik durumu göz
önünde tutulursa bu işlemlerin aile hekimi tarafından yapılması daha uygun bulunmaktadır.13,14
Koruyucu diş hekimliği teknikleri, diş fırçalama, diş ipi kullanımı, diet modifikasyonu, antimikrobiyal gargara kullanımı ve topikal flor uygulamasına başlanmalıdır. Diş hekimi hastanın doktoruyla immün sistemin baskılanma derecesi hakkında
bilgi almalıdır.11
Kanama zamanı ve parsiyel tromboplastin
zamanında değişiklikler söz konusu olduğunda antifibrinolitik ajanlar,donmuş taze plazma, vitamin K
ve/veya platelet replasmanı uygulanmalıdır.10 Uygulanacak ilaç ve dozaj modifikasyonları için hastanın doktoruna danışılmalıdır. Bu hastalarda beyaz kan hücre sayısı azalmaktadır. Enfeksiyon
varlığı antibiyotik kullanımı için ilave bir endikasyon oluşturabilmektedir. Proflaktik antibiotik kullanımı için uygulanacak rejim Tablo 3'de gösterildiği
gibidir.11
Kemik iliği transplantasyonu sonrası iyileşme döneminde dental işlemler üç fazda da ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Birinci fazda rutin dental tedavilerden kaçınılmalı, antimikrobiyal gargaraların
da dahil olduğu oral hijyen işlemlere devam edilmelidir. İkinci fazda etkili oral hijyen işlemleri yanında proflaktik antibiyotik uygulaması.yoğun kanama oluşturacak işlemlerden kaçınılması esastır.
Üçüncü fazda ise; GVHD ya da greftin kronik reddi
oluşmaya başladığından medikal konsültasyon gerektirmektedir. Genelde yalnız acil durumlar tedavi
edilmelidir.11
İmmün sistemin basktlanması sonucu oral
floradaki değişiklikler proflaktik olarak en iyi antibiyotiğin-seçimini zorlaştırmaktadır.
Steroid alan kemik iliği transplantasyonu
hastaları adrenal baskılanma sonucu çeşitli dişsel
karşı steroid miktarının fazla çoğalması ve salınması görülebilmektedir.11
İmmün sistemin baskılanması ve GVHD
oluşma ihtimali kemik iliği transplantasyonunun en
ciddi komplikasyonlarıdır. Kemik iiiği transplantasyonu sonrası hastalar bakteriyel viral ve fungal enfeksiyonlara karşı duyarlı olabilmektedir. Gastrointestinal problemler (bulantı, kusma v.b), hepatit B
virüs (HBV)T sistit, ensefalit, ponömani, sitomegaloviral enfeksiyonlar ve ağıziçi enfeksiyonlar da
yaygındır.3
Kemik iliği transplantasyonu tedavisi gören
hastalarda ağızdaki mukoza bariyeri bozulmaktadır. Transplantasyon sonrası iyileşme döneminde
şiddetli ağız içi enfeksiyonlarına karşı hassasiyet
oluşmaktadır.7 Mevcut floranın neden olduğu yoğun rahatsızlıklar ve beslenmede zorluklar görülebilir. Şiddetli mukositis, gingivitis ve oral mukozanın ülserasyonları yaygındır. Yeme, yutkunma ve
konuşma engellenebilmektedir. Mukozal yaralanma birinci! olarak kemoradyoterapi uygulanmasından kaynaklanırken, sekonder epitelial desuquamasyon hücre proliferesyonunun önleyici ajanların
sitotoksik etkisiyle ilişkili olduğu vurgulanmaktadır.3,11
Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi herhangi bir aktif enfeksiyonunun eliminasyonunu sağlamaya ve transplantasyon sonrası
muhtemel enfeksiyonu minimale indirmeye yardım
edecektir. Tablo 1'de transplantasyon öncesi önerilen dental girişimler özetlenmiştir.11
İmmün sistemin baskılanması sonucu oluşan, azalan konakçı rezistansı hastada enfeksiyon
riskine zemin hazırlamaktadır. Yaygın olmamasına rağmen, oral ya da odontojenik enfeksiyonlardan oluşan komplikasyonlar hastanın morbidite ve
mortalitesini greftin reddiyle tehdit edebilmektedir.1'4
Kemik iliği transplantasyonu öncesi hastalara 1000 radyasyon dozluk total vücut radyasyonu
uygulanmaktadır. Bu dozaj iskeletsel bozukluklar
için majör bir neden kabul edilmektedir.2,9 Kemik
iliği transplantasyonu öncesi total vücut irradyasyonuna (TBI) maruz kalan tüm hastalarda şiddetli
diş gelişimi farklılıkları da gözlenmektedir. Kemik
iliği transplantasyonu sonrası gözlenen gelişimsel
anomaliler kronik GVHD ve TBI ya bağlı bulunmuştur.8
Kemik iliği transplantasyonu hastalarında
immün sistem baskılandığı için transplantasyon
öncesi hastane şartlarında, proflaktik antibiyotik
kullanımı ve ağıziçi enfeksiyonlarının tedavisi gerekmektedir. Hastanın hazırlanması; ciprofloxacin
kullanımını (500 mg:bid), amphotericin B (200
mg:gid) ve sistemik ve oral proflaksi için klorheksi58
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001
CİLT: 4, SAYI: 1
cerrahi işlemlerin streslerini karşdayamayabilir ve
akut adrenal krizini önlemek için cerrahi işlemlerden önce ve sonra ilave steroid gerekebilir. Steroid
ilavesi önerilirse diş hekimliği işlemlerindeki dozaj
ve zamanlama hastanın doktoru ile kararlaştırılmalıdır. Genelde günlük 6 mgr dan fazla prednisone alan hastalar sabah dozajı normal tutulup dental işlemden 1 saat önce 2-3 kat arttırılmalıdır.
Operasyon sonrası ağrı ya da komplikasyon görülürse idame dozu cerrahi işlem sonrası günde tekrarlanmalıdır. Günlük prednisone dozu daha büyük
olan hastalar genellikle ilave doz gerektirme3«akXedM. önlem alınmasına rağmen diş hekimi
muhtemel akut adrenal krize hazırlıklı olmalıdır.
Akut adrenal yetmezliğin bulgu ve semptomları, hipotansiyon, halsizlik, bulantı, kusma, baş
ağrısı sıklıkla ateştir. sKomplikasyonlar acil tedavi
gerektirmektedir.
Ağıziçi bulguları, rekürrent HSV enfeksiyonları, herpes zoster, candidiasis, '■'töz ülserler,
nadiren lenfoma, kapaşi sarkomudur. Bu lezyonların herhangi biri görüldüğünde hastanın doktoru
bilgilendirilmelidir. Uygun araştırmalardan sonra
kullanılan steroid ajanların dozajı azaltılmalıdır.3'11
Sonuç olarak ,kemik iliği transplantasyonu
uygulanan hastalarda transplantasyon sonrası
gözlenebilecek semptomların bilinmesi diş hekiminin tedavi yaklaşımlarında daha bilinçli olmasını
sağlayacaktır. Bu şekilde her şeyden önce hastanın sağlığı optimum düzeyde tutularak yaşam kalitesi arttırılmış olacaktır.12
Tablo 2: Kemik iliği Transplantasyonu ve
Ağıziçi Enfeksiyonlar
Mukositis Candidiasis
Xerostomia
Osteoradyonekroz HSV
enfeksiyonlar CMV
enfeksiyonlar Periyodontal
Enflamasyon Çürükler
Tablo 3: Proflaktik Antibiyotik Rejimi
Standart İlaç Rejimi Standart Doz Rejimi Amoxicillin
İşlemden 1 saat önce 3 gr oral doz ilk dozdan 6
saat sonra 1.5 gr idame dozu Erythromycin İşlemden
2 saat önce erythromycin ethylsuccinate yada
erythromycin stereate (1 gr) Başlangıç dozundan 6
saat sonra yarım doz
Clindamycin işlemden 1 saat önce 300 mg oral doz
İlk dozdan 6 saat sonra 150 mg idame dozu Başlangıç çocuk dozları ; amoxicillin, 50 mg/kg; erythromycin ethylsuccinate yada erythromycin stearate,
20mg/kg : ve clindamycin, 10mg/kg dır. Takip dozları
başlangıç dozlarının yarısı olmalıdır. Total çocuk dozu yetişkin dozunu geçmemelidir
KAYNAKLAR
1. Chaushu. S. and et al : Salivary Immunoglobulins'in
Recipients of Bone Marrow Grafts. I. A Longitudinal Follow-up,
Bone Marrow Transplantatıon. 14:871-876,1994.
2. Dahllöf, G. and et al.: Disturbances in Dental Development After Total Body Irradiation in bone Marrow Transplant
Recipients, Oral Surgery. Oral Medicine Oral Pathology, 65:4144,1988.
3. Engelhard. D., Marks. M.I., Good, R.A.: Infections in
Bone Marrow Trarısplant Recipients, The Journal of Pediatrics,
108:335-346,1986.
4. Epstein, J.B., Vickors, J., Spinelli, J.: Efficacy of
Chlorhexidine and Nystotin Rinses in Prevention of Oral complications in Levkemia and Bone Marrow Transplantation, Oral
Surgery Oral Oral Medicine Oral Pathology, 73:682-689,1992.
5. Epstein. J B . and et al.: Prophylaxis of Candidiasis in
Patients with Levkemia and Bone Marrow Transplants, oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral radiology Endodontology, 81:291-296,1996.
6. Ferretti, G.A. and et al.: Chlorhexidine for Prophylaxis
Against Oral Infections and Associated Complications for Patients Receiving Bone Marrow Transplants, Journal of American
Dental Association, 114:461-467,1987.
7. Ferretti, G.A. and et al.. Therapevtic Use of Chlorhexidine in Bone Marrovv Transplant Patients: Case Studies, Oral
Surgery. Oral Medicine Oral Pathology. 63:683-687, 1987.
8. Jones, L.R., Toth, B.B., Keene, H.J.: Effects of Total
Body Irrodiation on salivary Gland Function and Caries. Associated Oral Microflora in Bone Marrow Transplant Potients, Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 73:670-676,1992.
9. Nâsman, M. and et al.: Disturbances in the Oral
Cavity in Pediatric Long-Term Survivors After Different Forms
of Antineoplastic Therapy, Pediatric Oentistry, 16:217223,1994.
10. Okamoto, G.U., Duperon, D.I.: Bleeding Control Af
ter Eştractions in A Patient with Aplostic Anemia during Bone
Marrow Transplantation. report of Cose, Journal of Dentistry for
Tablo 1: Kemik İliği Transplantasyonu
Öncesi Dental İşlemler
1. Tüm dental değerlendirme
* Kötü ağız ortamı;çekimler,tedaviler
* İyi ağız ortamı;dentisyonun korunması
* Kişisel özelliklerin değerlendirilmesi
2. Restore edilemeyen ve periyodontal problemli
dişlerin çekimi. Tüm aktif çürük lezyonlu dişlerin
restorasyonu
3. Devital dişlerin endodontik tedavisi yada çekimi
4. Etkili oral hijyen eğitim programının başlatılması
* Diş fırçalama,
* Dişipi kullanımı
* Diyet modifikasyonu
* Antimikrobiyal gargaraların kullanımı
* Topikal flor uygulaması
* Diştaşı temizliği ve plak kontrolü
5. Tıbbi konsültasyon
6. Laboratuar testlerinin değerlendirilmesi
7. Antibiyotik proflaksisi
59
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001
CİLT: 4, SAYI: 1
Children, 1:50-55,1989.
11. Rhodus, N.L., Litte, J.W.. Dental Management of
the Bone Marrow Transpalnt Patient, Compendium. 8:10401050.1987.
12. Sonis, S., Kunz, A.: Impact of Improved Dental Ser
vices on the Frequency of Oral Complications of Cancer Therapy for Patients with Non-head-and-Neck Malignancies, Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 65:19-22,1988.
13. Uderzo. C. and et al.: Long-Term Effects of Bone
Marrow Transplantation on Dental Status in Children with Levkemia, Bone Marrovv Transplantation, 20.865-869,1997.
14. Woo, S- Matin, K.: Off-Site Dental Evaluation Prog
ram for Prospective Bone Marrow
Transplant Recipients, Journal of American Dental
Association, 128:189-193,1997.
Yazışma Adresi:
Dr. Sevgi Kambek
C.Ü. Diş Hek. Fakültesi
Pedodonti A.D.
Kampüs / Sivas.
0346 2191010/2786
e-mail: skambek@hotmail.com
60