Trombofililer ve Plasenta

Gebelik ve Trombofili
Prof Dr Rıza Madazlı
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum ABD
Trombofili
– Kuagulasyon sistemi
dengeyi
– Pıhtılaşma lehine
bozan
– Pıhtı riskini ↑
• Kalıtsal
– FVL Mutasyonu
– Protrombin G20210A
Mutasyonu
– MTHFR Mutasyonu
– Antirombin III
– Protein C ve S
• Edinsel
– Lupus antikuagulant
– Antikardiyolipin
antikorlar
– Aktive protein C
resistansı
– Hiperhomosistinemi
Trombofili
• Damarlarda
Pıhtılaşma
• Kötü Obstetrik
Sonuçlar
–
–
–
–
–
Plasentasyon
Sorunu
Erken gebelik kaybı
İntrauterin fetal ölüm
Ağır FGR
Ağır preeklampsi
Abruptio plasenta
Kötü Obstetrik Sonuç
APS
Erken
Kayıp
Geç
kayıp
Hafif
Preek
Ağır
Preek
FGR
Abruptio
+?
++
-?
++
+
+
++
-?
++
+?
++
FVL het
FVL hom
+
+
-?
Prt het
+
++
-?
Prt hom
+?
+
+?
++
-?
AT III
++
-?
++
Prt C
+
-?
+?
+?
Prt S
++
-?
++
+?
+?
-?
+
MTFHR
-
+?
+?
Plasenta Sorunu
1. Trombozların neden
olduğu hasar
2. Doğrudan trofoblast ve
endotel hücreleri
üzerine olumsuz
etkileri sonucu
• Trombofili plasenta
ilişkisi değerlendirmek
ZOR
– Kötü obstetrik
sonuçlarda saptanan
patolojilerin
trombofililere özgü
olduğunu ortaya
koymak güç
Plasenta / Plasentasyon (Plasenta Oluşumu)
vSTB
vST
IVS
evSTB kolon
İntersisyel
evSTB
Endovasküler
evSTB
Endometriyal
Stroma
Fetal damar
Fetal
mesenkim
ST
IVS
5
3
Sinsisyal Füzyon
Trofoblast kolon / farklılaşma
Spiral arter
yapılanma
Sitotrofoblast
Kök Hücre
Ekstra Villöz Yol
STB
Kolon
Endovasküler
STB
Spiral arter
yapılanma
Villöz Yol
Villöz
STB
İntersisyel
STB
Desidua ve myometriyum
invazyon
ST
Transport ve Endokrin
Fonksiyonlar
Kalıtsal Trombofililer
Sıklık (%)
FVL
Het
Hom
Protrombin
MTHFR
(Hom)
3.6 - 8
0.1 - 0.02
1–4
10 – 20
Geçiş
Etki
Ot Dom APC direnç / FV, VIII
inaktvOt Dom Protrombin ve trombin ↑
Ot Res
Homosistein
remetilizasyon
AT III
0.17 - 0.02 Ot Dom Trombin, diğer enz inaktv-
Prot C
0.14 - 0.5
Ot Dom FV, FVIII inaktv-
0.2
Ot Dom FV, FVIII inaktv-
Protein S
Kalıtsal Trombofili / DVT
• DVT Riski
– Gebelik ↑
– Kal. Tromb. ↑↑
• Gebeliğe bağlı venöz
tromboembolilerin
yaklaşık %30 -50’sinde
de kalıtsal trombofili
mevcuttur
(Lim ve ark.,2007)
K Tr
FVL het.
FVL hom.
Prot. het
Prot. hom
Risk
3-9
49-80
2-9
16
AT III
Protein C
Protein S
Het FVL +
Het Prot
25-50
3-15
2
150
Gebelik ve Tromboz Çalışma Grubu Konsensus
Raporu (Duhl ve ark 2007)
DVT Prof
Prof
Prof
DVT+
Ted
Ted
Ted
Risk
49-80
16
25-50
Prof
Ted
150
Prof
Prof
3-9
2-9
Protein C
Prof
3-15
Protein S
Prof
2
FVL hom
Prot hom
AT III
Het FVL +
Het Prot
FVL het.
Prot. het
LMWH Doz Şeması
Proflaksi dozu
Tedavi edici doz
• Enoxaparin
sodyum
40mg(4000IU) TD
1mg(100IU)/kg BID
• Dalteparin
sodyum
2500-5000 IU TD
100 IU/kg BID
• Nadroparin
kalsiyum
3075 IU TD
170 IU/kg TD
• Tinzaparin
sodyum
2500-4500 IU TD
175 IU/kg TD
• Revaparin
sodyum
1432-3436 IU TD
142 IU/kg BID
Kalıtsal Trombofili / KOS
Robertson ve ark (2005) TREATS
Geç
kayıp
Ağır
Preek
FVL het
2.06,
(1.1-3.8)
2.19,
(1.4-3.2)
2.68,
(0.5-12.1)
FVL hom
1.98,
( 0.4-9.6)
1.87,
(0.4-7.8)
4.64,
(0.1-115.6)
Prt het
2.66,
(1.2-5.5)
2.54,
(1.5- 4.2)
2.92,
(0.6- 13.7)
AT III
7.63,
(0.3-196.3)
3.89,
(0.1-97.1)
Prt C
3.05,
(0.2-38.5)
5.15,
(0.2-102.2)
+?
Prt S
20.09,
(3.7- 109.1)
2.83,
(0.7 -10.6)
+?
FGK
Abruptio
4.70,
(1.1–19.5)
7.71
(3.0–19.7)
Tarama
• Rutin /
– Kalıtsal trombofili
taraması
önerilmemekte
• Tromboemboli öyküsü
olan /
– Kalıtsal trombofili
taraması
önerilmekte
(ACOG,2000; Jordaan ve
Badenhorst,2005)
(Merriman ve Greaves, 2006)
– Fayda / maliyet
– Gereksiz endişe
– Tartışma
− İlave risk faktörü
yoksa tekrarlama
riski %3 - 5
− Yüksek riskli
trombofili insidansı
çok düşük
• Ailede Tromboemboli
Öyküsü
– Bilinen AT III
mutasyonu yoksa
önerilmemekte
(ACOG,2000; Merriman ve Greaves,
2006)
• Kötü Obstetrik Öyküsü
– Kalıtsal Trombofili
taraması
önerilmemekte
• İnsidans Düşük
• Tedavinin Yararı
kanıtlanmamış
Antifosfolipid Sendrom – aPL Ak
Klinik
• Vasküler tromboz (arter,
ven, kapiller)
• Gebelik Morbidite
– <10GH 3 abort
– >10 GH Fetal kayıp
– < 34 GH, ağır
preek,eklamp ve PY
doğum
Labratuvar
• ACA IgG veya IgM +
• Lupus Antikuagulan +
• Anti B2 glikoprotein IgG
veya IgM +
(12 hf ara / 2kere)
• Tanı en az
1 Klinik + 1 Labratuvar
Antifosfolipid Sendrom – aPL Ak
• %15-20’sinde obstetrik
komplikasyon
• APS / %50-75’inde
tekrarlar
• Negatif yüklü
fosfolipid
otoantikor
• Fosfotidilserin +
b2 glikoprotein +
aPL Ak
• Test Belirleyiciliği
–
–
–
–
LA + / ACA + ↑
Yüksek titre / Düşük titre ↑
IgG ACA / IgM ACA ↑
Birden fazla test + ↑
• Sinsisyal füzyon /
apoptosis benzeri
mekanizma /
fosfatidilserin + aPL Ak
→ ST oluşum ve
döngüsünde bozukluk
(D’Ippolito ve ark.,2007)
• STB proliferasyon önler
(Chamley ve ark.,1998 )
• STB invaziv özellik
kazanmaları önler (Di
Simone ve ark.,2000)
• İmplantasyon sorunu
• EvSTB fonksiyon
bozukluk (Sebire ve
ark.,2003 )
• vSTB / Anneksin V
ekspresyonunda
azalma / IVS pıhtı
eğilim ↑ (Di Simone ve
ark.,2001)
• STB kompleman
sistemi aktivasyonu
(Shamonki ve ark.,2007)
Heparin / aPL
aPL Ak Bakılabilecek Durumlar
Klinik
• SLE
aPL pozitifliği
%30
• Preeklampsi
(Ağır, <35 GH)
%15
• Plasenta kaynaklı ağır FGR
aPL+ %35înde FGK öykü
• İkinci trimestir fetal kayıp
aPL+ %50 2. trm
• Tekrarlayan Gebelik Kaybı
%10
• Tekrarlayan IVF başarısızlığı
?
• Nedeni bilinmeyen tromboz
aPL+ %35 tromb öykü
aPL Ak +
Açık sorular
Klinik
Tedavi
• Tromboz öyküsü var
Heparin
• Asemptomatik
yok
Aspirin?
• Düşük Risk Grup
<3 abortus, FK yok
KOO -
Aspirin?
Tedavi - , Heparin?
• Yüksek Risk Grup
>3 abortus, FK +,
KOO +
LMWH+Aspirin
Asp?, Hep?
Teşekkürler