Kurşun ile Zehirlenmeler

Kurşun ile Zehirlenmeler
Dr. Müge Tecder-Ünal
Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji
Anabilim Dalı
Klinik Toksikoloji Kursu,
Nisan 2010, İzmir
15 aylık kız çocuk
• Şikayet: saçma yutma
• Öykü: 14.03.2010 tarihinde,
oyun oynarken 20 adet saçma tanesi yuttuğu
için,
30 dakika içinde Bandırma Devlet Hastanesi
Acil Servisi’ne getirildi.
Kurşun Zehirlenmesi
Saçma yutması öyküsü olan hastada ilk
akla gelebilecek etken kurşun
zehirlenmesi olmalıdır!
Acil serviste yapılan fizik muayenesinde;
Acil serviste yapılan fizik muayenesinde;
•
•
•
•
Bilinç:
Genel durum:
Sistem bulgular:
Ayakta Direkt Batın Grafisi:
Acil serviste yapılan fizik muayenesinde;
•
•
•
•
Bilinç: Açık
Genel durum: İyi
Sistem bulgular: Normal
Ayakta Direkt Batın Grafisi: Mide
bölgesine uyan konumda toplu halde
radyoopasite veren saçmalar gözlenmiş.
Kurşun Zehirlenmesi
Kurşuna Akut ya da Kronik Maruziyet
• Akü, boya, matbaacılık, pil, plastik, kaynak,
seramik, cam ve deri endüstrisinde,
• Hurdadan geri kazanım sırasında,
• Egzoz gazı,
• Kurşun boyalar ile sırlanmış ya da kurşun
borulardan geçen suların içilmesi ile,
• Gebelik sırasında anne/plasenta aracılığı ile:
• Çocuklarda toprak yeme (pika), demir
eksikliği,..
Etki Mekanizması
Kurşun Zehirlenmesi
Protein yapıdaki enzimlerin sülfidril *,
fosfat, karboksil gruplarına bağlanır →
etkisiz
– Bu enzimlerin rol aldığı metabolik yolaklar
ve hücresel yapıları bozar.
– Özellikle hücre membran bütünlüğünün
bozulması, sinirsel iletimin bozulması ve
hücresel redoksun bundan etkilenmesine
bağlı olarak;
∴ Çoklu organ / sistem hasarı
Kurşun Zehirlenmesi
Etki Mekanizması -II
• Kurşun ayrıca kalsiyum, çinko ve demir ile de
etkileşir.
• Katekolamin düzeyini ↑
• Hipokampüs ve serebral kortekste ‘cAMPresponse element binding protein’ ile
etkileşir
∴ Çoklu organ / sistem hasarı
• Oral alım: STOP
• ZDM: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Zehir Danışma Merkezi’ne danışılmış
• Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi ZDM:
Çocuk Hastalıkları Hastanesi’ne sevk
edildi.
Farmakokinetik
Kurşun Zehirlenmesi
• Absorbsiyon:
– Oral: primer absorbsiyon yolu, GİS abs.u %5-15
– İnhalasyon: partikül büyüklüğü
– Dermal : ↓
• Dağılım: öz. eritrosit, diş, kemik
• Metabolize edilme: tuz
• Eliminasyon: sindirilebilirse..
– Böbrek:
– Feçes:
– Safra:
UÜTF’ne 4. saatte ulaştırılan hasta:
• FM: olağan
• Tekrarlanan ADKG: ilki ile benzer
• Hastaya gastrik lavaj yapıldı: ∅
Bu sırada hasta gayta ile 10 adet saçmayı çıkardı.
• Tüm barsak yıkanması da yapılan hasta: ∅
• 20. saatin sonunda oral gıda başlandı.
• 20. saatte serum kurşun düzeyi: 36 mcg/dl
Sonraki gaytası ile 8 kurşun tanesi daha çıkardı.
• Tekrarlanan ADBG’inde: kalan 2 adet saçma
tanesinin çekum civarında olduğu
• 72. saatte serum kurşun düzeyi: 32 mcg/dl
Ailesinin isteği ile hasta DEÜTF Çocuk Acil’e
getirildi:
• genel durum iyi, bilinç açık,
solunum sayısı: 25/dk,
KTA: 88/dk,
TA: 104/56 mmHg,
sO2: % 100,
FM bulguları: özellik yok.
• ADKG: yine çekum civarında 2 adet saçma
• Hastaya lavman yapıldı,
• Çocuk Cerrahisi’ne danışıldı: cerrahi
müdahaleye gerek ∅
Klinik Semptomlar
• Akut toksisite:
– GİS: İştahsızlık, bulantı,
abdominal ağrı/kramp,
konstipasyon
– Geçici beyin hasarı,
konvülsiyon
– Geri dönüşümlü böbrek
hasarı (pro.üri, glc.üri,..)
– Anemi
– Karaciğer hasarı
– Hemoliz
Kurşun Zehirlenmesi
• Kronik toksisite:
– Kilo kaybı
– Güçsüzlük,
– Anemi,
– HT,
– Öğrenme güçlüğü,
sosyal iletişim
bozukluğu,
– Ensefalopati,
– GİS şikayetleri,
– Motor bozukluk,
Kurşun Zehirlenmesi
Laboratuvar Bulguları
• Kan kurşun düzeyi: EDTA’lı tüp ile
– 50 mcg/dl & ↑ ⇒ 40‘a inene dek maruziyetin
kesilmesi
– Çocuk: 45 mcg/dl & ↑ ⇒ medikal tedavi, şelasyon
• Kan sayımı, periferik yayma: hipokrom anemi,
bazofilik stippling
• Kan elektrolit düzeyi takibi
• Böbrek fonksiyon testleri
• Karaciğer fonksiyon testleri
• Radyolojik görüüntüleme
DEÜTF Çocuk Hastanesi’nde servise yatırıldı:
• Genel durumu iyi,
vital bulguları stabil,
BFT: N
KCFT: N
• 5.gündeki kurşun düzeyi: 36 mcg/dl
DEÜTF Çocuk Hastanesi:
• Şelasyon tedavisi planlandı:
10 mg/kg DMSA uygulandı.
• Abdominopelvik tomografi:
pelvis içinde, sağda, 2 adet yüksek dansiteli
yabancı cisim
• ADKG:
apendiks içerinde yerleşmiş olabileceği,
• Kolonoskopik girişim: sonuç ∅
DEÜTF Çocuk Hastanesi:
DMSA tedavisininin 7. gününde
• Genel durumu iyi
• BFT: N
KCFT: N
• 7. gününde kurşun düzeyi: 12 mcg/dl
Tedavi
Kurşun Zehirlenmesi
Akut zehirlenmeler:
• Acil: temel ve ileri yaşamsal destek
• Arındırma:
– daha fazla temasın önlenmesi,
– kurşun hala GİS’de ise aktif kömür, mide
yıkanması,
– tüm barsak yıkanması,
– cerrahi
• Hemoperfüzyon ya da hemoliz ile arındırma
sağlanamaz.
Tedavi-II
Kurşun Zehirlenmesi
Akut ya da kronik zehirlenmeler:
• Kan kurşun düzeyi 45 mcg/dl olan çocuk ve erişkin hastada
şelasyon tedavisi !!!
– 45-69 ve (+) semptomlar
– 70 & ↑
Şelasyon tedavisi:
•
Kalsiyum-EDTA provakasyon testi
• British anti-Lewiste (BAL, dimerkaprol):
3-5 mg/kg, derin i.m., her 4 saatte, 2 gün boyunca; sonra her 4-6 saatte, 2 gün
daha; sonra 4-12 saatte, 7 gün daha.
• Kalsiyum-EDTA :
50-75 mg/kg, derin i.m., her 4-8 saatte, 5 gün boyunca.
• D-Penisillamin:
250 mg, PO, 6 saatte, 5 gün boyunca (maks 40 mg/kg/gün).
• Dimerkaptosüksinik asit (DMSA):
Çocuklarda DMSA oral yolla 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda, 8 saatte
bir, 5 gün süreyle uygulanır. İdamede aynı doz 2 hafta boyunca, 12
saatte bir verilir.
Erişkinde DMSA oral yolla 10 mg/kg dozda, 8 saatte bir, 5 gün süreyle
uygulanır, idame tedavi aynı dozda 2 hafta boyunca 12 saatte bir verilir.
Kurşun Zehirlenmesi
Tedavi-III
Destekleyici tedavi:
• Sıvı – elektrolit takibi,
• Nörolojik izlem:
– ensefalopati & mental fonksiyonlar yönünden
– serebral ödem: mannitol, deksametazon
– konvülsiyon: diazepam, lorazepam, ..
• Barsak krampları: spazmolitik ilaçlar
Kurşun ile Zehirlenmeler
Dr. Müge Tecder-Ünal
Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji
Anabilim Dalı
Klinik Toksikoloji Kursu,
Nisan 2010, İzmir