Koroner Arter Cerrahisinde Anestezi

KORONER
CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ
Doç.Dr.Tayfun Güler
CABG ENDİKASYONLARI





Günlük yaşantıyı kısıtlayan angina
İstirahat EKG’sinde veya efor testinde ağır
iskemi bulguları
Sol ana koronerde stenoz > %50
LAD’da proksimal %70’den fazla stenoz
En az %50 stenozlu proksimal 3 damar
hastalığı
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
LABORATUAR

Kalp




Egzersiz elektrokardiyografi
Koroner angiografi ve sol ventrikülografi
Radyonüklid anjiyografi
Diğer

Tam kan, koagülasyon profili, BUN, kreatinin,
elektrolitler, total protein, albumin, LDH,
SGOT, CPK, açlık kan şekeri,idrar analizi
KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner anjiografi - LAD
LAD’de
%90 Stenoz
A
Koroner anjiografi - RCA
SAĞ
KORONER
ARTER
STENOZ (%90)
PREMEDİKASYON

Benzodiazepinler




Midazolam: 5-10 mg,
Diazepam: 5-10 mg
Lorazepam: 2-4 mg
Opioidler

Morfin: 5-10 mg
ANESTEZİ HAZIRLIĞI







İki geniş damar yolu (16 G)
Uzatma hatlı serumlar
Heparinli yıkama solüsyonu (1000
U/1000cc)
Monitör: EKG, invaziv basınç kanallı
Isıtıcı yatak
Defibrilatör
İlaçlar
İLAÇLAR

Anestezikler


İnhalasyon, intravenöz
Kardiyak ilaçlar






Adrenalin (1 mg)
Efedrin (50 mg)
Atropin (0.5 mg)
Lidokain (100 mg)
Kalsiyum
NaHCO3

İNFÜZYON:




Adrenalin
Dopamin
Nitrogliserin
Nitroprussid
MONİTÖRİZASYON
MİYOKARD İSKEMİSİ



Taşikardi,
Hipertansiyon, hipotansiyon
ST segment değişiklikleri
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU

Kardiyak indüksiyon


İndüksiyon sonrası hipotansiyona dikkat


Düşük doz, yavaş enjeksiyon hızı
Efedrin (5-10 mg)
İntübasyon sonrası hipertansiyona dikkat


İnhalasyon anesteziği
Opioidler
ANESTEZİ İDAMESİ

İnhalasyon anestezisi


İntravenöz anestezi




Opioid anestezisi
Total intravenöz anestezi
Deksmedetomidin + opioid anestezisi
Dengeli anestezi teknikleri


Halotan, isofluran, sevofluran, desfluran
Opioid + inhalasyon
Rejyonel anestezi

Yüksek torakal epidural anestezi
ANESTEZİ İDAMESİNDE HEDEF



Bilinç kaybı
Yeterli analjezi
Hemodinamik stabilite


Kalp hızı : 60-80/dk
Normotansiyon
İNTRAOPERATİF
MONİTÖRİZASYON



Hemodinamik izlem
Kan gazı analizi
Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT)


> 400 sn
İdrar çıkışı takibi




> 1 ml/kg/saat
Dopamin (2 mcg/kg/dk)
Osmotik diüretikler
Mannitol
AORTİK KANÜLASYON

Heparin


3-5 mg/kg
ACT

> 400 sn.
AORTA
KANÜLÜ
VENÖZ KANÜLASYON
ATRİUM
KANÜLÜ
AORTA
KANÜLÜ
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
(CPB)
FLOWMETRE
(O2 / HAVA)
VENÖZ /
ARTERYEL
HATLAR
KRONOMETRE /
TEMPERATÜR
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
(CPB)
ROLLER POMPALAR
REZERVUAR
OKSİJENATÖR
ISITICI
AKIM
GÖSTERGELERİ
CPB VE HEMODİNAMİ

AKIM:


HİPOTANSİYON



2-2.5 lt/dk/m2
Vazodilatasyon, akım yetersizliği
Efedrin, akım arttırılması, volüm replasmanı
HİPERTANSİYON


Anestezi derinliği
Nitrogliserin, nitroprussid
CPB VE HİPOTERMİ

Hipotermi




Hafif: 28-32 oC
Fibrilasyon: < 28 oC
Nitrogliserin
Anestezi gereksiniminde azalma
CPB VE VENTİLASYON

Ventilasyon:



Kros klemp konulana dek devam ettirilmeli
Kros klemp kaldırıldıktan sonra yeniden
başlatılmalı
Azot protoksit

Hava embolisine dikkat
KARDİYOPLEJİ

SICAK


Kan kardiyoplejisi
SOĞUK


Kan
Kristaloid
KARDİYOPLEJİ
İĞNESİ
AORTA
CROSS KLEMP
KORONER BAYPAS
VENÖZ GREFT
ARTERYEL GREFT
KROS KLEMP KALDIRILMASI



Hava çıkarılması
Yeterli ısınma
Fibrilasyon tedavisi




Defibrilatasyon: 5-20 joule, internal
Lidokain: 1 mg/kg iv
Adrenalin: 100-200 mcg iv.
Kan gazı – elektrolit kontrolü
CPB’IN SONLANDIRILMASI



Yeterli vücut sıcaklığı (36-37 oC)
Stabil bir ritim (tercihen sinüs)
Yeterli kalp hızı (80-100 vuru/dk)


Normal laboratuar değerleri



Pacing, izoproterenol, kardiyoversiyon
Asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli
Ventilasyon
Monitörlerin kalibrasyonu
CPB’IN TEHLİKELERİ






İnme, nörokognitif bozukluklar
İmmünosupresyon
Sistemik enflamatuar yanıt
Platelet disfonksiyonu/kanama
Renal yetersizlik
Pulmoner yetersizlik
BEATING HEART






Hastanede kalış süresinde azalma
Ventilatuar destek süresinde kısalma
Daha az kan kaybı/transfüzyon gereksinimi
Sistemik inflamatuar yanıtta azalma
Aritmi ve nörolojik kompliikasyonlarda
azalma
Maliyette azalma
BEATING HEART VE ANESTEZİ

Heparinizasyon



ACT > 250 sn
Normotermi
Hemodinamik
stabilite



Nitratlar
Vazopressörler
İnotroplar
POSTOPERATİF BAKIM

Yeterli analjezi


Ekstübasyon





İntravenöz opioid, PCA, NSAI ilaçlar
Geç
Erken
Sıvı-elektrolit tedavisi
Ambülasyon
Yoğun bakımdan çıkış