1 - Yenice Devlet Hastanesi

Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
1.AMAÇ:
İlaçların güvenli uygulamalarına ilişkin süreçleri tanımlayarak, bu süreçlerdeki
bütün safhalarda görev alan sağlık çalışanlarının rollerini belirlemek ve aynı zamanda
ilaç uygulamalarında meydana gelebilecek ve istenmeyen hatalarda izlenecek
uygulamaların saptanması.
2.KAPSAM:
İlaç/malzeme kullanım ve güvenliğini kapsar.
3.SORUMLULAR:
Eczacı, Hemşire, Antibiyotik Kontrol Ve İlaç Güvenliği Komitesi
4.TANIMLAR
4.1-Ters Etki: İnsanda, ilaç kullanımıyla ilgili ortaya çıkan herhangi bir yan etkiye
denir.
—Yanlışlıkla ya da bilinçli olarak uygulanan doz aşımı sonucunda oluşan ters etki
—İlacın kullanım amacını kötüye kullanma sonucunda ortaya çıkan ters etki
—Kullanılan ilacın kesilmesinden dolayı ortaya çıkan ters etki
—Beklenen bir farmakolojik etkinin oluşmaması sonucunda ortaya çıkan ters etki
—Ters etki rapor eden kişinin, ters etkinin uygulanan ilaçtan kaynaklandığına ya da
ilacın bu ters etkide rolü olduğuna dair kesin bir yargıya vardığı anlamına gelmez.
4.2-Beklenen ters etki: İlaçların Sağlık Bakanlığınca onaylanmış prospektüslerinde
belirtilen ters etkilerdir
4.3- İlk raportör: Ters etkiyle ilgili bilgi veren ilk kaynaktır.
4.4- Ani ters etki: Oluştuğu anda insan hayatını tehdit eden ters etkilerdir. Ölüme yol
açan ters etkiler bu kapsamda yer almaz.
4.5- Tehlikeli ters etkiler: Oluştuğunda ölüm, insan hayatını tehdit eden ters etki
oluşması, hastanın oluşan, ters etki sonucunda hastaneye yatırılması, hastanın, ters
etkiye bağlı Olarak hastanede kaldığı sürenin uzaması, ciddi yada bir türlü geçmeyen
yetersizlik/ sakatlık oluşması, doğuştan gelen anormallik, doğum hatası (fetüste
oluşanlar dahil) Doktor tarafından gerekli görüldüğü durumlarda yukarıda belirtilen
sonuçların oluşmasını engellemek için yapılan önemli tıbbi müdahaleler gibi
sonuçlara yol açan deneyimlerdir.
4.6- Beklenmedik ters etki: İlaçların sağlık bakanlığınca onaylanmış
prospektüslerinde belirtilmeyen ters etkilerdir. Şiddet veya önem açısından, beklenen
ters etkilerden farklı olan ters etkileri de içerir. Ters etkiler, belirli bir ilaca göre değil
de ilaç sınıfına göre tanımlandığı için, ilaca bağlı ters etkiler beklenmedik olarak
nitelendirilir. Prospektüste, oluşabilecek ters etkinin ölümle sonuçlanabileceği
belirtilmiyorsa ters etkiden kaynaklanan ölümler eklenmedik olarak nitelendirilir.
4.7- ilaç hatası: İlacın, sağlık çalışanları, hasta ve yakının kontrolünde olduğu sırada
yanlış ilaç kullanımına veya hastanın zarar görmesine sebep olabilecek tüm
olaylardır.
4.8- ilaç kullanım sistemi: Güvenli efektif, uygun ve etkili ilaç kullanımı için 8
doğrunun sağlanmasıdır. Bunlar:
*Doğru ilaç
…/6
Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
*Doğru hasta
*Doğru doz
*Doğru zaman
*Doğru yol
*Doğru ilaç şekli
*Doğru kayıt
*Doğru yanıt
5.UYGULAMA
(ilaç güvenliğinin sağlanmasına yönelik işlemler)
5.1- Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Yönetimi: Yatış kararı verilen
hastanın kullandığı diğer ilaçlar hastanın hemşire tarafından hemşirelik Hizmetleri
hasta ön değerlendirme formu kayıt altına alınarak ilgili tabibe bildirilir. Hastanın
evden getirdiği ilaçlar, hemşire tarafından teslim alınarak;
- Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır, miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
- Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekim tarafından kontrol edilmelidir.
- Hekimin uygun gördüğü ilaçlar, belirlediği doz ve zamanda hemşire tarafından
uygulanmalıdır.
5.2- Hastanın bakım sürecinde kullanılan ilaçlar ve tedavi planı, ilaç adı, dozu zamanı
ve uygulama şeklini içerecek şeklide, okunaklı olarak her bir hasta Tabelası’na
hastanın kendi tabibi tarafından yazılır, kaşelenip imzalanır. Kısaltma kullanılması ilaç
uygulamalarında kullanılmaması gereken kısaltmalar listesine dikkat edilir. Narkotik
ve psikotrop ilaçlar takip Formu’na ilaçların kime ne kadar uyguladığı yazılır,
imzalanıp kaşelenir.
5.3- Doktor tarafından sözel direktif verilmesi gerekiyorsa; sözlü telefon order
uygulama talimatı ve sözlü ve telefonla tabip talimatları Formu’na işlem yapılır.
Kemoterapi ilaçları ve yüksek riskli ilaçlar için sözlü telefon talimatları verilmez.
5.4- Hastanın kullandığı tüm ilaçların ilgili hemşiresi tarafından verilmesine
yönelik düzenlemeler:
5.4.1- Hastanın yanlış ilaç kullanımını engellemek ve tedaviyi doğru ve zamanında
yapmak adına ilaçlar, hemşire tarafından verilir. Hastanın yanında ilaç bulundurulmaz
ilaç alerjisi olan hastaların bileğine kırmızı renkli bileklik takılır. İlaç hazırlama
alanların temizliği ışıklandırılmış ve işlem için uygun tasarımda olmasını sağlanır. İlaç
hazırlamadan önce ve sonra eller yıkanır. İlaç uygulamasına geçmeden önce hasta
tabelasındaki ilaçların adı, dozu ,uygulama şekli ve uygulama zamanı hemşire
gözlem Formu’na yazılır paraflanır. İlaçlar hastalar isimlerinin yazılı olduğu ilaç
kadehleri vb. araçlarla verilir. İlaç uygulamaları doğru hasta, doğru ilaç doğru ilaç
şekli, doğru doz, doğru yol, doğru zaman, doğru yanıt, doğru kayıt olan 8 doğru
ilkesine göre hemşire tarafından yapılır. Doğru hastanın teyidi için hasta adı ve
soyadına ek olarak, doğum tarihi protokol numarası doktor adından biri kullanılır.
Hasta dosyasını, hastanın bilekliğine bakılır ve ismi sorulur. Hastanın bilici açık
değilse yanındaki refakatçisine sorarak doğrulama yapılır. İlaç hazırlarken etiket üç
adımda kontrol edilir: ilaç kabını dolaptan alırken, ilaç dozunu ölçerken veya
sulandırırken, ilaç kabını alırken yerine koyarken ve atarken olmak üzere üç adımda
…/6
Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
kontrol edilir. Miat kontrolü de yapılır. Hastanın ilacını yuttuğu görülene kadar
hastanın yanından ayrılmaz. Ensülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine
açılma tarihi, saati ve hemşirenin adını yazılır.
5.4.2- Hastanın tedaviyi kabul etmemesi durumunda veya hasta ile ilgili bir nedenden
dolayı gecikme oldu ise nedeni hemşire gözlem formuna not edilir doktoruna bilgi
verilir. Hastanın tedaviyi kabul etmemesi durumunda ayrıca beklenmedik olay bildirim
formu doldurulup kalite birimine gönderilir.
5.4.3- Özellikle parenteral yoldan yapılan tedavilerde, işlem boyunca uygulamaya
bağlı komplikasyonlar (damar yolunda ağrı, kızarıklık, şişlik vb.) yönünden takip edilir
ve böyle bir durumda uygulamayı durdurulur, hemşire gözlem Formu’na kayıt düşülür
ve hastanın doktoruna bilgi verilir. Doktorun vereceği direktifler doğrultusunda
hareket edilir. Yüksek riskli ilaç listesinde yer alan ilaçların üzerinde ve çekmecenin
üzerine kırmızı renkte riskli ilaç etiketi yapıştırılır. Bu ilaçları en yüksek raflar yada
kilitli dolaplara yerleştirilir. Yüksek riskli ilaçlar, ilaç kapları ile enjektöre çekilen
ilaçların isim ve dozları hastanın adı soyadı etiketle belirlenir ve etiketler okunaklı
şeklide yazılır.
5.5- İlaç hataları ve advers etki.
İlaç hatası durumunda veya ilaçla ilgili istenmeyen bir reaksiyonlar, ilaç
uygulamalarında meydana gelecek hata kaynakları (order hataları, sistem hataları,
eczaneden kaynaklanan hatalar, uygulama hataları gibi) beklenmedik olay bildirim
Formu’na kaydedilir ve kalite birimine gönderilir. Ayrıca ilaç uyumu, istenmeyen ve
beklenmeyen yan etkiler tabip ve hemşireler tarafından izlenir ve ilaçların yan
etkilerinin izlenmesine yönelik işlemler, beşeri tıbbi ürünlerin güvenliğinin izlenmesi
ve değerlendirilmesi hakkında yönetmeliğin 12’nci maddesinde tanımlanan ADVERS
ETKİ BİLDİRİM FORMU’na uygun olarak yapılır.
5.6- Hasta taburcu ve transferi, hasta/hasta yakınına ilaç listesi ve ilaç kullanımı ile
ilgili eğitim verilir, gerekli bilgilendirme epikriz taburculuk formu verilerek yapılır.
5.7- Benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önleme Eczane ve servislerde eczane
eczacı tarafından benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önlemek amacıyla
oluşturulan ve yılda bir kez güncellenen yazılışı ve söylenişi benzer isimli ilaç
listesinde ve ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar listesinde belirtilen adı ve ambalajı
birbirine benzeyen ilaçlar, farlı dozdaki aynı ilaçlar ve uygulama formaları ayrı
raflarda depolanarak üzerine ayırt edici pembe renkli BENZER İLAÇ etiket yapıştırılır.
5.8- Pediatrik ilaçların kullanımında çocuklarda acil durumlarda kullanılacak olan ilaç
dozları listesi dikkate alınır ve servis dolaplarındaki yerleşici uygun şekilde ve ayrı
raflarda yapılır.
5.9- Yüksek riskli ilaçlar
Konsantre potasyum çözeltileri ve % 0,9 dan daha konsantre tuz solüsyonları % 50
veya daha konsantre magnezyum sülfat, 2 mEg ml veya daha konsantre potasyum
klorik ve diğer konsantre elektrolit solüsyonlar intravenöz antikoagülanlar, inbülin
antineoplastik ajanlar opioidler, narkotikler vb. gibi eczane sorumlusu tarafından
belirlenen ve yılda bir güncellenen yüksek riskli ilaçlar listesinde yer alan ilaçları,
…/6
Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
eczanede kırmızı renkli YÜKSEK RİSKLİ ilaç etiketi yapıştırılarak eczane,
ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste kilitli dolapta servis hemşiresinin
sorumluluğunda muhafaza edilir.
5.10- Sıcaklık ve nem takibi:
5.10.1- ilaç tıbbi sarf malzeme depo ve ara depolarda depo sorumluları tarafından
sıcaklık ve nem takibi yapılarak sıcaklık ve nem ölçümü formuna kaydedilir. Sıcaklık
10-25 C , nem % 20-60 olmalıdır.
5.10,2-Eczane ve birimlerde soğuk zincir uygulaması gereken ilaçlar uygun ısıda
(buzdolabında 2-8 C arasında) muhafaza edilir ve buzdolabı sıcaklıkları kalibrasyonlu
termometre ile günde iki kez takip edilerek buzdolabı sıcaklık kontrol formuna
kaydedilir.
5.11- Minimum (kritik stok ) maksimum stok seviyeleri ve periyodik miat takibi:
5.11.1-Tüm ana ve ara depolarda minimum ‘kritik stok ve maksimum stok seviyeleri
gerekenlerde miat (son kullanma ) tanımlanıp otomasyon sistemi üzerinden takip
edilir. Ana ve ara depo dışında acil ilaç malzeme arabası CPR acil müdahale seti
miat minimum, kritik stok ve maksimum stok seviyeleri acil ilaç malzeme arabası
kontrol formu ve acil müdahale seti kontrol formu ile takip edilir.
5.11.2- Birimlere gönderilen ilaçların son kullanma tarihleri belirtilerek miat kontrolü
yapılır. Servislerde miadının bitimine son 1 ay kalan ilaç iade formuna kaydedilerek
eczaneye teslim edilir. Eczane miadının bitimine son 1 ay kalan ilaçları satın alınan
firmaya bildirir ve takasını sağlar.
5.12- Eczanelerden, servislere gönderilecek ilaçların hazırlanma ve nakil
usulleri:
5.12.1 Servislerin hasta adına günlük ilaç ve sarf malzeme istemleri (Cumartesi
günleri iki günlük) doktor order’ı doğrultusunda servis hemşireleri tarafından HBYS
nden ve ilaç istek fişi ile yapılır.
5.12.2- Servislerin acil ilaç arabaları ve acil müdahale seti için haftalık ilaç ve sarf
malzeme istemleri kritik stok durumuna göre servis hemşireleri tarafından HBYS
nden ilaç istek fişi ile yapılır.
5.12.3- Belgenin bir örneği istek yapan birimde dosyalanmak üzere ilacın teslim
edildiği görevliye verilir.
5,12.4- İlaç ve malzemeler eczanede hasta adına ayrı paketlenerek servise
gönderilir.
5.12.5-İlaçların eczanede hazırlanması sırasında kırılması kaybolması durumunda
eczacı tarafından kırık kayıp tutanağı hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılır
otomasyondan düşüşü yapılır
5.13- Narkotik ilaç temin kullanım ve güvenliği (ilaçların kaybolması ,kırılması
durumunda yapılacaklar )
5.13.1- HBYS nde kritik stok seviyesi her ilaç ve sarf malzeme için sayı miktar olarak
belirlenir.
5.13.2- Hastaya kullanımı gereken narkotik ilaçlar doktor tarafından hasta tabelası
acil protokol defterine uyuşturucu reçete defterine kaydedilir ilgili hekim tarafından
imzalanır ve doktor ve veya servis hemşiresi tarafından eczaneden teslim alınır.
…/6
Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
5.13.3- Hasta tabelası acil protokol defteri ve uyuşturucu reçete defterinde olan
bilgiler eczane uyuşturucu maddeler kayıt defterine kaydedilir.
5.13.4- Bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucu ilaçlar eczane ve diğer birimlerde kilitli
dolaplarda muhafaza edilir.yeşil kırmızı reçeteli ilaçların her nöbet ve vardiya sonrası
devir teslimi narkotik ve psokotrop ilaç devir teslim formu ile yapılır. Artmış dozlar
aynı formda aynı gün ilgili hekim eczacı ve servis hemşiresi ile müştereken
imzalanacak tutanakla imha edilir. Formların bir nüshası eczaneye verilir bir nüshası
da ilgili birim servis tarafından saklanarak aylık olarak arşive zimmet defteri ile
gönderilir.
5.13.5- Narkotik ve psikotrop ilaçların , ayrıca diğer ilaçların eczanede hazırlanması
sırasında kırılması, kaybolma, çalınması durumunda eczacı tarafından beklenmedik
olay bildirim formu ve kırık kayıp tutanağı hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılır.
Otomasyondan düşüşü yapılır.
5.13.6-Eczaneden servislere gönderilen narkotik ilaçların,ayrıca diğer ilaçların
serviste veya taşıma sırasında kırılması ve kaybolması söz konusu olduğunda ilgili iki
sağlık görevlisi tarafından beklenmedik olay bildirim formu ve kırık kayıp tutanağı
hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılarak eczaneye bildirilip otomasyondan düşüşü
yapılır.
5.14- Narkotik ilaç reçete temini İl sağlık müdürlüğünden alınan psikotrop yeşil reçete
ve uyuşturucu maddelere kırmızı reçete ait reçeteler verileceği yazılır eczacı ve
teslim alan hekim tarafından imzalanır. Reçeteler bitince 3. Nüshaları eczaneye
teslim edilerek yeni istem yapılır. Reçete kullanımı az olan birimlerde ihtiyaç halinde
reçete verilir. Aynı gün içinde 3 nüshası eczaneye teslim edilir. 3. Nüshaları teslim
edilen reçetelerin seri no’ları deftere kaydedilir ve reçeteler eczanede dosyalanır.
5.15- Taburcu edilen hastalardan kalan ilaçlar: Serviste hasta tedavi planında
belirtilenler dışında ilaç bildirilmez acil durumlar için gerekli ilaçlar acil ilaç malzeme
çantasından temin edilir. Acil ilaç malzeme çantası kontrol formuna kaydedilir.
Taburcu edilen hastalardan kalan ve hastanın tabelasından olup kullanılmayan ilaçlar
ilaç iade formuna kaydedilerek en geç ertesi güne kadar eczaneye teslim edilir.
Teslim alınan ilaçlar bilgi işlem servisi ile birlikte hasta üzerinden silinir.
5.16-Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama Tetkik tedavi cerrahi girişler ile girişimsel
işlemler öncesi, ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, klinik testler için numune
alımında ve hasta transferinde hasta kimlik tanımlama ve doğrulama talimatı
doğrultusunda kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir.
5.17- Sözlü telefon talimatları Hasta bakım ve tedavi sürecinde sözlü telefon
talimatlarının verilmesi ve alınması ve kaydı sözlü telefon order uygulama talimatı
göre yapılır ve sözlü ve telefonla tabip talimatları formu doldurulur.
5.18- Eczacı denetimi İlaçların klinik olarak gerekli olmayan alanlarda
bulundurulmaması için eczacı tarafından aylık denetim yapılır. Denetimler uygunsuz
alanda bulundurulan ilaç tespit denetleme formuna kaydedilir.
…/6
Yenice İlçe Devlet
Hastanesi
UYG. TARİHİ
26.01.2012
KOD
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ(KIRILMA VE KAYBOLMA DURUMUNDA
YAPILACAKLAR -5.13 MADDE)
İY.PR.18
REV. TARİHİ
23.03.2016
REV. NO:
01
SAYFA NO
5.19-Kan ürünlerinin verilmesi Kan ürünleri human albumin immunoglobulinler
eczaneden temin edilen mor renkli kan ürünleri reçetesi ile talep edilir. Uzman hekim
tarafından düzenlenen sağlık kurul raporuna hastanın albumin düzeyi ve kullanılacak
ilacın dozu ve süresi yazılır mor reçete koçanı eczanede muhafaza edilmektedir.
Reçetede hastanın kimlik bilgileri kurumu sigorta sicil numarası tahsis numarası
eczacı tarafından yazılır. Sağlık kurul raporu ve reçete ile birlikte talep edilen ilaç
eczaneden verilir. Mor reçetenin 1, nüshası il sağlık müdürlüğüne gönderilmek üzere
sağlık grup başkanlığına 2, nüshası ilaç küpürü ile birlikte hasta tabasına eklenerek
hastanın kurumuna sgk gönderilir. 3, nüshası eczaneden arşivlenir 4, nüshası reçete
koçanında kalır.Gaziantep İl Sağlık Müdürlüğü’ne her ay kan ürünleri reçete formu
elle reçete bilgileri gönderilir.
5,20- Kayıtların kontrolü prosedürü Bu prosedür ve prosedürde adı geçen tüm
dokümanlar kalite kaydı niteliğinde olup kayıtların kontrolü prosedürü ne göre işlem
görür.
İLGİLİ DOKÜMANLAR
 Hemşire Gözlem Formu
 Uyuşturucu Reçete Defteri
 Beklenmedik Olay Bildirim Formu
 Narkotik ve Psokotrop İlaç Devir Teslim Formu
 Advers Etki Bildirim Formu
 Sözel Order Uygulama Formu
 İlaç İstek Fişi
 Mor Renkli Reçete
 İlaç İade Formu
HAZIRLAYAN:
Türkan TEKİN
Kal. Yön. Direktörü
KONTROL:
Türkan TEKİN
Kal. Yön. Direktörü
ONAY:
Uzm.Dr. Hasan ÖZKAN
Baştabip
…/6