Çocuklarda Göğüs Ağrısı - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Kardiyoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
24 Nisan 2014 Perşembe
Yard. Doç. Dr. Murat Deveci
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD
SABAH TOPLANTISI SUNUMU
PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD
24/04/2014 - Perşembe
Dr. Murat Deveci
OLGU
B.D.
13 yaş, kız
Yakınma
 Göğüs ağrısı
Öykü
 1-2 yıldır ara ara (ayda bir) olan, ancak kısa süren (birkaç
saniye- bir iki dakika)
 Daha çok batıcı tarzda
 Sternum solu ve apeksde lokalize
 Göz kararması, çarpıntı veya senkopun eşlik etmediği
 Solunumla, eforla, yemeklerle, hareketle ilişkisi olmayan
göğüs ağrısı
KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD
Özgeçmiş - Soygeçmiş
 Prenatal ve natal öyküde özellik yok
 Büyüme-gelişme yaşına uygun
 Hastanede yatma, operasyon geçirme öyküsü yok
 Anne-baba arasında akrabalık yok
 Sağlıklı, 4 yaşında bir erkek kardeşi var
 Ailede ani ölüm, erken yaşta kardiyak nedenli ölüm,
bilinen bir kalp hastalığı öyküsü yok
Fizik Bakı
 Vücut Isısı: 36,30C
Nabız: 96/dk
 SS: 20/dk
 SO2: %98
KB: 100/60 mmHg
Ağırlık: 45 kg (25p)
 Boy: 163 cm (75-90p)
 GD iyi, aktif, koopere.
 Hafif pectus ekskavatumu mevcut
 Bilateral solunum sesleri olağan.
 S1 - S2 N, Apekste midsistolik klik ve 1-2/6 sistolik üfürüm
 Karın muayenesi normal.
EKG
TELE
OLASI TANI(LAR)?
İLERİ TETKİK???
EKO
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
Dr. Murat Deveci
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD
PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD
ACI BİR TECRÜBE….
Jennifer Thull-Freedman*
* Asist. Prof. Of Pediatrics, University of
Toronto, The Hospital for Sick Children
• Daha önce tamamen sağlıklı olan 12 yaş erkek
• Aniden başlayan göğüs ağrısı
• Kas ağrısına sıcak duş iyi gelir…
• Birkaç saat sonra acil servise ağrı nedeniyle başvuruyor
• KTA: 130/dk, TA bakılmıyor.
• AC grafisi isteniyor..
• Hasta AC grafisinin değerlendirilmesi için bekliyor.
ACI BİR TECRÜBE….
Jennifer Thull-Freedman*
* Asist. Prof. Of Pediatrics, University of
Toronto, The Hospital for Sick Children
• Hasta aniden kendinden geçiyor, nabız alınamıyor..
• Resüsitasyona yanıt vermiyor..
• AC grafisine bakıldığında mediastende genişleme
görülüyor.
• Otopside aort diseksiyonu saptanıyor…
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
• Göğüs kafesini oluşturan ve içinde yer alan tüm yapı ve
organlardan kaynaklanabilir
• Pediatrik kardiyoloji sevklerinin en sık 2. nedeni
• Hastada, ailede ve doktorda yoğun endişeye yol açmakta
• Erişkinde anjina pektoris ve miyokard enfarktüsü ile ilişkili
• Çocuklarda nadiren kalp kaynaklı (%1-6)
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
• Kalp kaynaklı olanlar genelde önemli (ani ölüm!!!)
• En önemli nokta iyi bir öykü ve fizik muayene
• En sık 11-14 yaşları arasında
• Daha erken yaşlarda organik nedenler biraz daha fazla
• Kız=Erkek
Etyoloji
• İdiyopatik:
 En sık form
% 21-45
• Kas-İskelet:
% 15-30
• Solunum:
% 12-25
• Psikojenik:
% 10-20
• GİS:
% 4-7
• Diğer:
% 4-10
• Kardiyak:
% 1-6
 Kapsamlı bir değerlendirmeye
rağmen neden bulunamaz
 Keskin, birkaç saniye ile dakika
süren ağrı tanımlanır
 Genellikle soluk almakla
şiddetlenir
 Eforla veya istirahatte ortaya
çıkabilir
 Sternum ortasında ya da
meme altında hissedilir
 Tekrarlayabilir
Etyoloji
Kas – İskelet Sistemi
• Travma / zorlanma / aşırı
kullanma
• Kostokondrit
• Prekordiyal “catch” sendromu
• Kayan kosta sendromu
• Tietze sendromu
• Hipersensitif ksifoid sendromu
 “masum göğüs ağrısı” (Texidor’s
twinge)
Çocuk
Çok kısa
(sn), bıçak

yaşsüreli
grubunda
nadirdir
saplanır tarzda
 Kostokondral veya kostosternal
Sternuma
yapışmayan
8,9,10.
Çocuk
Travma
yagrubunda
da
spor öyküsü

eklemlerin
yaş
enflamasyonu
nadirdir
kosta
Çoğunlukla
6-12 yaş
arası sağlıklı
kıkırdağına
travma
çocuklardaoluşur
nedeniyle
Nadirdir
Palpe
edilince
veya
ekstremite


Adölesan
Genellikle
vesolunum
genç
erişkinde
yolu tek bir
hareketiyle ağrı
uyarılabilir
kostokondral
enfeksiyonu,
veya
öksürük,
kostosternal
egzersiz

Sternum
sol
kenarı
boyunca
eklemin
Bir
şey görülür
kaldırırken
ya da
Ksifoid
kıkırdak bölgesinde
ağrı
sonrası
enflamasyonu
veya
meme başı
altında
gövdenin
sırasında
palpasyonla
da tetiklenir
 NSAİ
tedavifleksiyonu
bir kayma
hareketisık
hissettiklerini

Etkilenen
Adölesan
eklemde
kızlarda
şişlik,
hassasiyet
ve
Derin
solunumla
artar
ses omuza,
duyduklarını
söylerler
yayılabilir
veKola,
hatta
ısı artışısırta
mevcut
 2.-5. kostalar
 İstirahatte
veya
eforla
ortaya
kenarını
yakalayıp
öne
Ağır
sonrası,
öksürük,
2.Kosta
ve 3.yemek
kostada
daha
sık
çıkabilir
doğru
çekme
(hooking)
eğilme-dönme
hareketleriyle
 Palpasyonla
ağrı
ortaya çıkar
manevrası
ile ağrı oluşturulabilir
ağrı oluşabilir
 Etyoloji?
(ÜSYE?)
 Öne eğilmekle artabilir
 Keskin ve kısa süreli
Nedeni
bilinmemekte

Birkaç
hafta-ay
sürer
 Etyoloji? (Postür bozukluğu?)
Etyoloji
Solunum Sistemi
• Astım / Reaktif hava yolu hastalığı
• Pnömoni
• Plörezi
 Egzersizle indüklenen astım!!!
• Bronşit / Trakeit
 Öksürük, dispne, wheezing
• Pnömotoraks
 Kalp hastalıkları ile karışabilir
• Pnömomediastinum
• Pulmoner emboli
• Kronik öksürük
• Pulmoner hipertansiyon
Etyoloji
Psikojenik Nedenler
• Anksiyete
• Depresyon
• Konversiyon
• Somatizasyon
• Hiperventilasyon
• Fobi
• Panik bozukluk
• Obsesif-kompulsif bozukluk
 Adölesanda, özellikle kızlarda
 Ağrı belirsiz, değişen karakterde ve
uzun sürelidir.
 Baş ağrısı ve karın ağrısı da eşlik
edebilir
 Yaşamsal stres etmenleri; annebaba ayrılığı, gecimsizlik, okul
başarısızlığı, akranları tarafından
kabul görmeme, cinsel taciz öyküsü
Etyoloji
Gastrointestinal Sistem
• Gastroözofageal reflü
• Özefajit
• Substernal ve epigastrik ağrı
• Özefageal spazm
• Yanma şeklinde
• Gastrit
• Yemeklerle ilişki
• Ülser
• Yatarken daha belirgin
• Yabancı cisim
• Hiatus hernisi
• Kolesistit, pankreatit
• Disfaji eşlik edebilir
• Epigastrik bölgede palpasyonla
hassasiyet
Etyoloji
Diğer Nedenler
• Meme dokusu (telarş, jinekomasti)
• Herpes zoster
• Plörodini (epidemik miyalji)
• Orak hücreli anemi
• Torasik kitle/malignite
Etyoloji
Kardiyak Nedenler
• Koroner arter hastalığı
– Doğumsal: Anormal orijin (ALCAPA), interarteriyal seyir, intramural seyir
(miyokardiyal bridging), koroner A-V fistül, koroner ostiyum darlığı
– Edinsel: Kawasaki hastalığı, erken ateroskleroz (ailesel hiperlipidemi,
progeria), kardiyak cerrahi sonrası, koroner vazospazm (kokain kullanımı)
• Yapısal kalp hastalıkları: Aort stenozu, hipertrofik KMP, aort koarktasyonu,
pulmoner stenoz, MVP
• Disritmiler: SVT, VT, ventriküler ekstrasistol
• Enflamatuvar: Perikardit, miyokardit
• Diğer: Aort diseksiyonu (Marfan sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos
Sendromu), sinüs valsalva rüptürü, kardiyak cihaz komplikasyonları
Kardiyak Göğüs Ağrısı
• Egzersizle gelen, istirahatte azalan ağrı
• Akut başlayan, şiddetli, sebat eden ağrı (2-15 dk)
• Sıkıştırıcı, ezici, basınç hissi
• Diffüz: Substernal, prekordiyal
• Boyun, omuz, sırt, sol kola yayılım
• Birlikte senkop, presenkop, baş dönmesi, çarpıntı, terleme,
solukluk, bulantı, kusma, ateş
• Kalp hastalığı öyküsü
• Hiperkolesterolemi, tromboza yol açan durumlar
• Ailede erken kardiyak ölüm, nedeni bilinmeyen ani ölüm
Tanısal Yaklaşım
•
•
•
•
•
ÖYKÜ !!!
Ne zamandır var?
Ne kadar sürüyor?
Ne sıklıkta geliyor?
Lokalizasyonu? Yayılım?
Kalite:
 Sıkıştırıcı, ezici, künt
 Batıcı, delici, keskin,
 Yanıcı
• Eşlik eden semptomlar

Senkop, presenkop, çarpıntı
 Nefes darlığı
 Diğer ağrılar
• Ortaya çıkaran, arttıran,
azaltan durumlar
 Egzersiz, istirahat, solunum,
pozisyon, yemek
• Özgeçmiş
 Kalp hastalığı
 Stres
 Diğer sistem hastalıkları
• Soygeçmiş
 Benzer yakınma?
 Ani kardiyak ölüm?
 Kalp hastalığı?
Tanısal Yaklaşım
ÖYKÜ !!!
PQRST
• Provoke
• Quality
• Radiation / Region
• Severity
• Time / Onset /Duration
Tanısal Yaklaşım
Fizik Muayene
• Genel Görünüm

Fenotipik özellikler (Marfan, Turner…), Travma izi, skolyoz,
deformite…
• Vital Bulgular

Ateş, taşikardi, taşipne, nabızlar…
• Kas-İskelet Sistemi

Palpasyon ile kostalarda hassasiyet, meme dokusu?, kolları
kaldırma, dirence karşı itme-çekme, derin soluk aldırma, eğilme…
• Kardiyak Bakı
 Kalp sesleri, üfürüm, frotman, klik, disritmik?
• Solunum Sistemi

Ral, ronkus, retraksiyon, wheezing, seslerde azalma…
• Diğer
Tanısal Yaklaşım
Tetkik(ler)???
• EKG
• İleri Tetkikler

Noninvazi, ucuz, güvenilir
 Normal ise endişeleri azaltır






• TELE

Gerekiyorsa
• Kardiyak enzimler

CK/CK-MB, Troponin
• EKO
 Kardiyak patoloji??
Egzersiz Testi
Holter
BT Anjiyo (koroner, AC BT)
Miyokard Sintigrafisi
Solunum Fonksiyon Testi
Endoskopi
Tedavi
• İdiyopatik

Hastanın ve ailenin ikna edilmesi….
(tekrarlayabilir!)
• Kas-İskelet

İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen)
• Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.)

Nedene yönelik
Tedavi
• İdiyopatik

Hastanın ve ailenin ikna edilmesi….
(tekrarlayabilir!)
• Kas-İskelet

İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen)
• Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.)

Nedene yönelik
Ne zaman kardiyoloji sevki?
• Kardiyak bakıda patoloji
– Üfürüm, klik, frotman, siyanoz, gallop, EKG-TELE anormalliği
• Egzersizle göğüs ağrısı
• Çarpıntı, baş dönmesi, senkop
• Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü
• Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü
• Kawasaki geçirme öyküsü
• Birinci derece akrabalarda familial hiperkolesterolemi
Çocuklarda Göğüs Ağrısı
OLGU ÖRNEKLERİ
OLGU 1
•
•
•
•
•
• Özgemiş/Soygeçmiş
10 yaşında erkek hasta
 5 yaşında Kawasaki
Aniden başlayan göğüs ağrısı
hastalığı?
Ağrı sternum altında
• Fizik Bakı
Sıkıştırıcı nitelikte
 Taşikardik, taşipneik
Sol omuz ve kola yayılıyor
 Soluk, terli, ajite
OLGU 1
OLGU 2
• 12 yaşında kız hasta 2 gündür olan göğüs ağrısı nedeniyle
acil servise başvuruyor
–
–
–
–
–
–
–
Geçen hafta ÜSYE geçirmiş
Afebril
Ağrı şiddetli değil, ancak daha çok rahatsız etmeye başlamış
Derin nefes almakla ağrı artıyor
Yayılımı yok
Özgeçmiş/soygeçmişte özellik yok
Fizik bakıda sol parasternal bölgede palpasyonla hassasiyet dışında
patoloji yok
Kostokondrit
OLGU 3
•
•
•
•
14 yaşında erkek hasta
Eforla göğüs ağrısı tarifliyor, dinlenince geçiyor
Ağrı sternum altında, baskı gibi hissediyor
FB’da 1-2/6 sistolik üfürüm mevcut
OLGU 3
OLGU 4
• 8 yaşında erkek futbol maçı sırasında göğsünün acıdığını ve
nefes alamadığını söyleyince doğrudan acil servise getiriliyor
–
–
–
–
–
–
–
Daha önce benzer birkaç atak olmuş
Şu an daha iyi hissediyor, ancak peşpeşe öksürüğü var
Solunum sesleri normal, üfürüm yok
Ağrı her iki göğüste, sıkıtırıcı tarzda, dinlenince geçiyor
Yayılımı yok
EKG: N
TELE: N
Egzersiz ilişkili astım
OLGU 5
•
•
•
•
•
• Özgemiş/Soygeçmiş
9 yaşında kız hasta
 Özellik yok
1 haftadır ateş
2 gündür göğüs ağrısı ve dispne • Fizik Bakı
 Taşikardik, taşipneik
Ağrı sternum solu ve ortasında
 Kalp sesleri derinden geliyor
Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor  Frotman duyuluyor
OLGU 5
OLGU 6
• 15 yaşında kız göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor
–
–
–
–
–
–
–
–
Birkaç gündür mevcut
Baş dönmesi ve baş ağrısı da oluyormuş
Egzersizle ilişkili değil
Fizik muayenede özellik yok
Yayılımı yok
EKG: N
TELE: N
2 hafta önce kalp krizi nedeniyle anneannesini kaybetmiş
Psikojenik
OLGU 7
• 6 yaşında kız hasta evde göğüs ağrısı olması sonrası acil
servise getiriliyor
– Oyun oynamayı bırakıyor, annesine sarılıp göğsünün acıdığını ifade
ediyor
– Annesi çocuğun “solduğunu” söylüyor
– Şimdi iyi görünüyor ve yakınma yok
– KTA: 110/dk, fizik muayene normal
Wolf-Parkinson-White Sendromu
(SVT)
OLGU 8
• 16 yaş, erkek
• Futbol maçından hemen önce başlayan,
• Maç sırasında eforla artan,
• Göğüs kafesi sol tarafında başlayıp boyun sol tarafına doğru
yayılım gösteren,
• Göz kararması, bayılma ya da çarpıntının eşlik etmediği,
• Baskı tarzında ve gittikçe şiddeti artan göğüs ağrısı ile acil
servise başvuruyor
OLGU 8
• Özgeçmiş/Soygeçmiş: Özellik yok
• Fizik Bakı: Normal
• EKG: İnferior derivasyonlarda erken repolarizasyon
paterni (+)
• TELE: N
• Laboratuvar: Troponin 0.42 ng/ml
• EKO: N
ÖZET ve SONUÇ
• Kardiyak bakıda patoloji
• Göğüs
ağrısı
olan
her hasta
kapsamlıca
değerlendirilmelidir.
– Üfürüm,
klik,
frotman,
siyanoz,
gallop, EKG-TELE
anormalliği
••
•
•
•
•
•
•
•
••
Egzersizle
göğüs ağrısı
Öykü ve muayene
çoğu vakada yeterlidir.
Çarpıntı, baş dönmesi, senkop
Ancak EKG çekilmesinin hiçbir sakıncası yoktur.
Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü
En sık saptanabilen nedenler kas-iskelet sistemine bağlıdır.
Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü
Hasta ve ailesine benign özellik belirtilmeli ve ikna edilmeli.
Kawasaki geçirme öyküsü
Kardiyak
nedenler
nadir defamilial
olsa ölümcül
olabilir.
Birinci derece
akrabalarda
hiperkolesterolemi
• Eforla göğüs ağrısı!!!
Teşekkürler....