solunum hastalıklarında semptomlar ve bulgular

SOLUNUM HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE BULGULAR
Prof.Dr.Erkan CEYLAN
ÖYKÜ
Anamnez ya da öykü alma, en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Hasta muayenesinin ilk basamağını
oluşturur. Kronolojik olarak hastanın yakınmalarını ve bu yakınmaların birbiri ile olan ilişkisini, öz ve
soy geçmişini, alışkanlıklarını ve sistemlerin sorgusunu kapsar. Doğru bir tanıya varabilmek için
mutlaka iyi bir anamnez almak gerekir. Anamnezle, tanı için hangi laboratuvar incelemelerinin gerekli
olduğuna ilişkin fikir edinebildiği gibi bazen de sadece bu yöntemle tanıya varılabilmektedir.
Solunum hastalığı olan ya da kuşkulanılan bir kişide anamnez alınırken öksürük, balgam çıkarma,
hemoptizi, nefes darlığı, wheezing, stridor, siyanoz ve göğüs ağrısı'ndan oluşan temel semptomları
mutlaka sormak ve kaydetmek gerekir. İlk semptomun ne zaman ortaya çıktığı belirlenince hastalığın
da süresi belirlenmiş olur. Semptomların hastalık süresince azalıp artma, kaybolma, tekrar oluşma gibi
özellikleri ve birbirleri ile olan ilişkileri araştırılmalıdır. Örneğin dispne varsa ani ya da zamanla
gelişip gelişmediğini, eforla ilişkisini, günün hangi bölümünde arttığını veya yatar pozisyonda artıp
artamadığını saptamak gerekir. Tüm bu yakınmalar hastanın kendi tanımlaması ve sözcükleri ile
kaydedilmelidir. Hastanın o güne kadar kaç kez hekime başvurduğu ve ne gibi tanı alıp uygulanan
tedavinin ne olduğu mutlaka yazılmalıdır.
Özgeçmişinde geçirdiği hastalık, kaza ve operasyonlar varsa yazılmalı ve mevcut hastalık ile olan ilişkisi araştırılmalıdır. Solunum hastalıkları açısından çok önemli olan sigara içme alışkanlığı
sorulmalıdır.
Halen ve daha önce kullanılan bazı ilaçlar hakkında ayrıntılı bilgi alınmalı, bu ilaçlara karşı herhangi
bir allerjik ya da toksik reaksiyon olup olmadığı saptanmalıdır. Aşırı alkol kullanımına ilişkin bazı
bilgiler, anaerobik akciğer apsesi ya da aspirasyonla oluşan diğer bazı akciğer hastalıklarını saptamada
önemli ipuçları verebilir. İntravenöz ilaç veya zararlı madde kullanma alışkanlığı ya da bağımlılığı
septik pulmoner emboli ve AIDS açısından önemli bir risk faktörüdür.
Meslek öyküsü tıbbi sorgulamanın ayrılmaz bir parçası olup birçok akciğer hastalığı yönünden
önemlidir. Ülkemiz bakımından da önemli olan bu hastalıkların başında silikozis, asbestoz ve mesleki
astım gelir. Birkaç basit soru ile hastanın. semptomları ile mesleği arasında ilişki kurulabilir. Örneğin
mesleksel astımda başlıca yakınma olan hışıltılı solunum (hırıltı), nefes darlığı ve öksürüğün çalışırken
olup olmadığı sorulmalıdır. Ayrıca hafta sonları veya seyahat sırasında yani kişi işyeri ortamından
uzaklaştığında azalıp azalmadığını ya da çalışırken toz, duman veya kimyasal maddelerle karşılaşıp
karşılaşmadığını araştırmak gerekir. Bunların dışında özellikle çiftçilerde, kuş, tavuk besleyici ve
üreticilerinde görülen hipersensitivite pnömonisinde ve diğer bazı organik toz hastalıklarında da
mesleksel öykü önem kazanmaktadır.
Hastanın aile öyküsü veya bir başka deyimle soy geçmişi sorgulanarak özellikle tüberküloz ve astım
gibi patolojilerin olup olmadığı yazılmalıdır. Yakın temastan örneğin aile içi yaşamdan kaynaklanan
en önemli akciğer hastalığı tüberkülozdur. O nedenle tüberkülozlu olduğu bilinen bir kişi ile ailenin
diğer fertlerinin temas öyküsü belirlenmelidir.
Alınan bu anamnez paragraflara ayrılmış şekilde, lüzumsuz ayrıntılardan ayıklanmış, dilbilgisi kurallarına uygun, açık, düzgün bir dil ile temiz ve okunaklı olarak yazılır.
Tanısal girişimlerin ilk ve en önemli adımı anamnez ve fizik muayenedir. Solunum sistemi hastalıkları
tanısında iyi alınmış bir anamnez ve dikkatli yapılan fizik muayenenin önemli yeri vardır. Hastanın
semptomları irdelenerek bazı hastalıklarda tanıya gitmek mümkün olurken, bir çoğunda anamnez tanı
için önemli ipuçları verir. Hasta önemsemese ve söylemese bile solunum sistemine ilişkin tüm
semptomlar sorulmalı ve değerlendirilmelidir.
1
SEMPTOMLAR VE BULGULAR
Solunum hastalıklarında belirtiler, solunum sistemi savunma mekanizmalarının iç ve dış etkenlerle
uyarılması sonucu gelişirler. Hastalık belirtileri semptomlar ve bulgular olmak üzere iki grupta
incelenir.
Semptom, hastaların hissettikleri subjektif yakınmalardır; fizik ya da psişik niteliktedir. Bulgular ise
fizik muayenede hekim tarafından saptanan belirtilerdir.
Semptom ve bulgular arasında her zaman kesin bir ayırım yapmak mümkün değildir; bir kısım
belirtiler, örneğin öksürük, hemoptizi, dispne gibi hem subjektif hem de hekim tarafından gözle
görülebilir objektif belirtilerdir.
Solunum hastalıklarının belirtileri primer ve sekonder olurlar. Primer belirtiler, doğrudan solunum
hastalıklarına bağlı temel semptomlar ve bulguları kapsarlar; sekonder belirtiler de solunum
hastalıklarına bağlı olarak gelişen patolojik olayların yine solunum fonksiyonlarını etkileyerek
dolayısıyla neden oldukları solunumsal ya da akciğer dışı yerleşim gösteren genel belirtileri kapsarlar.
Solunum Hastalıklarında Semptomlar
 Öksürük
 Balgam
 Kanlı balgam (Hemoptizi)
 Nefes darlığı (Dispne)
 Göğüs ağrısı
 Hışıltılı solunum (Wheezing)
 Siyanoz
2
ÖKSÜRÜK
Solunum sisteminin en sık görülen semptomudur. Tüm hastalıklara bağlı gelişen semptomlar içinde de
en sık görülenidir (%20). Öksürük; öksürük reseptörlerinin irritasyonuyla fizyolojik refleks olarak
oluşan solunum sisteminin en önemli savunma reflekslerinden biridir. Havayollarındaki yabancı
materyali temizlemek için ani oluşan hızlı patlar tarzdaki ekspiratuar bir manevradır. İnhalasyonla
solunum yollarına giren toz, duman, gaz, buhar halindeki fizik ve şimik ajanlar; solunum yolları aşırı
sekresyonu; solunum yolları inflemasyonları, solunum yolu darlıkları ve pasif konjesyon öksürük
refleksini doğuran başlıca nedenlerdir. Öksürüğün sesi ve şekli, uyaranın kaynaklandığı alana göre
değişir. Larenks’ten kaynaklanan öksürük boğulma/ havlama şeklinde olup inspirasyon fazı yoktur.
Rekküren sinir paralizisinde ise öksürük patlar tarzda olmayan, az volümlü, inek öksürüğü tarzındadır.
Öykü alınırken hastanın öksürüğüne dikkat edilmelidir. Çünkü sekresyon takırdaması, irritasyona bağlı
kuru öksürük, havlar tarzda öksürük varlığı tanıya götüren semptomlar olabilir.
Kas iskelet sistemi hastalıkları ya da postoperatif hastaların bazılarında olduğu gibi öksürüğün
azalması ya da yokluğunda oksijenasyon bozulabilir. Aşırı öksürük ise solunumu, uykuyu hatta günlük
aktiviteyi bozabilir. Akciğerleri aspirasyondan korur ve fazla sekresyonun atılmasını sağlar. Öksürük
istemli ya da istemsiz olabilir. Öksürüğü başlatan stimuluslar mekanik (aspirasyon ya da irritatif),
inflamatuvar, kimyasal, termal ya da psikojenik olabilir.
Öksürük Safhaları:
1. İrritasyon
2. Derin inspirasyon
3. Kompresyon (glottis kapanır, toraks içi basınç artar, 300 mmHg’ya kadar)
4. Ekspulsiyon (glottisin aniden açılması ile büyük hava yollarındaki hava ve irritan maddeler zorlu
ekspirasyonla büyük bir hızla (yaklaşık 28,000 cm/sn ya da 500mil/saatte ve 1-25 jül enerji) dışarı
atılır) Bu güçle bilinçli hastalarda CPR yapılabilir. İstisna olarak büyük hava yolları mukozasındaki
mekanik stimuluslara duyarlı vagal reseptörlerin uyarılmasıyla oluşan öksürüğün inspirasyon safhası
yoktur; bu safhanın olmaması inhale edilen partiküllerin daha küçük hava yollarına geçmesini
engeller. Aynı şekilde tekrarlayan öksürükte de inspirasyon fazı olmaz, sadece glottik kapanma ve
ekspulsiyon fazı olur. Glottik kapanma trakeostomili hastalarda görülmez. Öksürüğün frekansı neden
olan hastalığa bağlı olarak 50-3000 Hz arasında değişir.
Solunum sisteminde öksürük refleksinin doğması bakımından hassas bölgeler, üst solunum yollarında
vokal kordların bulunduğu larinks kısmı ile trakea alt kısmı ve ana bronşların bifurkasyon bölgeleridir.
Distal hava yollarındaki gerilim ve kemoreseptörlerin uyarılması ile de öksürük gelişebilir.
Reseptörlerden kalkan uyarılar nervus vagus ile medulladaki öksürük merkezine taşınır. Öksürük
refleksi solunum yolları dışında plevra, ösofagus mukozası, farenks, mediasten ve dış kulak yolu
irritasyonlarından da doğabilir. Burun ve paranazal sinüslerdeki öksürük reseptörlerinin afferent yolu
trigeminal sinir; farenksteki reseptörlerinki glossofaringeal sinir; plevra, mide, lerenks, trakea, bronşlar ve
dış kulak yolundaki reseptörlerin afferent yolu vagus; perikart ve diafragmadaki öksürük reseptörlerininki
frenik sinirdir. Refleks arkının efferent yollarını; larinks, trakea ve bronşlarda nervus vagus; diafragma ve
diğer solunum kaslarında frenik ve spinal sinirler oluşturur.
Öksürük semptomu varlğnda hastaya yöneltilmesi gerekli sorular;
 Ne kadar süredir öksürüğünüz var?
 Öksürüğünüz animi başladı?
 Uzun süreli öksürükte karakter değişikliği?
 Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi varmı?
 Öksürüğünüzün mevsimlerle ilişkisi varmı?
 Öksürük oluşturan herhangi bir şey(toz, çeşitli ortamlar, koku, ilaç, egsersiz, soğuk, konuşma)
dikkatinizi çektimi?
 Sigara kullanıyormusunuz? Eğer kullanıyorsa “ ne kadar süreden beri kullanıyorsunuz” ?
 Öksürükle balgam çıkartıyormusunuz? eğer çıkartıyorsa “ çıkarttığınız balgamın günlük miktarı ne
kadar?, boğazınızın arkasında balgam birikiyormu?
 Balgamınızın rengi ve kokusu nasıl?
3







Öksürük atakları uzun sürüyormu? Yemekle öksürük geliyormu?
Herhangi bir pozisyonda( kronik akciğer absesi, kaviter tüberküloz, bronşektazi, pedinküllü tümör)
öksürük artıyormu?
Öksürüğünüz neyle düzeliyor?
Öksürükle birlikte; ateş, baş ağrısı, gece terlemesi, göğüs ağrısı(retrosternal), burun akıntısı, nefes
darlığı, kilo kaybı, ses kısıklığı, bilinç kaybı gibi semptomların varlığı?
Kuş besliyormusunuz?
Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaştınızmı?
Kronik akciğer hastalığına kronik öksürük varlığında: Son zamanlarda öksürüğün sıklığı ve
özelliğinde değişiklik oldu mu?
ÖKSÜRÜK TİPLERİ
Öksürükten yakınan bir hastada önce öksürüğün niteliğinin saptanması gerekir. Öksürüğün niteliğine
göre de öksürük başlıca 5 tip özellik gösterir.
1.
2.
3.
4.
5.
Akut veya kronik öksürük
Prodüktif ve non prodüktif öksürük
Nöbetler halinde gelen öksürük
Pozisyonla artan öksürük
Sabah öksürüğü
1-Akut veya Kronik Öksürük: Öksürük 3 haftadan kısa ise akut, 2-8 hafta arası subakut, 8 haftadan
uzunsa kronik olarak tanımlanır. Öksürüğün başlangıcının ve genel süresinin bilinmesi, hastalığın
tipinin saptanması bakımından önemlidir. Yukarı solunum yolu enfeksiyonlarında, akut bronşit ve
bronşiolitte, pnömonilerde öksürük akuttur, yeni başlamıştır ve enfeksiyonu yansıtır. Akut öksürük
soğuk algınlığının ilk 2 gününde başlar, tedavi edilmeyen hastaların %85’inde öksürük devam eder,
hastaların %26’sında 14.günde hala öksürük bulunurken az sayıdaki hastada 6-8 hafta sürebilir. Üst
solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişen uzun süreli öksürüklerin önemli bir kısmında, öksürüğün
nedeni altta yatan astımdır. Kronik veya devamlı öksürük, hastalığın uzun süredir devam etmekte
olduğunu gösterir. Özellikle orta yaşlarda bronşektaziye, tüberküloza ve kronik bronşite; ileri yaşlarda
da akciğer kanserine bağlı olabilir.
2- Prodüktif veya non prodüktif öksürük: Öksürükle beraber balgam geliyorsa bu tip öksürük
prodüktif, balgam gelmiyorsa non prodüktif öksürüktür. Öksürükle balgam tükürülmesi, balgamın
niteliği ne olursa olsun, solunum yollarında veya akciğer parankiminde sekresyonun arttığını gösterir.
Enfeksiyon, allerji ve tümörlere bağlı çeşitli bronş-akciğer hastalıklarında kuru ve yaş öksürüklerden
biri ya da birbirinin ardı sıra ikisi görülebilir. Genellikle yukarı solunum yolları enfeksiyonlarında,
akut bronşit ve pnömonilerde hastalığın başlangıç döneminde akut, kuru öksürük vardır; sonraları yaş
nitelik alır. Plevra, mediasten ve dış kulak irritasyonlarından doğan öksürük kuru niteliktedir.
3- Nöbetler Halinde Gelen Öksürük (paroksistik Öksürük): Bu tip öksürük yaş ve kuru olabilir.
Gece gelen veya gece artan öksürük bu özellikte öksürüktür. Astımda sıklıkla nöbetler halinde kuru
öksürük bulunur. Yabancı cisim inhalasyonun da, akciğer ödeminde de öksürük paroksistik olabilir.
Psişik kökenli öksürük de nöbetler halindedir ve çoğu kez gündüzleri görülür. Nöbetler halinde gelen
öksürük de, nöbetlerin zamanı, süresi ve pozisyonla ilişkisi araştırılmalıdır.
4- Pozisyonla Artan Öksürük: Alerjik bronş hastalıklarında, mediasten hastalıklarında trakea-bronş
ağacının dıştan basısında, dolaşım yetmezliğinde, ösefagus divertikülünde veya diafragma hernilerinde
özellikle sırt üstü yatma pozisyonlarında öksürük artar.
5- Sabah Öksürüğü: Birçok hastalıkta öksürük bütün gün veya günün her saatinde bulunur. Sabah
öksürüğü özellikle sigara içenlerde görülür. Sigaranın irritasyonuna bağlı olduğundan “sigara
öksürüğü” olarak nitelendirilen bu tip öksürük gerçekte kronik bronşitin bir ön belirtisidir, zamanla
öksürük ve balgam tükürme artar, sonunda bütün belirtileri ile kronik bronşit gelişir.
Sabah öksürüğü, erken kronik bronşit dışında sinüs enfeksiyonları, bronşektazi, amfizem ve soğuk
allerjisi gibi hastalıklarda da görülür.
4
ÖKSÜRÜK KOMPLİKASYONLARI
Öksürük beklenen amacı; yani sekresyon veya iltihaplı materyalin dışarı atılmasını sağladığı taktirde
etkili ve yararlıdır; tersine beklenen amacı sağlamazsa yetersizdir. Yetersiz öksürük, vücutta birçok
bozukluğa neden olabilir. İnflamasyonlu hastalıklarda şifa olayı bozulur, hastanın istirahatı, uykusu
bozulur; nefes darlığına, baş ağrısına, zayıflamaya, kusmaya ve göğüs ağrısına yol açabilir.
Öksürük, bizzat öksürük refleksini üretmek süretiyle hastayı daha da tedirgin eder, bunaltır.
Hemoptizi, bronkospazm, spontan pnömotoraks, mediasten veya deri altı amfizemi, kot kırıkları, baş
dönmesi, senkop (toraks içi basınç artışı venöz dönüş azalması, kardiak çıktı azalması ve serebral
perfüzyon azalması-hipoksi), kusma, baş ağrısı, fıtıklar, karın duvarında hematom, göğüs ağrısı,
hemoptizi, interstisyel ödem, bradikardi ve kalp bloğu, subkonjonktival kanama, uykusuzluk, yorgunluk,
iştahsızlık, İdrar inkontinansı, kaburga kemiği kırıkları vb. öksürük komplikasyonu olarak gelişebilir.
Öksürük sırasında baş dönmesi “öksürük sendromu”, bayılma da “öksürük senkopu” olarak tanımlanır.
Senkop, çoğu kez orta yaşlı ve yapılı erkeklerde görülür; nedeni kesin olmamakla beraber, şiddetli
öksürüğün kompresyon döneminde beyin iskemisine “serebral hipoksi” bağlı olması mümkündür.
Öksürük Tipleri ve Nedenleri
Tanım
Nedenler
Viral/bakteriyel üst olunum yolu enfeksiyonu, aspirasyon pnömonisi, yabancı
Akut öksürük
cisim, pnömotoraks, pulmoner emboli, pulmoner ödem, beta adrenerjikler,
ACE inhibitörleri, irritan gazlar, ses telinin zorlanması, kulak hastalıkları,
sinüzit, rinit, akut perikardit ve plörezi, ekstrensek allerjik alveolit
Kronik öksürük
Sigara, postnazal akıntı, Gastroosefageal reflu, kronik bronşit, astma,
bronşektazi, abse, bakteriyel pnömoni, tüberküloz, kavite, kanser, kistik
fibrozis, kronik interstisyel pnömoni, sarkoidoz, kronik kalp yetmezliği,
Viral enfeksiyonlar, interstisyel akciğer hastalığı, tümör, allerjiler, anksiyete,
irritan gaz inspirasyonu
Kuru öksürük
Akut trakeit, epiglot hastalıkları (krup), larenjit
Havlama tarzı
Sigara içimi
Sabah öksürüğü
Postnazal akıntı, konjestif kalp yetmezliği, gastroösofageal reflü, yukarı
ösofagusun kas-sinir hastalıkları (divertikil, trakeaya fistül)
Gece öksürüğü
Üst solunum yolu enfeksiyonu, plöritik ağrı ile solunum hareketlerinin
baskılanması
Yemek-İçmekle
Astma, kronik bronşit, boğmaca, yabancı cisim, akciğer ödemi (sol kalp
yetmezliği, mitral darlık), gastroösofageal reflu, Akciğer kanserleri, psikojenik
Kısa öksürük
Ösofagus divertikülünde,
mediasten tümörlerinde
Uzamış ya da
paroksismal
Pozisyonla artan
Diffüz interstisyel fibrozis, pnömokonyozlar, kollagen vasküler hastalıklar,
granülomatöz hastalıklar
diafragma
5
hernilerinde,
kalp
yetmezliğinde,
BALGAM VE BALGAM TÜKÜRME
Herhangi bir nedenle bronş sekresyonu arttığında, ya da bronş ağacı veya akciğer parankiminin
inflamasyon veya enfeksiyonuna ilişkin sekresyonlarında hem solunum yollarının normal temizleme
mekanizmasının çabası artar ve hem de buna öksürük eklenerek sekresyon veya iltihaplı materyalin
dışarıya atılmasına çalışılır. Alt solunum yollarından öksürükle dışarı atılan sekresyon “balgam” ve
atılma olayı da “balgam tükürme “ olarak tanımlanır. Farinksten gelen, post nazal akıntıları balgamdan
ayırt etmek gerekir. Sağlam insanlar irritasyonlar dışında balgam tükürmezler. Bu nedenle, balgam
tükürülmesi solunum sistemi hastalığını kanıtlar. Ancak çocuklar ve çoğu kadınlar balgam tüküremez,
yutarlar. Bu durum balgam yokluğu anlamına gelmemelidir.
Balgam tüküren hastalarda şu hususların araştırılması gerekir:
1. Balgamın günlük miktarı
2. Balgamın niteliği
3. Balgamın kokusu,
4. Balgam tükürmenin pozisyonla ilişkisi.
Balgamın Günlük Miktarı:
Bronşlardan günlük 75-100 ml sekresyon salgılanır. Normal bronşial sekresyonlar ekspektore edilecek
boyutlara ulaşmaz ve normalde silier aktivite ile boğaza taşınır ve sonra tükürükle birlikte farkına
varılmadan yutulur. Çoğu hastada artan balgam miktarına rağmen, yutma alışkanlığı nedeni ile
ekspektorasyon olmaz. Özellikle kadın ve çocuklarda erkeklere göre daha az balgam çıkarma öyküsü
alınır. Balgamı hücresel artıklar, muküs, kan, iltihabi hücreler, mikroorganizmalar oluşturabilir.
Hastalklarda balgamın günlük miktarı hastalığa göre birkaç cm3 den 100cm3’e ve daha fazlaya kadar
artabilir. Balgam miktarını cm3 olarak belirleyemeyen hastalara belirli ölçekler (çay bardağı, su
bardağı vs) vermek süretiyle 24 saatte çıkarılan balgam miktarı saptanır.
Balgamın Niteliği:
Normal bronş sekresyonu renksiz müküs niteliğindedir. Hava kirliliğine bağlı olarakta gri veya kirli
renkte olabilir. Balgam nitelik bakımından mukoid, mükopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü
olabilir. Kanlı balgam; balgamın kanla karışık olduğunu gösterir. Siyah balgam; şehirlerde
yaşayanlarda hava kirliliğine bağlı olarak balgam kirli, siyahımsı renkte olabilse de asıl siyah renkli
balgam kömür madeni işçilerinde görülür. Köpüklü balgam, balgamın köpüklü, bol sulu olmasıdır.
Kanla bulaşması halinde pembe renklidir.
Balgamın Niteliği:
 Mukoid balgam: Artmış bronş sekresyonunun belirtisidir. Renksiz, şeffaf, jelatinöz görünümdedir.
Astım, tümör, tüberküloz, sigara içenlerde, amfizem, lober pnömoni başlangıç dönemi ve kronik
bronşitin başlangıç döneminde görülür. Bronkore = Sıklıkla Alveolar hücreli kanserli %10-15
olguda, günde bir litreyi geçen mukoid balgamdır.
 Pürülan balgam: Sarı ya da yeşil renklidir. Sıklıkla bakteriyel solunum yolu enfeksiyonunu gösterir
Müküs, bakteri ve inflamasyon hücreleri içerir. Yeşil renkteki balgam cerahatin uzun süre hava
yollarında kaldığını gösterir. Bu sürede polimorf lökositlerden doğan verdo peroksidaz enzime
bağlı olarak cerehat bozulur ve yeşil renk alır. Yeşil renkli balgam çoğu kez sabahları vardır; günün
diğer zamanlarında sarı renklidir. Bu durum uykuda sekresyonun birikmesine dolayısıyla enzimin
serbest kalmasına bağlıdır. Sabahleyin ilk tükürülen balgam birikmiş olan sekresyondur, sonradan
onu olağan sarı balgam izler. Bronş astımında balgamda bulunan eozinofil hücreleride balgama
pürülan görüntü verebilir. Balgamda eozinofil hücre araştırılması gerçek pürülan balgamdan
ayırıma yardım eder.
Pürülan balgam gözlenen hastalıklar:
a. Enfeksiyon: Enfekte kronik bronşit, bronkopnömoni, pnömoni, akciğer absesi, bronşektazi,
tüberküloz, kistik fibrozis, bronkoplevral fistül (ampiyem / abse ya da bronşektazi ile)
b. Allerjik: Allerjik astım’da enfeksiyon olmasa bile eozinofillerden sekrete edilen
verdoperoksidaz enzimine bağlı olara balgam yeşil renkli görülebilir.
c. Kimyasal: Kimyasalların inspirasyonuna bağlı akut bronşit
d. İrritanlar: Sigara ya da irritan tozlar
6
 Mukopürülan balgam: Pürülan balgamın içeriğinde gözle görülebilecek derecede müküs varsa
balgam, “mükopürülan” olarak nitelendirilir.
 Siyah renkli balgam (melonoptysis): Kömür maden işçisi, kirli şehirlerde yaşayanlarda.
 Pembe, köpüklü, seröz balgam: Pulmoner ödem
 Paslı balgam: Pnömokoksik pnömoni,
 Kırmızı kuşüzümü jölesi: Klebsiella pnömonisi
 Pembe çizgi şeklinde kanlı: Streptokokkal ya da stafilokokkal pnömoni
 Kum: Bronkolitiasiz, tüberküloz ya da bazı mantar enfeksiyonlarında
 Doku parçası: Tümör ya da bronşu erode eden kalsifiye lenf bezi ekspektorasyonu
 Ançüez: Nekrotik karaciğer perfore diafragmadan bronşa açılırsa.
 Kahverengi balgam: Beklemiş kanlı balgam
 Kalın, yapışkan ve mukus plakları içeren balgam: Allerjik Bronkopulmoner aspergillozis, astım
(Curschmann spiralleri ), bronşektazi
 Bol balgam: Bronşektazi, abse, kistik fibrozis, nadiren alveolar hücreli kanser ve kronik bronşit
 Kanlı balgam: Pnömokoksik pnömoni başlangıç döneminde az miktarda kanlı balgam (paslı),
şiddetli bronşit, bronşektazi, bronkojenik tümör, ya da yabancı cisim aspirasyonunu.
 Vomik: Ağız dolusu, kötü kokulu ve çoğunlukla sütlü çikolata rengindeki balgam ( abse ya da
ampiyemin bronşiyal ağaca açılması )
 Kaya suyu + / - soğan zarı benzeri zar çıkartılması: Hidatik kistin bronşa açılması
 Biliptysis: Yeşil renkli safra ile karışık balgam (fistül varlığı ile )
 Kronik balgam: Kronik bronşit, astma (ataklarda ), bronşektazi, kistik fibrozis, tüberküloz
 Gece öksürüğü ile balgam: Astma, sol kalp yetmezliği, aspirasyon
 Pozisyonla artan balgam: Bronşektazide postural drenaja bağlı balgam artabilir.
Balgamın Kokusu:
Pis kokulu balgam, kokuşma “pütrefaksiyon” belirtisidir. Sıklıkla akciğer absesinde ya da anaerobik
enfeksiyonda görülür.
Balgam indüksiyonu:
Balgam çıkaramayan hastalarda 3-4 ml distile su ya da %10’luk NaCl nebulize solusyonlarının
inspirasyonu ile indüksiyon yapılarak %90’ dan fazla vakada muayene için yeterli materyal alınır.
Herhangi bir nebulizer tipi kullanılabilir, ancak ultrasonik nebulizörler daha yüksek konsantrasyon
sağladıkları için tercih edilir. Hasta tek kişilik özel bir odaya yerleştirilmelidir ya da eğer bulaşıcı bir
hastalık şüphesi taşıyorsa izolasyon çadırına alınmalıdır. Hasta nebulizer dumanını derince inhale eder
ve sık sık öksürür. Balgam çıkarmak için göğüs perküsyonu ve / veya postural drenajın yararı olabilir.
Yeterli materyal alınınca, nebulizer solüsyonu tükenince ya da en fazla 15-20dk sonra işlem
sonlandırılır. Bu işlem en sık tüberküloz ya da akciğer malignitesi şüphelenilen hastalar ve AIDS’li
hastada pnömosistis karini infeksiyonu araştırılması için kullanılır.
Eğer hastada balgam çıkarma öyküsü varsa hastaya şu sorular sorulmalıdır:
a. Ne zamandan beri balgam çıkarıyorsunuz?
b. Balgamın günlük miktarı? (Sıklıkla çay bardağı ölçüsü kullanılır(100cc). 24 saatlik miktar
kaydedilir. Günlük 50 ml üzeri balgam bol balgam olarak tanımlanır)
c. Balgam günün hangi saatinde daha çok geliyor?
d. Balgamın niteliği (görünümü, rengi, kıvamı, içeriği) ?
e. Balgamda kan olup olmadığı?
f. Balgamın kokusu olup olmadığı?
g. Balgam çıkarmanın pozisyonla ilişkisi?
h. Eşlik eden diğer semptomlar?
i. Sigara öyküsü?
j. Sürekli, kronik balgam çıkartan hastalara: Son zamanlarda balgam miktarında ve/veya renginde
değişiklik oldumu?
7
ÖKSÜRÜK VE BALGAM TÜKÜRMENİN ÖZELLİKLERİ
 Larinks, trakea ve bronş irritasyonlarında öksürük kaba tonludur; başlangıçta kurudur sonraları yaş
niteliktedir.
 Akut solunum yolu enfeksiyonlarında öksürük kuru ve tırmalayıcıdır, kısa sürer.
 Viral enfeksiyonlarda balgam mükoit niteliktedir. Bakteriyel enfeksiyonlarda ya da sekonder
bakteriyel komplikasyonlar da balgam pürülan nitelik kazanır.
 Boğmaca, özel bir trakeobronşittir; öksürük nöbetler halinde gelir ve çoğu kez kusmada olur.
 Kronik bronşitte, öksürük ve balgam tükürme başlıca şikâyetlerdendir. Hastalığın başlangıcında
eforla artar. Balgam, mükoit niteliktedir. Enfeksiyon eklenmesi ile devamlı veya tekrarlayıcı
pürülan nitelik alır. Zaman zaman kanlıda olabilir.
 Bronş astmasının başlangıç şekillerinde bazen spazm ve hışıltılı solunum olmadan, sadece nöbetler
halinde öksürük vardır. Sonraları öksürük nöbetlerine bronkospazm ve hışıltı eklenir. Öksürük
başlangıçta kura, bunaltıcı ve sıkıntılıdır; sonraları yumuşar. Çoğu kez az miktarda yapışkan, katı
ve mükoit balgam niteliğindedir.
 Bronşektazi de balgam pürülandır; çoğu kez çocukluktan beri yada uzun yıllar vardır. Zaman
zaman pis kokulu veya kanlı olabilir. Pozisyon değiştirmekle balgam tükürülmesi bronşektazi için
özellik olabilir.
 Bronş kanserlerinde, bronş içi tümör kitlesinin neden olduğu öksürük kuru, bunaltıcı ve spastiktir.
Bronş kanserine enfeksiyon eklenmesi ile veya tümör dokusunun nekroz yapması ile öksürük yaş
nitelik kazanır, zaman zaman kanlı olabilir.
 Bronşiolo-alveoler kanserde bol miktarda sulu balgam “bronkore” bulunabilir.
 Akciğer parankim hastalıklarında öksürük kısıktır, derinden gelir.
 Lober pnömonide yapışkan, pas renginde balgam bulunur.
 Akciğer apsesinde bol miktarda pürülan balgam vardır; apsenin bronşa açıldığı hallerde kusar gibi
ağız dolusu, çoğunlukla sütlü çikolata renginde balgam “vomik” gelir, çok defa pis kokuludur.
 Akciğer tüberkülozunda kuru ve yaş öksürük olabilir. Balgam mükoit, mükopürülan, bazen
pürülan, zaman zamanda kanlı olabilir.
 Plevra ampiyeminin bir bronkoplevral fistülle bronşa açılmasında bol miktarda pürülan balgam
gelebilir.
 Akciğer infarktüsünde öksürük bazen tek semptomdur, hastanın öksürüğü kurudur bazen de
kan tükürür.
saf
 Akciğer amibiyazisinde, balgam çilek ezmesi niteliğindedir ve boldur.
 Akciğerin diffüz intersitisyel fibrozisinde kuru, tırmalayıcı öksürük vardır. Bu hastalarda derin
inspirasyonla öksürük nöbetinin doğması karakteristiktir. Balgam ya hiç yoktur yada az miktardadır
ve müküs niteliğindedir.
 Akciğerin konjesyonunda kuru öksürük vardır ve yatmakla öksürük artabilir. Akciğer ödeminde
özellikle yatma pozisyonunda öksürük ve sulu pembe renkte balgam vardır.
 Akciğer hidatik kistinin patlamasında, bir defaya mahsus bol miktarda berrak, hafif tuzlu, sulu
balgam tükürülür. Bunu izleyen devrede az veya çok kanlı balgam olabilir. Bazende balgamla
soğan zarı biçiminde hidatik kist zarı parçaları görülebilir.
 Göğüs duvarı hastalıklarında, kaburga kemiği kırıklarında veya göğüs omurgası lezyonlarında
öksürük olabilir ve ağrılıdır.
8
HEMOPTİZİ
Pulmoner kan dolaşımının %95’i sağ ventrikülden çıkan düşük basınçlı pulmoner arter ve dalları
ile(pulmoner parenkimin kan dolaşımı) sağlanır. Kalan %5(%1-2)’in kan dolaşımı ise aortadan ya da
interkostal arterlerden direkt ayrılan yükek basınçlı(sistemik kan basıncı) bronşiyal arteriyel sistemle
(havayolları, kan damarları, hiluslar ve visseral plevra) sağlanır.
Hemoptizideki kanın başlıca kaynakları
1. Pulmoner venler
2. Bronşial venler (Mitral stenozu)
3. Bronşial arterler (Bronşektazi)
4. Aort yada dalları (Aort anevrizması)
Kord vokallerden daha alt seviyeden (genellikle trakea-bronş sisteminden ya da akciğer
parankiminden) kaynaklanan kan ekspektorasyonuna hemopizi denir. Sıklıkla bu semptom ciddi
hastalık habercisidir. Hemoptizi, saf kan olabildiği gibi balgamla karışık veya balgamla bulaşık
olabilir.
Hemoptizinin kaynağı granülomatöz ya da kalsifiye lenf nodu ya da tümör tarafından ana pulmoner
damarlar travma ya da erozyona uğratılmadıkça, genellikle (%95) bronşial arteriyel sistemdir. %5'
inin kaynağı ise diğer sistemik (pulmoner, internal mammarin, torasik, frenik) arterlerlerdir.
Granülasyon dokusundan kanamının kaynağı ise bronşiyal ve pulmoner arteriyel sistemdir.
Öyküsünde kan tükürme bulunan bir hastada araştırılacak hususlar şunlardır.
1. Kanamanın kaynağının saptanması
2. Saf kan şeklinde mi yoksa balgamla karışık olup olmadığı
3. Tükürülen kan miktarının ve kanamanın süresi
Kanama kaynağının Saptanması:
Bunun saptanmasında, hemoptizinin yukarı solunum yolları ile ösefagus yada mideden gelen
kanamalardan ayırt edilmesi gerekir. Yukarı solunum yolu kanamaları genellikle nazofarinks, burun,
boğaz ve ağızdan kaynak alırlar. Bu tip kanamalar özellikle nazofarinksten gelen kanlı sekresyonların
inhalasyonu, öksürük refleksinin doğmasına ve öksürükle kan tükürme şeklinde hemoptizi izlenimini
verebilir. İyi saptanmış bir öykü ile çoğu kez bu kanamaların hemoptiziden ayırt etmek mümkündür.
Bu kanamalar miktar itibarıyla azdır ve genellikle hastalarda bir farenjit hali vardır. Kanama yada
kanlı sekresyon boğaz kazınması ile gelir. Gerektiği hallerde hastalarda kanın geliş şeklide demostre
edilerek açıklığa kavuşturulabildiği gibi bazı vakalarda, özellikle kanamanın hemoptizi açısından
atipik bulunduğu hastalarda yukarı solunum yollarının direkt ve larengeskopik muayenesi gerekir.
Ağız kanamaları, çoğu kez hastalıklı, piyoreli diş etlerinden gelir, burada kan tükrükle karışıktır.
Hemoptizi ile mideden gelen kanamayı “hematemez”, bazen ayırt etmek zor olabilir. Şöyle ki mideden
kusma ile gelen kusmuk yukarı solunum yollarında öksürük refleksinin doğmasına neden olarak
kanamanın solunum sisteminden; tersine öksürükle gelen kanın bulantı ve kusmaya neden olmasıda
kanamanın sindirim sisteminden gelmiş olduğu izlenimini verebilir.
Psödohemoptizi nedenlerinden: burun, ağız, orofarenks, nazofarenks kaynaklı kanamalardan ve
hematemezden(kanlı kusma) ayrımı yapılmalıdır. Genellikle kulak burun boğaz fizik muayenesinde
kanama odağı varsa saptanır.
Saf Kan Tükürme veya Balgamla Karışık (Hemopteik kraşa) Kanama:
Bazı hastalıklarda özellikle bronş adenomu, akciğer enfarktüsü, akciğer hidatik kisti rüptürlerinde
kanama saf kan şeklindedir. Akciğer kanserinde de çoğu kez saf yada pek az balgamla karışık
kanamalar olur.
Diğer hastalıklarda genellikle kan balgamla karışıktır; yada başlangıçta saf kanama olsa bile sonradan
balgamla karışık olarak devam eder.
9
Hemoptizi
 Kan öksürükle gelir.
 Kan köpüklü olabilir.
 Kan genellikle parlak kırmızı renklidir.


Kanamadan önce göğüste hırıltı, nefes darlğı ve
öksürme hissi olabilir.
Öyküde kardiyopulmoner hastalık olabilir.
Kanamadan sonra kanla bulaşık balgam günlerce
devam edebilir.
Kan balgamlıdır ve makrofajlarla yüklüdür (Bazen
makrofajlarda hemosiderin partikülleri bulunabilir)
Anemi olabilir de, olmayabilir de.

Kan alkalen reaksiyondadır.



Hematemez
 Kan kusma ile gelir.
 Kan köpüklü değildir.
 Kan koyu kırmızı, kahverengi ya da kahve
telvesi renklidir.
 Kanamadan önce bulantı ve kusma olabilir.


Öyküde Gastrointestinal hastalık olabilir.
Kanla bulaşık balgam yoktur.

Kanla beraber besin artıkları bulunur.

Gerçek hematemezden önce çoğu kez kan
kaybı belirtileri vardır.
Asit reaksiyondadır.

Tükürülen kan Miktarı ve kanamanın Süresi:
Kan miktarını saptamak zordur. Çünkü çoğu kez hastalar kan miktarını büyütmek
eğilimindedirler. 600cc/24h’dan fazla kanamalar “masif Hemoptizi”, 120cc/h’dan fazla
hemoptizilere “hayatı tehdit eden hemoptizi” denir. Bu miktar kanama mortalite açısından bir
değer taşımakla beraber hemoptiziden ölüm hemodinamik dengesizlikten değil asfiksiden
olur. Genellikle anotomik ölü boşluk hacmine eşit, 150 ml kanamanın hayatı tehlike
oluşturduğu düşünülür. Bu tip hemoptizilerin nedeni genellikle bronşa açılan rüptüre aort
anevrizmasıdır. Cerrahi girişim yapılmazsa mortalite %75’ı geçer. Bu nedenle küçük miktarlardaki
kanamalar akciğer fonksiyonunu bozarak yada yeterince sekresyonu atamayan hastalarda
tehlikeli olabilirler. Bununla beraber kan miktarının tayin edilmesi büyük kanamalardan sonra
transfüzyon düşünülmesi açısından yararlıdır. Masif hemoptizi genellikle tüberküloz,
bronşektazi, akciğer apsesi ve akciğer kanserinde görülür.
SOLUNUM HASTALIKLARINDA HEMOPTİZİNİN ÖZELLİKLERİ
Hemoptizi çeşitli nedenlere bağlı hemen bütün bronş ve akciğer hastalıklarında görülür. Hemoptizinin
başlıca nedeni tüberküloz, bronşektazi, akciğer kanseri olmakla beraber hemoptizi yapan hastalıklar ve
özellikleri şunlardır.
Bakteriyel enfeksiyonlar: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi, akut ve kronik bronşit,
pnömonilerdir.
Akciğer tüberkülozunda kanamalar çoğu kez saf kan şeklindedir yada balgamla karışıktır. Kanamalar
sık sık tekrarlayabilir. Tüberkülozda masif, öldürücü kanamalar kavite duvarındaki rasmussen
anevrizmalarının yırtılmasından yada genişlemiş bronş arterlerinin yırtılmasından ileri gelir.
Bronşektazide genç ve orta yaşlı insanlarda yıllarca süregelen öksürük ve balgam tükürme yanında
zaman zaman hemoptizi vardır. Genişlemiş anevrizmal bronş arterlerinden bol miktarda masif
kanamalar olabilir. Kan genellikle pürülan balgamla karışıktır.
Akciğer apsesinde hastalığın ilk günlerinde
az miktarda balgamla karışık kanamalar olabilir.
Apse odağının bir bronşa açılması sırasında birden bire, kusar gibi, bol miktarda pürülan ve çoğu kez
kokulu balgamla birlikte kanama(Vomik) bu hastalık için karakteristiktir. Ancak daha önce tedaviye
alınmış hastalarda kanama, çoğu kez vomik tarzda olmamakta; kanlı veya kansız pürülan balgam
tükürme şeklinde olmaktadır.
Kronik akciğer apselerinde kanama oldukça sıktır
Akut bronşitte bazen balgama sıvanmış çizgiler halinde kanamalar olabilir.
10
Kronik bronşitte kanama oldukça sıktır. Çoğu kez balgama sıvanmış kan bulunmakla beraber bazen
miktar itibari ile çok fazla kanama olabilir, hemen daima balgamla karışıktır. Ancak kronik bronşitli
hastalarda akciğer kanseri insidansının yüksek olduğu dikkate alınarak kanamanın malign bir proçese
bağlı olasılığı gözden uzak tutulmalıdır.
Bakteri pnömonilerinde kanama oldukça sıktır. Pnömokoksik lober pnömonide balgam az miktarda
kanla karışık olabilir. Bazen balgam pas renginde veya kayısı ezmesi görünümündedir.
Psödomonas, stafilokok ve klebsiella pnömonilerinde balgamla karışık kanamalar oldukça sık görülür.
Tümörler: Bronş kanseri, bronş adenomu sıklıkla, metastatik tümörlerde bazen kanamalar olur.
Bronş kanserinde hemoptizi oldukça sıktır. Bazı vakalarda bir süre için tek semptom olarak
bulunabilir. Kanama ya saf kan şeklindedir ya da pek az mükoit balgamla karışıktır. Bazen bol
kanamalarda olabilir.
Bronş adenomun da senelerce süren, tekrarlayan kanamalar olabilir. Kanamalar arasında hastalar
tamamen normaldir. Bronş adenomu damardan zengin bir dokuya sahip olduğundan bol miktarda
parlak kırmızı renkte kanamalar yapabilir.
Metastatik akciğer kanserlerinde kanama sık değildir; Korio kanser, osteojenik sarkom metastazlarında
hemoptizi görülür.
Endometrium kanserlerinde tanıya yönelik küretajdan sonra tümör hücrelerinin akciğere metastaz
yapmasıda hemoptizilere neden olur.
Damar lezyonları: Mitral stenozu, Pulmoner tromboemboli, aort anevrizması, arterio-venöz fistüller
ve venöz obstrüksiyonlarda kanamalar görülür.
Mitral stenozu, hemoptizinin başlıca nedenleri arasında yer alır. Bazen bol kanamalı olabilir. Mitral
stenozunda hemoptizi akciğerlerde venöz staza, akciğer ödemine, bronşit eklenmesine ve çok kez
pulmoner tromboemboliye bağlıdır.
Pulmoner tromboembolide masif hemoptizi seyrektir; kanama emboliden sonraki 24 saat içinde
meydana gelir. Parlak kırmızı renktedir.
Aort anevrizması, aort’un bir bronş içine rüptürüne bağlı olarak masif, öldürücü kanamalar olabilir.
Arterio-venöz fistüller seyrek görülürler. Kanama efor sırasında olur.
Venöz obstrüksiyon, sol kalp ve konjestif kalp yetmezliklerinde akciğer vena sisteminde obstrüksiyon
gelişmesi dolayısıyla basınç artması kanamalara neden olur.
Paraziter hastalıklar: Ekinokok kisti, ankilostomiyazis.
Mantar enfeksiyonları: Aspergillozis, aktinomikozis, candidiyazis kanama yapan başlıca mantar
hastalıklarıdır.
İmmünolojik Bozukluklar: Goodpasture sendromu, idiopatik akciğer hemosiderozisi ve wegener
granülomatozisinde kanamalar olabilir.
Koagülasyon bozuklukları: Skorbit, trombositik purpura, lenfoma, lösemi ve karaciğer hastalıkları.
Bu hastalıklarda diğer organlarda olduğu gibi akciğerlerde kanama olabilir.
Değişik nedenler: Travma, kistik fibrozis, kistler ve büller. Travmatik hemoptizi nadirdir.
Travmalarda kanama daha ziyade plevra boşluğuna olur ve hemotoraks gelişir.
İdiopatik hemoptizi: Hemoptizi vakalarının yaklaşık %15-20’sinde kanamaya neden olabilecek
herhangi bir hastalık bulunmayabilir. Bu durumlarda hemoptizi nedenlerini saptayacak bronkoskopi,
sitoloji, bronkografi, kültür gibi ileri inceleme yöntemleri negatiftir. Sonraki kontrollerde de
hemoptiziyi açıklayacak bir patoloji bulunamaz. Bu tip kanamalar idiopatik hemoptizi olarak
tanımlanırlar. Bu kanamalar selimdir, prognozları iyidir. Bir bronş yırtılmasından ileri gelmeleri
olasıdır.
11
Hemoptizi Özellikleri ve nedenleri:
Pür kanlı balgam: Tüberküloz, akciğer enfarktüsü, bronşial adenoma, mitral darlığı ve akciğer
absesinde sıktır.
Tekrarlayan massif hemoptizi atakları: İnaktif tüberküloz veya sarkoidozis nedenli kaviteye oturan
micetoma neden olabilir.
Ses kısıklığı ile hemoptizi: Larenks ve akciğer tümörü neden olabilir. Malignite kaynaklı hemoptizi;
mukozal invazyona, tümör nekrozuna, postobstrüktif pnömoniye bağlı olabilir.
Çok az kanla boyanmış (çizgi şeklinde) balgam: Genellikle sigara içme ya da küçük enfeksiyonlarla
birliktedir,
Tekrarlayan az miktardaki hemoptiziler: Sıklıkla bronş kanserine, bronşektaziye, ya da pulmoner
emboliye ve nadiren de pulmoner hipertansiyon (örn. mitral darlığı) sol kalp yetmezliği ya da bronşial
adenom, aspergilloma, telenjektazi ya da intraalveolar hemorajiye bağlıdır.
Tekrarlayan fazla miktardaki hemoptiziler: Kronik enflamatuvar durumlar nedeniyledir ve kan
sıklıkla pürülan balgamla(bronşektazi, aspergilloma, akciğer absesi, tüberküloz) birliktedir.
Balgamla birlikte hemoptizi: Akut bronşit, bronşektazi ya da kronik bronşit'e bağlı olabilir. Sigara
içme öyküsü olanlarda bronş kanseride olabileceği akılda tutulmalıdır.
Genç kadında kronik hemoptizi: Bronşial adenoma
Hemoptizi iştahsızlık, kilo kaybı ve sigara öyküsü: Akciğer kanseri
Ani gelişen plöritik ya da göğüs duvarında ağrı: Enfarktüs yapan emboli, göğüs travması ya da
spontan pnömotoraks olabilir.
Oskültasyonda ronküsler eşlik ediyorsa;
 İki taraflı ronküsler varsa neden kronik bronşit olabilir.
 Tek taraflı ronküs ile uzun süren öksürük balgam birlikteliği: Kanser, adenoma ya da yabancı cisim
aspirasyonu olabilir.
 Kalp hastalığı delilleri varsa: Romatizmal kapak hastalığı (öykü önemli), sol kalp yetmezliği, mitral
darlığı, pulmoner hipertansiyon, ya da pulmoner emboli olabilir.
 Tekrarlayan pnömoni ya da bronşit atakları, uzun süreli balgam çıkarma, sinüzit ve öyküde
boğmaca, kızamık ya da şiddetli çocukluk çağı pnömonisi öyküsü: Bronşektazi düşünülür.
 Kişisel ya da ailesel gelişme yetersizliği, sık alt solunum yolu enfeksiyonları ve doğumda
mekonyum ileusu öyküsü: Kistik fibrozis düşünülür.
 Uzun süredir tekrarlayan akciğer dışı enfeksiyon öyküsü: İmmün bozukluk akla gelmelidir.
 Çocuk ve genç yaşta öksürük ve anemi: İdyopatik pulmoner hemosideroz düşünülür.
 Öksürük, hemoptizi ve üremi semptom ve bulguları İdiyopatik pulmoner hemosideroz ( renal
hastalık ), Goodpasture düşünülür.
 Antikoagülan alımı ya da bilinen koagulopatili hastada çoğunlukla burun ya da gastrointestinal gibi
diğer bölgelerden kanama öyküsü: Koagulasyon bozukluğu düşünülür.
 Geçirilmiş tüberküloz ya da kaviter hastalık öyküsü varsa aspergilloma düşünülür.
 Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali öyküsü ( % 60 ), nefes darlığı, epistaksis, hematemez,
serebral hemoraji, melena, ya da açıklanamayan anemi: Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali
düşündürür. Arteriyo-venöz anormalliklerde ender olarak balgamsız fazla miktarda hemoptiziye
neden olabilir.
 Oral kontraseptif kullanma öyküsü ve hemoptizi: Embolide hemoptizi emboliye ikincil gelişen
infarküse (nekroza ) bağlıdır.
 Ateş ya da nefes darlığı gibi eşlik eden semptomların varlığı : Pnömoni çok az sıklıkla kanlı
balgama neden olabilir. Genellikle akut enfeksiyonu düşündürür.
 Sigara içen 40 yaş üzerindeki kişilerde hemoptizi: Akciğer kanseri, daha nadiren de pulmoner
embolide düşünülmelidir. Sık rastlanılan hemoptizi nedenleri tablo 3’te özetlenmiştir.
12
Tablo 3. Hemoptizi Nedenleri
Pulmoner vasküler
Vaskülit
Wegener granülomatosizi
Goodpasture sendromu
Arteriyovenöz malformasyon
Kanama diatezi, antikuagulan tedavi
Enfarktüs ile birlikte pulmoner emboli
Pulmoner hipertansiyon
İdiyopatik pulmoner hemosiderozis
Pulmoner parenkim
Travma
Yabancı cisim
Bronşit
Tümör (Ca, Adenom)
Tüberküloz
Pnömoni
Abse
Bronşektazi
Enfarktüs
Kalp
Mitral darlığı
Sol kalp yetmezliği
Travma
Orofarenks
Travma
Dişeti kanaması
Damak kanaması
Diğer
Factitious ( suni ) ve kriptojenik
Olguların 1/3’ünde neden bulunamaz (kriptojemik hemoptizi). Bronkojenik kanser, kronik bronşit,
bronşektazi, tüberküloz en sık hemoptizi nedenleridir.
Yoğun bakım ünitelerinde grişimlere bağlı (iatrojenik hemoptizi) trakeostomi sırasında ve pulmoner
arter balon kateterizasyonuna bağlı arter açılmasıdır ve hayati tehlike oluşturabilirler. Pulmoner venöz
hipertansiyona (sol kalp yetmezliği, mitral darlığı) bağlı pulmoner venöz kanama genellikle ağır
olmayan hemoptizi nedenidir.
Hemoptizinin %80-90’nından enflamatuar olaylar sorumludur. Muhtemelen en sık hemeoptizi nedeni
akut ya da kronik bronşittir. Bronşektazililerin yaklaşık %50’sinde hemoptizi görülür. Eski
bronşektazik kese, iyileşmiş kavite ya da kistik lezyon üzerine eklenen yeni enfeksiyon hafif sızıntı ya
da çok fazla kanama yapabilir. Kavitelerin aspergillus sporları ile infestasyonu (miçetoma, fungus
topu) önemli derecelerde hemoptiziye neden olabilir. Tümörler, özellikle kanserler, bronşiyal
damarlarlarla beslenenler olguların %20’sinde hemoptizi görülür. Önemli sigara içen, 40 yaş üstü
hemoptizili hastalarda kanserden şüphelenilmelidir. Metastatik kanserler ise nadiren hemoptizi
nedenidir. Hemoptizinin daha nadir görülen nedenleri arasında emboliye eşlik eden akciğer enfarktüsü
ve mitral darlığa ikincil gelişen sol kalp yetmezliğidir. Primer bronşiyal adenoma ve
arteriovenözmalformasyonlar nadir fakat ciddi hemoptizi nedenleridir. Mensturasyon dönemlerinde de
eksternel endometriozise bağlı oluşan hemoptizi de seyrek nedenler arasındadır.
Detaylı öykü, fizik muayene, kuagulasyon testleri, akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi,
sintigrafi, anjiografi, aortagrafi, kulak burun boğaz muayenesi, bronkografi önemli teşhis araçlarıdır.
Şok bulguları varlığı ve solunumun yakından takip edilmesi gerekir. Kanama zamanı, pıhtılaşma
zamanı, trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı her hangi bir pıhtılaşma
bozukluğunu araştırmak için yapılmalıdır. Aspirin gibi pıhtaşmayı etkileyen ilaçlar kesilmelidir.
Narkotikler verilmemelidir.
Havayolu obstrüksiyonunun, asfiksinin engellenmesi ve sağlam akciğere kanın geçmesinin önlenmesi
gerekir. Bunun için en etkili önlem öksürüktür. Hastanın öksürmesi için cesaretlendirilmeli ve teşvik
edilmeli, , öksürükten önce glottik kapanmayı hafif uzatarak sekresyonları nasıl nazikçe atabileceği
gösterilmelidir. İnhale ılık su buharı boğaz irritasyonunu ve patlayıcı öksürüğün rahatsız edici etkisini
azaltabilir. Hastanın etkili öksürebilmesi için hekim sürekli hastayı rahatlatmalı ve desteklemelidir.
Postural drenaj yararlı olabilir. Hastanın haraketlerinin kısıtlanmaması gerekir, hatta yavaş şekilde
haraket etmesi için teşvik edilmelidir. Eğer pıhtı ana bronşu tıkamışsa ya da atelektazi ya da artan aşırı
inflasyon varsa (pıhtının check valv etkisi) pıhtıyı çıkarmak için acilen bronkoskopi uygulanmalıdır.
13
Hasta hemoptiziden şikâyet ettiğinde hastaya şu sorular yöneltilmelidir;
Ne zamandan beri hemoptizi şikâyetiniz devam ediyor?
Hemoptizi aniden mi başladı?
Hemoptizi tekrarlayıcı ataklar halindemi oluyor?
Hemoptizi: balgamda çizgi şeklindemi ya da pür kan pıhtısı şeklindemi?
Kan öksürüklemi yoksa bulantı ve/ veya kusma ve vaya öksürüklemi geliyor?
Sigara içiyormusunuz?
Daha önce tüberküloz geçirdinizmi?
Ailenizde öksürükle kan gelen başka bir kişi varmı?
Daha önce ameliyat geçirdinizmi?
Antikuagulan ya da pıhtılaşmayı bozan ilaç alıyormusunuz?
Kanamaya yatkınlığınız varmı?
Eşlik eden semptomlar olarak: nefes darlığı, gece terlemesi, çarpıntı, düzensiz kalp atımı, ses kısıklığı,
kilo kaybı, bacaklarınızda ağrı ya da şişme varlığı sorulmalıdır.
Kanlı öksürükten sonra göğüste ağrı oluyormu? Oluyorsa yeri neresidir?
Hemoptizili kadınlara oral kontrasaeptif kullanımı?
Hemoptizi peryodik mi?
14
GÖĞÜS AĞRISI
Göğüs ağrısı, göğüs duvarında duyulan ağrıları tanımlar. Ağrı, subjektif bir duyu, bir semptomdur.
Göğüs ağrılarının çıkış yerleri, sadece göğüs içi organları olmayıp diyafragma ve göğüs duvarı
hastalıkları, göğüse yakın olan doku ve organlardan kalkan ağrılarda göğüs duvarında duyulabilirler.
Göğüs ağrılarının değerlendirilmesi, kaynağının; yani ağrıya neden olan hastalığın yada patolojik
olayın oturduğu yerin açıklığa çıkarılmasıdır.
Göğüs ağrısının iki temel tipi vardır:
1. Toraks içi organlardan kaynaklanan nervus vagus’un afferentleri ile taşınan ağrılar (viseral ağrı)
2. Göğüs duvarından kaynaklanan, interkostal ve frenik sinirler vasıtası ile iletilen ağrılar.
Bu ağrılar, göğüs duvarı ya da yan ağrısı şeklindedir.
Viseral göğüs ağrısı
Nedenleri: Ana bronş ya da mediasten tümörleri, kalp, aorta ve perikard hastalıkları, ösofagus
hastalıkları (özellikle reflu ösofajit ya da tümörleri), akut bronşit.
Özellikleri:
Substernal alandaki ağrı kalp, perikard, aorta ya da ösofagus hastalıklarının belirtisi olabilir. Anjina
pektoris genellikle efor ile başlar (yemekle, emosyonel durumla, soğuk hava gibi diğer faktörlerle de
başlayabilir). Sıkıştırıcı, ezici ya da yanma tarzında kısa süreli ağrıdır. Ağrı istirahat ve
vazodilatörlerle düzelir.
 Miyokard enfarktüsünde ise ağrı çok şiddetlidir ve uzun sürer.
 Ana pulmoner arterin akut dilatasyonu (emboli ) da anjina pektoris ağrısına benzer. Sıklıkla sol
taraf boyun, omuz, kola ve / veya parmaklara yayılır.
 Perikardiyal ağrı bazen ayağa kalkmakla ya da öne doğru eğilmekle düzelir, inspirasyonla ve düz
yatmakla artar.
 Disekan aort anevrizmasında ağrı şiddetli ve derinden gelir, sırtta skapulalar arasında hissedilir.
 Ösofageal ağrı anjina pektorise benzeyebilir. Yanma şeklindedir. Bu ağrı sıklıkla yemekle
ilişkilidir ve antiasid ya da sublingual nitrogliserin ile düzelebilir.
Göğüs duvarı ağrısı
Göğüs ağrısının en sık nedeni göğüs duvarı ağrısıdır. Akciğer parankimi ağrı oluşturmaz. Göğüs
duvarı ağrısı bıçak saplanır tarzda ve keskindir. Plöritik ağrı, derin solunum ya da öksürükle artar ve
iyi lokalize edilir. Plöritik ağrı, paryetal plevrada enflamasyon oluşturan; enfeksiyonlar (pnömoni,
ampiyem, tüberküloz, Bornholm hastalığı), travma (pnömotoraks, hemotoraks, kot kırığı ) ya da
tümörler'e (kanser, lenfoma, mezotelioma) bağlı gelişir.
 Pnömotoraks’ta ağrı farklı olarak yaygın olabilir
 İnterkostal sinirlerin irritasyonu ( herpes zoster, spinal sinir köklerinin hastalıkları) lokalize göğüs
duvarı ağrılarına neden olabilir. İki ve dördüncü kosta-sternal eklemlerin enflamasyonu (Tietze’s
sendromu) sıktır ve miyokard iskemisi ve çok çeşitli hastalıkların ağrılarına benzeyebilir. Ağrı
kostal kartilaja lokalizedir ve üzerine basmakla hassasiyet olur.
 Periferal diafragmanın innervasyonu komşu interkostal sinirlerden sağlanır. Diafragma periferi
kaynaklı ağrılar komşu göğüs duvarına yayılır.
 Merkezi diafragmanın ağrı lifleri frenik sinir vasıtasıyla iletilir. Bu kısmın ağrısı aynı taraf omuz
ve boyun bölgesine yayılır.
 Brakial pleksusun tümör( pancoast sendromu) ile infiltre edilmesinde şiddetli omuz ağrısı görülür.
Göğüs ağrısından yakınan bir hastada incelenecek hususlar şunlardır.
1. Ağrının başlangıç şekli
2. Ağrının lokalizasyonu
3. Ağrının yayılması
4. Ağrının niteliği ve karakteri
5. Ağrıyı etkileyen faktörler
6. Ağrı ile birlikte bulunan semptomlar ve belirtiler
15
1. Ağrının Başlangıç şekli: Göğüs ağrısı, akut veya kronik yavaş başlangıçlı (sinsi) dir.
Akut göğüs ağrıları:
1. Pulmoner tromboemboli
2. Spontan pnömotoraks
3. Myokard infarktüsü
4. Anjina pektoris
5. Dissekan aort anevrizması..
Kronik yavaş başlangıçlı Ağrılar:
1. KOAH
2. Bronş Astması
3. Malignite ağrıları
4. Pulmoner enfeksiyonlar..
2. Ağrının Lokalizasyonu: Ağrının göğüs duvarındaki yerleşimi, çoğu kez ağrının çıkış yeri ile
ilgilidir.
 Kalpten doğan ağrılar genellikle sternum arkasındadır.
 Sinir ağrıları, tutulduğu sinirin köklerinin dağılım alanındadır
 Kaburga kemiği ve vertebralardan doğan ağrılar yerel karakter gösterirler.
 Plevradan doğan ağrılar, genellikle plevranın hastalıklı bulunduğu bölgeye uyan göğüs
duvarında duyulurlar.
3. Ağrının Yayılması: Göğüs ağrıları çıkış yerlerinde yerleşmekle beraber, çeşitli bölgelere
yayılabilirler. Bu nedenle ağrı omuzlara, kollara, boyun, sırta, karına yayılabilir.
Kalpten doğan ağrılar boyuna, kollara ve bazen çeneye ya da skapulalar arasına yayılır.
Diyafragmaların orta kısımlarının hastalanmasından doğan ağrılar, boyun, kollar, omuz ve
trapezius kası bölgesine dağılırlar. Çünkü diafragmatik plevranın orta kesimi, frenik sinir
tarafından inerve edilir. Bu nedenle, bu kesimden kalkan ağrı uyarımları frenik sinir aracılığıyla 3.
4. boyun segmentlerine taşınırlar ve dolayısıyla ağrı 3. ve 4. boyun sinirlerinin dağılım alanına;
yani yukarıda belirtilen alanlara yayılır. Buna karşılık, diafragmanın periferik kısımları, interkostal
sinirler tarafından inerve edildiklerinden buradan kalkan uyarımlar da torasik segmentlerin dağılım
alanında; yani göğüsün aşağı kısımları ile lomber bölgede, epigastriumda ve hatta karnın aşağı
kısımlarına kadar yayılırlar.
4. Ağrının Niteliği ve Karakteri: Göğüs ağrıları; bıçak saplanması, kesilme, iğne batması, ezilme,
acıma, yanma, ağırlık hissi... gibi değişik nitelikler gösterir. Örneğin plevra ağrısı bıçak
saplanması kalp ağrısı sıkışma, ösefagus ağrısı yanma, trakea ve bronştan doğan ağrılar acıma
karakterindedir.
Değişik nitelik ve karakterdeki göğüs ağrıları, derin veya yüzeyel, değişik şiddette ve değişik
seyirde olabilirler. Göğüs duvarından doğan ağrılar, genellikle yüzeyeldir; buna karşılık derin
dokulardan doğan ağrıların özelliği derinde duyulmaları ve belirsiz karakter göstermeleridir.
Ağrının Süresi: Bazı ağrılar devamlıdır; kemik ağrıları, anevrizmadan ve tümörlerden doğan
ağrılar gibi. Bazı ağrılar ise kısa ve uzun süreli, intermittant karakterdedirler. Anjina Pektoris,
hiatal herni ağrıları kısa süreli, uçucu niteliktedirler. Buna karşılık, myokard infarktüsünde,
gastrik ülser veya safra kesesinden doğarak göğüse yayılan ağrılar saatlerce veya günlerce
sürebilirler. İntermittant ağrıların ne kadar sıklıkla tekrarladığı da araştırılmalıdır.
5. Ağrıyı Etkileyen Faktörler: Ağrının hangi faktörlerle meydana geldiği, arttığı, hafiflediği yada
kaybolduğunun araştırılması hastanın tanı ve tedavisinde önemlidir. Örneğin, plevra ağrıları derin
nefes alma, öksürük ve aksırıkla artarlar. Anjina ağrısı eforla gelir veya hareketle artar. Ösefagus
veya mide ağrıları yemekten sonra artarlar. Sinir köklerinden doğan ağrılar, hareketle, öksürükle
ve aksırıkla artarlar. Anjina ağrısı istirahatle geçer. Plevra ve kosta kırık ağrıları hareketsizlikle
hafiflerler. Trinitrin genellikle anjina ağrısını geçirir ve bazen ösefagus ağrılarınıda hafifletir. Kas
ağrıları bastırma, ovalama ve masajla hafifler.
16
6. Ağrı İle Birlikte Bulunan Semptomlar: Solunumsal nedenlere bağlı göğüs ağrılarında, öksürük,
balgam, hemoptizi bulunabilir. Solunumsal ve kalbe ilişkin ağrılarla birlikte nefes darlığı ve
hışıltılı solunum da bulunabilir. Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı tablo 7’de özetlenmiştir.
Tablo -7. Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı
Semptom ve bulgular
Lokalize; keskin / bıcak saplanır ya da sürekli / künt ağrı,
ağrılı alanın üzerine basmakla ortaya çıkan ağrı
Keskin ağrı, radiküler dağılımı olabilir; boyun ya da sırt
hareketi ile ortaya çıkabilir ya da artabilir
Muhtemel etiyoloji
Kostakondral yada göğüs duvarı
ağrısı
Sinir kökü ( radiks ) basısı yapan
servikal ya da torasik vertebra
hastalığı
Disfaji ya da gastrik rejurjitasyonla birlikte; aspirin/alkol
alımı/ yemekle/yatar pozisyonda ağrı kötüleşebilir; Ösofagus ya da gastrik ağrı
sıklıkla antiasidle düzelir
Yağlı yiyecek intolertansı; sağ üst kadran hassasiyeti
Safra kesesi ağrısı
Egzersiz ya da emosyonel bozuklukla ağrı;ağrı sırasında
EKG’ de ST kayması;dil altı nitritle 5 dk’dan kısa Miyokard iskemisi
sürmesi
Ani gelişen göğüs ağrısının öyküsü ve ayırıcı tanısı tablo 8’de özetlenmiştir.
Tablo 8. Akut gelişen göğüs ağrısı ayırıcı tanısı
Ağrının tanımı
Öykü
Fizik bulgular
Akut miyokard Ezici, sıkıştırıcı ağrı; Egzersizde daha az Terleme, solukluk, S4
boyuna, sırta, kol(lar)a siddette, benzer ağrı, sık, daha az sıklıkta
enfarktüsü
yayılabilir
korener risk faktörleri S3
+
Yırtılma şeklinde ağrı, Hipertansiyon ya da Kuvvetsizlik,
göğüs önünden sırt Marfan sendromu
asimetrik
periferik
Aorta
ortasına yayılabilir
nabızlar;
aortik
diseksiyonu
yetmezlik
ya
da
diastolik üfürüm
Son zamanda üst Perikardiyal sürtünme
Ezici, keskin plöritik solunum
yolu sesi ( genellikle 3 İK
otururken
Akut perikardit ağrı; otururken öne enfeksiyonu ya da aralıkta),
doğru
eğilme
ile perikardite yatkınlık öne
doğru
düzelme
yapan diğer durumlar eğinildiğinde en iyi
duyulur
zamanda Takipne, muhtemelen
Akciğer embolisi Plöritik keskin ağrı; Son
genellikle öksürük ve geçirilmiş cerrahi ya plevral sürtünme sesi
hemoptizi ile birlikte
da diğer hareketsizlik (frotman)
durumları
Son
zamanda Takipne,
etkilenen
Çok keskin plöritik ağrı geçirilmiş
göğüs akciğerin
üzerinde
Akut
travması öyküsü ya da solunum
sesleri
pnömotoraks
KOAH varlığı
yokluğu
ve
hiperrezonans
Kusma ile birlikte Son
zamanda Subkutan amfizem;
Ösofagus
epigastrik ve substernal tekrarlayan kusma / sternuma
komşu
rüptürü
yoğun
ağrı
+/- öğürme
alanlarda krepitasyon
hematemez
duyulması
17
DİSPNE
Zor ve rahatsız nefes alıp verme, hastanın solunum sıkıntısının farkında olması ya da bilinç düzeyine
çıkması şeklinde tanımlanır. Dispne sübjektif bir semptomdur. Bu nedenle eşlik eden koşullara,
hastanın deneyimlerine, sosyal, çevresel ve fizyolojik faktörlere bağlı olarak hastalar tarafından farklı
şekillerde tanımlanabilir. Sağlıklı bir kişi egzersiz yada yüksek rakım gibi çevresel faktörler ile artan
ventilasyon ihtiyacını fark edebilir ve bu durum normal kabul edilir. Az miktarlarda egzersizde
ventilasyonun orantısız artışı ve solunumun endişe verici şekilde hissedilmesi ise nefes darlığının en
sık tipidir. Yüksek rakımda benzer şekilde egzersiz miktarı ile orantısız ventilasyon artışı olabilir.
Nefes darlığı akciğer ve kalp hastalıklarının önemli bir semptomudur. Nörolojik, metabolik ve
psikolojik gibi diğer durumlarda da gelişebilir. Solunumun düzenlenmesinde rol alan gerilim, kemo ve
mekanoreseptörlerin dispnede rol aldığı düşünülmektedir. Ventilasyon yanıtı solunum merkezlerinin
talebini karşılayamadığında dispne oluşur.
Dispnenin objektif olarak saptanan takipneden ayrılması önemlidir. Dispne yokken hasta hızlı
soluyabilir ya da yavaş soluduğu halde nefes darlığından şikâyet edebilir. Bu nedenle asla hızlı
solunum hızı (takipne) ve dakika soluk hacmi artışı (hiperpne) nefes darlığı olarak alınmamalıdır.
Nefes darlığının 3 temel nedeni vardır:
1-Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması
2-Solunum işinde ya da çabasında artış
3-Ventilatuar sistemde bozukluk
1. Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması: Genellikle anksiyetenin sonucudur. Hastalar
sıklıkla yeterince soluk alamadığından yakınırlar. İç çekmeli, düzensiz solunum şekli vardır.
Psikojenik dispne şiddetli ise; hızlı solunum, ellerde ve ayaklarda uyuşma, ağız çevresinde
hissizlik, tetanik nöbetler ve solunumsal alkaloz gelişir. Bu durum hiperventilasyon sendromu
olarak bilinir. Organik neden yoksa solunum mekanikleri ve PaO2 normalse tanı konulur.
2. Solunum işinde artış: En önemli dispne nedenidir. Havayolu obstrüksiyonuna (akciğelere hava
giriş çıkışında fazla basınç gerekir), akciğer volümlerinde azalmaya, kompliansda azalmaya
(göğüs duvarı ve akciğerlerin genişleyebilmesi için fazla efor gerekir (interstisyel fibrosiz, KKY,
obesite, plevral hastalık).
3. Ventilatuvar sistemdeki bozukluklar:
 Nörölojik bozukluklar: Spinal kord injürisi, asendan polinörit, miyestania gravis, amniyotrofik
lateral skleroz, polimiyelit ve paralitik ya da nörotoksinler.
 Primer solunum kasları hastalıkları: Polimyelit ve musküler distrofi dispne
 Göğüs duvarı bozuklukları: Obesite, kifoskolyoz, plevral sıvı ve torakda yer kaplayan
lezyonlar. Başlıca dispne nedenleri tablo 4’de özetlenmiştir.
Tablo 4. Başlıca Dispne Nedenleri
Hastalık
Özellik
Akciğer
Ventiasyon ve/veya perfüzyon bozukluğu yapan durumlar(en sık
nedenler KOAH, fibrozis, astma)
Göğüs duvarı ya da nörolojik
Ventilasyon kapasitesinde azalma
Kardiyak çıktının azalması, egzersizde anaerobik solunum gelişmesi,
Kalp
metabolik asidozis ve dispne, normal ( konj. hast.) / düşük komplians
(pulmoner venöz hipertansiyon: kapak hast, sol kalp yetm)
Kan
Anemi, Hb bozuklukları (karboksi, methemoglobinemi) kanın oksijen
taşıma kapasitesini azaltır
Hipertiroidizm ve salisilat zehirlenmesinde oksijenin dokularda
metabolik kullanımının artışı oksijen ihtiyacını artırabilir.
Diabetes ya da böbrek yetmezliğine bağlı asidozda gaz değişimi
Metabolik
bozulmadan solunum çabası artabilir, oksijen ihtiyacını karşılamak
için aşırı ventilasyon olabilir
Emosyonel
Anksiyete, depresyon gibi durumlarda var olan nefes darlığının artmış
hissedilmesi ya da normal şahıslarda hiperventilasyon gelişimi
18
İstirahat halinde dakikada 12-16 kez soluk alıp verir. Buna solunum frekansı denir. Her inspiryumekspiryumda 400-800 ml havayı akciğerlerimize çeker ve geri atarız. Buna tidal volüm denir.























Tablo . Dispneye yol açan hastalıkların fizyolojik sınıflandırılması
Ventilasyonun mekanik olarak engellenmesi
Hava yollarının obstrüksiyonu
Astım, kronik bronşit, amfizem
Endobronşial tümör
Trakeal veya laringeal stenoz
Akciğer ekspansiyonunun azalması
İnterstisyel fibrozis
Sol ventrikül yetersizliği
Lenfanjitik tümör
Göğüs duvarı veya diyafragmanın ekspansiyonunun azalması
Plevra kalınlaşması
Kifoskolyoz
Obesite
Abdominal kitle
Gebelik
Solunum pompasının zayıflığı
Mutlak
Polio
Nöromüsküler hastalıklar (Gulian barre, müsküler distrofi, SLE, hipertroidi)
Rölatif
Overinflasyon
Plevra sıvısı
Pnömotoraks
Solunum dürtüsünün artması
Hipoksemi
Metabolik asidoz
Renal hastalıklar
Efektif hemoglobin azlığı (anemi, hemoglobinopatiler)
Kardiyak out-put azalması
İntrapulmoner reseptörlerin stimulasyonu (infiltratif akciğer hastalıkları, pulmoner hipertansiyon, pulmoner ödem)
İşe yaramayan ventilasyon
Kapiller harabiyet (Amfizem, interstisyel akciğer hastalıkları)
Büyük damar obstrüksiyonu (Pulmoner emboli, Pulmoner vaskülit)
Psikolojik disfonksiyon
Anksiyete (hiperventilasyon)
Depresyon
Dispnenin Objektif Belirtileri:
Normal istirahat solunumunun iki tipi vardır: Torasik ve abdominal. Torakal solunum; göğüsün üst
kısmı ile yapılır ve sağlıklı kadınlarda görülür. Erkekler ve küçük çocuklarda ise abdominal solunum
hâkimdir. Normal solunumda inspiryumdan hemen sonra ekspiryum ve sonrada inspiryum gelir ve
arada duraklama olmaz. Solunumun ritmi, derinliği ve miktarı ile ilgili başlıca bozukluklar şunlardır:
Takipne
:Solunum frekansının artması (20/dk üzeri)
Bradipne
:Solunum frekansının azalması (10/dk altı)
Hiperpne
:Solunum amplitüdünün artması, derin solunum.
Hipopne
:Solunum amplitüdünün azalması, yüzeyel solunum.
Apne
:Solunumun olmaması, durması.
Tiraj
:Supraclavicular fossanın inspiryumda içeri doğru çekilmesidir. Çocuklarda, zayıf
kişilerde görülür. Stridor sırasında da görülür.
Hiperventilasyon:
Solunumun ihtiyaçtan daha fazla olması (arter kanında PCO2 düşüktür).
Hipoventilasyon :
Solunumun ihtiyaçtan daha az olması (arter kanında PCO2 yüksektir).
19
Hoover Belirtisi :
Aşağı itilmiş ve kubbeliğini kaybetmiş diyafragma, inspiryumda kasıldığında
alt interkostal aralıkları içine çeker. Oysa normalde bu aralıklar inspiryumda bombeleşir. Hoover
Belirtisi amfizemin önemli bir bulgusudur. Kronik bronşit ve astımlılarda da saptanabilir.
Dispne Özellikleri : Dispne başlama şekli ve süresine göre ikiye ayrılır.
Akut Dispne: Ani olarak başlayan, kendiliğinden veya tedavi ile belirli bir süre sonra geçen nefes
darlığıdır. İstirahatte veya efor sırasında ortaya çıkabilir. Çocuklarda akut dispnenin en sık nedenleri
üst solunum yolu enfeksiyonları (epiglottit, larenjit, krup), astım ve solunum yollarına yabancı cisim
kaçmasıdır. Erişkinlerde ise Akut Dispnenin nedenleri şunlardır;
 Akut sol kalp yetmezliği
 Astım
 Pulmoner tromboemboli
 Pnömoni
 Pnömotoraks
 Solunum yollarına yabancı cisim aspirasyonu
 Hipersensivite pnömoniti
 Myokart İnfarktüsü
 Plevral sıvı
 Hipertiroidi krizi
 Akut kan kaybı
 Perikardiyal sıvı
Kronik Dispne: Yavaş yavaş başlayan, önceleri bir maruziyet veya efor ile ortaya çıkan ve hastalığın
ilerleyen dönemlerinde ise maruziyet olmaksızın istirahatte de görülebilen nefes darlığıdır. Kronik
dispnelerin önemli bir kısmı ilerleyici ve kalıcı dispnelerdir. Kronik Dispne nedenleri şunlardır;
 KOAH
 Akciğer fibrozisi yapan hastalıklar (idiopatik pulmoner fibrozis, sarkoidoz, pnömokonyozlar,…)
 Kronik tramboembolik hastalık
 Pulmoner hipertansiyon
 Fibrotoraks
 Kifoskolyoz
 Bronşektazi
 Göğüs duvarı ve diyafragma disfonksiyonları
 Konjestif kalp yetersizliği
 Atelektazi
 Anemi
 Plevra sıvısı
Dispnenin Eforla İlişkisi:
Efor dispnesi: Egzersizde ventilasyon ve metabolik ve diğer tanımlanamayan faktörlere bağlı
solunumsal uyarılar artar. Yüksek rakımda arteriyel hipoksemiye bağlı artan solunum uyarıları karotid
cisimlerini etkileyerek nefes darlığı hissi oluşturabilir. Nefes darlığı yüksek karbondioksit
konsantrasyonları bulunan havayı solumakla da gelişir. Egzersizde ve havadaki yüksek
karbondioksitin solunması ile oluşan nefes darlığı benzerdir ve esas olarak artmış ventilasyonun
farkında olunmasıdır. Ancak solunan yüksek karbondioksit konsantrasyonunun oluşturduğu nefes
darlığı hissi, azalmış oksijenin oluşturduğu nefes darlığı hissinden farklıdır. Çünkü; hipoksemi
ventilasyonu artırmak için hiperkapniye göre daha zayıf uyarı oluşturur ve hipoksemi konfüzyon,
bilinç bulanıklığı gibi diğer etkileri oluşturabilir. Bir kişi oksijenden yoksun kapalı bir alana girerse
nefes darlığından önce 30 saniyede bilincini kaybedebilir.
Efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığıdır. Fiziksel aktiviteler fizyolojik kökenli dispneleri genellikle
arttırırlar. Sıklıkla efor dispnesinin görüldüğü hastalıklar şunlardır;





KOAH
Pulmoner fibrozis
Plevra sıvısı
Atelektazi
Anemi
20
İstirahat Dispnesi: Fiziksel aktivite ile ilişkisi olmayan dispnedir. İstirahatte birdenbire ve
beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan dispnelerdir. Sıklıkla istirahat dispnesinin görüldüğü hastalıklar
şunlardır;
 Pulmoner tromboemboli
 Pnömotoraks
 Solunum yollarına yabancı cisim aspirasyonu
 Anksiyete
Sol kalp yetersizliği, KOAH, astım ve pulmoner fibrozisin ileri dönemlerinde istirahat durumunda bile
dispne bulunabilir. Bu hastalarda en küçük bir efor bile nefes darlığını arttırabilir.
Dispneyi ağırlaştıran ve hafifleten faktörler: Sigara dumanı, tozlu ortam, keskin kokular, soğuk
hava, alerjenler, katkı maddesi içeren yiyecekler, viral infeksiyonlar, ilaçlar (aspirin, nonsteroid
antiinflamatuar ilaçlar, β blokerler) astımlı hastalarda var olan nefes darlığının artmasına veya astım
krizine girmelerine neden olabilir.
Kısa zamanda aşırı kilo alınması (metabolik ve ventilatuar ihtiyaçların artmasından veya solunum
hareketlerinin kısıtlanmasından) veya kilo kaybı (solunum kasları kütlesi azalacağından) da nefes
darlığına yol açabilir.
Dispne ile birlikte bulunan semptomlar altta yatan hastalığın tespit edilmesine yardımcı olurlar;




Genç bir hastada kuru öksürük, wheezing ile beraber dispne olması astımı düşündürür.
Horlama, uyku bozukluğu, gündüzleri uyuklama ile beraber dispnenin olması Uyku-Apne
Sendromunu (OSAS) düşündürür.
Deri, eklem belirtileri ve reynaud fenomeni ile beraber dispne olması kollajen vasküler hastalıkları
düşündürür.
Uzun boylu, genç bir hastada ani başlayan yan ağrısı ile beraber dispne olması pnömotoraksı
düşündürür.
Nefes darlığı solunumun inspiratuar veya ekspiratuar fazında olabilir:
İnspiratuar Dispne: Larinks, trakea ve ana bronşları daraltan hastalıklarda inspiratuar dispne
meydana gelir. Hasta nefes alırken “stridor” adı verilen gürültülü yüksek tonlu ses duyulur.
Çocuklarda ve toraksı ince yapılı olanlarda inspiratuar stridorla beraber supraclaviculer bölgenin içeri
doğru çekildiği (Traj) görülebilir.
Başlıca inspiratuar Dispne nedenleri şunlardır;
 Larinks ödemi ve tümörleri
 Difteri
 Trakea ve ana bronş tümör ve yabancı cisimleri
 Krup
 Akut epiglottit
 Akut psödomembranöz krup
 Retrofaringeal apse
 Tetani
İstemli hiperventilasyonda olduğu gibi akımın arttığı durumlarda stridorda belirgin olur. Boynun
fleksiyonu ile değişen stridorlarda lezyon toraks dışındadır. Hem inspiratuar hem ekspiratuar
stridorlarda ise lezyon Toraks içinde (trakeada veya ana bronşlarda) bulunur.
Ekspiratuar Dispne: Hastaların aldıkları havaları çıkarmakta zorlandıkları nefes darlığı şeklidir.
KOAH ve astım en tipik örneklerdir. Bu hastalıklarda hava yollarında yaygın daralma vardır. Fizik
muayenede wheezing, ekspirium uzunluğu ve ronküsler saptanabilir. Solunum fonksiyon testlerinde
FEV1 ve FEV1 / FVC oranlarında azalma tipiktir.
Psikojenik Dispne: Bazı kişiler hiçbir organik hastalığı olmadığı halde nefes darlığından yakınır. Bu,
daha çok alınan havanın yememesi veya tam nefes almamak şeklinde tanımlanan bir duygudur. Bu
21
hastaların solunumları düzensizdir ve arada iç çekme şeklinde nefes alıp vermeler vardır. Psikojenik
Dispne tanısı konmadan önce dispne yapabilecek tüm hastalıklar, gerekli incelemelerde yapılarak,
dikkatle ekarte edilebilir.
Paroksismal dispne: Nöbetler halinde gelen dispne (Ör. Astım)
Hiperventilasyon Sendromu: Gereksiz hiperventlasyonun neden olduğu birtakım somatik
semptomlarla karakterize bir tablodur.
Tipik özellikleri:
 Dispne istirahatte, aniden bire başlar. Örn. Hasta TV seyrederken, kitap okurken…
 Parmaklarda yumuşama, karıncalanma ile beraber baş dönmesi vardır. Paresteziler bazen tek
taraflı ve çoğu kez de soldadır, kalp hastalığı sanılabilir.
 Belirtiler saatle hatta dakikalar içinde büyük değişiklikler gösterir.
 Nefes darlığının hareketle bir ilgisi yoktur.
 Nefes vermekten ziyade nefes almak zorlaşmıştır.
Hiperventilesyon sendromunun nedeni hiperventilasyon sonucu fazla miktarda CO2 kaybına
(hipokarbi) bağlı solunumsal alkalozdur. Astım, pulmoner emboli, pulmoner ödem, fibrozis ve
metabolik asidozu olan hastalar da hiperventile ederler.
Pozisyonel dispne:
Ortopne: Yatar durumda ortaya çıkan nefes darlığıdır. Bu hastalar rahat nefes alıp verebilmek için
sürekli oturur pozisyonda yada iki ya da üç yastıkla yatarlar. Sol kalp yetersizliğine bağlı akciğer
ödemi, ileri dönem KOAH ve astım hatalarında, gebelik, ascit varlığında, diyafragma paralizilerinde
görülebilir. Hastalar rahat soluyabildiklerini ifade eder. Ortopne kalp hastalıkları dışında astma ya da
kronik havayolu obstrüksiyonlu hastalarda da görülebilir.
Noktürnal Dispne: Nefes darlığının geceleri ortaya çıkmasıdır. Sol kalp yetersizliği, noktürnal astım
da görülür. Paroksismal noktürnal dispne(PND) ise nefes darlığının geceleri ataklar şeklinde
uyandıracak şekilde aniden gelmesidir. Hasta aniden boğuluyormuş hissine kapılır ve hava almak için
pencereye koşar. Ayağa kalkar kalkmaz genellikle nefes darlığı düzelir.
Platipne: Ortopnenin tersidir. Nefes darlığı hasta dik durumda iken vardır ve yatar pozisyona
geçildiğinde nefes darlığı kaybolur. Platipne, ortopne ve PND‘nin aksine nadir bir semptomdur.
Platipneli hastalarda ayakta iken görülen hipokseminin, sırtüstü pozisyonda düzelmesi ortodeoksi
(Orthodeoxia) olarak bilinir. Bu durumda ayakta yatar pozisyondan dik duruma geçildiğinde PO2 %10
ve üzeri azalır. Platipne, orthodeoksia karaciğer sirozu, hepatopulmoner sendrom, interatrial şantlarda
görülebilir. Masif plevra sıvıları, karın kas zayıflığı, ve pnömonektomi de platipneye neden olabilir.
Trepopne: Nefes darlığının hastanın yan pozisyonlara yattığında ortaya çıkmasıdır. Kalp
hastalıklarında, plevra sıvısı ve atelektazilerde görülebilir.
Pozisyonel dispnenin en sık nedenlerinin bazıları tablo 5 de gösterilmiştir.
Tablo 5. Pozisyonel nefes darlığı nedenleri
Tip
Nedenler
Konjestif kalp yetersizliği, mitral kapak hastalığı, şiddetli astma(nadir), kronik
Ortopne
bronşit (nadir), nörolojik hastalıklar (nadir)
Konjestif kalp yetersizliği
Trepopne
Pnömonektomi sonrası (ani basınç artışı atrium içi sağ-sol şant), nörölojik
Platipne
hastalıklar, siroz (şantlara bağlı), hipovolemi, plevral sıvı
22
Dispnenin değerlendirilmesinde kullanılan derecelendirme tablo 6' da görülmektedir.
Tablo 6. Dispne derecelendirmesi
Yaşıtları ile düz yolda yürümelerine karşın, tepelere tırmanmada ya da hızlı yürümede geri
0
kalırlar
Yaşıtları ile düz yolda, ancak yavaş adımlarala yürüyebilirler
I
Düz yolda yavaş yürüyüşte bile durmak zorunda kalırlar
II
Ev içinde yürüme, yüzünü yıkama, traş olma, elbiselerini giyme gibi gün içi aktivitelerle nefes
III
darlığı gelişir
İstirahette nefes darlığı gelişir
IV
Dispneye eşlik eden çeşitli durumlarda olası tanılar:
Gece nefes darlığı: Astma, sol kalp yetmezliği, gastro-özofageal içerik aspirasyonu
Mevsimsel nefes darlığı: Astma
Düz yatmakla nefes darlığı: Sol kalp yetmezliği, iki taraflı diafragma felci, amfizem (bazen), obezite
İş ya da işten hemen sonra nefes darlığı: Mesleksel astma, ektrinsik allerjik alveolit
Egzersiz sonrası nefes darlığı: Astma
İstirahette nefes darlığı: Şiddetli akciğer hastalığı, akciğer ödemi, emboli, hiperventilasyon
Wheezing: Astma, kronik bronşit, büyük hava yolu obstrüksiyonu
Öksürük: Astım, kr. Bronşit, pnömoni, büyük hava yolu obstrüksiyonu, akciğer ödemi, alveolit, Tb,
Plöritik göğüs ağrısı: pnömoni, plevral sıvı, pnömotoraks, akciğer embolisi,
Ateş: Pnömoni, akciğer embolisi, ekstrinsik alveolit
Hemoptizi: Akciğer embolisi (enfarktüs), akciğer kanseri, tüberküloz,..
Ayak bileğinde ödem: Kor pulmonale, akciğer embolisi
Çarpıntı: Kalp hastalıkları
Sigara öyküsü: KOAH, kanser, iskemik kalp hastalığı
Daha önce asbest ya da kum maruziyeti (çevresel/endüstriyel)
ya da güvercin besleme:
Pnömokonyoz, astma, eksrinsik allerjik alveolit, mezotelyoma, fibrozis
Daha önce tüberkülozlu kişilerle karşılaştınızmı/bir arada bulundunuzmu ya da şiddetli pnömoni
geçirdinizmi: Akciğer fibrozisi, yaygın bronşektazi,
Çocuklukta bronşit geçirdinizmi: Astma ya da nadiren bronşektazi
Hipertansiyon, miyokard infarktüsü ya da romatizmal ateş öyküsü: Kalp hastalığı
Dispneden şikâyet eden hastalara şu sorular sorulmalıdır.
 Nefes darlığının süresi?
 Nefes darlığının başlangıç şekli (ani mi yoksa yavaş mı) ?
 Nefes darlığının ortaya çıkış özelliği (egzersizde, istirahatte, düz yatarken, ayaktayken) ?
 Nefes darlığını başlatan, artıran ve ortadan kaldıran durumlar varmı?
 Nefes darlığı olmadan yürüme mesafesi (3 ya da 6 ay önce ve şimdiki)?
 Nefes darlığına eşlik eden; ateş, kanlı balgam, öksürük, göğüs ağrısı, çarpıntı, Ses kısıklığı gibi
semptom ya da semptomlar varmı?
 Sigara durumu (içiyorsa süresi, miktarı) ?
 Asbest ile temas öyküsü?
 Kum püskürtme işinde çalışma öyküsü?
 Güvercin besleme öyküsü?
 Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaşma öyküsü?Mantarların
endemik olduğu bölgelerde
bulunma?
Anormal Solunum Örnekleri:
Sağlıklı insan istirahatte 12-16/dk ve 400-800ml’lik soluk volümü ile solunum yapar. KOAH’lılarda
tipik olarak solunum frekansı azalmış, tidal volüm artmıştır. Bundan amaç solunum işinin azalmasıdır.
Restriktif tipte ventilasyon bozukluğu olan hastalar ise yüksek solunum frekansı ve küçük tidal volüm
ile solunum yaparlar.
23
İleri derecede kifoskolyoz, obesite ve nöromüsküler hastalıklarda (Gullian Barre, Myastenia gravis)
solunum hareketleri azalmış, alveoler hipoventilasyon vardır.
Psikojenik dispnelerde iç mekmeli, kesintili düzensiz bir solunum vardır.
Cheyne-Stokes Solunumu: Birbirini izleyen apne-hipopne-hiperpne-hipopne-apne dönemleri ile
karakterize bir solunum şeklidir. Apne 15-60 saniye sürer. Uykuda veye şuur bulanıklığı durumlarında
daha belirgindir. Bazen sağlıklı bebeklerde, sağlıklı yaşlılarda ve deniz seviyesinden çok yükseklerde
yaşayanlarda da görülebilir. Cheyne-Stokes Solunumu kalp yetersizliği, üremi, koma, pons
tegmentumundaki destrüktif lezyonlar ve KİBAS’da görülebilir.
Kussmaul Solunumu: İstirahatte hiperpne durumu olarak tanımlanır. Hasta istirahat durumunda olduğu
halde sanki efor yapıyormuşçasına büyük tidal volümlerle çok hızlı bir şekilde solunum yapar.
Kussmaul solunumu, ağır metabolik asidozlarda (diabet, üremi, metil alkol zehirlenmesi…)
saptanabilir.
Biot Solunumu: Herhangi bir düzeni olmayan solunum şeklidir. Menenjit, ve terminal dönemdeki
hastalarda görülür.
Yardımcı Solunum Kaslarının Kullanılması: Solunum yetersizliğindeki KOAH ve astım hastalarında
boyun sternokleidomastoid ve göğüs duvarındaki yardımcı solunum kaslarının (pectoralis, trapezius,
skalen, interkostal) kasları kullanarak solunum yaparlar. Bu hastalar kollarını bir yere dayayarak
göğüslerini sabitleştirip yardımcı solunum kaslarını kullanarak göğüslerini hareket ettirmeye çalışırlar.
Anderson İşareti: Trapez ve sternokleidomastoid kaslar, klavicula ve göğsün ön kısmını yukarı
kaldırıp akciğer volümünü arttırarak solunuma yardımcı olurlar. Solunum sırasında klavikulanın
5mm’den fazla yukarı hareketi ağır obstrüktif hastalığın bir bulgusudur.
Pursed lips (Balık Ağzı Solunumu): Hasta dudaklarını büzerek ekspirasyonu olabildiğince uzatır, bu
sırada dudakları balık ağzına benzer görünüm alır. Sıklıkla KOAH’da saptanan bir bulgudur. Pursed
lips’de amaç intratorasik basıncı pozitif tutarak hava yollarındaki basıncı yenmektir.
Burun Kanadı Solunumu: Özellikle solunum sıkıntısını gösteren önemli bir bulgudur. Alae nasi’nin
kasılmasıyla burun delikleri genişler.
WHEEZİNG (HIŞILTILI SOLUNUM):
Wheezing hışıltılı solunumdur. Wheezing, akciğerlere giren ve çıkan havanın dar hava yollarında
titreşim yapması ile ortaya çıkan müzikal karekterli sesdir. Bu ses çıplak kulakla ekspiriumda işitilir.
Wheezing laringotrakeal hasar gibi üst havayolu ya da astma gibi alt solunum yolları darlığına bağlı
oluşur. Oluşumunda rol oynayan patolojiler; bronkospazm, mukozal ödem, hava yollarında elastik
destek kaybı ve duvar yapısının bozukluğudur. Astmada wheezing bulunabilir, fakat her wheezing’in
nedeni astma değildir. Aspire edilen yabancı cisimler ya da sekresyonlara bağlı lümen darlığı diğer
önemli wheezing nedenleridir.
Bronşial ya da trakeal darlık dıştan bası, striktür ya da lümen içi kitleye bağlı olabilir. Çok sıklıkla
wheezing’e bronkokonstriksiyonla birlikte olan bronşial hiperreaktivite de neden olur. Akut
bronkokonstrüksiyonun neden olduğu wheezingi başlatan çeşitli uyaranlar; inhaler allerjenler,
egzersiz, üst solunumyolları enfeksiyonları, sülfür dioksid, ozon, nitrojen dioksid gibi çevresel
kirleticiler, aspirin, tartrazin gibi farmokolojik ajanlar, metabisülfit, beta adrenerjik antogonistler,
psikolojik faktörlerdir.
Wheezing şikâyeti olan hastalara şu sorular sorulmalıdır.
Başlangıç zamanı, sıklığı, ortaya çıkararn faktörler (besinler, kokular, emosyonel durum ve
hayvanlar), atakların nasıl düzeldiği, eşlik eden semptomların varlığı, nazal polip öyküsü, sigara
öyküsü, kalp hastalığı anamnezi?
HIÇKIRIK:
İnspirasyonda glottisin kapanması ile birlikte diafragmanın ani spazmıdır. Genellikle iyi huylu pek çok
hastalıkta bulunan geçici bir semptomdur.
24
Başlıca nedenleri arasında; enflamasyonlar (pnömoni, özofajit, subfrenik abse, pankreatit), gastrik
dolgunluk, mediasten tümörleri, miyokard enfarktüsü, perikard hastalıkları, azotemi gibi metabolik
bozukluklar, merkezi sisir sistemi hastalıkları (infeksiyon, tm.), üst karın ameliyatlarıdır. Genellikle
hıçkırığa tek taraflı frenik sinir irritasyonları neden olmaktadır.
SİYANOZ
Morarma şeklinde de tarif edilen siyanoz; Kapiller kanın 100 ml’sinde redükte (oksijensizindirgenmiş) Hb’nin %5 gr’ın üzerinde olması ve buna bağlı olarak deri ve mukozaların mavimsi-mor
renk almasıdır. Hafif siyanozu fark etmek zordur. Arteriyel O2 saturasyonu (normal Hb düzeyinde)
%85’in altında düşmeden siyanoz gözle fark edilemez. Yüksek hemoglobin düzeylerinde siyanoz daha
kolay fark edilirken, anemide siyanozu fark etmek bazen mümkün değildir. Siyanoz, sıklıkla arteriyel
oksijen doymamışlığını gösterir, fakat hipokseminin derecesini tam yansıtmaz. Siyanoz santral ve
periferik olarak iki alt gruba ayrılır. Santral siyanoz; dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında
belirgin olarak görülür ve daha çok arteriyel desatürasyon (kronik akciğer ve konjenital kalp
hastalıkları) veya anormal hemoglobine bağlıdır. Periferik siyanozda ise arteriyel O2 saturasyonu
normaldir, dokularda akım yavaşlamasına bağlı olarak O2 ekstraksiyonu artmıştır. Uçlarda siyanoz ve
soğukluk mevcuttur, ısıtmakla siyanoz geçebilir. Ayrıca çocuklarda soğuğa maruz kalmakla da
(banyoda veya denizde) uçlarda siyanoz görülür. Çocuklarda izole sadece ağız çevresinde siyanoz bazı
durumlarda görülebilir. Önemli değildir. Ayrıca MSS hastalıklarında da solunum depresyonuna bağlı
siyanoz görülür. Siyanozun tümü kanda redükte Hb artımına bağlı değildir. Örneğin metHb ve sulfaHb
durumlarında da siyanoz görülür. Sulfa Hb’ de alınan kan örneği yeşil olarak görülürken, metHb’de
kahverengi, karboksiHb’de kiraz kırmızısı şeklinde görünüm olur.
Siyanoz santral ve periferik siyanoz olarak sınıflandırılabilir.
Santral siyanoz, akciğerlerde yetersiz gaz değişimine bağlı arteriyel kanın yeterli oksijenize
edilememesinden ( hipoksemi ) kaynaklanır. Akut ya da kronik primer akciğer problemleri ya da mikst
venöz kanın akciğerlerden yeterli derecede oksijenlenemeden geçişine neden hastalıklar (
intrakardiyak şant, pulmoner A-V fistül) santral siyanoz nedenidir. Polistemi vera’da arteriyel kanın
oksijen satürasyonu normal olduğu halde, kandaki redükte Hb’nin artışına bağlı siyanoz görülebilir.
Santral siyanozda hem deri hemde müköz membranlar mavimsi renkte görülür. Santral siyanoz en iyi
ağız içi, dil, frenulum ve dudaklarda görülür.
Periferal siyanoz, periferdeki oksijenin aşırı alınmasından gelişir ve sadece tırnak yatakları, burun ve
dudakların dış yüzünde mavimsi renk görülür. Bu alanlar ısıtılınca periferal siyanoz kaybolur. Isınan
eller ve tırnaklarda siyanoz devam etmesi siyanozun merkezi olduğunu gösterir. Merkezi siyanozu,
periferik siyanozdan ayıran diğer bir özellikte merkezi siyanozda ağız içinde ve dilde tipik mavimsi
renk görülür. Periferik siyanoz, beraberinde kalp ve akciğer hastalığı bulunmadığı sürece arteriyel
kanda oksijenlenmenin yeterli olduğu, fakat kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlaması sonucu
periferik kandaki oksijenin doku tarafından fazla alınmasına bağlıdır.
Doğumdan ya da çocukluktan beri devam eden siyanoz konjenital kalp hastalığını düşündürür. Bu
durumda öykü ve fizik muayenede nefes darlığı, bayılma, çömelerek dinlenme, kalp’te üfürüm ve kalp
yetmezliği bulguları saptanır.
Akciğer hastalıklarında nefes darlığı, öksürük, balgam, wheezing, hemoptizi ve tekrarlayan akciğer
enfeksiyonları eşlik edebilir. NADH diaphorase eksikliği, Hb M hastalığı gibi konjenital Hb
bozukluklarında doğumdan beri olan siyanoz öyküsü vardır. Akkiz Hb bozukluklarında ( metHb,
sulfaHb) ilaç ve kimyasal maddelerle karşılaşma hikâyesi alınabir. Başlıca nedenler arasında, nitratlar,
nitritler, kloratlar, kinonlar, anilin, asetanilid, sülfonamidler ve fenasetin gelmektedir.
25
Siyanoz nedenleri tabloda görülmektedir ( Tablo 9 )
Tablo 9. Siyanoz Nedenleri
A-Azalmış arteriyel oksijen satürasyonu
1-Azalmış atmosferik basınç ( > 2400m)
2-Bozulmuş akciğer fonksiyonları
a-Alveolar hipoventilasyon
b-V/P dengesizliği(Ventilasyonu azalmış alveolün perfüzyonu )
c-Diffüzyon bozukluğu
MERKEZİ
3-Anatomik şant
a-Konjenital kalp hastalığı
b-pulmoner arteriyo-venöz fistüller
c-Çok sayıda akciğer Içi şantlar
B-Hemoglobin bozuklukları
1-Methemoglebinemi; herediter, kazanılmış
2-Sulfahemoglobinemi; akkis
3-Karboksihemoglobinemi
A-Azalmış kalp çıktısı
B-Soğukla karşılaşma
PERİFERİK
C-Ekstremitelerdeki kan akımının redistribüsyonu
D-Arteriyel tıkanma
E-Venöz tıkanma
Siyanozun ani gelişimi ani hava yolu tıkanıklığı gibi şiddetli solunum sıkıntısı nedeni ile olabilir.
Merkezi siyanoz oksijen satürasyonu ancak %80’den daha aşağı düştüğünde görülür. Merkezi siyanoz
diffüz olarak deri ve müköz membranlarda renk değişikliği oluşturur ve ısıtmakla da geçmez. Merkezi
siyanoz egzersizde, egzersiz’e katılan kasların kandan oksijen ekstraksiyonları artışına bağlı olarak
kötüleşir. Şiddetli anemide Hb seviyesinin düşüklüğüne bağlı siyanoz görülemeyebilir( polistermi
veranın aksine, redükte Hb 5gr / 100ml’ye ulaşmaz). Merkezi siyanoz ve çomak parmak birlikteliği
önemli bir kalp-akciğer hastalığında görülürken Hb bozukluklarına bağlı merkezi siyanozda görülmez.
Periferik siyanozluların öyküsünde kalbin çıktı azalmasına neden olan; miyokard enfarktüsü, mitral
darlık ya da diğer kalp hastalıkları bulunabilir. Şok, hemoraji, sepsis gibi durumlar saptanabilir.
Reynaud fenomeninde soğuk ya da emosyonel stresle karşılaşmadan sonra çoğunlukla ekstremite
uçlarında (parmaklar) paroksismal ağrı, solukluk ve kızarıklığı takiben periferik siyanoz görülür.
Arteriyel tıkanıklık (emboli) durumlarında da periferik siyanoz görülür ve öyküde intermitant
kladikasyo olabilir. Venöz tıkanıklıkta diğer bir periferik siyanoz nedenidir.
Yetişkinde en sık merkezi siyanoz nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalığının başta geldiği akciğer
hastalıklarıdır. Çocukluk döneminin aksine yetişkinde intrakardiyak sağdan sola şantlar daha az
görülür. Periferal siyanoz ise en sık soğukla karşılaşma ya da emosyonel gerilim sonrası görülür.
Siyanozu bulunan hastaya şu sorular sorulmalıdır:
 Yeri?
 Ne kadar süreden beri olduğu?
 Herhangi bir bilinen akciğer problemi?…..kalp problemi? …..kan problemi?
 Ortaya çıkartan ya da artıran durumlar?
 Eşlik eden öksürük? kanama? nefes darlığı ?
 Ailenizde başka siyanozlu kişi varmı?
 Çalıştığınız iş dalı, mesleğiniz?
26
Tablo 2. Santral ve Periferik Siyanoz Ayırımı.
Santral
Periferik
1. SaO2 %80’in altındadır
1. SaO2 normaldir
2. Ağız içi, dil siyanotiktir.
2. A-V farkı artmıştır
3. Ekstremiteler sıcaktır
3. Ekstremiteler soğuktur
4. A-V O2 farkı normaldir
4. Kalp debisi düşüktür
– Amfizem
– Kalp yetmezliği (sağ veya sol)
– Pnömoni
– Reynoud fenomeni
– İntersitisyel Fibrozis
– Kriyoglobulinemi
– A-V şantlarda
– Soğuk siyanozu
– Karboxihemoglobinemi,
– Şok
methemoglobinemi
– Lokal dolaşım bozukluğu
– Sulfhemoglobinemi
– Konjenital kalp hastalıkları
Çomak Parmak (Clubbing-Hipokrat Parmağı)
El ve/veya ayak parmaklarının distal bölümlerinin yumuşak doku hiperplazisine bağlı olarak şişerek
yuvarlaklaşmasıdır. Distal faringeal derinliğin interfaringeal derinliğe oranı normalde 0.89’u geçmez.
Bu oranın 1’in üzerine çıkması çomak parmak olarak değerlendirilir. Çomak parmağı sıklıkla
görüldüğü hastalıklar şunlardır;
Tablo 3. Çomak Parmak Nedenleri
• Bronş Ca
• Bronşektazi
• Akciğer apsesi
• Kistik fibrozis
• Fibrozan Alveolit
• Ampiyem
• Kronk Pulmoner Tüberküloz
•
•
•
•
•
•
•
•
Mezotelyoma
Mediastinal Tm
Subakut bakteriyel endokardit
Siyanozlu konjenital kalp Hastalıkları
Primer bilier siroz
Ülseratif kolit
Crohn
Malabsorbsiyon send
27