BAŞ, YÜZ VE BOYUN MUAYENESİ Prof.Dr. Nilgün Erten Fizik Muayeneye Hazırlık • • • • • • Sessiz, sakin bir muayene odası İyi bir aydınlatma Eller yıkanır Hasta nazik bir şekilde selamlanarak karşılanır Anamnez alındıktan sonra FM başlar Gerçekte hastayı gördüğünüz anda FM başlamıştır. BAŞ • • • • • Şekli, büyüklüğü Simetrisi Kranyumda deformite, şişlik Saçlı deride şişlik, cilt lezyonları Saçlarda dökülme, saçın yapısında değişiklik var mı Hidrosefali • Beyin, ventrikül içi sıvı ve basınç artışı sonucu genişler, bebeklerde kafatasındaki sütürler henüz kapanmadığından kafatası genişler ve büyür. Hidrosefali Mikrosefali Makrosefali Paget Hastalığı (Osteitis Deformans) • • Erişkinlerde görülür, Kafatası kemiklerinin kalınlaşması nedeniyle baş genişler ve deforme olur. Saçlar • • • • Bazı hastalıklar sırasında saçlarda bazı değişiklikler meydana gelebilir. Alopesi: Saç dökülmesi Normalde erkeklerde yaşa ve herediteye bağlı olarak saçlar dökülür Dökülme alından başlar ve tepeye doğru ilerler. Saçlar • • Hipertiroidide saç teli incelir Hipotiroidide saçlar kuru, kalındır ve kolay kırılabilir özelliktedir. Kadın Tipi Saç Dökülmesi Alopecia Areata Cilt Lezyonları • Saçlı deride doğumsal lekeler ya da çeşitli hastalıklara bağlı cilt lezyonları görülebilir. Şarap Lekesi (port wine stain) • Yüzeyel ve derin kapilerlerde dilatasyon Hemanjiyomlar • ‘Cherry’ hemanjiomlar Kavernöz Hemanjiyom Saçlı Deri Lezyonları • • • Saçlı deride infeksiyona bağlı lezyonlar Çeşitli sistemik cilt hastalıklarının saçlı deri tutulumu Saçlı deriyi oluşturan değişik yapılardan kaynaklanan primer ya da vücudun başka yerinde bulunan malign tümörden kaynaklanan metastatik tümörler görülebilir ve palpe edilebilir. Saçlı Deride İnfeksiyon Yüzün görünümü birçok hastalık için yol gösterici olabilir. • • • Yüzün çevresini ve ifadesini değerlendirin. Asimetri, istemsiz hareket, ödem ve kitle varlığı açısından gözlemleyin. Derinin rengi, pigmentasyonu, kalınlığı; kıllanması ve lezyon varlığı bakımından değerlendirin. Yüz İfadeleri • Özel bazı yüz ifadeleri hastanın içinde bulunduğu tıbbi durumu anlatabilir veya tanı koymaya yardımcı olabilir. Örneğin Parkinson hastalığında bradimimi mevcuttur. Hipokrat yüzü • • Ağır eritici hastalıklarda ve son dönemdeki hastalıklarda görülür. Gözler ve yanaklar çökmüş, burun sivrilmiş, alt dudak sarkmış ve göz kapakları düşmüştür. Anemi • • Yüzde cilt renginin soluk olması anemiyi düşündürmelidir. Anemisi olan hastaların konjuktivaları da soluk olur. Polisitemi • • • • Kanın tüm şekilli elemanlarının artması. Eritrositozda yalnızca eritrositler artmıştır. Deri ve mukozalar kırmızıdır. Kan değerlerinin yükselmesine bağlı olarak indirgenmiş hemoglobin düzeyi de yüksektir. Siyanoz • • • Kanda indirgenmiş hemoglobin miktarının %5 g üzerinde olması. Merkezi ve periferik siyanoz olmak üzere ikiye ayrılır. Merkezi siyanozda yanaklar, ağız içi ve dilde de siyanoz vardır, mavi-mor renktedir. Facies Mitralis İkter • • • Cildin ve skleranın sarı renge boyanması. Boyamaya neden olan pigment bilirubindir. Bilirubinin kaynağı hemoglobindir. Serum bilirubin düzeyi 2.5mg/dl düzeyini aşarsa ciltte sarılık ortaya çıkar. İkter • • • • Flavin ikter Rubin ikter Verdin ikter Melas ikter Yüzde İnflamatuvar Lezyonlar • Kistik akne Yüzde İnflamatuvar Lezyonlar • Abse Yüzde İnflamatuvar Lezyonlar • Erizipel Yüzde Döküntü • • Yüzde Herpes Simplex lezyonları görülebilir. H.Simplex tip 1 yüzde, tip 2 ise genital bölgede lezyon yapar. Yüzde Herpes Simplex lezyonları Yüzde Herpes Zoster İnfeksiyonu Yüzde Döküntüler • • Bazı sistemik döküntülü hastalıkların yüzdeki lezyonlarını görmek tanı koydurucu olabilir. Örneğin kızamık hastalığında nezle benzeri semptomlardan sonra kulak arkasından başlayan makulopapüler döküntüler hızla önce yüze sonra gövdeye yayılırlar. Yüzde Döküntü • • Yüzde infeksiyon dışı nedenler örneğin vaskülitlere bağlı döküntüler görülebilir. Vaskülit: Kan damarlarının (arter ve ven) inflamasyonu ve nekrozu ile giden bir grup hastalık. Sistemik Lupus Eritematozus Skleroderma • Sistemik skleroz; deride sertleşme ve kalınlaşma, doku fibrozu ve çeşitli viseral organlarda kronik inflamatuvar infiltrasyon ile giden bir bağ dokusu hastalığı. Yüzde selim ya da habis tümörler görülebilir, ör. BCC Yüzde Hemanjiyom Yüzde vasküler Lezyonlar • • • Telenjiyektazi: Kapiller genişleme Spider anjiyoma (arteryel örümcek): Santral bir arteriyolden çevreye dağılan çok sayıda küçük damar söz konusudur. Büyükçe olanlardan pulsasyon alınabilir, basmakla kaybolur. İdyopatik, siroz, gebelik ve östrojen tedavisinde görülürler. Arteryel Örümcek Yüzde Şişme • • • Yüzün tümünü ya da bir kısmını ilgilendiren şişlik ödem olabilir. Ödem: İnterstisyel alanda sıvı birikmesi. İleri derecede konjestif kalp yetersizliğinde ve vena cava superior sendromunda yüzde ödem olur. Allerjik Ödem • Anjiyonörotik ödemde kapiller geçirgenlik artışı ön plandadır ve sert bir ödemdir. Bufissür • Nefritik sendromda göz kapaklarında oluşan sert ödem Endokrinopatilerde Yüz • Akromegali: Kaş kemerleri, burun ve yanak kemikleri büyür, alt çene öne çıkar, prognatizm oluşur. Tirotoksikoz • • Tiroid hormon fazlalığı. Genellikle bezin fazla çalışması ile meydana gelir. Basedow-Graves Hastalığında diffüz guatr ve ekzoftalmi mevcuttur. Hipotiroidi • • • • • • Primer hipotiroidi otoimmün bir hastalık olup, tiroid bezi az çalışır. Yüz şiş, deri kuru ve kalın Periorbital ödem Kaşlar seyrelmiş Cilt soluk renktedir Hasta duygu durum olarak durgundur Cushing Sendromu • • • • • • Kortizol fazlalığına bağlı olarak gelişen sendrom Aydede yüz Yanaklar pletorik Ensede bufalo hörgücü Yüzde kıllanmada artış(kadınlarda) ve akneler Gövdede yağlanma (trunkal obezite)Karın ve kalçalarda belirgin mor-erguvani çatlaklar Cushing sendromu Hirsutizm (kıllanmada artış) Genetik Sendromlar • Hastanın yüzüne bakarak bazı genetik sendromlara ilişkin ip ucu elde etmek mümkün olabilir. Turner Sendomu (46 XO) Yüz Felci (Bell Paralizisi) • • • 7. kranyal sinir lezyonuna bağlı olarak meydana gelir. Santral (üst motor nöron) veya periferik (alt motor nöron) tipte olabilir. Santral tipte kas zaafı yüzün alt tarafındadır çünkü üst taraf karşı hemisferden gelen sağlam lifleri de aldığı için etkilenmez yani hasta santral tip yüz felcinde hasta alnını kırıştırabilir, kaşını kaldırabilir, gözünü kapatabilir. Kaşlar • • • Asimetrik olması VII. kafa çiftine ait bir patolojiyi düşündürür. Hipotiroidide kaşlar dış yanlardan dökülürler. Kaş kemerleri akromegalide kalınlaşır ve belirginleşir. Göz Kapakları • • İki taraflı göz kapağı ödemi akut glomerulonefrit ve hipotiroidide olur. Göz kapağında tek taraflı şişlik chalazion (Meibomius bezi iltihabı) ya da hordeolum (sebase gland infeksiyonu) da olur. Chalazion Hordeolum Blefarit • Kirpiklerin yer aldığı göz kapağı kenarlarının inflamasyonu. Ksantalezma Ektropion Entropion Hipertiroidi Göz Bulguları Ekzoftalmi Bakışlar dik diktir ve göz kırpmalar azalmıştır Normalde iris üzerinde kornea görülmez Periorbital Ödem Tek taraflı ekzoftalmi • • • • Orbita tümörü İnflamasyon Vasküler lezyonlar Kavenöz sinüs trombozu düşünülmelidir. Ptozis • • • • • Göz kapaklarının düşük olması Normal koşullarda göz kapaklarını yukarı kaldıran III. kafa çifti N. Occulumotorius’tur. N. Occulumotorius patolojilerinde ptozis görülür. Miastenia Gravis: Kas güçsüzlüğü ile seyreden bir hastalıktır, bilateral ptozis görülür. Göz kapaklarını kaldıran kasın yokluğu ya da iyi gelişmemesi de ptozise neden olur. Bilateral Ptozis Ptozis • Ptozis tek taraflı olabilir, bu durumda tümöral patolojileri de dışlamak gerekir. Claude-Bernard-Horner Sendromu • • • • • Boyun sempatik zincirin tek taraflı zarar görmesi sonucu oluşur. Ptozis mevcuttur. Enoftalmi Myozis Hasta taraftaki baş ve yüz yarımında terleme olmaz. Claude-Bernard-Horner Sendromu Gözyaşı Bezleri • Dakriyoadenit: Lakrimal glandın akut infeksiyonu Strabismus • • • • Her gözde göz kürelerini hareket ettiren 6 adet kas vardır. Bunların düzgün çalışmaması sonucunda şaşılık oluşur. Endotropi: Göz kürelerinin nazale yani içe kaymasıdır. Ekzotropi: Göz kürelerinin temporale yani dışa kaymasıdır. Strabismus Konjuktiva • • • • Soluk olması anemiyi düşündürür. Hiperemik olması infeksiyonu düşündürür. Konjuktivit bakteriyel, viral ya da allerjik olabilir. Kseroftalmi: Göz kuruluğu Konjuktivit Sklera • • • • • Normalde beyaz renktedir. Subikter ciltte fark edilmeyebilir ancak sklerada fark edilebilir. Episklerit: Skleranın subkonjutival tabakasının inflamasyonu. Sklerit: Skleranın hem yüzeyel hem de derin tabakalarının inflamasyonu. Mavi sklera: Osteogenesis imperfekta hastalığında sklera çok ince olduğu için altındaki koroid tabakanın mavi rengini yansıtır. Episklerit Mavi Sklera • Osteogenesis imperfekta hastalığında sklera çok ince olduğu için altındaki koroid tabakanın mavi rengini yansıtır Kornea • • • Kornea saydamdır. Arcus senilis: Kırk yaşın üzerindeki kişilerde ya da bazı hiperlipidemilerde kornea çevresinde gelişen beyazımsı halka. Keratit: Kornea inflamasyonu. Keratit Keiser-Fleischer Halkası Kornea Refleksi • • • Afferent siniri N.Trigeminus Efferent siniri N. Fascialis’tir. Kornea refleksi derin komada kaybolur. İris • • • Lensin önünde yer alan renkli disk. İnflamasyonu: İritis, anterior uveit, iridosiklit Albinizm: Deri ve saçlarla birlikte iriste de pigmantasyon yoktur. Göz pembe, kirpikler beyazdır. Albinizm Pupilla • • • • • Normalde her iki pupilla aynı büyüklüktedir, yani izokoriktir. Anizokori: Pupillaların farklı büyüklükte olması. Myozis: Pupillaların daralması Midriazis: Pupillaların genişlemesi Tek taraflı myosis ya da midriazis daima patolojiktir. Anizokori Lens • • • İrisin arkasında, vitreusun önünde yer alan lens yakınsak bir mercek gibidir. Katarakt: Lensin yoğunlaşarak opak hale gelmesi. Yaş ile ilgilidir. Katarakt ayrıca doğumsal, travmatik, diyabet ve hipokalsemide olabilir. Lens Subluksasyonu Marfan Sendromu • • • • Kalıtsal genetik bir hastalıktır Bağ dokusunda fibrillin üreten gende mutasyon vardır, İskelet, gözler, kalp ve kan damarları gibi vücudun birçok bölümü etkilenir. Çok uzun boy, araknodaktili, lens subluksasyonu, mitral valv prolapsusu, aort anevrizması en belirgin özelliklerindendir. Marfan Sendromu Marfan Sendromu-Araknodaktili Marfan Sendromu Göz Dibi Muayenesi • • • • Oftalmoskop yardımı ile yapılır. Tam inceleme için midriyatik damla damlatılır. Papilla ödemi Göz dibi muayenesi ile diyabetik retinopati ve hipertansif retinopati araştırılır. Burun ve Paranasal Sinüsler • • • • • Akromegalide burun biraz büyür. Siyanozla seyreden hastalıklarda burun ucu mordur. Burunda döküntüler, tümörler olabilir. Deformiteler olabilir. Saddle nose deformitesi görülebilir. Saddle Nose (eyer deformitesi) Oral Kavite Muayenesi • • • • • • • Dudaklar Yanak mukozası Diş etleri Dişler Dil Sert ve yumuşak damak Tükürük bezlerinin muayenesini gerektirir. Dudaklar • • • • • Simetrik ve pembe renkli olmalıdır. Ağır anemilerde dudaklar soluk Siyanozda mor Polisitemia Vera’da koyu kırmızı Karbonmonoksit intoksikasyonunda kiraz kırmızısıdır. Kongenital Deformite-Yarık Dudak Dudaklar • • • • Addison hastalığında hiperpigmente (yanak içi mukozası da) Akromegali ve hipotiroidide kalın Anjiyonörotik ödemde şiş Sklerodermada büzülmüştür. Angular Stomatit(perlech, cheilosis) • • • • • • Dudak bileşkelerine yakın çatlaklar Yaşlılarda Salyası akanlarda Kandida infeksiyonu sırasında B12 vitamini eksikliğinde görülebilir, Derin ya da yüzeyel olabilir. Angular Stomatit Dudak Çevresinde Herpes İnfeksiyonu Dudak Tümörü Ağız İçi • • • Ağız içini döşeyen müköz membran pembe renkli ve parlak olmalıdır. Anemilerde soluk olabilir Ağız içinde çeşitli hastalıklara bağlı döküntü, ülserler, nodüller olabilir. Peutz-Jeghers Sendromu • Dudak ve yanak mukozasında pigment artışı. Genellikle multipl intestinal polipozis ile birliktedir. Aftöz Ülserler • • • Ağız içinde aftöz ülserler görülebilir. Etyolojisi bilinmemekte (viral?, bakteriyel?, minör travma?) Behçet Hastalığında sık görülürler. Oral Aft Dişetleri • • • Normalde pembe renklidir. Dişeti kenarlarını şişlik ve ülserler açısından inceleyin. Dişleri eksiklik, renk farkı, biçim bozukluğu ya da yerleşim bozukluğu bakımından değerlendirin. Gingivitis (dişeti iltihabı) Gingiva Hiperplazisi Hutchinson Dişleri Dil • • • Hastadan ağzını açıp dilini çıkarmasını isteyin. Eğer dili bir tarafa deviye oluyorsa XII. kafa çifti hipoglossal sinirde bir sorun var demektir. Normalde dil pembe renkli ve ıslaktır. Dil • • Normalde dil pembe renkli ve ıslaktır. Sıvı kayıplarında kurudur. Makroglossi • • • • Akromegali Miksödem Anjiyonörotik ödem Glossit durumlarında görülebilir. Dil • • Dilde ülserler, döküntü, tümörler görülebilir. Kızılda çilek dili mevcuttur Çilek Dili Dilde Tümör Lökoplaki • Müköz membranlarda ve dilde görülen gri-beyaz renkte lezyon. Prekanseröz. Farinks Muayenesi • • • Hastanın ağzı açtırın ve ‘aaaaa’ demesi rica edin. Dil basacağı dilin 1/3 orta kısmına bastırın ve tekrar ‘aaaaa’ demesini rica edin, yumuşak damakta kalkma olup olmadığını gözlemleyin. X. kafa çifti (N.vagus) paralizisinde yumuşak damak yukarı hareket edemez ve uvula karşıya deviye olur. Sert ve Yumuşak Damak • • Damakta bulunan peteşi infeksiyon ya da hemorajik diyatez ile ilgili olabilir. Sert ve yumuşak damakların inspeksiyonunda infeksiyon, döküntü, ülser, tümör varlığı araştırılır. Damakta Peteşi Wegener Granülomatozu Tonsiller • • • Tonsilleri büyüklük, ülser, şişlik ve eksuda varlığı açısından değerlendirin. Boğaz ağrısı (sore throat) özellikle kış aylarında sık karşılaşılan bir yakınmadır. Tonsiller şiş ve kızarık, farinks ve tonsiller üzerinde beyaz lekeler ve eksüdasyon olduğunda etken olarak streptokoklar düşünülmelidir. Streptokok Tonsilliti İnfeksiyöz Mononükleoz • Boğaz ve tonsiller çok kızarık olup, tonsiller üzerinde beyazımsı bir tabaka olabilir. Boyunda lenf bezi büyümesi eşlik eder. Kulak Muayenesi • • • • Kulak kepçesi deri lezyonları ve şişlik açısından değerlendirilir. Bazı konjenital hastalıklarda şekil ve büyüklük anomalileri olabilir. Siyanozlu hastalarda kulak çevresinde morluk olabilir. Gut hastalığında helikslerde tofüs bulunabilir. Akut Otitis Eksterna • • • Dış kulak yolunun akut iltihabıdır. Otoskopla bakıldığında dış kulak yolunda kızarıklık, akıntı, hassasiyet ve ödem saptanabilir. Tragusa basmakla ağrı oluşur. Akut Otitis Media • • • Orta kulak iltihabıdır. En sık görülen yakınma ağrıdır. Bakteriyel infeksiyonlarda otoskopla bakıldığında kulak zarı kızarık görülür. Baş Hareketleri Hastanın -istemli (aktif) -istemsiz -pasif (hekimin yaptıracağı) hareketleri gözden geçirilir. Baş Hareketleri • • • Normalde baş sağa ve sola 90 derece döndürülebilir. Öne fleksiyonda çene sternuma değdirilebilir. Baş her iki yana ve arkaya eğilebilir. Baş Hareketleri • • • Servikal diskopatilerde Servikal vertebraların dejeneretif ve inflamatuvar hastalıklarında Boyun kaslarının ağrılı spazmlarında ağrılı olabilir. Ense Sertliği • • • Menenjit Menengoensefalit Subaraknoidal kanamada Başın öne fleksiyonu sınırlıdır. Ense Sertliği • Yatar durumdaki hastanın başı ensede oksipital bölgeden tutularak sternuma değdirilmeye çalışıldığında bir dirençle karşılaşır. İstemsiz Hareketler • • • Parkinson Hastalığında ektrapiramidal sistemin tutulumuna bağlı olarak baş sallanması görülebilir. AY’de baş her sistolde sallanabilir (Musset belirtisi). Başta tiklere bağlı olarak da istem dışı hareketler görülebilir. Boyun Muayenesiİnspeksiyon • • • • • • • Asimetri Ciltte renk değişikliği, döküntü Kitle varlığı Vasküler yapı (anormal arteriyel ve venöz pulsasyon) Parotis bezinde büyüme Tiroid bezinde büyüme Her iki supraklavikuler bölgede asimetri ve bombeleşme varlığı aranır. Boyunda Kitle Parotis Bezinde Büyüme Tiroidde Büyüme Boyun Muayenesi-Palpasyon • • • Muayeneyi yapan hekim hastanın karşısında durur, Hasta başını hafifçe öne eğer, hekim hastanın başını iki eli arasına alır. Boyun palpasyonu oksipital bölgeden başlar, mastoid çıkıntı üzerinden posterior aurikuler bölgeye kaydırılır. Boyun Palpasyonu-LAP aranması • • • Posterior üçgende bulunan posterior servikal zincir, SCM kas boyunca yer alan süperfisyal servikal zincir SCM kasın altında bulunan derin servikal zincir sırasıyla palpe edilir. Boyun Palpasyonu-LAP aranması • • • • Sonra anterior üçgen, çene üst sınırda tonsiller lenf ganglionu Çene boyunca uzanan submandibuler zincir Çene ucunda bulunan submental lenf ganglionları Kulak önündeki anterior aurikuler zincir palpe edilir. Büyümüş Lenf Bezinin • • • • • • Çapı Kıvamı Hareketli olup olmadığı Tek tek ya da zincir ya da paket halinde Ağrılı Üzerindeki deriye ya da etrafa yapışık olup olmadığı belirlenir. Lenf Ganglionları • • • Tbc lenfadenitinde nispeten yumuşakçadır, bazen deriye fistülize olur. Hodgkin hastalığında ve NHL’da orta sertlikte Kanser metastazlarında ise çok serttir. Supraklavikuler Bölgeler • • • Supraklavikuler bölgede lenf ganglionu palpe edilmesi patolojiktir. Sağ SC bölgedeki lenf ganglionları toraks içinde yer alan organlara (akciğerler, özofagus) ilişkin metastazı, Sol SC bölgedeki lenf ganglionları (Wirchow ganglionu) GİS organlarından kaynaklanan tümör metastazını düşündürür. Boyunda Büyük Damarların Muayenesi • • Karotis arteri (SCM kasın iç kenarı) V. Jugularis İnterna (SCM kasın dış kenarı) Karotis Arteri • • Karotis arterinin palpasyonu ile karotis nabzının amplütüdü, hızı,ritmi, arter duvarı kontrol edilir. Palpasyon sırasında karotis sinüsüne basınç yapılmamalıdır; refleks olarak kan basıncı ve nabız düşebilir. Aynı nedenle iki karotis arterine eş zamanda basınç uygulanmaz. Karotis Arteri • Karotis arterinin oskültasyonunda orta-ileri yaş hastalarda aterom plağının (ateroskleroza bağlı) daraltması nedeniyle üfürüm duyulabilir. Venöz Dolgunluk • Sağ kalp yetersizliğinde ve total konjestif kalp yetersizliğinde (sağ ve sol kalp yetersizliği birlikte) boyunda venöz dolgunluk saptanır. Venöz Dolgunluk • • • • VD değerlendirmek için boyun sağ tarafındaki V.Jugularis İnterna tercih edilir. Hasta muayene masasında 45 derece yarı oturur duruma getirilir. Hastanın başı hafifçe sola döndürülür, Juguler venlerin Louis açısından sonra 2 cm’den daha dolu olmaları patolojiktir. Tiroid Muayenesi • • • • Her iki el hastanın boynunun iki yanına yerleştirilir, İşaret parmağı krikoid kıkırdak üzerinde olmalıdır, Parmak uçları ile tiroid dokusu hissedilir, Bir yudum su içirilerek hasta yutkundurulur, bu sırada tiroid bezi yukarı hareket eder. Tiroid Muayenesi • Palpasyon ile tiroid dokusunun boyutu, şekli, kıvamı, hassasiyeti ve nodül varlığı hakkında bilgi edinilir.
