Uploaded by User15291

SOLUNUM VE NÖROLOJİ

advertisement
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI
Ders Adı
: Kronik Hastalıklarda Palyatif Bakım
Ders Konusu
: Solunum Sistemi Hastalıklarında Palyatif Bakım
Hazırlayan
: Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN
Ders Sorumlusu: Doc. Dr. Kevser IŞIK
ÖĞRENME HEDEFLERİ
1. Kronik Obstüriktif Akciğer Hastalığı ve diğer solunumsal hastalıklara ilişkin fonksiyonel
bozukların öğrenilmesi
2. Solunum sistemi hastalıklarında palyatif bakım uygulamalarının öneminin öğrenilmesi
3. Palyatif bakım hastasında nefes darlığını azaltmaya yönelik yapılabilecek nonfarmakolojik
yaklaşımların öğrenilmesi
2
PALYATIF BAKIMDA
UYGULAMALAR
PULMONER
REHABILITASYONUN
YERI,
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) başta olmak üzere solunumsal hastalıklarda
semptomlar, sıklıkla bozulmuş solunum fonksiyonu ile ilişkilidir.
• Solunumsal hastalıklarda oluşan semptomlar zaman zaman kanser, demans, kardiyak hastalıklar ve
karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların oluşturduğu semptomlardan daha ağır olabilmektedir.(1)
3
• Solunumsal hastalıklarda en çok görülen
semptomlar nefes darlığı, öksürük, balgam
çıkarma ve ağrıdır.
• Bunların yanı sıra yorgunluk, anksiyete ve
depresyon, kilo kaybı, insomni, gastrointestinal
sistem
yakınmaları
da
sık
olarak
gözlenmektedir. (1)
4
• Palyatif bakım; hastaların ve ailelerin ciddi
hastalıklarda karşılaştıkları sorunları önlemeyi,
rahatlatmayı ve yaşam kalitesini arttırmayı
amaçlayan disiplinler arası yaklaşımların
bütünüdür.(2,3)
5
• Semptom yönetimi ana amaç olmakla birlikte bunu yaparken hastanın tercihleri ile uyumlu
hedefler göz önüne alınmalıdır.
• Hasta ve ona bakanlar ile sürekli bir iletişim halinde olunmalı, fiziksel aktivite desteklenmeli,
psikolojik-manevi destek sağlanmalı ve gerekli koordinasyon kurulmalıdır. (2,3)
6
• Genel olarak hastalığın doğal gidişinde ileri
evre olduğu durumlarda uygulanmaktadır.
• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) palyatif bakımda
çok yönlü değerlendirme yapılmasını, hastalara
fiziksel, fonksiyonel, sosyal ve manevi destek
sağlanmasını önermektedir.(4)
7
• Dünya’da özellikle Amerika, Kanada ve
İngiltere başta olmak üzere palyatif bakım
uygulamaları yapılmaktadır.
• Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı’nın palyatif
bakım konusunda çalışmaları vardır.(5)
8
• İkinci basamak hastanelerden başlamak üzere palyatif
bakım merkezleri kurulmaya ve hastalara palyatif
bakım hizmeti verilmeye başlanmıştır.
• En son 2015 yılında hazırlanan yönerge* ile bu
konuda düzenleme yapılmıştır.(5)
‘Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esas Hakkında Yönerge’ yataklı sağlık tesisleri bünyesinde sunulmakta olan palyatif bakım hizmet
sunumunun etkin bir şekilde sağlanabilmesi amacıyla palyatif bakım merkezlerine yönelik personel ve hizmet kıstasları, fiziki şartları ve tıbbi donanımı bakımından
asgari standartları düzenleyen 07/07/2015 tarih ve 253 sayılı makam oluruyla yürürlüğe konulmuştur.
*Dipnot:
9
• Kanser hastalarında ve kardiyovasküler hastalıklarda palyatif bakım uygulamalarının daha fazla
olduğu, KOAH ve diğer solunumsal hastalıklarda daha az oranda olduğu söylenebilir.
• Küratif tedavi ve palyatif bakımın sınırlarını belirlemek bazen güç olabilse de nonfarmakolojik ve
farmakolojik yaklaşımlar semptomların kontrol altına alınmasında etkili olmakta ve hastaların
yaşam kalitesini iyileştirmektedir. (6,7)
10
• Pulmoner rehabilitasyon egzersiz ve hastalık
eğitimini içeren, hastayı çok yönlü olarak ele
alan, uzun dönem sürdürülebilir sağlıklı yaşam
değişikliği
hedefleyen,
interdisipliner
yaklaşımların bütünüdür.
• KOAH ve diğer kronik solunum hastalıklarında
fiziksel, semptomatik, psikososyal ve ekonomik
faydaları vardır. (6,7)
11
• Pulmoner rehabilitasyon ve palyatif bakım ortak
hedeflere sahiptir.
• Bu nedenle pulmoner rehabilitasyon ve palyatif
bakımın
erken
integrasyonu
hastanın
semptomlarının ağırlaşmadan kontrol altına
alınmasını ve yaşam kalitesinin iyileşmesini
sağlayabilir.(6,7)
12
NEFES DARLIĞI
• Nefes darlığı/dispne hissi artmış solunum
eforunun, hasta tarafından rahatsız edici bir
durum olarak farkına varılmasıdır. (8)
• Solunumsal, düşünsel ve fonksiyonel kaynaklı
olabileceği için nefes darlığı yakınması bulunan
hastaların çok yönlü bir yaklaşımla ele alınması
önerilmektedir. (9)
13
• KOAH başta olmak üzere, astım, akciğer kanseri, interstisyel akciğer hastalıkları ve diğer ileri
dönem solunum hastalıklarında sıklıkla görülmektedir.
• KOAH’ı olup, palyatif bakım önerilen hastaların %56-98’inde, herhangi bir kanseri olan hastaların
ise %16-77’sinde nefes darlığı yakınması olduğu bildirilmiştir. (10)
14
• Yapılandırılmış egzersiz temelli pulmoner
rehabilitasyon programları KOAH’lı hastalar
başta olmak üzere astım, bronşektazi, kistik
fibrozis, pulmoner hipertansiyon, interstisyel
akciğer hastalıkları ve akciğer kanseri gibi
solunumsal hastalıklarda nefes darlığını
azaltmaktadır. (6,7,11)
15
• Pulmoner rehabilitasyon daha
hastalarda uygulanmaktadır.
çok
mobil
• Ancak palyatif bakım planlanan ileri dönem
hastalığı olan hastalarda da hastane veya ev
temelli
olarak
uygulanabilecek
bir
yaklaşımdır.(12,14)
16
• Solunumsal hastalıklarda nefes darlığını azaltmaya yönelik olarak kullanılan yapılandırılmış bir
pulmoner rehabilitasyon programı,
• Hasta ve yakınlarının hastalık eğitimi, psikososyal destek sağlanması, gevşeme pozisyonları ve
nefes teknikleri eğitimi,
• Hastaya özel giderek artan bir şekilde kişisel egzersiz planı ile fiziksel aktivitenin arttırılmasını
içermektedir.(12)
17
• Egzersiz temelli pulmoner rehabilitasyon programının yanı sıra gereğinde hareket yardımcılarının
kullanılması,
• Elde tutulan bir fan veya soğuk su spreyi kullanımı gibi ek yöntemler de nefes darlığı hissini
hafifletmek için kullanılmaktadır.(12)
18
• Son dönem KOAH hastalarında bronkodilatör
tedavi ile birlikte pulmoner rehabilitasyonun
yanısıra, oksijen desteği, noninvaziv mekanik
ventilasyon (NIMV), cerrahi uygulamalar
(akciğer transplantasyonu, volüm azaltıcı
cerrahi) ve opiadlar önerilmektedir.(3)
19
• Akciğer kanserli hastalarda
yaklaşımlar önerilmektedir. (15)
da
benzer
• Yaşlı hastalarda da nefes darlığı semptomunun
yönetiminde çoklu ilaç kullanımının azaltılması
amacıyla
nonfarmakolojik
yaklaşımlar
kullanılmaktadır. (16)
20
• Bireysel hastalık yönetiminde hasta ve hastanın
bakımını yapan aile bireylerine hastalık ve
ilaçlar konusunda eğitim verilmesi önemlidir.
• Nefes darlığı atakları sırasında yazılı bir kişisel
eylem planının olması hasta ve hastanın
bakımını yapan kişileri rahatlatmaktadır. (12,13)
21
• Hastaları, hastalıkları hakkında kendi kendine yönetme konusunda desteklemek, bireyin özyeterliliğini arttırmaktadır.
• Böylece hem hasta hem de hastanın bakımını yapan kişilerdeki çaresizlik hissi azalmakta,
anksiyete ve depresyon azalmakta, hastaların fiziksel ve sosyal aktivitesi artmakta, yaşam kalitesi
iyileşmektedir. (12,13)
22
• Hastaların kendi başlarına veya fizyoterapist ile birlikte yapabilecekleri, pulmoner rehabilitasyon
uygulamalarının içinde yer alan,
• Solunum kontrolüne yönelik egzersizler olan büzük dudak solunumu, diyafragma solunumu, yoga
solunumu gibi nefes teknikleri ile öne doğru eğilme,
23
• Kolların yukarıya kaldırılması gibi pozisyonlar
hastaların nefes darlığı hissini azaltmaktadır.
(Resim 1A,B,C) (17,18)
• Nefes teknikleri ve pozisyonlarının tek başına
veya kombine kullanımı ile ilişkili farklı veriler
mevcuttur. (19)
24
• İleri dönem KOAH ve solunum yetmezliği olan
hastaların spontan olarak geliştirdiği, dudakları
büzerek yavaş ve uzun bir ekspirasyonla yapılan
büzük dudak solunumu (Pursed Lip Breathing),
• İstirahatte kullanılabileceği gibi, günlük aktivite
veya egzersiz sırasında kullanılması da nefes
darlığı hissini azaltmaktadır. (20)
25
• Mendes ve arkadaşları da KOAH’lı hastalarda
diyafragmatik solunuma büzük dudak solunumu
eklenmesinin
dispne
hissinde
farklılık
yapmadığını bulmuştur. (21)
• KOAH’lı hastalarda Yoga’nın dispne şiddetini
azalttığı gösterilmiştir. (22)
• Astımlı hastalarda da solunum kontrolüne
yönelik egzersizlerin faydalı olabileceği
bildirilmiştir. (23)
26
27
• KOAH’lı hastalarda pulmoner rehabilitasyon
sırasında NIMV uygulamasının da benzer
şekilde egzersiz toleransını arttırdığı ve nefes
darlığını azalttığı düşünülmektedir.
• KOAH’lı hastalarda nefes darlığının nedeni olan
dinamik hiperinflasyon, intrinsik positive end
ekspiratuar basınç (PEEPi) ve elastik iş
yükünün artışı ile ilişkilidir. (23)
28
• NIMV ile uygulanan inspiratuar pozitif havayolu basıncı (IPAP), iş yükünü azaltarak, solunum
kaslarını dinlendirmekte, kan akımını bacak kaslarına yönlendirmekte, antiinflamatuvar etki
sağlamaktadır.
• Egzersiz sırasında IPAP uygulanması artmış olan solunum iş yükünü azaltarak nefes darlığını
azaltmakta ve egzersiz kapasitesini arttırmaktadır. (21,22)
29
ÖKSÜRÜK
• Solunumsal hastalıklarda öksürük sıklıkla bulunmaktadır ve genellikle lokal irritasyona bağlıdır.
• Şiddetli olduğu durumlarda hasta ve yakınları için önemli bir sorun haline gelebilmektedir.
• Kuru veya sekresyon artışı ile giden prodüktif öksürük şeklinde olabilir.(5,7)
30
• Visköz sekresyonların neden olduğu öksürüğün
giderilmesinde mukolitik ve antibiyotiklerin
yanısıra göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj
uygulamaları yardımcı olabilir.(5)
31
• KOAH’lı hastalarda öksürük %45-70 oranında bildirilmiştir.
• Bunun için kombine tedavi uygulamaları (PSALTI),
• Pregabalin* ve konuşma patolojisi tedavisi,
• Gabapentin** önerilebilecek uygulama ve tedavilerdir. (12)
Pregabalin*: Lyrica markası altında pazarlanan Pregabalin, epilepsi, nöropatik ağrı, fibromiyalji, huzursuz bacak sendromu, opioid yoksunluğu ve yaygın anksiyete
bozukluğunun tedavisi için kullanılan bir ilaçtır
Gabapentin**: [1-, siklohekzanasetik asit; patent adı: Neurontin®], epilepsi tedavisinde GABA molekülünün taklidi olarak kullanılan bileşiktir.
32
33
BALGAM ÇIKARMA
• Başta KOAH olmak üzere, kronik bronşit,
astım, bronşektazi, kistik fibrozis gibi kronik
hava yolu hastalıklarında mukus atılımını
kolaylaştırmak amacı ile göğüs fizyoterapisi
uygulamaları kullanılmaktadır.
• Hava yolu temizleme teknikleri geleneksel ve
diğer yöntemler olarak sınıflanabilir.(8)
34
• Geleneksel
yöntemler
postural
drenaj,
perküsyon, vibrasyon, öksürük ve zorlu
ekspirasyon tekniklerinden oluşurken, diğer
hava yolu temizleme yöntemleri aktif solunum
döngüsü, pozitif ekspiratuar basınç, osilasyon
aletleri ve otojenik drenaj teknikleridir (Resim
2).
35
• Tek başlarına
kullanılabilirler.
ya
da
kombine
olarak
• Hava yolu temizleme tekniklerinin ile birlikte
kullanılması daha fazla sekresyon atılmasını
sağlamaktadır.
• Hava yolu temizleme teknikleri pulmoner
rehabilitasyon programlarının içinde yer
alabilmektedir. (8)
36
• Hastalık alevlenmesi nedeni ile hastanede yatan
ileri yaşlı KOAH’lı hastalarda, üst ekstremite
egzersizleri, büzük dudak solunumu, alt
ekstremite güçlendirme egzersizleri ve hastalık
eğitimi ile postural drenaj ve perküsyon
kombine edildiğinde nefes darlığı ve öksürüğün
azaldığı, egzersiz toleransı ve balgam çıkışının
arttığı saptanmıştır. (13,15)
37
• Öksürük büyük hava yollarındaki sekresyonların ve yabancı cisimlerin atılmasını sağlayan
solunum sisteminin temel savunma mekanizmalarından birisidir.
• Bu nedenle balgam çıkışı için kullanılmaktadır. Ard arda gelen öksürükler hastayı bronkospazma
sokabileceği için dikkatli olunmalıdır.
• Diğer teknikler ile kombine edildiğinde daha fazla balgam çıkışı sağlamaktadır. (13,15)
38
AĞRI
• Kanserlerde %30-94, KOAH’da
oranında ağrı varlığı bildirilmektedir.
%21-77
• Ağrı semptomunu değerlendirirken altta yatan
hastalık, komorbiditeler, psikolojik faktörler
gibi çok yönlü değerlendirme önerilmektedir.(16)
39
• Solunumsal hastalığı olan hastalarda ağrı
palyasyonu için özel bir nonfarmakolojik
yaklaşım yoktur.
• Dünya Sağlık Örgütü’nün ağrıya yönelik
basamak tedavi yaklaşımı önerilmektedir. (16)
40
YORGUNLUK
• Yorgunluk uyku ya da dinlenme ile geçmeyen fiziksel ve psikolojik bir histir. Kronik hastalıklarda
sık görülen bir semptom olup, KOAH’lılarda %23- 96’a varan oranda görülebilmektedir.
• Yorgunluğun değerlendirilmesi için fiziksel aktivite, psikososyal durum, inanış ve uyku
alışkanlıkları gibi detaylı bir değerlendirme önerilmektedir. (4,5)
41
• KOAH’lı
hastalarda
hastalık
yönetim
becerisinin geliştirilmesi, psikolojik destek ve
depresyon tedavisi yorgunluk ile mücadelede
tavsiye edilmektedir.
• Bunun dışında fiziksel aktiviteyi iyileştirmek ve
günlük aktivitelerde bağımsızlığı sağlamak için
bireysel egzersiz ve rehabilitasyon programı
uygulanabilecek yaklaşımdır. (12)
42
• Akciğer kanserli hastalarda %23-100’e varan
oranlarda yorgunluk semptomu görülmektedir.
• Kanserli
hastalarda
egzersiz
temelli
yaklaşımların yorgunluk hissini azalttığına dair
veriler mevcuttur.
• Bu hastalarda da psikolojik destek
depresyonla mücadele önemlidir. (10,14)
ve
43
ANKSİYETE - DEPRESYON
• Solunumsal semptomu bulunan hastaların çoğunda anksiyete ve depresyon bulunmaktadır.
• KOAH’lı hastalarda %17-77, akciğer kanserli hastalarda %4-80 oranında depresyon varlığı
bildirilmiştir.
• Anksiyete ise KOAH’lılarda %23-53, akciğer kanserli hastalarda %3-74 oranında görülmektedir.(10)
44
• Bu nedenle, psikolojik tedavi ve destek,
hastaların tedavisinde önemli bir yer almaktadır.
• Pulmoner
rehabilitasyon
programlarının
yapısında anksiyete ve depresyona yönelik
değerlendirme ve izlem yer almaktadır. (10)
45
• KOAH ve interstisyel akciğer hastalığı olanlarda anksiyete ve depresyonla mücadelede iyi bir
palyatif bakım ve pulmoner rehabilitasyonun yanı sıra, psikososyal kaygıların değerlendirilmesi ve
giderilmesi,
• Aile üyelerinin etkileşiminin sağlanması, hastalık yönetiminde yazılı plan oluşturulması, yaşam
kalitesini etkileyebilecek diğer faktörlerin değerlendirilmesi, psikolojik danışmanlık hizmeti
alınması önerilen yaklaşımlardır. (12,13)
46
KAYNAKLAR
1. Lilly EJ, Senderovich H. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of
critical care. 2016; 35: 150-154.
2. Öztorun HS, Aras S, Palyatif Bakım nedir? What is palliative care?. Eds. Sevgi Aras. Türkiye
Klinikleri J. GeriatrSpecial Topics 2018; 4(1): 1-6.
3. Escarrabill J, Cataluna JJS, Hernandez C, Servera E. Recommendations for End-of-Life Care in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol, 2009; 45(6): 297-303. 4.
World Helath Organization(WHO). Palliative Care. http:// www.who.int/news-room/factsheets/detail/palliative-care. Erişim tarihi: 22.10.2023.
5. TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Palyatif Bakım Hizmetlerinin Usul ve
Esasları Hakkında Yönerge. https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/ Eklenti/2817,palyatif-bakimhizmetleri-yonergesipdf. pdf? . Erişim tarihi: 22.10.2023.
47
6. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2:CD003793.
7. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, et al. An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary
rehabilitation. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013
Oct 15; 188: e13-64.
8. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, et al: An official American Thoracic
Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir
Crit Care Med 2012; 185:435-52.
9. Bausewein C , Schunk M, Schumacher P, Dittmer J, et al. Breathlessness services as a new model
of support for patients with respiratory disease. Chron Respir Dis 2018; 15(1): 48–59.
10. Moens K, Higginson IJ, Harding R, EURO IMPACT. Are there differences in the prevalence of
palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer
conditions? A systematic review. J Pain Symptom Manage 2014; 48(4):660-667.
48
11. Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease.Cochrane
Database Syst Rev. 2014; 10:CD006322.
12. Maddocks M, Lovell N, Booth S, D-C Man W, Higginson IJ. Palliative care and management of
troublesome symptoms for people with chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2017; 390:
988–1002.
13. Kreuter M, Bendstrup E, Russell AM, Bajwah S, et al. Palliative care in interstitial lung disease:
living well. Lancet Respir Med 2017; 5: 968–980.
14. Henshall CL, Allin L, Aveyard H.A. Systematic Review and Narrative Synthesis to Explore the
Effectiveness of Exercise-Based Interventions in Improving Fatigue, Dyspnea, and Depression
in Lung Cancer Survivors. Cancer Nurs. 2018 May 21. doi: 10.1097/NCC.0000000000000605.
49
15. Yates P, Schofield P, Zhao I, Currow D. Supportive and palliative care for lung cancer patients. J
Thorac Dis. 2013;5 (S5):S623-S628.
16. İlhan B, Bahat G.Palyatif Bakımdaki yaşlıda solunumsal problemler. Türkiye Klinikleri J.
Geriatr-Special Topics 2018; 4 (1): 25-31.
17. Simon ST, Weingartner V, Higginson IJ, Benalia H, et al. “I can breathe again!” Patients’ selfmanagement strategies for episodic breathlessness in advanced disease, derived from qualitative
interviews. J Pain Symptom Manage 2016; 52:228–234.
18. Borge CR, Hagen KB, Mengshoel AM, Omenaas E, et al. Effects of controlled breathing
exercises and respiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease:
results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC Pulmonary Medicine
2014 Nov 21; 14: 184.
19. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD008250.
50
20. Roberts SE, Stern M, Schreuder FM, Watson T: The use of pursed lips breathing in stable chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review of the evidence. Phys Ther Rev 2009; 14: 240–
246.
21. Mendes LP, Moraes KS, Hoffman M, Vieira DS, et al. Effects of Diaphragmatic Breathing With
and Without Pursed Lips Breathing in Subjects With COPD. Respir Care. 2018 Aug 28. pii:
respcare.06319.
22. Donesky-Cuenco D, Nguyen HQ, Paul S, Carrieri-Kohlman V. Yoga therapy decreases dyspnearelated distress and improves functional performance in people with chronic obstructive pulmonary
disease: a pilot study. J Altern Complement Med 2009; 15:225–234.
23. Karam M, Kaur BP, Baptist AP. A modified breathing exercise program for asthma is easy to
perform and effective.J Asthma. 2017;54(2):217-222.
51
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI
Ders Adı
: Kronik Hastalıklarda Palyatif Bakım
Ders Konusu
: Nörolojik Hastalıklarda Palyatif Bakım
Hazırlayan
: Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN
Ders Sorumlusu: Doc. Dr. Kevser IŞIK
ÖĞRENME HEDEFLERİ
1. Nörolojik hastalıklara ilişkin fonksiyonel bozukların öğrenilmesi
2. Nörolojik hastalıklarında palyatif bakım uygulamalarının öneminin öğrenilmesi
3. Nörolojik hastalığa sahip bireylere uygulanan palyatif bakım örneklerinin karşılaştırılmasının
öğrenilmesi
53
GİRİŞ
• Nöroloji ve beyin cerrahisi yoğun bakım
ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalar yüksek ölüm
riskine sahiptir ve genellikle fiziksel ve kognitif
bozukluk sonucu bakım alan hastalardır. Yoğun
tedavi gerektiren kritik hastalıklarda palyatif
bakım ‘PB’ ye erken başlanmalıdır. (1,2)
54
• Nörolojik açıdan son aşamaya geldiğinde koşullar zorlu ve daha değişken zaman akışına sahiptir.
• Belirtiler çeşitlidir ve birçok hastanın aşağıdaki gibi karmaşık engelleri vardır:
• Bilişsel, davranışsal ve iletişim ile ilgili fiziksel eksiklikler vb.. (3,4)
55
• Tıbbi alanlarda PC farkındalığını artırmak
amacıyla onkoloji dışındaki PC ihtiyaçları,
tanımı ve uygulaması prosedürler ve
semptomların karmaşıklığı ve çeşitliliği dikkate
alınmalıdır.
• Özellikle kronik, tedavi edilemeyen nörolojik
hastalıklar olarak kabul edilir özyönetime zarar
veren durumlardır. (5)
56
• Nörolojik hastalıkları olan hastalar genellikle
tedavisi zor ve ilerleyici hastalıklarla ilişkilidir
büyük morbidite ve mortalite ile.
• Hastalıkların bazı yönleri için tedavi seçeneği
yoktur. Demans gibi yaygın nörodejeneratif
hastalıklardan, multipl skleroz, parkinson
hastalığı ve amyotrofik lateral skleroz (ALS). (6)
57
• Yoğun bakım ünitelerinde olduğu gibi enteral
beslenme ve invaziv olmayan havalandırma
yaşam beklentisini uzatır.
• Parkinson hastalığı da dahil olmak üzere çeşitli
nörolojik hastalıklarda, demans, ALS, beyin
tümörleri ve felç vb.. gibi. (6,7)
58
• Dünya çapında artan yaşam süresi ve birçok nörolojik tedavisi mümkün olmayan bir süreçte
ilerleyen kronik hastalıklarda,
• Erken PC'nin olumlu bir etkisi olduğu düşünülse de nörologların hastaların yaşam kalitesi ve
hayatta kalmasıyla ilgili karşılaşabilecekleri sorunlar nedeniyle hastaların doğru zamanda
uygulamalara yönlendirilmesinde zorluk yaşamaktadırlar. (8)
59
• Nörolojik hastalıkların sıklığını karşılaştırıldığı bir çalışmaya göre; akut ve kronik nörolojik
hastalıklarda heterojen vaka tespit edilmiştir.
• Hastaların PC merkezinde (PCC) takip edilmesinin prognoza etkisi ve kronik sistemik hastalıklar
için hastanede kalış süresi (LOS) hipertansiyon (HT) ve diyabet gibi yandaş hastalıklar ve perkütan
endoskopik gastrostomi (PEG), trakeostomi ve basınç ülserleri (PU) gibi durumlar incelenmiştir. (9)
60
• 175 nörolojik tanısı olan hastanın dosyası Ocak
2016 ve Aralık 2017 aralığında geriye dönük
olarak incelenmiştir.
• Tamamlanmamış hastalar hasta dosya kayıtları,
1 günlük LOS ve tekrarlayan hastaneye yatışlar
PCC'ler çalışmanın dışında tutulmuştur.(10)
61
• Nörolojik bozukluklar; felç (iskemik ve hemorajik), nörolojik sistem olarak sınıflandırılır tümörler
(NST), beyin hipoksisi, demans, Parkinson hastalığı, travmatik beyin hasarı (TBI) ve diğer
hastalıklar [ALS + çoklu skleroz (MS)].
• Yaş, cinsiyet, PCC LOS, Glasgow Koma Skalası (GCS), beslenme durumu (oral, PEG),
trakeostomi, PU ve taburculuk Hastaların durumları (ev, yoğun bakım, çıkış) not edilmiştir. (10)
62
• 77'si (%44) kadın, 98 (%56) erkek olmak üzere toplam 175 hasta çalışmaya dahil edildi.
• Yaş ortalaması 66,58±19,97 yıl ve ortalama LOS 35,63±41,93 gün; en kısa LOS 2 gün, en uzun
LOS ise 268 gündü.
• Ortalama GCS puanı 10,45±2,89, en düşük GCS puanı 4 oldu ve en yüksek GCS puanı 15'tir. (10)
63
• Eve taburcu edilenlerin hasta sayısı 98 (%56,0)
olarak belirlendi.
• Hastalar arasında çalışmaya dahil edilen 80
hastaya (%45,7) şu tanılar konuldu:
64
• Felç geçiren, 30'unda (%17,1) demans, 23'ünde
(%13,1) TBI, 16'sında (%9,1) NST, 13'ünde
(%7,4) beyin hipoksisi, 13'ünde (%7,4)
Parkinson hastalığı tanısı alan 13 hastaya (%7,4)
başka (ALS + MS) hastalıklara sahip olmak.
Hasta sayısına eşlik eden kalp hastalığı 18
(%10,3), 65 (%37,1) idi. (10)
65
• HT 65 (%37,1), diyabet ise 29 (%16,6) idi. Yedi
hasta (%4) oral beslenme alırken, 90 (%51,4)
hasta PEG ile besleniyordu, 56 hastaya (%32)
trakeostomi açıldı ve 35 hastaya (%20)
trakeostomi açıldı. PU (Tablo 1).
66
• Yaşın, PCC'de LOS'un ve GCS'nin prognoza
etkisi (çıkış, yoğun bakım ve eve taburculuk)
istatistiksel olarak belirlendi.
• Taburcu hastaların yaşı, yoğun bakımdaki
hastalara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu
tespit edilmiştir (p<0,001). (10)
67
• Ölen hastaların GCS puanları, taburcu olan
hastaların göre önemli ölçüde daha yüksektir
(p<0,017).
• PCC'de ile yoğun bakım ünitesine nakledilen
hastalar karşılaştırıldığında exitus LOS taburcu
edilen
hastalara
göre
daha
kısaydı
(p<0,001) (Tablo 2). (10)
68
• Her ne kadar tanının faktörler üzerinde hiçbir
etkisi yok gibi görünse de PEG’e sahip olmanın
PCC'de LOS'yi etkileyen bir faktör olduğu
tespit edilmiştir (p<0,006)
• Trakeostomi
PCC'de
istatistiksel
olarak LOS'yi uzattı ve buna göre PEG'li
hastalarda LOS anlamlı olarak daha uzundu
(p<0.001) (Tablo 3). (10)
69
70
TBI hastalarında GCS skorları anlamlı derecede düşük ve NST'li hastalarda anlamlı olarak daha
yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo 4).
71
Ölüm oranları demans ve TBI hastalarında anlamlı derecede düşüktü. Evine taburcu edilen hasta
oranı anlamlı olarak daha yüksekti (Tablo 5).
72
• Son yıllarda nörolojik hastalıklarda PB
farkındalığı artmış ve daha uygulanabilir hale
gelmiştir.
• Bu çalışmada, prognozu ve hastanede kalış
süresine etkisini inceleyen hastaların tanısı,
klinik özellikleri ve komorbiditeleri için PCC'de
takip
edilen
nörolojik
hastalıklarla,
hastalarından sadece yedi tanesi oral olarak
beslendi. (10)
73
• En sık inme ve demans tanısı (%45,7 ve %17).
• 90 hasta (%51,4) PEG ile beslendi.
• 56 hasta (%32) trakeostomize idi.
• Borasio, PC yaklaşımının felç ve demans için belirgin şekilde uygulanabilir olduğunu bildirmiştir.(5)
74
• Benzer şekilde Creutzfeldt ve al. hastaların
%62'sinin nöro-yoğun bakım ünitelerinde takip
edildiğini bildirmiştir.
• PC'ye ihtiyaç duyduğunu ve en sık teşhisin inme
olduğunu belirtmiştir (%46,2, n=60). (11)
75
• PEG'in olumlu etkileri felç ve kronik hastalıklarda gösterilmiştir. Nörodejeneratif hastalıkların
önlenmesi için özellikle disfajide, yetersiz beslenmeye bağlı komplikasyonlar ve
mortalitenin azalması,
• Beslenme sorunlarıyla ilişkili olduğu bildirilse de ilerlemiş demans hastalarında sağkalımın
azalması, gıda takviyesi ve hastalara belirli müdahalelerle su alımı desteklenebilir. (6)
76
• Beslenmenin
hastalarda
protein
alımını
artırmada, aspirasyon pnömonisini önlemede ve
fonksiyonel durumu iyileştirmede etkili olduğu
görülmüştür.
• PEG'in ALS'li disfajik hastalarda sağkalımı
arttırdığı, bunun Olumsuz etkilerin az olduğu ve
hatta güvenli ve uygulanabilir olduğu tespit
edilmiştir.(8)
77
• Nöroloji
yoğun
bakım
ünitelerindeki
ventilatörden ve uzun süreli mekanik
havalandırma
durumunda
trakeostominin
yapıldığı gösterilmiştir.
• Mortaliteyi azalttığı ve hastalık prognozunu
olumlu yönde etkilediği tespit edilmiştir.(7)
78
• PEG ve trakeostomili hastalarda LOS daha uzundur çünkü mortaliteyi azaltır ve bu hastaların
yaşam süreleri de daha uzun olur.
• Kendisinin ve yakınlarının trakeostomi bakımı, beslenme ve PEG konusunda aldıkları eğitim
nedeniyle LOS uzun sürmesini sağlamaktadır. (3,6)
79
Nörolojik hastalığı olan hastalarda morbidite şunlara bağlıdır:
• Altta yatan hastalık ve yaş
• Kansere bağlı hastalıklardan farklı olarak öngörülebilir bir hastalık seyrine sahip olanlarda
fonksiyonel azalma
• Demans ve felç gibi hastalıklarda kapasite yavaş seyreder; bu nedenle bu tür hastalar daha uzun
yaşayabilir ancak yavaş yavaş daha bağımlı hale gelme görülmektedir. (9)
80
KAYNAKLAR
1. Owens D, Flom J. Integrating palliative and neurological critical care. AACN Clin Issues
2015;16:542-550.
1. Frontera JA, Curtis JR, Nelson JE, et al. Integrating Palliative Care Into the Care of Neurocritically
Ill Patients: A Report From the Improving Palliative Care in the ICU Project Advisory Board and the
Center to Advance Palliative Care. Crit Care Med 2015;43:1964-1977.
3.Mathews KS, Nelson JE. Palliative care in the ICU of 2050: past is prologue. Intensive Care Med
2017;43:1850-1852.
4. Leigh PN, Abrahams S, Al-Chalabi A, et al. The management of motor neurone disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2013;74(Supple 4):iv32- iv47.
5. Lorenzl S, Nübling G, Perrar KM, Voltz R. Palliative treatment of chronic neurologic disorders.
Handb Clin Neurol 2013;118:133-139.
81
6. Coelho CBT, Yankaskas JR. New concepts in palliative care in the intensive care unit. Rev Bras
Ter Intensiva 2017;29:222-230.
7. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead.
Lancet 2019;374:1196-1208.
8. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding
tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics 2016;61:30-35.
9. Schönenberger S, Al-Suwaidan F, Kieser M, Uhlmann L, Bösel J. The SETscore to Predict
Tracheostomy Need in Cerebrovascular Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care 2016;25:94-104.
10. Lorenzl S. [Multimorbidity of neurological patients in palliative care units]. Nervenarzt
2014;85:409-416
11. Creutzfeldt CJ, Engelberg RA, Healey L, et al. Palliative Care Needs in the Neuro-ICU. Crit Care
Med 2015;43:1677-1684.
82
TEŞEKKÜR EDERİM
Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN
83
Download