Uploaded by elifidizzz

CİNSEL SORUN ÖYKÜ FORMU

advertisement
1
CİNSEL SORUN ÖYKÜ FORMU
1. Sosyo-demografik özellikler
Adı, soyadı ve yaşı :
Eğitim ve meslek
Medeni durumu
Büyüdüğü ailenin yapısı :
:
Büyüdüğü yer(isim) :köy ilçe il
Adres, Telefon
Yaşadığı yer ve yıl
:
:
:
Eş/Partner bilgileri
Alışkanlıklar
:
Çocukları, yaş ve cinsiyetleri:
Terapiste geliş istemi
:  kendisi  eşi/partneri  ebeveyn-arkadaşlar  bir hekim
Terapiste geliş biçimi
:  yalnız  eşi/partneriyle
2. Yakınmalar ve yakınmalarının öyküsü
3. Cinsel işlev aşamalarının görüşülmesi
İstek ve arzu :var
yok
Cinsel uyarılma :var yok
Orgazm
:var yok
Disparoni
:var yok
Ön sevişme :var
yok
Birleşme
:var
yok
Vajinismus :var
yok
4.Cinsel durum muayenesi
eş/partner
5. Psikiyatrik (cinsellik dışında) durumun değerlendirilmesi
2
6. Tıbbi durumun değerlendirilmesi
7. Aile ve psikoseksüel gelişim (cinsellik) öyküsü
ı. aile ve erken çocukluk
ıı. dini etkiler
ııı. evde cinsellikle ilgili tutumlar
ıv. cinselliğin ortaya çıkışı ve cinsel eğitim
İlk genital duygular, cinsel bilgi kaynakları, mastürbasyon sıklığı
Fanteziler, cinsel yönelim, cinsel materyel kullanımı ve gece boşalması
v. mens (kadın)
menstruasyon yaşı, bilgisi varmıydı, nasıl karşılamış
vı. çıkma (flört) davranışı ve sevişme davranışı (birleşmesiz )
 öpüşme  Üst çıplak  iç çamaşırlar üstünde  bütünüyle çıplak  oral seks
vıı. cinsel birleşme ile ilgili deneyimler
var yok
vııı. evlilik öncesi davranış ve duygular
ıx. cinsel birleşme dışındaki aktiviteler /cinselliğe karşı tutumlar
genital bölgeniz
oral-genital ilişki
menstruasyon
sevişme
vaginal sıvılar ve semen
cinsel birleşme
sperm
elle orgazm
masturbasyon
cinsel fantazi
x. ilişki dışında cinsel birleşme
var yok
xı. iletişim
 sorunlu iyi  cinsel işlev bozukluğundan dolayı sorun
8.İlişkinin değerlendirilmesi
9.Özetleme ve öneriler
10. Hedefler
11. Her eş için CİB Tanısı
Download