SAÇ EKİM AMELİYAT! İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA RIZA BELGESİ w -:� ··....,,.r. t,,,;. ;,,/,, Hastanın; Adı - Soyadı Doğum Tarihi(gün/ay/yıl) Protokol No Sayın Hastamız/ Hasta Vekili/ Kanuni Temsilcisi, Bu rıza belgesi T.C Hasta Hakları yönetmeliği gereği hazırlanmış olup; size önerilen tedavi, yapılacak işlemler, bu işlemlerle ilgili olası riskler, olası sorunlar, başarı/ fayda(lar) olası alternatifleri reci ederseniz olası sonuçlar hakkında bilgilendirme ve sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak ederek rızanızın alınması amaçlıdır. İşlemle ilgili bu belgeyi lütfen dikkatle okuyunuz. Yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek ya da istediğinizde vazgeçmek yine· kendi kararınıza bağlıdır. Konu ile ilgili sorularınızı lütfen hekiminize danışınız . Önerilen tedavinin içeriği: Saç ekimi ameliyatı, ensedeki saçlı deriden alınan parçanın uygun şekilde hazırlanarak, gerekli görülen alana yerleştirilmesi işlemidir. Bu ameliyatın amacı saçları yok olduğu veya azaldığı bölgelere olabildiğince ekim yaparak şuan ki durumdan daha iyi bir görüntüye ulaşmaktır. Hiç saçı dökülmemiş gür saç yapısına sahip bir görünüme ulaşmak çoğu zaman olanaksızdır. Ulaşılacak sonuç saç tellerin kalınlığına, şekline ve saç dökülme miktarına bağlıdır. Alınabilecek en iyi sonuca ulaşmak için 2. veya 3. seans operasyon gerekebilir. Bu ameliyat Lokal anestezi altında yapılır ölümcül olabilmektedir. Üstelik rutin testlerle duyarlılık önceden saptanamayabilir. Ancak bu istenmeyen durumlar önceden alınan tedbirler sayesinde başarı ile tedavi edilebilir ve hastaya zarar verecek bir durum olma olasılığı son derece azdır. Ameliyat süreci 6-9 saat arası değişebilmektedir. Beklenen fayda , saçların yok olduğu veya azaldığı bölgelere olabildiğince ekim yaparak şuan ki durumdan daha iyi bir görüntüye ulaşmasıdır. Ekilen saçların yaklaşık 6 ay sonra çıkması beklenir. Önerilen tedavinin riskleri, komplikasyonları: > Ensedeki verici alanda yara enfeksiyonu ve benzer nedenlerle yara iyileşme sorunu yaşanabilir. Ancak saçlı derinin iyi kanlanması nedeniyle bu tip sorun olasılığı düşüktür ve olsa bile kolayca iyileşebilecektir. > Ekim yapılan saçların bir kısmı tutmayabilir. Buna bağlı olarak bir kısım ekim yerlerinin izi görülebilir. > Morluk ve geçici renk değişiklikleri olabilir. Bunlar ( şişliklere benzer şekilde ) 3-5 gün kadar sürebilir, bu nedenle 5 gün süreyle en az 3 yastıkla sırt üstü yatmak gerekir. > Alıcı verici alanlarda kişisel yara iyileşmesi bozukluklarına bağlı olarak iz kalabilir. > Ekim alanında geçici uyuşukluk olabilir. > Belli oranda follikülit denilen kıl kökü iltihabı veya gömülü saçlara bağlı küçük kistler oluşabilir. Önerilen tedavinin varsa alternatifleri: Saç ekim ameliyatı isteğe bağlıdır. KOZ.RB.01 Yayın Tarihi:01.12.2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 2 SAÇ EKİM AMELİYAT! İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA RIZA BELGESİ Tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek sonuçlar: Saç ekim ameliyatı isteğe bağlıdır. Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri: Ameliyat sırasında verilen anestezi ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri/ yan etkileri olabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi görülen klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri/ yan etkileri olabilir. Hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri: Önerilen bakım koşullarına mutlaka uyulmalıdır. Diğer taraftan sigara, daha kısa ve daha düşük kaliteli bir yaşam süresine neden olur. Sigara içen hastalarda anestezi riskleri daha fazla olup, tedavinin / ameliyatın başarısını kötü yönde etkileyebilir. Gerektiğinde aynı konuda tıbbı yardıma nasıl ulaşılabileceği: Tedavi/ Ameliyat uygulanması kabul etmemek hastanın serbest iradesiyle vereceği bir karardır. Hasta fikrini değiştirdiği taktirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilir. iyileşme Dönemi: Sorunların olasılığını azaltmak için ameliyat sonrasında doktorun önerebileceği antibiyotik, ağrı kesici ve benzeri ilaçlar aksatılmadan kullanılmalı, pansuman ve bandajın düzenli olarak uygulanmalıdır. Ameliyat sonrası yapılan baş sargısı 3/5 gün kalacaktır. İşlem sonrasında hastaya önerilen bakım şartları, ilaç kullanımı ve kontrol zamanlarına uyulmalıdır. Yukarıda anlatılan tedavi işlemi ile ilgili olarak belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum. İmza Adı-Soyadı Tarih /Saat Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*) Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni: D Hastanın bilinci kapalı D Hasta 18 yaşından küçük D Hastanın karar verme yetisi yok İmza Adı-Soyadı D Acil Tarih /Saat Tanık(**) Tanık(***) Tercüman (kullanılması halinde) *Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar **Tanık: Hukuken sorumlu kişi adına tanıklık yapma vasıflarına sahip bir ikinci kişi KOZ.RB.01 Yayın Tarihi:01.12.2018 Revizyon No:00 Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 2
