Doğum Analjezisi ve Anestezisi

Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin
Gebelik Sırasında Sistemlerdeki
Değişiklikler
 Solunum sistemi
 Kardiyovasküler sistem
 Sindirim sistemi
 Üriner sistem
 Hematolojik sistem
 Santral sinir sistemi
 Endokrin ve metabolik
Solunum Sistemi İle İlgili
Değişiklikler
Dakika ventilasyonu

%50
Alveoler ventilasyon

%70
Tidal volüm

%40
Respiratuar hız

%15
PaO2

%10
İnspiratuar kapasite

%5
Solunum Sistemi İle İlgili
Değişiklikler
Havayolu rezistansı

%36
Total pulmoner rezistans

%50
Total komplians

%30
PaCO2

%10
Total akciğer kapasitesi

%5
Fonksiyonel rezidüel kapasite

%20
Rezidüel volüm

%20
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki
Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu
 İnhalasyon anestezikleri ile yapılan indüksiyonun
hızını arttırır (MAC değerini düşürür).
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki
Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu
 Annenin oksijen rezervini azaltır,
 Anneyi hipoksiye daha uygun hale getirir.
Solunum Sistemi
 Miada yakın dönemde artmış olan intravasküler sıvı
volümü, üst solunum yollarında venöz genişleme ve
ödem oluşturur. (entübasyon güçlüğü)
Kardiyovasküler Değişiklikler
Kan volümü

%35
Plazma volümü

%45
Eritrosit volümü

%20
Kardiak output

%40
Kalp hızı

%30
Total periferik kan basıncı

%15
Ortalama arteriel kan basıncı

%15
Santral venöz basınç
_
_
Kardiyovasküler Değişiklikler
Semptomlar
Azalan egzersiz toleransı,
Dispne,
Bulgular
Periferal ödem,
Genişlemiş boyun venleri,
Maximum impuls noktasının sola doğru yer
değiştirmesi,
Oskültasyon bulguları
1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması,
S3 gallop,
Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru,
Akciğer vaskülarizasyonunda artış,
Akciğer filmindeki bulgular
Sol kalp sınırının belirginleşmesi,
Kalp pozisyonunun horizontal olması,
Akciğer vaskülarizasyonunun artışı,
EKG bulguları
Sol aks deviasyonu,
Non spesifik ST dalga değişiklikleri
Supin Hipotansiyon Sendromu
 Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün
azalmasına bağlıdır.
 Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür
SHS Önlemek İçin
 Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus
deplasmanı yapılmalıdır
 Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir
 Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller
koyarak, sağ kalça kaldırılabilir .
Sindirim Sisteminde Meydana
Gelen Değişiklikler:
 Tonus ve motilitesi genellikle azalır,
 Gastrik reflü ve özofajit,
 Dişetleri hiperemik,
 Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak bozulur,
 Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok az
artmaktadır.
 Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski
altındadırlar.
Renal Değişiklikler
 Asemptomatik bakteriüri,
 Piyelonefrit insidansı artar,
 Üriner staz,
 Glomerüler filtrasyon hızında artış,
 Serum üre ve kreatinin düşer ,
 Plazma renin aktivitesi yüksektir.
Hematolojik Sistemdeki
Değişiklikler
 Plazma volümü %50 artar,
 Eritrosit hacmi %18-30 artar,
 Hematokrit düşer,
 Maternal demir konsantrasyonu, çoğunlukla düşer,
 Trombosit miktarında progresif bir azalma,
 Fibrinojen seviyelerinde 400-500 mg/dl artış.
Endokrin Değişiklikler
 Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve
histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar
olsa da, gebe kadın ötiroiddir.
 Pankreas beta hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi
 AKŞ 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20
mg/dl daha düşüktür
 Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile
olmayanlardan daha fazladır
Asit - Baz Dengesi
 Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola
doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen
affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın
oksijeni serbestleştirmesini azaltır.
 Böylece azalmış bir maternal PCO2 ile sonuçlanan
hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit
geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki
minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen
dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak
fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır
SSS Değişiklikleri
 Ekstradural basınç artar,
 Epidural damarların genişlemesi vertebral kolondaki
BOS miktarını azaltması,
 Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artması.
 Epidural anestezi uygulaması güçleşir
 Lokal anestezik ihtiyacı azalır
Doğum Ağrısı ve Doğumun Evreleri
 Doğum ağrısı primer olarak uterus ve perinedeki
nosiseptörlerden kaynaklanır ve uterus, serviks, pelvis
ve perineden ağrılı uyaranları alan spinal kord
segmentleri tarafından innerve edilen dermatomlar
yoluyla hissedilir.
 Bu ağrı giderilmediğinde uyaranlar santral
sensitizasyona ve komşu segmentleri de aktive ederek
ağrının yayılmasına neden olur.
Evre I
 Gerçek uterus kontraksiyonlarının başlamasından
servikste efasman ve dilatasyonun tamamlanmasına
kadar geçen süredir. Servikal dilatasyon hızına göre,
yavaş latent faz ve daha hızlı olan aktif faz olarak ikiye
ayrılır. Latent faz, progresif servikal efasman ve minör
dilatasyonla (2-4 cm); aktif faz, daha sık
kontraksiyonlarla (3-5 dk.’da bir 30-60 saniye) ve 10
cm’e kadar progresif servikal dilatasyonla
karakterizedir. İlk evre nullipar hastalarda 8-12 saat,
multipar hastalarda 5-8 saat sürer.
Evre I
 Uterus kontraksiyonları sırasında amniyotik sıvının
basıncı artar, uterus alt segmenti ve serviks gerilir.
Uterus kontraksiyonlarının uterus ve fundustaki kas
lifleri arasında bulunan sinir lifleri arasında basınç
oluşturarak meydana getirdiği inflamatuvar
değişiklikler, iskemik myometrium, serviksin
kontraksiyonu ve sempatik hiperaktiviteye bağlı
vazokonstrüksiyon, ağrıya neden olan faktörlerdir. Bu
durum yaygın ve kötü lokalize edilen, genellikle göbek
ve pubis arasında hissedilen, sırta yayılabilen viseral
karakterde ağrıya neden olur.
Evre II
 Tam servikal dilatasyonla başlar, fetüsün komplet
doğumu ile tamamlanır. Nulliparlarda 30 dk-2 saat,
multiparlarda 5-20 dk. sürmektedir. Fetüsün ilerlemesi
ile pelvis ve perinede ağrı hissedilir. Distansiyon ile
vajina, üretra, mesane, pelvik kavite kasları, periton ve
uterus ligamentlerin, fasya ve subkutan dokuların
gerilmesi ve yırtılması sonucu somatik ağrı hissedilir.
Somatik ağrı daha keskin ve lokalizedir.
Evre II
 Fetusun doğum kanalında ilerlemesi sonucunda ortaya
çıkan ağrı somatik afferentler aracılığı ile pudental
sinire ve bununla da medulla spinalis S2-4 arka
boynuzuna taşınır. Pelvik peritonun çekilmesi, pelvik
kavitedeki mesane, üretra, rektum gibi organlara ve
lumbosakral pleksus köklerine bası sonucu bazı
hastalar uyluk ve bacaklarında yanıcı, sızlayıcı ve
kramp tarzı ağrı duyabilirler. Doğum sırasında oluşan
akut doku zedelenmesi, primer ve sekonder hiperaljezi
oluşturur.
Evre III
 Bebeğin doğumundan sonra plasentanın çıkışını
kapsar. 15-30 dk. sürer. Fetüsün aşağı iniş ve
plasentanın ayrılışına eşlik eden ağrılı uyaran devam
eder. Epizyotomi gibi A-beta liflerin oluşturduğu
mekanik hiperaljezi birkaç gün devam eder.
Sedasyon ve Analjezinin Neden
Olduğu Etkiler
 Ağrıyı gidermek, istenmeyen maternal ve fötal etkileri
azaltabilir hatta elimine edebilir.
 Etkili analjezi sempatik hiperaktiviteyi düşürerek
uterus hiperaktivitesini azaltabilir, hipoaktiviteyi ve
düzensiz uterus hareketlerini düzenler.
 Analjezi, plasental hipoperfüzyonu ve uterus kan
akımındaki bozulmayı azaltır.
Sedasyon ve Analjezinin Neden
Olduğu Etkiler
 Etkili doğum analjezisi tüm bebekler için yararlı
olmakla birlikte en çok yararı risk altındaki bebekler
görür.
 Vazomotor blokaj etkisi ile, ileri preeklampsi,
hipertansiyon, diyabet gibi plasental kan akımı ve
fonksiyonu azaltan durumlarda intervillöz kan akımı
artar.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
1. Psikolojik Yöntemler
 Psikoproflaktik Yöntem: Koşullandırma, psikolojik
destek ve annenin fiziksel koşulları önemlidir
ventilasyon egzersizleri ve solunum kontrolünün ağrı
deneyimi üzerinde yararlı etkisinin olabileceği
anlaşılmıştır. Gebeye kontraksiyon başında derin nefes
alması kontraksiyon boyunca yüzeyel nefes alması
öğretilir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
1. Psikolojik Yöntemler
 TENS: Cilt yoluyla elektriksel akım uygulanması ile
ağrı dindirme etkisi analjezi uygulamalarında
kullanılmaktadır.
 Akapunktur: Epidural analjezi uygulanan bir grup
gebeye akapunktur uygulanan bir çalışmada, bu
grubun uygulanmayan gruba kıyasla daha anlamlı
analjezi sağladığı gösterilmiştir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
1. Psikolojik Yöntemler
 Hipnotik Yöntem: Bu yöntem hastanın
konsantrasyonu, kendi iç dünyası ve gücüne
güvenmesi ile yeni bir tekniği öğrenme isteğine
bağlıdır. Obstetrisyen ve gebe arasında kesinlikle bir
kooperasyon gerektirir. İntrapartum analjezi
gereksinimini azalttığını gösteren yayınlar mevcuttur
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler:
 Rejyonal anestezi yöntemlerinin uygulanamadığı
durumlarda ağrıyı gidermek için kullanılan primer
ajanlardır.
 Ancak, maternal yan etkileri (bulantı, kusma, mide
boşalmasının gecikmesi, sedasyon, hipoventilasyon) ve
fetüs üzerine potansiyel etkileri nedeniyle popülaritesi
giderek azalmaktadır.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler:
 Tüm opioid ajanlar plasentayı kolaylıkla geçmekte; bu
nedenle neonatal solunum depresyonu ve sedasyon
yaratabilmektedir.
 Ayrıca erken dönemde anne sütünün yetersizliğine ve
neonatal dönemde nöral durum değişikliğine neden
olabilmektedir.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler:
 Önceleri narkotiklerin intramuskuler yolla verilmesi
tercih edilirken, artık ağrıyı gidermek için gerekli total
dozu düşürmek ve böylece fetüs üzerindeki etkiyi
azaltmak için daha düşük intravenöz (iv) dozlar tercih
edilmektedir.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler:
 Ayrıca bolus uygulamada iv yol kullanılması ile
ajanların plazmadaki zirve konsantrasyonları daha az
değişkenlik göstermekte, etkinin başlangıcı hızlı
olmakta ve doz titrasyonu yapmak mümkün
olmaktadır.
 Küçük dozlarda önemli derecede maternal solunum
depresyonu oluşturmamakta, ancak neonatal
depresyon oluşturabilmektedir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 1. Meperidin
Meperidin doğum analjezisinde en yaygın kullanılan
opioiddir.
Meperidinin intramuskuler (im) doz aralığı 50-100
mg’dır ve 40-50 dk.’da tepe analjezik düzeye ulaşır.
25-50 mg intravenöz (iv) dozlarda optimal etki 5-10
dk.’da sağlanır. Analjezik etki 3-4 saat sonra sonlanır
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 1. Meperidin
 İv uygulamadan 10-20 dk. sonra, i.m. ugulamadan 1-3
saat sonra maksimum düzeyde maternal fetal solunum
depresyonu yapar.
 Fetal kalp atımında geçici değişimlere neden olabilir.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 1. Meperidin
Meperidinin aktif metaboliti normeperidindir ve
uygulamadan sonra 1-4 saat içinde doğum gerçekleşirse
neonatal yan etki insidansı yüksektir.
Plasentadan kolaylıkla geçen normeperidinin
yenidoğanda yarılanma ömrü çok uzundur (62 saat) ve
yenidoğanda depresyon, nörolojik ve davranışsal
fonksiyonlardaki bozulmadan sorumlu tutulmuştur.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 2.Fentanil
Fentanil kısa etki sürelidir. Yüksek lipid erirliğinden
dolayı plasantayı hızla geçerek fötal dolaşıma ulaşır.
Solunum deprese edici etkisi güçlüdür. Doğum
analjezisinde kullanılan dozu i.v 25-50 μg dır.
Tepe etkiye 3-5 dk. ulaşır ve etkisi 30-60 dk. sürer.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 2.Fentanil
Daha çok sürekli infüzyon ve hasta kontrollü analjezi
şeklinde uygulanır.
Plasentadan geçişi hızlı olmasına karşın 1 μg/kg dozda
yenidoğanda yan etki gözlenmemiştir.
Uzun süreli kullanımda kümülatif etki
gözlenebilmesine rağmen, 5 saatten uzun süreli
kullanımın yenidoğan için güvenilir olduğu
gösterilmiştir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 3.Remifentanil
 Remifentanil etkisinin hızlı başlaması ve sonlanması
nedeniyle doğum analjezisi için etkili ve emniyetli bir
ilaçtır.
 Tepe analjezik etki oluşturma süresi 1,2-1,4 dk.,
yarılanma ömrü infüzyon süresinden bağımsız olarak
1,3 dk.’dır
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 3.Remifentanil
 Plasentayı geçer ancak yenidoğanda hızla elimine
edilir.
 Doğum analjezisi ve yenidoğan üzerine etkisinin
meperidine göre daha iyi olduğu bildirilmiştir.
 Sürekli infüzyon veya hasta kontrollü analjezi
yöntemiyle uygulanmalıdır.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 4.Tramadol
Tramadol rutin kullanıma henüz girmiş değildir, ancak
100 mg im kullanımı etkili doğum analjezisi sağlamış,
meperidine göre daha güvenilir bulunmuştur.
Tramadol ve metaboliti M1 plasentadan geçişi hızlı
olmasına rağmen, annede ve bebekte solunum
depresyonu yapmamıştır.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
2.Sistemik Analjezikler
Opioidler: 5.Morfin
 Morfin, obstetrisyenlerin çoğu tarafından, seçilmiş en
eski ilaçtır.
 Analjezik etkisi kadar, anne ve fetüs üzerinde depresan
etkisi de oldukça fazladır.
 Bunun için küçük miktarlarda iv bolus morfin dozları
denenmiştir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
3. Paraservikal ve Pudental Blok
 Pudental ile kombine paraservikal blok teknikleri
deneyimli kişi tarafından yapıldığında 1. ve 2. evre
analjezisini kusursuz şekilde sağlayabilir.
 Ancak, anneye ilaç verildikten sonra fetüsde görülen
bradikardi nedeniyle terk edilmiştir
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
 Rejyonal analjezi yöntemi santral sinir sisteminde
hiçbir depresyon yapmaksızın ağrıyı kusursuz
şekilde giderir.
 Doğum analjezisinde temel prensip; annede motor
blok oluşturmayan, fetal pozisyon bozukluğu
yapmayan ve enstrumental tekniklere gereksinimin
olmayacağı doğumun gerçekleştirilmesidir.
 Son yıllarda lokal anestezik+opioid kombinasyonları
kullanılmakta, böylece hem analjezi kalitesi
artmakta hem de maternal ve fetal yan etkiler
azalmaktadır.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi:
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi:
Doğum analjezisi amacıyla en sık kullanılan rejyonal
analjezi tekniğidir.
Epidural analjezi doğum sırasındaki fizyolojik yanıtları
en aza indirdiği gibi gebe için uygun koşullar oluşturur.
Bu sayede gebe kadın uyanık kalır ve sedatif yan etkiler
ortaya çıkmaz, maternal katekolamin konsantrasyonları
azalır, hiperventilasyon önlenir ve eyleme aktif katılımı
ve kooperasyon kolaylaşır.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi: Avantajları;
 Segmental analjezi sağlayabilmek (eylemin ilk
evresinde T10-L1)
 Eylemin ikinci evresinde bloğu S2-S4 segmentleri içine
alacak şekilde genişletmek
 Sezaryen ile doğum gerektiğinde anestezi seviyesini
T4’e kadar genişletmek
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi: Avantajları;
 Spinal anesteziye oranla daha az maternal
hipotansiyon insidansı
 Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir
 Hemodinamik stabilite
 Dural delinmeyi ekarte eder
 Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu
ile postoperatif ağrı giderimi
 Doğuma anne iştirakine izin verir
 Cerrahiye stress yanıtı azaltır
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi: Dezavantajları;
 Daha fazla başarısızlık oranı
 Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya
opioid gereksinimi
 Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok
potansiyeli
 Masif epidural veya subdural enjeksiyon
potansiyeli
 İntravasküler enjeksiyon potansiyeli
 Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla
 Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi: Kontrendikasyonları;
 Hasta istemezse
 Epidural anestezi performansında veya




komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten
yoksunsa
Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya
akut jeneralize enfeksiyon varsa
Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz
veya non enfeksiyöz) varsa
Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve
hemodinamik instabilite
Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Epidural Analjezi: Komplikasyonlar;
 Hipotansiyon % 10-20
 Bel ağrısı % 50-75
 Fetal bradikardi % 5-10
 Dural ponksiyon sonrası başağrısı % 1-2
 Nöbet veya yüksek spinal
 Sinir yaralanması
 Epidural hematom, abse, ölüm
Doğumda Epidural Analjezi Tekniği
 200-500ml iv sıvı verilir.
 Epidural iğne hava veya
 Medikal ve gebelik
salin ile direnç kaybı
tekniği ile yerleştirilir.
 Epidural katater, hastanın
kilosuna bağlı olarak 36cm ilerletilir.
 Katater, BOS veya kan
gelip gelmediğini görmek
için aspire edilir, sonra
intratekal veya iv yerleşim
yönünden test edilir.




özgeçmişi gözden geçirilir.
Epidural analjezinin risk ve
yararları hastaya açıklanır.
Pozizyon verilir.
Lomber spinal bölge steril
olarak hazırlanır ve örtülür.
İstenilen aralıktan cilt altı
lokal anestezik
enjeksiyonu yapılır.
Doğumda Epidural Analjezi Tekniği
 Katater fonksiyonu
aşağıdakilerden birisi
bölünmüş (5ml) dozlar
halinde verilerek
başlatılır:
 %1-2 lidokain (total 1015)
 %0,1-0,2 ropivakain
(total 10-20)
 %0,125-0,25 bupivakain
veya levobupivakain
(total 10-12)
 Adjuvan olarak: Fentanil (50-
100mcg) eklenerek verilir.
 Maternal kan basıncı 30
dakika süre ile her 5 dakikada
bir izlenir ve uterusun sola yer
değiştirmesi sağlanır. Fetal
kalp hızının devamlı
monitorizasyonu önerilir.
 Analjezi, bloktan 10-15 dakika
sonra oluşur. Soğuk veya iğne
ucu ile alt torasik sensoriyel
düzey kontrol edilmelidir.
Epidural kataterden test dozu
uygulaması nasıl yapılır?
Tek basamaklı test dozu
yöntemi
 3ml %1,5 lidokain + adrenalin
(15mcg) veya
 3ml %0,25 bupivakain +
adrenalin (15mcg)
 Katater iv ise, maternal kalp
hızı enjeksiyondan sonra 1dk
içinde 15-20 vuru/dk
artacaktır.
 Subaraknoid bölgede ise, 35dk içinde motor ve
sensoriyel blok gelişecektir
İki basamaklı test dozu
yöntemi
 Önce subaraknoid test dozu 2ml




%2 lidokain enjekte edilir.
Pozitif ise, 3-5dk içinde motor ve
sensoriyel blok gelişecektir.
İkinci aşamada iv test dozu
olarak 5ml %2 lidokain verilir.
Pozitif ise, 1-2dk içinde santral
sinir sistemi semptomları
görülecektir.
İV test dozu için bupivakain,
levobupivakain ve ropivakain
kullanılmaz. Çünkü bunları
enjksiyonu ile SSS semptomları
oluşmayabilir.
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Kombine Spinal Epidural
Avantajları;
 Etki süresi hızlı başlar,
 Gelişen motor blokaj daha az
sürmesi
Dezavantajları;
 İyi fonksiyene olmayan
kataterin tanınması gecikir.
 Teknik zorluk
 Daha sık opioide bağlı yanetki
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Kombine Spinal Epidural
Komplikasyonlar:
 Menenit
 Dural ponksiyon
 Baş ağrısı
 Kataterin spinale girmesi
 Yüksek blokaj
 Fetal bradikardi
 Hipotansiyon
 Bulantı
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Devamlı spinal katater : Avantajları;
 Analjezinin çabuk başlaması
 Tek taraflı blokajın olmaması
 Blokajın ihtiyaç halinde hızla genişletilebilmesi
 ‘’Entübe edilmesi imkansız’’ hastalar
 Geniş bel cerrahisi geçirmiş hastalar
 Epidural kataterin takılamaması
Doğum Analjezisinde Devamlı Spinal
Kataterden Verilen İlaç dozları
Aralıklı bolus;
Devamlı bolus;
 %0.25 bupivakain 2,5mg
 Bupivakain 1,5mg/h + fentanil
(1ml) + fentanil 15mcg,
1-2 saatte, ağrı
başlayınca
 Epidural kataterde
yaklaşık 1ml ölü boşluk
olduğu için, her
bolustan sonra
kataterden 1-2ml serum
fizyolojik verilir.
15mcg/h
 40ml serum fizyolojik serum
+ 5ml %0,5 bupivakain + 5ml
fentanil. Total volüm 50ml.
Bu solüsyon 0,5mg/ml
bupivakain ve fentanil
5mcg/ml içermektedir.
 3ml/h infüzyon
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Devamlı spinal katater : Komplikasyonlar;
Diğer önemli noktalar
 Taşiflaksi
 Blokaj yapılmasında güçlük
 Motor blok
 Parestezi
 Lokalizasyon ;
kataterin 4cm’den fazla  Kataterin iv yerleşimi
itilmesi spinal korda ve  Tek taraflı blok
 Aralıklı gelen şiddetli ağrı
sinir köklerine zarar
 Sakral blok olmaması
verebilir
 Hipotansiyon
 Aşırı doz
 Fetal bradikardi
 Baş ağrısı
Doğum Ağrısını Giderme Yöntemleri
4. Rejyonal Analjezi/Anestezi
Kaudal Analjezi
 İkinci evre analjezisi için ideal ise de, birinci evre ağrısının
giderilmesi için çok iyi değildir,
 Çünkü katater ucunun bulunduğu S2-S4’ten T10 düzeyinde
analjezi elde edebilmek için yüksek miktarda lokal
anestezik vermek gerekmektedir.
 Birinci evre ağrısına etki edebilmek için 20-25 ml ilaç
verilmesi gereken olgular vardır.
 Aradaki tüm segmentler de bloke olacağından ciddi
sempatik ve motor blok gelişmekte, toksik reaksiyon
görülme riski artmaktadır
Kaynaklar…
 Doğum Analjezisi Okmeydanı Tıp Dergisi 27(1):5-11,
2011
 Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi – Şükran
Şahin,Medge D Owen 2006