EPĠKARDĠYAL YAĞ DOKU KALINLIĞININ KORONER ARTER
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Yüksel AKSOY EPĠKARDĠYAL YAĞ DOKU KALINLIĞININ KORONER ARTER HASTALIĞI YAYGINLIĞI VE LEZYON TĠPĠ ĠLE ĠLĠġKĠSĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Flora ÖZKALAYCI EDİRNE – 2012 1 TEġEKKÜR Eğitimim süresince bilgi ve deneyimimi arttırmamda yardımcı olan Anabilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr Kubilay ŞENEN’e, tezimin yöneticiliğini yapan ve bu çalışmanın hazırlık süresince katkılarını esirgemeyen değerli hocam sayın Doç. Dr. Yüksel AKSOY’a teşekkür ederim. Yine eğitimim süresince mesleki ve manevi anlamda yardımlarını esirgemeyen sayın Prof. Dr. Armağan ALTUN, Prof. Dr. Yekta Gürlertop, Pof. Dr. Fatih ÖZÇELİK, Doç. Dr. Meryem AKTOZ ve Doç. Dr. Ersan TATLI’ya, tezimin hazırlanmasında katkısı olan Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyelerinden sayın Prof. Gastroenteroloji Dr. Galip Anabilim EKUKLU’ya Dalı ve öğretim üyelerinden sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL’a en içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. 2 . ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ........................................................................................................... 1 GENEL BĠLGĠLER....................................................................................................... 3 ATEROSKLEROTĠK SÜREÇ VE ATEROSKLEROTĠK KORONER ARTER HASTALIĞI ........................................................................ 3 EPĠKARDĠYAL YAĞ DOKU ..............................................................................11 GEREÇ VE YÖNTEMLER .....................................................................................15 BULGULAR ...................................................................................................................17 TARTIġMA ....................................................................................................................26 SONUÇLAR ...................................................................................................................31 ÖZET ................................................................................................................................33 SUMMARY ....................................................................................................................34 KAYNAKLAR...............................................................................................................35 EKLER 3 KISALTMALAR ACC : American Collage of Cardiology (Amerikan kardiyoloji topluluğu) AF : Atriyal fibrilasyon AHA : American Heart Association (Amerikan kalp derneği) Cx : Sirkumfleks koroner arter DM : Diabetes Mellitus EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi ESC : European Society of Cardiology EYD : Epikardiyal yağ doku HDL : High Dansity Lipoprotein HT : Hipertansiyon KABG : Koroner arter bypass greft KAG : Koroner anjiyografi KAH : Koroner arter hastalığı LAD : Sol anterior desenden arter LDL : Low dansity lipoprotein MI : Miyokart İnfarktüsü PKG : Perkutan koroner girişim RCA : Right coronary artery (Sağ koroner arter) 1 VF : Ventriküler fibrilasyon VKĠ : Vücut kitle indeksi VT : Ventriküler taşikardi 2 GĠRĠġ VE AMAÇ Koroner arter hastalığı gelişmiş toplumlarda morbidite ve mortalitenin en yaygın nedenlerindendir. Günümüzde aterosklerotik koroner arter hastalığı için bilinen klasik risk faktörleri dışında yeni risk faktörleri gündeme gelmiştir. Üzerinde çalışılan parametrelerden birisi de epikardiyal yağ doku kalınlığıdır. Noninvazif yöntemlerle aterosklerotik koroner arter hastalığının ciddiyeti ve prognozu belirlenebilirse, invazif girişimin neden olabileceği komplikasyonlar da azaltılmış olur. Koroner anjiyografi gibi invazif işlemlerin ölüm, MI, nörolojik olay ve defibrilasyon gerektiren ventriküler aritmi gibi hayatı tehdit edebilecek ciddi komplikasyonları olabilmektedir (1). Dolayısı ile tanı aşamasında öncelik non-invazif tanı yöntemlerinde olmalıdır. Koroner arter hastalığı risk faktörleri Ulusal Kolesterol Eğitim Programı’nın (NCEP) 2001’de yayınlanan III.Yetişkin Tedavi Panelinde (ATP III); hipertansiyon, sigara kullanımı, diyabetes mellitus, obezite, sedanter yaşam tarzı, aterojenik diyet, trombojenik/hemostatik durum, yaş, erkek cinsiyet, düşük HDL kolesterol düzeyi (HDL<40mg/dl), yüksek LDL kolesterol düzeyi (LDL≥130) ve ailede erken yaşta koroner arter hastalığı öyküsü varlığı koroner arter hastalığı risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Koroner arter hastalığı multifaktöriyel ve patogenezi karışık bir hastalıktır. Bu nedenle günümüzde koroner arter hastalığı etyolojisine yönelik araştırmalar arttıkça yeni risk faktörleri saptanmaktadır. CRP, lipoprotein-a, homosistein düzeyleri, metabolik sendrom bunlar arasındadır (2). Bu risk faktörlerine aynı zamanda koroner arter hastalığı varlığını işaret eden belirteçler olarakta bakılabilir. Epikardiyal yağ dokusunun embriyonal gelişimde visseral yağ dokusu ile ortak menşeyli olduğu bilinmektedir. Bu nedenle EYD kalınlığının ateroskleroz riskini tahmin ettirebileceğini ileri süren çalışmalar yapılmaktadır. Bununla 1 birlikte EYD ve KAH arasındaki ilişkiler genotip ve fenotiple ilgili olarak toplumsal değişiklikler gösterebilir. Epikardiyal yağ dokusu kalınlık ölçümünün kardiyovasküler hastalık riski belirlemede kullanılabilecek invaziv olmayan, hassas ve tekrarlanabilir bir yöntem olduğunu ve epikardiyal yağ doku kalınlığındaki artışın, koroner aterosklerozun yaygınlığı ve lezyon ciddiyeti ile önemli derecede ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar dikkati çekmektedir. Bölgemiz toplumunda EYD ile KAG arasındaki ilişkiyi gösterebilecek yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmamızda öncelikle koroner ateroskleroz ciddiyeti ve yaygınlığı ile epikardiyal yağ doku arasında ilişkinin irdelenmesi planlandı. Koroner arter hastalığı ile obezite ve insülin direnci arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Diabetes mellitus patogenezinde; aşikar hiperglisemi tablosunun ortaya çıkmasından çok daha önce insülin direncinin başladığı bilinmektedir. Kandaki yüksek insülin düzeyleri ateroskleroz patogenezinde rolü vardır. Hastaların diyabet tanısı almadan önce, insülin direnci arttığı dönemde tanınması hiperinsüleminin neden olduğu toksik etkilere ikincil gelişecek olan aterogenez progresyonunu engellemek için bir fırsat olacaktır. Hiperisülinemi ile visseral obezite arasındaki ilişki uzun zamandır bilinmektedir. Dolayısı ile aynı ilişkinin ortakmenşeyliolmaları nedeniyle EYD ilede olabileceği düşünülerek çalışmamızda, EYD’nun KAH arasındaki ilişkinin yanı sıra insülin direnci değerlerine ulaşılabilen az sayıdaki hastada, insülin direncinin epikardiyal yağ dokusu kalınlığı ile arasındaki ilişki de araştırıldı. 2 GENEL BĠLGĠLER ATEROSKLEROTĠK SÜREÇ VE ATEROSKLEROTĠK KORONER ARTER HASTALIĞI Tanım Ateroskleroz, gelişmiş toplumlarda morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada epidemik olmaya başlamıştır. Genel tahminlere göre 2020 yılına kadar kardiyovasküler hastalıklar toplam hastalık yükünün önemli bir kısmını oluşturacak ve Dünya Sağlık Örgütü’nün hazırladığı yaşamı kısıtlayan önde gelen nedenler listesinde koroner kalp hastalığı birinci sırayı alacaktır (3). Koroner arter hastalığı lipidler, makrofajlar, fibroblastlar, düz kas hücreleri, ve hücre dışı maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plak gelişimi ile sonlanan dinamik bir süreçtir. Ateroskleroz, endotelyal disfonksiyona yol açarak arterlerin antitrombotik özelliğinin kaybolmasına neden olur (4). Aterosklerozdan en fazla etkilenen arterler koroner arterler, internal karotis arterler ve abdominal aortadır, öte yandan internal mammarian arter aterosklerozdan çok az etkilenir (2). Patogenez ve Risk Faktörleri Ateroskleroz, lokal vasküler hasar, inflamasyon, oksidatif stres ve vasküler kalsifikasyonu içeren bir süreçtir. Bu sürecin ilk basamağı endotel hasarıdır. Endotel hasarını lipid birikimi, trombosit ve lökosit adezyonu izlemektedir. Hasara uğramış endotel üzerine adheze olan hücreler inflamatuar bir süreç başlatarak endotel hasarını daha da arttırır. Bu süreç içerisinde hasarlı endotel hücreleri aktive olarak adezyon molekülleri eksprese ederler, 3 etrafa sitokinler, kemokinler ve endotel kaynaklı büyüme faktörleri salarak düz kas hücrelerinde proliferasyona, inflamatuar yanıtın artışına neden olurlar (5). Salgılanan kemotaktik maddeler monositlerin hasarlı alana göçüne yol açarlar. Hasarlı alana göç eden monositler dokuya geçerek makrofajlara dönüşürler. Makrofajlar interlökin1-beta(IL-β), tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α) gibi sitokinler salgılayarak endotele daha çok LDL geçmesine ve daha çok lökosit ve platelet göçüne neden olurlar. Makrofajlar okside LDL’yi fagosite ederek köpük hücresine dönüşürler ve sitokinler, büyüme faktörleri, hidrolitik enzimler ve prokoagulan maddeler salgılarlar. Sonuç olarak endotel disfonksiyonu, yani endotelin kan ile damar duvarı arasındaki seçici geçirgen, antitrombotik ve antiagregan tabaka olma fonksiyonunu sürdürememesi durumu, vazodilatasyon ile vazokonstriksyon, protrombojenite ile trombojenite, atiproliferasyon ile proliferasyon arasındaki denge bozukluğu ile sonuçlanır. Endotel disfonksiyonu aterosklerozun belirlenebilen ilk basamağıdır. Erken evrede yağlı çizgilenmeler (fatty streaks) ile başlayan ateroskleroz sürecini fibröz plak gelişimi izler. Trombüs gelişimine yol açan fissür, ülserasyon, anevrizma gelişimi ve sekonder kalsifikasyon gelişimi; bu plakların neden olduğu komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlara bağlı olarak damar cidarında daralma ile kronik ya da akut olarak uç organ perfüzyonu bozulur (4). Koroner ateroskleroza bağlı gelişen koroner lümendeki daralma myokardın ihtiyaçsunum dengesini bozduğu taktirde iskemi ile sonuçlanır. Bu olay, akut olarak lümendeki kısmi yada tam okluzyon nedeni ile olursa, stabil olmayan yani akut koroner sendromlardan bahsedilir. Myokardın oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda daralmış lümen ve/veya endotel disfonksiyonu nedeni ile myokarda yeterince perfüzyon sağlanamadığı durumda ise stabil bir süreç söz konusudur. Burada olay lümenin tıkanması değil; miyokarda ihtiyacı olan oksijenin, koroner arterlerce, gerek yapısal gerekse fonksiyonel bozukluklar nedeni ile yeterince karşılanamaması durumudur (6). Aterosklerozun patofizyolojisini bu şekilde açıkladıktan sonra bu sürece neden olan ya da bu süreci hızlandıran risk faktörlerine değinelim. Ateroskleroz risk faktörleri arasında başı hiperlipidemi çekmektedir, Lipid dışı risk faktörleri arasında hipertansiyon, diabetes mellitus, obezite, metabolik sendrom, periferik arter hastalığı, sigara içiciliği, sedanter yaşam tarzı sayılabilir. Bunlardan kısaca söz edelim. Hiperlipidemi; total kolesterol(TK) veya düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDLK) ile koroner arter hastalığı arasında anlamlı ilişki mevcuttur. Genel olarak LDL’deki %1’lik artış KAH riskini %2-%3 artırmaktadır. Lipoproteinler kandaki trigliserid ve kolesterolün 4 taşınması için gerekli moleküllerdir. Trigliserid ve kolesterolden oluşan bir lipid çekirdeğe ve bunları saran apolipoprotein denilen enzimatik işlemler için gerekli olan özelleşmiş proteinler olan fosfolipidlere sahiptirler. Lipoproteinlerin beş ana ailesi vardır. Bunlar; çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL), orta dansiteli lipoproteinler (IDL), düşük dansiteli lipoproteinler (LDL) ve yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL) şeklinde gruplandırılır. Koroner arter hastalığı riskini azaltmak için hedef LDL kolesterol düzeyi düşük, HDL kolesterol düzeyini yüksek tutmak amaçlanmaktadır. Aterosklerozun patogenezinde bu konudan ayrıntılı olarak bahsedilmişti. Hipertansiyon; sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olması durumudur. Sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ya da nabız basıncına göre koroner arter hastalığı gelişiminde daha güçlü bir risk faktörüdür. Sistolik kan basıncındaki artışla uyumlu olarak risk de artar. Diyabetes mellitus; tip-1 ve tip-2 diyabetes mellitus olarak sınıflandırılır. 2009 Türk Endokrinoloji derneğince yayınlanan klavuza göre diyabetes mellitus insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinden yeterince yararlanamadığı, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Bu klavuza göre rastgele bir zamanda ölçülen kan şekeri değerinin 200 mg/dl ve/veya 200 mg/dl üzerinde olması, yada 8 saatlik açlık sonrası kan şekeri düzeyinin 126 mg/dl ve/veya 126 mg/dl üzerinde olması durumu diyabetes mellitus tanısı koydurur. Kontrolsüz diyabetten kaynaklanan hiperglisemi akut komplikasyonları ölümle sonuçlanabileceği gibi, uzun dönemde gelişen kronik komplikasyonları ile de yaşam kalitesini bozar. Daha önce latent veya sınırda diyabet diye adlandırılan bozulmuş glukoz töleransı (IGT) ve bozulmuş açlık glukozu (IFG) prediyabetik durum olarak tanımlanmakta ve kardiyovasküler mortaliteyle ilişkili bulunmaktadır (9). Diyabetes mellituslu hastaların ölüm nedeninin başında koroner arter hastalığı gelmektedir. Diyabet aterosklerotik lezyonun ilerlemesi için önemli bir prediktördür. Buna, aterosklerotik lezyonun ilerlemesini hızlandırarak neden olur. Diyabetik hastalardaki aterosklerozun ilerlemesi eşlik eden hipertansiyon, insülin direnci, hiperlipidemi ve obeziteye atfedilebilir. Otopsi serilerinde diyabetik hastalarda, diyabetik olmayanlara göre daha fazla sayıda etkilenmiş koroner, daha difüz yayılm gösteren ateroskleroz ve daha fazla hastalıklı sol koroner arter saptanmıştır. Diyabetes mellitus lipoproteinlerin taşınma, kompozisyon, ve metabolizmasındaki anormalliklerle ilişkilidir. Diyabetin mikrovasküler komplikasyonu olan diyabetik nefropatinin bir sonucu olarak gelişen hipertansiyon koroner arter hastalığı için 5 diyabeti olmayan hipertansiflere nazaran daha fazla artmış riskle ilişkilidir. Dolayısı ile diyabetik hastalardaki kan basıncı hedefi 130/80mmHg’nın altıdır. Hiperinsülinemi yine özellikle tip 2 diyabette gördüğümüz bir durumdur. Lipid düzeyinde bozulma, plazminojen aktivatör inhibitörünün yapımında artış ve aterosklerotik plağı oluşturan hücrelerin proliferasyonunda artma ile ilişkili olup koroner arter hastalığı riskini anlamlı şekilde artırmaktadır (8). Obezite; koroner arter hastalığının önde gelen prediktörü olup, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ve kardiyovasküler mortaliteyi artıran kolesterol, hipertansiyon ve glukoz intoleransı ile ilişkilidir. Günümüzde obezite vicüt kitle indeksinin 30’un üzerinde olması şeklinde tanımlanır. Birçok yaş grubunda VKİ ile dislipidemi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Vicütta yağın dağılımının total yağ miktarına kıyasla daha önemli bir prediktör olduğu saptanmış olup android yağ dağılımı metabolik olarak daha aktif ve dislipidemi ile daha yakın ilişkili olarak saptanmıştır. Obezite ve koroner arter hastalığı arasındaki ilişkiyi bel/kalça oranı, VKİ’ne göre daha anlamlı şekilde tahmin ettirir. Abdominal obezitenin nedeni visseral yağ birikimidir. Bu durumda abdominal ve visseral obezite aynı anlamda kullanıladabilir. Visseral yağlanma vissera etrafında ve intraabdominal solid organlar etrafında yağ birikmesi durumudur. Klinik pratikte visseral yağlanma bel çevresi yada bel/kalça oranı gibi antropometrik ölçümler ile saptanır (10). Yapılan çalışmalarda santral obezitesi olan hastalar, koroner arter hastalığı açısından en yüksek risk grubundadırlar. Obezitesi olan hastalarda KAH riskinin artmasının başka bir nedeni de obezitenin sol ventrikül kitlesindeki artış ile olan korelasyonudur. Obezitesi olan ancak diyabeti olmayan hastalarda sol ventrikül kitlesi bir miktar insülin direnci ve hiperinsülinemi ile ilişkilidir, buna karşılık VKİ ve kan basıncı ile ilişkili değildir. Sol ventrikül kitlesinin de tek başına kardiyovasküler mortaliteyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Dolayısı ile obezite sol ventrikül kitlesinde artışın sebeplerinden biri olmak kaydı ile de KAH riskini artırmaktadır. Santral obezite metabolik sendromun bir parçasıdır ve artmış plazma trigliserid seviyesi ve azalmış HDL kolestrol seviyesi ile karakterizedir (8). Metabolik sendrom; alternatif olarak insülin rezistansı sendromu olarak bilinmektedir. Santral obezite, hiperinsülinemi, glukoz intoleransı, düşük HDL kolesterol düzeyi, aterojenik LDL oluşmasında artışı içeren enflematuar, protrombotik bir durumdur. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP) Erişkin Tedavi Paneli III (ATP III) tarafından tanımlanan metabolik sendrom tanı kriterlerine göre metabolik sendrom; abdominal obezite (kadın için bel 6 çevresi>88cm,erkek için bel çevresi>102cm), trigliserid düzeyinin>150mg/dl olması, HDL kolesterol düzeyinin kadında<50mm/dl, erkekte <40mg/dl olması, kan basıncının >130/85mmHg olması, açlık glukozunun>110mg/dl olması şeklindeki 5 kriterin 3 ve/veya üzerinde kriteri karşılıyor olma durumudur(8). Avrupa kardiyolojinin 2011 yılında yayınladığı dislipidemi klavuzunda obezite tanımı için bel çevresi Kafkas ırıkından erkelerde>94cm, kadınlarda>80cm olarak tanımlanmıştır. İnsülin direnci diabetes mellitus, obezite, hipertansiyon gibi birçok durumun gerek etyolojisi gerekse sonucu ile ilişkili bulunmuştur. İnsülin direnci ve hiperinsülinemisi olan bireyler; obez olmasalar dahi trigliserid düzeyleri yüksek, HDL kolesterol düzeyleri düşük ve kan basıncı düzeyleri daha yüksektir. İnsüline karşı duyarlılık, normal glukoz toleranslı kişiler arasında bile geniş marjlı bir dağılım göstermektedir dolayısı ile klinikte insülin direncinin kullanımının yeri henüz net değildir. Sigara kullanımı; trombositleri aktive eder, kalp hızını ve kan basıncını yükselterek, plak hasarını hızlandırır. Sigara içiciliği ve koroner arter hastalığı riski arasında güçlü bir doz yanıt ilişkisi vardır(8). Sedanter yaşam stili; artmış kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir. Sedanter yaşam biçimi obezite, hipertansiyon, tip 2 DM ve hiperkolesterolemi ile ilişkilidir. Egzersiz; glukoz toleransı ve insülin sensitivitesini düzeltir, kalbin oksijen metabolizmasını düzenleyerek, koroner arter çapını artırır, kollateral gelişimini uyarır. Egzersiz koroner arter hastalığından koruyucu etkisi olan HDL düzeyini arttırarak, ateroskleroz progresyonunu engellemiş olur(8). Ateroskleroz ilerlemesinde rol alan yeni risk faktörleri konusunda halen araştırmalar sürmekte olup bunlar arasında en bilinenleri; CRP, lipoprotein a, homosistein, fibrinojen, myeloperoksidaz ve bitakım genetik risk faktörleridir. Yeni yapılan çalışmalar da epikardiyal yağ doku kalınlığının risk sınıflandırılmasındaki yeri henüz belli değildir. Yine ölçüm tekniği ile ilgili görüş birliği tam sağlanamamıştır. Hastanın riskleri belirlendikten sonra koruma düzeyine göre risk modifikasyonu yapılır. Başka bir ifadeyle kişilerde hipertansiyonun kontrolu, kan glukozu regulasyonu, hiperlipideminin kontrolu için bir dizi davranışsal (diyet ve egzersiz konusunda destek) değişim önerilmeli, optimum sonuç alınamaz ise farmakolojik terapiye başvurulmalıdır (8). Tanı Koroner arter hastalığını öngördüren birçok non-invaziv test vardır. Bunlar arasında; myokard perfüzyon sintigrafisi, egzersiz stres testi, stres EKO sayılabilir. Son yıllarda klinikte yaygın olarak kullanılan bu testlerin yanı sıra, carotis intima media kalınlığı, epikardiyal yağ 7 doku kalınlığı gibi henüz araştırma aşamasında olan yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Koroner anjiyografi; koroner arter hastalığı tanısında hala altın standart yöntemdir. Endikasyonları, olası yararları ve riskleri göz önünde bulundurularak kalifiye ve uzman hekimlerce yapılması gereken bir işlemdir. Morbid obezite, ileri yaş, kadın cinsiyet, diyabet, periferik arter hastalığı, sol ventrikül fonksiyonunun kötü olması, kullanılan kontrast ajanın cinsi ve miktarı, girişim yeri gibi faktörler komplikasyon oranlarını etkileyebilmektedir. Koroner anjiyografinin en sık karşılaşılan komplikasyonları %2-5 lik görülme oranı ile kateter giriş yeri komplikasyonudur . Tanısının zor olması nedeniyle retroperitoneal kanama özellikle tehlikeli olabilir (7). Koroner anjiyografi sırasında antikoagulan alan hastalarda vasküler komplikasyon riski artar (12). Ölüm, MI veya kalıcı hasara neden olan serebrovasküler olaylar gibi ciddi komplikasyonlar, %0.1-0.2 oranlarında görülmektedir. Miyokard infarktüsü genellikle altta yatan ciddi patoloji nedeniyle katetere bağlı ostiyal hasar oluşmasına veya embolizasyon riski olan kararsız plakların varlığına bağlı gelişir. İnme, kılıftaki veya kateterdeki trombüslere, iliyak damarlar veya aorttaki plakların, aort kapağındaki kalsifik plakların veya sol ventriküldeki trombüslerin yerlerinden ayrılmasına bağlı olarak gelişir. Koroner anjiyografi ile ilişkili ölüm, inme, doğrudan MI veya kalp ve damar perforasyonu sonucu gelişebileceği gibi kanama, böbrek fonksiyon bozukluğu gibi görece minör komplikasyonlar sonucu, hastanede yatışı uzatan geç komplikasyonlara bağlı olarak da gözlenebilir. İşlem öncesi ve sonrasında vazovagal reaksiyonlara bağlı bradikardi ve hipotansiyon, majör aritmiler (VF, VT, supraventriküler aritmiler) ve kontrast maddeye karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşabilecek diğer komplikasyonlar arasında sayılabilir. Koroner anjiyografinin göreceli kontrendikasyonları Tablo 1’de, işlem esnasında görülebilen komplikasyon sıklıkları Tablo 2’de verilmiştir. Tablo 1. Koroner anjiyografi için göreceli kontrendikasyonlar (1) Böbrek yetmezliği Kanama diyatezi veya aktif kanama Ateş veya aktif infeksiyon Aort kapak vejetasyonu Anemi Ciddi kontrast alerjisi Metabolik anormallikler: hiperkalemi, hipokalemi Digoksin toksisitesi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Dekompanse kalp yetersizliği Kontrol altına alınamayan taşikardi Tedavi edilmemiş yüksek dereceli kalp bloğu 8 Tablo 2. Koroner anjiyografi komplikasyon sıklığı (1) Yüzde Komplikasyon Ölüm 0.11 Miyokard infarktüsü 0.05 İnme 0.07 Aritmi 0.38 Vasküler komplikasyonlar 0.43 Kontrast reaksiyonu 0.37 Hemodinamik komplikasyonlar 0.26 Kalp boşluğu perforasyonu 0.03 Diğer komplikasyonlar 0.28 Toplam 1.70 Dolayısı ile invaziv yönteme başvurmadan önce noninvaziv olarak hastayı değerlendirmek sonrasında gerekiyorsa invaziv yöntemlere başvurmak, komplikasyon riskini anlamlı olarak azaltacaktır. Koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalarda tanıya yönelik koroner anjiyografi endikasyonları en son 2008 Avrupa Kardiyoloji derneği (European Society of Cardiology; ESC) klavuzunda tanımlanmıştır. Bu endikasyonlar ve öneri seviyeleri aşağıdaki gibi tanımlanmıştır. Sınıf-I Öneriler; - Şiddetli kararlı angina (Kanada Kardiyovasküler Derneği sınıflandırması: sınıf 3 ve üzeri), özellikle semptomlar tıbbi tedaviye yeterli yanıt vermiyorsa, test öncesinde hastalık olasılığı yüksek olan hastalar (Kanıt düzeyi B) - Kardiyak arest geçirip sağ kalanlar (Kanıt düzeyi B) - Ciddi ventriküler aritmileri olan hastalar (Kanıt düzeyi C) - Daha önce miyokard revaskülarizasyonu (PKG, KABG) uygulanan, erken olarak orta şiddette veya şiddetli angina pektoris yinelemesi görülen hastalar (Kanıt düzeyi C) Sınıf IIa öneriler; - İnvazif olmayan testlerde kesin tanıya yönelik bir sonuç alınamayan yada değişik non-invaziv yöntemlerle çelişkili sonuçlar elde edilen, koroner hastalık riski orta-yüksek düzeyde olan hastalar (Kanıt düzeyi C) 9 - Perkutan koroner girişimden sonra restenoz riski yüksek olan hastalar; PKG, prognoz açısından önem taşıyan bir alana yapılmış olmalıdır (Kanıt düzeyi C) Sonuç olarak koroner anjiyografi önemli bir kardiyolojik tanı yöntemi olup lezyonun yerini, ciddiyetini ve ateroskleroz yaygınlığını belirlemede altın standart yöntemdir (12). Amerikan Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) klavuzunda koroner lezyonları, tip A, tip B ve tip C olarak sınıflandırmıştır (Tablo 3). Bu sınıflama lezyonun girişim açısından uygunluğunu, başka bir değişle lezyonun kompleksliğini belirlemek için önemlidir. Tablo 3. Amerikan Kalp Cemiyeti’nin Koroner arter lezyon ciddiyeti sınıflaması (13) Tip A Lezyonlar Başarı oranı yüksek (>%85), düşük riskli lezyonlar Diskret (uzunluk<10mm) Konsantrik Kolay erişilebilir Belirgin açılanma yok (<45 ) Keskin sınırlı Kalsifikasyon yok yada sınırlı kalsifikasyon var Tam tıkanıklık yok Non-osteal yerleşim Major dal tutulumu yok Trombus yok Tip B Lezyonlar Orta derecede başarı oranları(%60-%85), orta derecede risk Tübüler (10-20mm uzunluğunda) Eksantrik Proksimal segmentte orta derecede totuozite Orta derecede açılanma (45 -90 ) İrregüler sınırlı Orta/ileri derecede kalsifikasyon Osteal yerleşim Bifurkasyon lezyonu Çift klavuz tel Birmiktar trombüs varlığı 3 aydan kısa süredir olan total okluzyon varlığı Tip C Lezyonlar Düşük derecede başarı oranları(<%60),yüksek risk Difüz (uzunluk>20mm) Proksimal segmentte ileri derecede tortuozite İleri derecede açılanma(açılanma>90 ) Olası girişimde major yandalın korunması mümkün olmayan lezyonlar Dejeneratif ven greftleri 3 ayın üzerinde total okluzyon varlığı Uygulanacak prosedürün riskini tahmin etmek, akılcı kararlar vermenin anahtarı olup koroner girişimde teknik ve klinik başarıya ulaşmanın yolu koroner arter hastalığı yaygınlığı ve lezyonların ciddiyetini iyi analiz etmekten geçer. Girişim sırasında lezyonun ciddiyeti arttıkça komplikasyon riski de artar (13) (Şekil 1). 10 ġekil 1.Tip C lezyon sıklığı ile komplikasyon görülme sıklığı arasındaki iliĢki (13) EPĠKARDĠYAL YAĞ DOKU Tanım Epikardiyal yağ doku (EYD), kalbin visseral yağ dokusudur (14-18). Embriyogenez sırasında kahverengi yağ dokudan köken alır. Erişkin kalbinde yoğun olarak atriyoventriküler ve interventriküler oluklarda yer almasına rağmen her iki atriyum serbest yüzeyleri ve appendiksler etrafında da görülür. Epikardiyal yağ doku visseral perikard ile myokardın arasında kalan bölgedir (14,15). Bazen yağ dokunun bir kısmı epikardial yüzeyden miyokarda koroner arter dallarının adventisiyasına uzanım gösterir. Epikardiyal yağ doku ve myokardı birbirinden ayıran herhangi bir fasiya yoktur, dolayısıyla bu iki doku aynı mikrosirkülasyonu paylaşırlar (19). Epikardiyal yağ dokunun iki uçlu bir görev spektrumu olup hem protektif hemde inflamatuar süreçlerde rol alır (20). Epikardiyal yağ dokusunun ekokardiyografik ölçümü ilk kez Iacobellis ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Bu konuda çalışan araştırmacılar ekokardiyografi ile çalıştıklarında genelde uzun ve kısa eksen görüntüleri üzerinden ölçümler almışlardır. Ölçümler bazı araştırmacılarca sistolde bazılarınca diyastolde alınmış olup şu an için kardiyak siklusun hangi evresinde ölçüm yapılacağı konusunda ortak bir görüş oluşmamıştır. 11 Patofizyoloji Epikardiyal yağ dokusunun fizyolojisi henüz tam anlamıyla aydınlatılabilmiş değildir. Diğer visseral yağ depolarına göre epikardiyal yağ dokunun boyutu daha küçük olmasına rağmen serbest yağ asiti depo edebilme ve sekresyon özelliği daha fazladır. Fizyolojik koşullarda epikardiyal yağ dokusu; serbest yağ asidlerini absorbe ederek kalbi yüksek serbest yağ asidi düzeylerine maruziyetten koruyan bir tampon gibi davranır. Ayrıca miyokardın enerji ihtiyacı arttığında bir enerji deposu olarak da görev alabilir (21). Yine kahverengi yağ dokudan köken aldığı düşünülürse, hipotermiye karşı da kalbi koruyucu özelliğinden bahsedilmektedir (22). Epikardiyal yağ dokusu miyokardı dolaşımdaki yüksek yağ asidi düzeylerine karşı olası toksik etkilerden koruyabildiği gibi koroner arterlere ve miyokardiyal hücrelere zararlı olabilecek faktörler de üretebilir (20). Bu konuda yapılan çalışmalar epikardiyal yağ dokunun çeşitli adipokinler salgılama özelliği olan biyoaktif bir organ oduğunu göstermektedir. Tümor nekroz faktör alfa (TNF-α), monosit kemoreaktan protein-1 (MCP-1), interlökin-6, nöronal büyüme faktörü (NGF), resistin, visfatin, omentin, leptin, plazminojen aktivatör inhibitör (PAI-1), anjotensinojen, gibi proinflamatuar ve proaterojenik sitokinler salgıladığı gibi (23-28), adiponektin, adrenomedullin gibi anti-inlamatuar ve antiaterojenik adipokinler de salgıladığı belirtilmektedir (29-32). Bütün bu verilere rağmen epikardiyal yağ dokusunun proinflamatuar ve anti-inflamatuar etkileri arasındaki dengenin nasıl sağlandığı konusu yeterince açık değildir. Epikardiyal yağ dokusu, lokal olarak etki ederek proinflamatuar adipokinlerin, parakrin ya da vasokrin sekresyonu yoluyla koroner arterde çeşitli değişikliklere neden olur (14). Plaklaların altında yatan aterojenik inflamasyon nedeni ile epikardiyal yağ dokunun inflamatuar resiprokal inflamatuar siyaller verdiği düşünülmektedir. Bölgesel iskemi komşu epikardiyal yağ dokusunu, oksidan sensitif inflamatuar sinyallere karşı aktive edebilir. Epikardiyal yağ dokudaki inflamatuar hücreler plak rüptürüne karşı gelişen cevabı yansıtabilir ve plak inflamasyonunun amplifikasyonuna ve plak instabilitesine neden oluyormuş olabilir (23). Periadventisiyal epikardiyal yağ dokudan parakrin yolla salgılanan sitokinler koronerlere difüzyon yolu ile geçerek koroner arterin tabakaları arasındaki hücrelerle etkileşirler. İnflamatuar sitokinler epikardiyal yağ dokudan direkt olarak vasa vasorumlara da salgılanarak vasokrin sinyalizasyon mekanizmaları ile arter duvarıyla etkileşebilir (15). Ciddi ve stabil olmayan koroner arter hastalığında lokal olarak epikardiyal yağ dokudan sentezlenen proinflanmatuar medyatörler, adiponektin ve adrenomedullin gibi anti-inflamatuar ve protektif etkili sitokin sentezini baskılayabilirler (2912 32). Adiponektin inisülin direncini azaltır, anti-inflamatuar ve antiaterojenik etkileri mevcuttur. Adrenomedullin potent bir vazodilatatör olup, anjiyojenik etkileri mevcuttur. Epikardiyal yağ doku adiponektin ve adrenomedullin aracılığı ile mekanik ve metabolik strese karşı koruyucu etki gösterebilir. Epikardiyal yağ dokusu biyoaktif moleküllerin kaynağı olmasına rağmen, hala aktivitesinin kalınlığı ile ilişkili olup olmadığı belli değildir. Epikardiyal yağ dokusunun ekokardiyografik değerlendirilmesi ilk kez Iacobellis tarafından 2003 yılında tanımlanmıştır. Epikardiyal yağ doku visseral perikard ile myokardın arasında kalan bölgedir (14,15)(Şekil 2). ġekil 2. Kırmızı kesikli çizgiler ile gösterilmiĢ ekolusen bölge epikardiyal yağ dokusu olarak tanımlanmıĢtır (29) Iacobellis ve ark. (33) epikardiyal yağ doku kalınlığını 1mm-23mm arasında değiştiğini saptamışlardır. Yapılan ölçümlerde beyaz ırkta epikardiyal yağ doku ortalama kalınlığı erkeklerde 7mm, kadınlarda 6,3mm olarak saptamıştır (34). Visseral yağlanmayı; epikardiyal yağ doku kalınlığı, bel çevresi kalınlığına göre daha doğru olarak göstermektedir. Bunun nedeni epikardiyal yağ dokusunun bel çevresi ölçümünde olduğu gibi deri ve kas katmanlarından etkilenmemesidir. Epikardiyal yağ doku miktarı ile sol ventrikül kitlesi ve fonksiyonları, visseral obezite, metabolik sendrom ve koroner arter hastalığı arasındaki olası ilişki çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır. Epikardiyal yağ doku kalınlığı ile bu parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. 13 Epikardiyal yağ dokusunun teşhisteki potansiyel kullanım alanları şu şekilde özetlenebilir; Aynı menşeyli olmaları da göz önünde bulundurulduğunda, visseral obezite göstergesi olarak kullanılabileceği aşikardır (33). Çeşitli çalışmalar metabolik sendromlu hastalarda ölçülen EYD kalınlığı, metabolik sendromu olmayanlara göre artmış olarak saptanmıştır (33-42). Bu veriye dayanarak; EYD kalınlığının, kardiyometabolik risk faktörleri ile korelasyon gösterdiği ileri sürülmüştür (33). Artmış sol ventrkül kitlesi koroner arter hastalığı için bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür ve çeşitli çalışmalarda artmış EYD kalınlığı ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir (38,39). Epikardiyal yağ doku kalınlığının kadınlarda 7mm üzerinde olması subklinik ateroskleroz ile ilişkili bulunmuştur (37,40). Yine kadınlarda epikardiyal yağdoku kalınlığının 4,5mm üzerindeki değerleri düşük koroner akım rezervleri ile ilişkili olmakla beraber erkek hasta grubuyla ilgili yeterli veri yoktur (36). Koreli kadın ve erkek hastalardan oluşan bir örneklem üzerinde yapılan ölçümlerde epikardiyal yağ doku kalınlığının 3mm ve üzerinde olması koroner arter hastalığı ile ilintili bulunmuştur. Bu veri; EYD kalınlığı ve KAH arasındaki ilişkinin, etnisiteden de etkilenebileceğini göstermektedir. Aynı çalışmada epikardiyal yağ doku kalınlığı koroner arter hastalığı olanlarda olmayanlara göre, unstabil anginası olanlarda stabil anginası olanlara göre daha kalın olarak ölçülmüştür (41). 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalında, 07/ 03/ 2011 ile 12/ 05/ 2011 arasında koroner anjiyografi endikasyonu alarak yatırılmış olan olguların dosya kayıtları, ekokardiyografi ve koroner anjiyografi görüntüleri, geriye dönük olarak tarandı. Bu çalışma 08/ 06/ 2011 tarih, 12/04 karar numarası, 2011/115 protokol numaralı belge) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). ÇALIġMAYA DAHĠL EDĠLME KRĠTERLERĠ 1. Kardiyoloji polikliniğine başvurarak elektif olarak koroner anjiyografi endikasyonu alan hastalar, 2. En az 72 saat öncesinde geçirilmiş koroner sendrom öyküsü olup, koroner anjiyografi için fakültemize ileri tetkik amacıyla sevk edilmiş olan hastalar, 3. Optimal medikal tedaviye rağmen göğüs ağrısı tarifleyen hastalar 4. MPS’de iskemi saptanan hastalar, 5. Efor testi pozitif olan hastalar, 6. Non invazif yöntemlerle şüpheli iskemi saptanan hastalar, ÇALIġMAYA DAHĠL EDĠLMEME KRĠTERLERĠ 1. Atriyal fibrilasyonu olan hastalar, 2. İlk 72 saat içerisinde girişim gerektiren akut koroner sendrom hastaları 3. Sol ana koroner arter lezyonu olan hastalar, 15 Olgulara ait dosya kayıtları, hastane Avicenna veri tabanı ve arşiv verileri kullanılarak, olguların yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diabetes mellitus, KAH yönünden aile öyküsü, sigara kullanımı, EKG, lipid profili, üre ve kreatinin değerleri, kullandıkları ilaç verileri tarandı. Ekokardiyografi laboratuvarından ayrıntılı EKO raporlarına ve görüntü kayıtlarına, KAG laboratuvarından koroner arter lezyonlarının ayrıntılı dökümlerine ulaşıldı. Hastaların ekokardiyografik incelemeleri Trakya Üniverisitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ekokardiyografi Laboratuvarı’nda EKO aleti (Vivid 7 Pro, General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin) kullanılarak gerçekleştirildi. İki boyutlu ekokardiyografik incelemede; sistol sonu ve diyastol sonu görüntülerinden sağ ventrikül serbest duvarı komşuluğundaki ekolusen alanın kalınlığı aort anulusuna perpendiküler olacak şekilde hem sistolde hem diyastolde ölçüldü. Olguların koroner arter hastalığı açısından değerlendirmesi Philips İntegris H 3000 (Eindhoven, The Netherlands) model anjiyografi cihazı ile yapıldı. Koroner arter lümen içi darlık derecesinin %50 ve üzerinde olması klinik anlamlı darlık olarak değerlendirildi. Tutulan koroner arterler lezyon tiplerine göre sınıflandırıldı. Bu sınıflamada ACC/AHA’nın kriterleri kullanıldı. Olgular koroner arter hastalığı yaygınlığı açısından non kritik koroner arter hastalığı, yan dal hastalığı, plaklı koroner arterler, normal koroner arterleri olan hastalar , tek damar, iki damar ve üç damar hastalığı olanlar şeklinde beş gruba ayrılarak değerlendirildi. Olguların kan analizleri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı bünyesinde bulunan Siemens Advia 1800 otoanalizör (Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown NY) cihazı ve cihaza ait aynı marka kitlerle gerçekleştirildi. Hastalara ait lipid düzeyleri, üre ve kreatinin değerleri incelendi. Hiperlipidemi; herhangi bir zamanda LDL değerinin bir kez 160 mg/dl üzerinde saptanması olarak kabul edildi. İnsülin direnci HOMA indeksi ile hesaplandı. Hastaların bazal EKG verileri Nihon Kohden Cardiofax GEM ECG-9020K (Tokyo, Japan) cihazı ile değerlendirildi. Normal sinüs ritmindeki hastalar çalışmaya dahil edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programı kullanılarak yapılmıştır. 16 BULGULAR Çalışmaya anjiyografi ve ekokardiyografi yapılmış olan 95 olgu dahil edildi. 33 hastanın koroner arterleri normal, 12 hastada nonkritik koroner arter hastalığı ve/veya yan dal hastalığı saptandı. 50 hastada klinik olarak anlamlılık ifade eden koroner arter hastalığı saptandı. Anlamlı daralma lümen içi daralmanın %50 üzerinde olması şeklinde kabul edildi. Hiperlipidemi LDL değerinin herhangi bir zamanda 160mg/dl üzerinde olması yada hastaların önceden statin tedavisi alıyor olmaları şeklinde tariflendi. Diabetes mellitus açlık kan glukozunun iki kez üst üste 126mg/dl ve üzerinde, veya herhangi bir zamanda ölçülen kan şekeri değeri 200mg/dl üzerinde olması yada oral antidiyabetik/insülin kullanıyor olmaları şeklinde tanımlandı. Hipertansiyon iki kez yapılan ölçümlerde 140/90 mmHg üzerinde saptanması şeklinde tariflendi. Kan insülin değerlerine ulaşılan hastalarda insülin direnci (AKŞ X İnsülin)/405 formülüne göre hesaplandı. Türk Endokrinoloji Derneğinin tanımlamasına göre HOMA indeksi 2,7 üzerindeki değerler anormal olarak kabul edildi. Hastaların BMI’leri kilo/(boy)² şeklinde hesaplandı. Olguların 34’ü kadın,61’i erkek olup, tüm olguların yaş ortalamaları 58,65±10,146 olarak saptandı (Tablo 4). 13 hastada tek damar, 12 hastada iki damar, 25 hastada üç damar hastalığı, 12 hastada non-kritik koroner arter hastalığı ve /veya yan dal hastalığı ve 33 hastada normal koroner arterler saptandı. Çalışmanın öncelikli amacı; tüm hastaların sistolik ve diyastolik epikardiyal yağ doku kalınlığının, koroner arter hastalığı yaygınlığı ve lezyon kompleksliği ile arasında olan ilişkiyi saptamaktı. Araştırmamızın ikincil sonlanım noktası; hastaların EYD-D ve EYD-S değerleri ile bel çevresi, VKİ ve HOMA indexi, cinsiyet, yaş,aile öyküsü, HL arasındaki ilişkiydi. Veri 17 kontrolü yapıldıktan sonra biyoistatistiksel analize geçildi.Verilerin analizinde iki grup karşılaştırmalarında t-testi, veriler normal dağılıma uymuyorsa nonparametrik t-testi (MannWhitney-U), üç veya daha fazla grup karşılaştırmalarında ANOVA kullanıldı. Eğer gruplardan herhangi birisinde veriler normal dağılıma uymuyorsa nonparametrik ANOVA (Kruskal-Wallis Testi) kullanıldı. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında parametrik (pearson) korelasyon analizi kullanıldı. Tüm değerlendirmelerde p<0,05 istatistiksel düzeyde önemli farklılık sınır olarak alındı. Tablo 4. Olguların özellikleri (N:95) Ort ± SS n: olgu sayısı 58,65 ± 10,14 95 101,93 ± 10,36 95 4,19 ± 5,34 40 28,38 ± 4,09 41 EYD-S (mm) 7,14 ± 1,87 95 EYD-D (mm) 4,78 ± 1,61 95 YaĢ Bel Çevresi (cm) HOMA Ġndeksi (n:40) Vicut Kitle Ġndeksi (n:41)(km/m2) Kadın olgu 34 Erkek olgu 61 Diabetik olgu 27 Sigara kullanan olgu sayısı 36 Aile öküsü mevcut olgular 15 Hipertansif olgular 70 Hiperlipidemi tanısı almıĢolgular 28 Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi EYD-S: Sistolik epikardiyal yağ doku kalınlığı, EYD-D: Diyastolik epikardiyal yağ doku kalınlığı Olgular tek damar, iki damar, üç damar nonkritik korner arterhastalığı ve/veya yan dal hastalığı ve normal koroner arterlere sahip olan vakalar olarak beş gruba ayrıldı. Bu beş grubun EYD-S ve EYD-D kalınlıkları arasında anlamlı farklılık olup olmadığı nonparametrik ANOVA testi ile karşılaştırıldı. Epikardiyal yağ doku kalınlığının bu beş grup arasındaki dağılımı aşağıdaki şekillerde gösterilmiştir (Şekil 3,4). 18 ġekil 3. Sistolik epikardiyal yağ doku kalınlığının gruplara göre dağılımı ġekil 4. Diyastolik epikardiyal yağ doku kalınlığının gruplara göre dağılımı 19 Beş grup arasında sırasıyla sistolik ve diyastolik epikardiyal yağ doku kalınlığı arasında fark saptanmadı (p: 0,457; p:0,331) (Tablo 5). Tablo 5. Olgular arasında koroner arter hastalığı yaygınlığı ve epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlıkları EYD-S Normal olgular Tek damar hastaları Ġki damar hastaları Üç damar hastaları Nonkritik Lezyonlar Ort. ± SS Ort. ± SS Ort. ± SS Ort. ± SS Ort. ± SS 6,65±1,86 7,49±1,80 7,34±1,45 7,60±1,94 6,92±2,12 0,457 4,35±1,65 5,12±1,72 4,93±0,96 5,09±1,62 4,81±1,84 0,331 p* (mm) EYD-D (mm) Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. EYD-S: Epikardiyal yağ doku-sistolik kalınlığı, EYD-D: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı. *Nonparametrik ANOVA(Kruskall Wallis ANOVA). Örneklemimiz kendi içinde kritik koroner arter hastalığı olan olgular ve normal koroner arterlere sahip olan olgular olarak gruplandırılarak bu iki grup arasında sistolik ve diyastolik epikardiyal yağdoku kalınlıkları karşılaştırıldı (Tablo 6). İki grup arasında EYD-S kalınlığı kritik koroner arter lezyonu saptanmış grupta istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artmış saptandı ( p:0,042). Epikardiyal yağdokunun diyastol sonu kalınlığının kritik lezyon varlığı ile ilişkisi bulunamadı (p:0,54). Tablo 6. Kritik lezyonu olan hastalar ile, normal koroner arter hastaların epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlıkları arasındaki iliĢki Normal olgular (n:33) Kritik lezyonu olan olgular (n:50) Ort. ± SS Ort. ± SS P EYD-S(mm) 6,65 ± 1,86 7,51 ± 1,71 0,042* EYD-D(mm) 4,35 ± 1,65 5,06 ± 1,49 0,054 Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. EYD-S: Epikardiyal yağ doku-sistolik kalınlığı, EYD-D: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı. *: Epikardiyal yağdoku sistolik kalınlığı kritik lezyonu olan olgularda anlamlı olarak artmış saptandı. 20 Normal koroner ve kritik koroner arter hastalığı saptanan olgulardan oluşan gruplardaki EYD sistolik kalınlığı aşağıdaki grafikte şematize edilmiştir (Şekil 5). ġekil 5. Sistolik epikardiyal yağ doku kalınlığının ciddi koroner arter hastalığı olan olgular ve normal olgular arasındaki dağılımı Kritik lezyon (damar lümeninde %50 üzerinde darlığa neden olan lezyon) saptanan hastaların LAD, Cx, RCA daki lezyonların tipleri ile epikardiyal yağ doku kalınlıkları arasında ilişki olup olmadığı araştırıldı. Buna göre; her üç damar için de lezyon tipi ile epikardiyal yağ dokusu diyastolik ve sistolik kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo7,8). 21 Tablo 7. Lezyon yeri ve tipine göre epikardiyal yağ doku diyastol sonu kalınlıkları Tip A Tip B Tip C p LAD 5,05 ± 1,57(mm) 4,72 ± 0,98(mm) 5,07 ± 1,68(mm) 0,952 Cx 5,13 ± 1,32(mm) 5,58 ± 1,80(mm) 4,95 ± 1,49(mm) 0,835 RCA 4,43 ± 0,90(mm) 6,26 ± 1,74(mm) 5,02 ± 1,57(mm) 0,080 Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter. Tablo 8. Lezyon yeri ve tipine göre epikardiyal yağ doku sistol sonu kalınlıkları Tip A Tip B Tip C p LAD 7,63 ± 2,07(mm) 6,94 ± 0,96(mm) 7,67 ± 1,78(mm) 0,505 Cx 6,86 ± 1,68(mm) 8,06 ± 2,03(mm) 7,97 ± 1,78(mm) 0,170 RCA 7,08 ± 1,60(mm) 9,18 ± 1,27(mm) 7,29 ± 1,84(mm) 0,090 Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. LAD: Sol ön inen arter, Cx: Sirkumfleks arter, RCA: Sağ koroner arter. Olguların diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanım öyküsü, aile öyküsü olan ve olmayan olgular, ve cinsiyetine göre ortalama EYD-S ve EYD-D değerleri nonparametrik t-testi (Mann Whitney Test) ile karşılaştırıldı (Tablo 9). İstatistiksel analizlere göre hipertansiyon olan ve olmayan olgular arasında, epikardiyal yağ doku sistolik kalınlığıarasındaki farklılık bakımından anlamlı ilişki saptanırken (p:0,037), cinsiyet, diabetes mellitus, sigara kullanım öyküsü, aile öyküsü, hiperlipidemisi olan ve olmayan gruplar arasında EYD-S ve EYD-D yağ doku kalınlıkları bakımından fark saptanmadı (Tablo 9). 22 Tablo 9. Olguların; diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi,aile öyküsü varlığı,sigara kullanımı ve cinsiyetine göre epikardiyal yağ doku kalınlığı ortalama değerlerinin arasındaki iliĢki Parametre EAT-D P Ort. ± SS (mm) KADIN 4,50±1,72 ERKEK 4,94±1,53 DM(+) 4,70±1,56 DM(-) 4,99±1,73 HT(+) 5,03±1,45 HT(-) 4,68±1,53 HL(+) 4,71±1,67 HL(-) 4,89±1,51 SĠGARA(+) 4,79±1,63 SĠGARA(-) 4,71±1,51 AĠLE(+) 4,35±1,65 AĠLE(-) 5,12±1,72 EAT-S P Ort. ± SS(mm) 0,262 6,77±2,10 0,174 7,35±1,70 0,570 6,91±1,90 0,093 7,70±1,70 0,432 7,81±1,52 0,037* 7,07±1,82 0,347 7,03±2,06 0,542 7,32±1,51 0,571 7,12±1,83 0,604 7,25±2,14 0,754 6,65±1,86 0,794 7,49±1,80 Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. DM: Diabetes mellitus, HT: Hipertansiyon, HL: Hiperlipidemi, EYD-D: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı, EYD-S: Epikardiyal yağ doku sistolik kalınlığı. *hipertansif hasta grubunda EYD-S hipertansif olmayan gruba göre anlamlı olarak artmış saptandı. Olguların epikardiyal sistolik ve diyastolik yağ doku kalınlıkları ile yaş, belçevresi, HOMA indeksi, VKİ arasında anlamlı ilişki olup olmadığı pearson korelasyon analizi ile araştırıldı (Tablo 10). 23 Tablo 10. Epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlığı ile; vicut kitle indeksi,belçevresi, yaĢ ve HOMA indeksi arasındaki iliĢki EYD-S EYD-D r: 0,764 EYD-S (n:95) r: 1 p: 0,000 r: 0,764 r: 1 EYD-D (n:95) p: 0,000* r: 0,289 r: 0,215 p: 0,005** p: 0,037*** BEL r: 0,055 r: 0,001 ÇEVRESĠ (n:95) p: 0,599 p: 0,995 r: -,124 r: -,105 p: 0,446 p: 0,518 VKĠ r: -,078 r: -,048 (n:41) p: 0,629 p: 0,767 YAġ (n:95) HOMA ĠNDEKSĠ (n:40) VKĠ:Vücut kitle indeksi, EYD-S:epikardiyal yağ doku sistolik kalınlığı, EYD-D: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı. *: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı ile sistolik kalınlığı arasında güçlü pozitif korelasyon saptandı. **: Epikardiyal yağ doku sistolik kalınlığı ile yaş arasında zayıf güçte pozitif korelasyon saptandı. ***:Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı ile yaş arasında zayıf güçte pozitif korelasyon saptandı. Yapılan pearson korelasyon testi sonucunda epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı ile sistolik kalınlığı arasında güçlü, yaş ile arasında zayıf güçte korelasyon saptandı. Yine EYD-D ile yaş arasında zayıf güçte korelasyon saptandı. Son olarak EYD-S ve EYD-D kalınlıkları ile insülin direnci arasında anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. Bunun için AKŞ ve insülin düzeylerine ulaşılabilinen olguların HOMA indeksleri hesaplandı. HOMA indeksi 2,7 üzerinde olan grup (hiperinsülinemik grup) 19 olgudan, HOMA indeksi 2,7’nin altında hesaplanan grup (normoinsülinemik) 21 olgudan oluşuyordu. Bu iki grup arasında EYD-D ve EYD-S kalınlıkları açısından anlamlı fark olup 24 olmadığı incelendi (Tablo 11) . Her iki grup arasında sırası ile diyastolik ve sistolik EYD kalınlık farkı saptanmadı (p: 0,573; 0,348) Tablo 11. Ġnsülin direnci olan (HOMA>2,7) ve olmayan gruplar arasındaki sistolik ve diyastolik epikardiyal yağ doku kalınlıkları HOMA indeksi > 2,7 HOMA ĠNDEKSĠ< 2,7 P EYD-D(mm) 4,44 ± 1,52 4,85 ± 1,8 0,573 EYD-S(mm) 6,77 ± 1,80 7,43 ± 2,1 0,348 EYD-S: Epikardiyal yağ doku-sistolik kalınlığı, EYD-D: Epikardiyal yağ doku diyastolik kalınlığı . 25 TARTIġMA Koroner arter hastalığı için risk belirlenmesinde diğer birçok risk faktörünün yanı sıra visseral obezite; majör risk faktörleri arasında yerini almaktadır. Visseral obezite total vücut yağ miktarına göre koroner arter hastalığı riskini belirlemede daha yararlı saptanmıştır. Visseral yağ dokusundaki artış hızlanmış ateroskleroz ile ilişkili bulunmuştur (43). İntra abdominal yağ dokusundaki progresif artış karaciğer ve adipoz dokuda insülin direncine ve bunun sonucu olarakta glukoz intoleransına, düşük HDL değerlerine, yükselmiş trigliserid değerlerine ve hipertansiyona yol açmaktadır (44,45). Reaven (44) bu metabolik anomaliler topluluğunu sendrom X, insülin rezistansının da etyolojide ana rolü alması nedeni ile; insülin rezistans sendromu olarak tanımlanmıştır (46). Visseral obeziteye yatkınlık oluşturan faktörler arasında; beta-3 adrenerjik reseptör polimorfizmi ve etnisite gibi kalıtsal faktörlerin yanı sıra, seks hormonlarındaki dengesizlikler, serumdaki serbest testosteron, growth hormon, IGF-1, yüksek insülin düzeyleri, aşırı sükroz ve doymuş yağ asitlerinden zengin diyet ile beslenme, fiziksel inaktivite ve yaş sayılabilir (10). Çalışmamız epikardiyal yağ dokusunun visseral yağ dokusundan köken alması nedeni ile, epikardiyal yağ doku kalınlığının koroner arter hastalığını tahmin ettirmede faydalı olabileceği hipotezini araştırmaktadır. Çeşitli yöntemlerle yapılan araştırmaların çoğu bu hipotezi desteklerken bir kısmı ise bu iki parametre arasında anlamlı ilişki bulamamıştır. Bu ilişkinin çeşitli etnik gruplar arasında da farklılık gösterdiğinden bahsedilmiştir, öyleki kore toplumundan alınan bir örneklemde EYD 3 mm ve üstünde olması koroner arter hastalığı ile ilişkili bulunurken, Iacobellis ve ark. başka bir örneklem üzerinde EYD ortalama kalınlığının 26 kadın için 7mm, erkek için 6,3mm olarak saptamıştır (41,34). Başka bir çalışmada EYD kalınlığının kadınlarda 7mm üzerinde olması subklinik ateroskleroz ile ilişkili bulunmuştur (37,40). Benzer bir çalışmada da EYD kalınlığının 4,5 mm üzerindeki değerleri kadınlarda düşük koroner akım rezervleri ile ilişkili bulunmuşken erkeklerde böyle bir ilişki net gösterilememiştir (36). Bizim çalışmamızda Trakya bölgesinde yaşamakta olan olguların verileri kullanılmıştır. Bu bölgenin balkan göçmenleri ve ülkenin doğusundan göç eden halkın bir arada yaşadığı bir bölge olduğu göz önünde bulundurulduğunda; etnik açıdan karma bir örneklemle karşı karşıya olduğumuz ortaya çıkmaktadır. Dolayısı ile etnik çeşitlilik arttıkça normal aralık diye nitelendirdiğimiz aralık giderek açılacaktır. Çalışmada olguların etnik kökenleri araştırılmamıştır bu nedenle etnisitenin istatistiksel değerlendirmeyi nasıl etkilediği de bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda sistolde ve diyastolde EYD ölçümü için kullanılan yöntemler farklılık göstermektedir. Bazı araştırıcılar ekokardiyografi gibi daha araştırıcıya bağımlı yöntemler seçerken, başka bir grupta çok kesitli bilgisayarlı tomografi gibi daha araştırmacıdan bağımsız yöntemler tercih etmektedirler. Çalışmamızda ekokardiyografik görüntüler üzerinden EYD ölçümü yapılmıştır. Kliniğimizde uygulanmaktadır. ekokardiyografik inceleme, anjiyografi öncesi tüm hastalara Ekokardiyografi noninvazif, pratik ve ekonomik bir yöntemdir, Radyoaktivite gibi istenmeyen etkileri yoktur. Ancak çok fazla inter ve/veya intraobserver farklılık saptanmasından ötürü, EYD ölçümü amacıyla kullanımı rutine geçmemiştir. Literatürde epikardiyal yağ doku kalınlığının koroner arter hastalığı ile ilişkilendirilmesi daha fazla irdelenmeye gereksinim duymaktadır. Belkide araştırmalarımızda dikkat edeceğimiz bir diğer nokta, en doğru ölçüm yöntemini bulmak ve araştırıcılar arası ölçüm farklarını en aza idirebilmek olmalıdır. Bizim çalışmamızın birincil amacı EYD kalınlığının öncelikli olarak KAH yaygınlığı ve tipi arasındaki ilişkiyi araştırmaktı. Çalışmada, EYD sistolik ve diyastolik kalınlığı ile koroner arter hastalığı yaygınlığı, lezyon tipi ve ciddiyeti arasında ilişki araştırıldı. Sonrasında aynı parametrelerin HOMA indeksi, hipertansiyon, yaş, hiperlipidemi, diabetes mellitus, aile öyküsü, sigara içiciliği gibi diğer koroner arter hastalığı risk faktörleri ile arasındaki ilişki araştırıldı. Kliniğimize başvurmuş 95 hastanın geriye dönük verileri çalışmada kullanılmıştır. 27 Epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlıkları ile hasta damar sayısı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Yine ayrı ayrı koroner arterlerin lezyon tiplerine göre gruplandırıldığında epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlıkları tiplere göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir. Olgular kritik koroner arter hastalığına sahip olgular ve normal koronerlere sahip olgular şeklinde gruplandırıldığında, EYD sistolik kalınlığı normal gruba göre, hasta grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmış saptanmıştır. Bu sonuç; Roxana Djaberi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmayı destekler niteliktedir. Roxana Djaberi ve ark (49) yaptıkları çalışmada, çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (MSBT) kullanarak EYD kalınlığı ve koroner ateroskleroz miktarlarını ölçtüler. Ayrıca çalışmada; koroner arter kalsiyum skorlaması yapıldı. Hastalar normal, tıkayıcı olmayan (lümen içi darlık %50 altında olan grup), tek damarda tıkayıcı olan (lümen içi darlık %50 üstünde olan grup), sol ana koroner arterde tıkayıcı lezyonu olan ya da çok damar tutulumu olan hastalar olarak gruplandırıldı. İstatistiksel analizler sonucunda EYD’ın koroner arter hastalığı yaygınlığı ile anlamlı ilişki bulunmamasına rağmen koroner ateroskleroz varlığı ile anlamlı oranda ilişkili olduğu saptandı. Benzer sonuçlara bizim çalışmamızda da ulaşıldı. Matthew Janik ve ark. (48) koroner arter kalsiyum volumü (CAC) ve epikardiyal yağ doku kalınlığının (EYD) pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografisi (PET/CT) ile ölçülerek, koroner arter hastalığını tahmin ettirici özelliğini karşılaştırdıkları bir çalışmada; EYD volumu total iskemiyi göstermede total CAC’a göre daha iyi korelasyon gösterdiği saptadılar. Bizim hasta grubumuz, noninvaziv testlerde (MPS/efor testi) iskemi lehine bulgu saptanması nedeni ile yada son 2 ay içerisinde tipik angina tariflemesi nedeni ile KAG endikasyonu almış hastalar idi. Ancak bu hastalaın iskemi yaygınlığı bu çalışmada ayrıca incelenmedi. Dolayısı ile EYD kalınlığı ve iskemi yaygınlığı arasındaki ilişki araştırılmadı. Nicolas Alexopulosun ve ark (51). 2009’da yapmış olduğu bir çalışmada kardiyak bilgisayarlı tomografik anjiyografi ile (kardiyak CT) saptanan koroner arterdeki aterosklerotik plak tipi ile EYD arasındaki ilişki araştırıldı. Aterosklerotik yük, koroner arter kalsiyum skorlamasına göre belirlendi. Bu çalışma sonucunda EYD volumü nonkalsifiye plaklarda ve tıkayıcı lezyonlarda daha yüksek olarak ölçüldü. Bu durum EYD volümündeki artışın daha çok stabil olmayan plaklarda gözlendiğini düşündürebilir. Bu fikri destekleyen başka bir çalışmada Ahn SG ve ark (47) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada diğerlerinden farklı olarak EYD kalınlık ölçümünde ekokardiyografi kullanılmıştır. Bu çalışmada akut koroner sendromlu hastalarda EYD kalınlığının; stabil koroner arter hastalarına göre anlamlı olarak 28 artmış olduğu saptanmıştır. Epikardiyal yağ dokusunun vazomotor tonusta değişiklikler yaptığı ve toksik parakrin etkileri aracılığı ile hassas plakta rüptürü tetiklediği düşünülmektedir. Bu sonuç ileride koroner arter hastalığı yaygınlığı ve ciddiyetini tahmin ettirmekten ziyade epikardiyal yağ dokunun akut koroner sendromlu hastalar ve stabil koroner arter hastaları arasında da farklılık gösterebileceği, hatta hassas plak ve stabil plak ayrımında non-kritik olarak değerlendirilen darlıkların akut koroner sendroma yol açabilme riskini belirlemede yol gösterici olabileceği hipotezini akla getirebilir. Bilindiği üzere çoğunlukla hassas plaklar, anlamlı darlık oluşturmayan lümenin %50’sinden azında obstrüksyona neden olan plaklardır. Bizim çalışmamızda ise, 72 saat içerisinde girişim gerektiren akut koroner sendromlu hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Bunun nedeni EYD kalılığının, geleneksel risk faktörleri gibi akut olay olmaksızın koroner arter hastalığı olasılığı ile ilgili klinisyene önceden bir fikir verip veremeyeceği konusunu araştırmaktı. Epikardiyal yağ doku endokrin bir iç organ gibi olup, hem proinflamatuar hem de antiinflamatuar maddeler salgılamaktadır. Dolayısı ile akut inflamatuar reaksiyona yanıt olarak mı görev aldığı, yoksa bizzat inflamatuar yanıta kendisinin mi neden olduğu sorusunun cevabı henüz netleşmiş değildir. Bu nedenle; akut enflematuar durumdaki patofizyolojiyi ekarte etmek amacıyla, stabil koroner arter hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmadaki olgu sayısı, örneklemin alt gruplara de bölündüğü göz önünde bulundurulduğunda yetersiz olup, daha sağlıklı istatistiksel analizler için daha büyük vaka sayıları üzerinden yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. Araştıdığımız örneklemde; EYD-S kalınlığının kritik lezyon varlığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmış olduğu gösterildi. Ancak EYD-S ve EYD-D’nin lezyon yaygınlığı ve tipi ile ilişkisi saptanmadı. Olguların diabet, hiperlipidemi, sigara kullanım öyküsü, aile öyküsü ve hipertansiyon varlığı ve cinsiyetine göre ortalama EYD-S ve EYD-D kalınlıkları arasındaki ilişki araştırıldı. N.Bettencourt ve ark (50) tarafından 2010 yılında yayınlanan başka bir çalışmada MSBT ile saptanan aterosklerotik yük ile abdominal yağ doku ve EYD’ın ilişkisi araştırıldı. Bu çalışmada EYD hacmi ile kadın cinsiyet, yaş, VKİ, bel çevresi, abdominal visseral yağ doku ve aterosklerotik yük ile doğrudan ilişkili saptandı. Koroner arter kalsifikasyon skorlamasına göre değerlendirme yapıldığında; EYD hacmi, abdominal yağ dokudan bağımsız olarak aterosklerotik yük ile ilişkili tespit edildi. Kendi çalışmamızda ise hipertansif hastalarda EYDS kalınlığı hipertansif olmayanlara göre anlamlı olarak artmış saptandı. Bunun dışında, cinsiyet, DM, HL, sigara kullanıcısı olmanın, aile öküsü varlığının EYD-S ve EYD-D ile 29 ilişkisi saptanmadı. Beklenenin aksine EYD kalınlığının HL ve DM ile ilişkisiz oluşunun nedeni, hastaların önemli bir kısmının hiperlipidemi ve DM tanısını önceden alarak lipid düşürücü ve antidiabetik tedavi alıyor olmaları olabilir. Olguların bel çevresi, VKİ, yaş ve HOMA indeksi ile EYD sistolik ve diyastolik kalınlıkları arasında korelasyona bakıldı. Yaş ile diyastolik ve sistolik yağ doku kalınlıkları arasında pozitif yönde korelasyon saptandı. Diğer parametrelerle anlamlı korelasyon gösterilemedi. Literatürde VKİ, HOMA indeksi ve bel çevresi ile EYD kalınlığının pozitif korelasyonu saptanmıştır, bunun yanı sıra epikardiyal yağ dokunun TNF alfa, IL-6 gibi proinflamatuar sitokin sekresyonuna neden olduğu düşünülürse, bu medyatörler üzerinden insülin direncini arttıracağı akla gelmektedir. Çalışmamızda insülin ve açlık kan şekerine ulaşılabilinen hastaların insülin dirençleri hesaplandı. Düşünülenin aksine epikardiyal yağ doku kalınlığı artmış vakaların HOMA indekslerinde anlamlı yükseklik saptanmadı. Bu durum ekokardiyografide yapılan ölçümlerin epikardiyal yağ doku hakkında sınırlı bilgi vermesi, kalbin tümünü çevreleyen yağ dokuyu ölçmekte yetersiz kalması olabilir. Bundan önce yapılan çalışmalarda ekokardiyografi dışında; kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, multislice BT, pozitron emisyon sintigrafisi gibi yöntemler kullanılmış olup bu yöntemlerle yapılan ölçümlerde EYD kalınlığı ve KAH arasında ilişki saptanmıştır. Olgularımız retrospektif olarak tarandıkları için ölçümlerimiz ancak ekokardiyografik görüntü kayıtları üzerinden alınabilmiştir, ekokardiyografik inceleme diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha subjektif ve kişiye bağımlı bir yöntemdir. İncelemenin diğer sınırlılıkları arasında hastaların bir kısmının insülin değerlerine ulaşılamaması dolayısı ile az sayıda hasta grubunda HOMA indeksinin diğer parametrelerle olan ilişkisine bakılmasıydı. Dolayısı ile HOMA indeksi ile EYD kalınlığı arasındaki ilişkiyi sağlıklı değerlendirebilmek için daha fazla olguya ve daha objektif ölçüm tekniklerine ihtiyaç vardır. Epikardiyal yağ dokusunun koroner arter hastalığı etyopatogenezindeki rolü, hala net olmayıp, klinik araştırmalara ek olarak biyokimyasal ve genetik araştırmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışma her ne kadar sonuçları itibari ile epikardiyal yağ doku kalınlığı ve koroner arter hastalığı yaygınlığı ve tipi arasında anlamlı ilişki saptamamış olsa da bunun aksi sonucu olan büyük vaka sayılarına sahip bir çok çalışma vardır. Epikardiyal yağ doku kalınlığı ve KAH arasındaki ilişkinin saptanması yeterli sayıda hasta örneklemi üzerinden yapılacak daha fazla araştırma gerektirmektedir. 30 SONUÇLAR Trakya üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji kliniğimizde koroner anjiyografi yapılan 95 olgunun dahil edildiği çalışmada, tüm hastaların ekokardiyografik görüntü kayıtları geriye dönük olarak dosya verileri ile beraber tarandı. Görüntü kayıtları üzerinden sistol sonu ve diyastol sonu epikardiyal yağ doku kalınlıkları ölçüldü. Sonrasında hastalar üç damar lezyonu, iki damar lezyonu, tek damar lezyonu olan gruplar ile, ciddi olmayan koroner arter hastalığı ve normal koroner arter saptanan hasta grupları birbirleri arasında EYD kalınlığı açısından karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma sonucunda; 1- Epikardiyal yağ doku kalınlığı ile koroner arter hastalığı yaygınlığı arasında anlamlı ilişki bulunamadı. 2- Koroner arter hastalığı saptanan grupta tutulan damarlardaki lezyonun tipi ile EYD kalınlığı arasında da istatistiksel olarak anlamlılık ifade eden ilişki bulunamadı. 3- Klinik olarak anlamlılık ifade eden koroner arter hastalığı olan olgularda, normal olgularla karşılaştırıldığında sistolik EYD kalınlığı istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artmıştı. 4- Epikardiyal yağ doku sistolik ve diyastolik kalınlıkları ve yaş arasında pozitif korelasyon saptandı. 5- Epikardiyal yağ doku sistolik kalınlığı ile hipertansiyon varlığı arasında anlamlı ilişki saptandı. 6- Olguların bel çevresi, VKİ, HOMA indeksi ile EYD sistolik ve diyastolik kalınlıkları arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. 31 7- Ekokardiyografide elde edilen ölçümlerin araştırmacılar arasında farklılık gösterdiği de göz önünde bulundurulduğunda, koroner arter hastalığı yaygınlığı ve lezyon tipini tahmin ettirmede; EYD ölçümü rutin kullanımda pratik bir yöntem gibi görünmemektedir. 32 ÖZET Önceki çalışmalarda koroner arter hastalığı ile epikardiyal yağ doku arasında ilişki saptanmış olup, epikardiyal yağ dokunun koroner arter hastalığı yaygınlığı ve kompleksliği üzerine etkisi yeterince irdelenmemiştir. Çalışmamızdaki amaç koroner arter hastalığı yaygınlığı ve lezyon tipi üzerinde epikardiyal yağ doku kalınlığının etkisini araştırmaktır. Kliniğimize elektif koroner anjiyografi amaçlı yatırılmış olan hastaların geriye dönük olarak ekokardiyografik ve koroner anjiyografik görüntü kayıtları üzerinden ölçümler alındı. Geleneksel risk faktörleri açısından dosyaları tarandı. Sistol ve diyastol sonunda ölçülen epikardiyal yağ doku kalınlığının koroner arter lezyon yaygınlığı ve tipi ile ilişkisiz, ciddiyeti ile sistolik kalınlığın ilişkili olduğu saptandı. Vicut kitle indeksi, bel çevresi, HOMA indeksi ile epikardiyal yağ doku kalınlık ölçümleri arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı. Sonuçların, vaka sayısı bazında değerlendirildiğinde; istatistiksel anlamlılık arzedebilmesi için daha geniş ölçekli hasta gruplarında yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Epikardiyal yağ doku kalınlığı, koroner ateroskleroz yaygınlığı, koroner arter lezyon tipi, insülin rezistansı, HOMA indeksi. 33 THE RELATIONSHIP BETWEEN EPICARDIAL ADIPOSE TISSUE THICKNESS, CORONARY ARTERY DISEASE EXTENSITY AND LESION TYPE SUMMARY Evaluation in previous studies has been made upon the relation of epicardial adipose tissue thickness with coronary artery disease. There is still need for further investigations about this subject, so we aimed to interrogate the relation of epicardial adipose tissue thickness to coronary artery lesion extensity and lesion severity. We assesed 70 patients who underwent coronary angiography at our clinic. We eveluated the angiographyc and echocardiographyc images, and file data retrospectively. Through anlaysing all these data, we demonstrated no relations between epicardial adipose tissue thickness and coronary atherosclerosis extensity. Thus, in the statistical analyses there were no data found supporting a relation between epicardial adipose tissue and coronary artery lesion type. However there is staticaly suggestive relation between systolic epicardial adipose tissue and lesion severity. There were no staticaly suggestive relation between epicardial adipose tissue, HOMA index waist circumference and body mass index. There need to be more studies conducted. Key words: Epicardial adipose tissue thickness, coronary atherosclerosis extensity, coronary artery lesion type, insulin resistance, HOMA index. 34 KAYNAKLAR 1. Noto TJ, Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer JR et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 24(2): 75-83. 2. Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook.3rd Ed. Rochester, Minnesota: Mayo Clinic Scientific press, 2005 p. 687-781. 3. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th Ed. New York: McGraw Hill Co, 2001.p. 1377- 87. 4. Gimbrone MA Jr. Vascular endothelium, hemodynamic forces and atherosclerosis. Am J Pathol 1999; 155:1-5. 5. Murphy JG, Mayo clinic Cardiology review. The Endothelium. 2nd Ed. Rochester, Minnesota: Mayo Clinic Scientific pres, 2003.p.99-106. 6. Krishnaswamy A, Kapadia SR. Kararlı angina(çeviri: H.Aksoy). Atalar E (Editör). Kardiyovasküler Hastalıklar El Kitabın’da. Üçüncü basım. Ankara: Güneş Kitabevleri; 2010.s.77. 7. Kaminski MA, Dislipidemi (çeviri: C. Şabanov). Atalar E.üçüncü basım, Kardiyovasküler Hastalıklar El Kitabın’da. Ankara:Güneş Kitabevleri; 2010.s.564-77. 8. Grasso AW, Lipid dışı kardiyovasküler risk faktörleri (çeviri: C. Şabanoc). Atalar E. Üçüncü basım, Kardiyovasküler Hastalıklar El Kitabın’da. Ankara: Güneş kitabevleri;2010.s. 578-96. 9. Diabetes mellitus çalışma grubu.beşinci basım. Diabetes mellitus ve komlikasyonları tanı, tedavi ve izlem klavuzu-2011. Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği.Ankara. 2011. s. 15. 35 10. Hamdy O, Porramatikul S, Ozairi EA. Metabolic obesity: The paradox between visceral and subcutaneous fat. Current Diabetes Reviews, 2006 2(2):3. 11. Sreeram S, Lumsden AB, Miller JS, Salam AA, Dodson TF, Smith RB. Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. Am Surg 1993; 59(2): 94-8. 12. Omoigui NA, Califf RM, Pieper K, Keeler G, O'Hanesian MA, Berdan LG et al. Peripheral vascular complications in the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEYD-I). J Am Coll Cardiol 1995; 26(4): 922-30. 13. Classification of Coronary Lesions, Department of Medicine (Cardiology), Barnes-Jewish Hospital, Washington University in St. Louis, St. Louis, MO, USA.2003. 14. Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005; 2(10): 53643. 15. Sacks HS, Fain JN. Human epicardial adipose tissue: a review. Am Heart J 2007; 153(6): 907-17. 16. Rabkin RW. Epicardial fat: properties, function and relationship to obesity. Obesity Rev 2007; 8(3): 253-61. 17. Reiner L, Mazzoleni A, Rodriguez FL. Statistical analysis of the epicardial fat weight in human hearts. AMA Arch Pathol 1955; 60(4): 369-73. 18. Schejbal V. Epicardial fatty tissue of the right ventricle: morphology, morphometry and functional significance. Pneumologie 1989; 43(9): 490-9. 19. Iacobellis G, Willens HJ, Echocardiographic epicardial fat:A review of research anc clinical applications. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22(12): 1311-9. 20. Iacobellis G, Barbaro G. The double role of epicardial adipose tissue as proand antiinflammatory organ. Horm Metab Res 2008; 40(7): 442-5. 21. Marchington JM, Pond CM. Site specific properties of pericardial and epicardial adipose tissue: the effects of insulin and high-fat feeding on lipogenesis and the incorporation of fatty acids in vivo. Int J Obesity 1990; 14(12): 1013-22. 22. Sacks HS, Fain JN, Holman B, Cheema P, Chary A, Parks F et al. Uncoupling protein-1 and related mRNAs in human epicardial and other adipose tissues: epicardial fat functioning as brown fat. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(9): 3611. 23. Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, Mannion JD, Diehl JT, Arafat H et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation 2003; 108(20): 2460-6. 24. Baker AR, Silva NF, Quinn DW, Harte AL, Pagano D, Bonser RS et al. Human epicardial adipose tissue expresses a pathogenic profile of adipocytokines in patients with cardiovascular disease. Cardiovasc Diabetol 2006; 13(5):1. 36 25. Chaldakov GN, Fiore M, Stankulov IS, Manni L, Hristova MG, Antonelli A et al. Neurotrophin presence in human coronary atherosclerosis and metabolic syndrome: a role for NGF and BDNF in cardiovascular disease? Prog Brain Res 2004; 146: 279-89. 26. Kremen J, Dolinkova M, Krajickova J, Blaha J, Anderlova K, Lacinova Z et al. Increased subcutaneous and epicardial adipose tissue production of proinflammatory cytokines in cardiac surgery patients: possible role in postoperative insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4620-7. 27. Cheng KH, Chu CS, Lee KT, Lin TH, Hsieh CC, Chiu CC et al. Adipocytokines and proinflammatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease. Int J Obes (Lond) 2008; 32(2): 268-74. 28. Fain JN, Sacks HS, Buehrer B, Bahouth SW, Garrett E, Wolf RY et al. Identification of omentin mRNA in human epicardial adipose tissue: comparison to omentin in subcutaneous, internal mammary artery periadventitial and visceral abdominal depots. Int J Obes (Lond) 2008; 32(5): 810-5. 29. Iacobellis G, Pistilli D, Gucciardo M, Leonetti F, Miraldi F, Brancaccio G et al. Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery disease. Cytokine 2005; 29(6): 251-5. 30. Iacobellis G, di Gioia CR, Cotesta D, Petramala L, Travaglini C, De Santis V et al. Epicardial adipose tissue adiponectin expression is related to intracoronary adiponectin levels. Horm Metab Res 2009; 41(3): 227-31. 31. Silaghi A, Achard V, Paulmyer-Lacroix O, Scridon T, Tassistro V, Duncea I et al. Expression of adrenomedullin in human epicardial adipose tissue: role of coronary status. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 293: 1443-50. 32. Iacobellis G, Gioia CR, Di Vito M, Petramala L, Cotesta D, De Santis Vet al. Epicardial adipose tissue and intracoronary adrenomedullin levels in coronary artery disease. Horm Metab Research 2009; 41(12): 855-60. 33. Iacobellis G, Willens HJ, Barbaro G, Sharma AM. threshold values of highrisk echocardiographic epicardial fat thickness. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(4): 887-92. 34. Jeong JW, Jeong MH, Yun KH, Oh SK, Park EM, Kim YK. Echocardiographic epicardial fat thickness and coronary artery disease. Circ J 2007; 71(4): 536-9. 35. Iacobellis G, Assael F, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Alessi G, Di Mario U et al. Epicardial fat from echocardiography: a new method for visceral adipose tissue prediction. Obesity 2003;45: 304-10. 36. Sade LE, Eroglu S, Bozbasx H, Ozbic¸er S, Hayran M, Haberal A et al. Relation between epicardial fat thickness and coronary flow reserve in womenwith chest pain and angiographically normal coronary arteries. Atherosclerosis 2009; 204(2): 580-5. 37. Natale F, Tedesco MA, Mocerino R, de Simone V, Di Marco GM,Aronne L et al. Visceral adiposity and arterial stiffness: echocardiographic epicardial fat thickness reflects, better 37 than waist circumference, carotid arterial stiffness in a large population of hypertensives. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 549-55. 38. Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Relation between epicardial adipose tissue and left ventricular mass. Am J Cardiol 2004; 94(8): 1084-7. 39. Iacobellis G, Pond CM, Sharma AM. Different ‘‘weight’’ of cardiac and general adiposity in predicting left ventricle morphology. Obesity (Silver Spring) 2006; 14(10): 1679-84. 40. Eroglu S, Sade LE, Yildirir A, Bal U, Ozbicer S, Ozgul AS et al. Epicardial adipose tissue thickness by echocardiography is a marker for the presence and severity of coronary artery disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009; 19(3): 211-7. 41. Ahn SG, Lim HS, Joe DY, Kang SJ, Choi BJ, Choi SY. Relationship of epicardial adipose tissue by echocardiography to coronary artery disease. Heart 2008; 94(3): 7. 42. Iacobellis G, Ribaudo MC, Assael F, Vecci E, Tiberti C, Zappaterreno A et al. Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(11): 5163-8. 43. Lakka TA, Lakka HM, Salonen R et al. Abdominal obesity associated with accelerated progression of carotid atherosclerosis in men. Atherosclerosis 2001; 154(2): 497-504. 44. Reaven GM. Bunting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37(12): 1595-607. 45. Pascot A, Despres JP, Letnieux I et al. Contributionof visceral obesity to the deterioration of the metabolic risc profile in men with impaired glucose tolerance. Diabetologia 2000; 43(9): 1126-35. 46. Despres JP. Abdominal obesity as important component of insulin-resistance syndrom. Nutrition 1993; 9(5): 452-9. 47. Ahn SG, Lim HS, Joe DY, Kang SJ, Choi BJ, Choi SY et al. Relationship of epicardial adipose tissue by echocardiography to coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Dec;22(12):1311-9. 48. Janik M. Hartiage G. Alexopoulos, Mirzoyev Z, McLean DS, Arepalli CD et al. Epicardial adipose tissue volume and coronary artery calcium to predict. J Nuc Cardiol 2010; 17(5): 841-7. 49. Djaberi R, Schuijf JD, Jackob M, Nucifora G, Jukema W and Bax JJ. Relation of epicardial adipose tissue to coronary atherosclerosis. Am J Cardiol 2008; 102(12): 1602-7. 50. Bettencourt N, Toschke AM, Leite D, Rocha J,Carvalho M, Sampaio F et al. Epicardial adipose tissue is an independent predictor of coronary atherosclerotic burden. Ateherosclerosis.2010 May;210(1):150-4. 38 51. Alexopoulos N, McLean DS, Janik M, Arepalli CD, Stillman AE, Raggi P. Epicardial adipose tissue and coronary artery plaque characteristics. Atherosclerosis 2010 210(2010):150-4. 39 EKLER 40 Ek 1 41
