Diyabet83 KB

Diabetes Mellitus
Tip I Diyabet
• Beta hücrelerinin otoimmun tahribatına bağlı
olarak gelişen ağır insülin eksikliği ile
karakterizedir;
• Ketozis'in önlenebilmesi için dışarıdan insülin
verilmesine gerek olduğu için "İnsüline
bağımlı diyabet" (IDDM) adı da verilir.
• Daha çok (%95) çocukluk çağında başlar
(Juvenil diyabet).
Tip II Diyabet
• Başlangıçta insülin sekresyonu yüksektir, fakat
insüline karşı direnç söz konusudur.
• Yıllar içinde insülin sekresyonu da azalır.
• Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi
temel nedendir.
• Genetik faktörlerin rolü ikinci derecededir.
• Ketozis nadirdir ve dışardan insülin verilmesine
genellikle gerek olmadığı için "İnsüline bağımlı olmayan
diabet (NIDDM) " adını almıştır.
Tip I ve Tip II diyabet
farklılıkları
Başlangıç yaşı
Başlangıç şekli
Etyoloji
Ketoasidoza eğilim
Endojen insülin salgısı
Beslenme durumu
Spesifik HLA antijenleri
ICA ve anti-GAD
Adacık patolojisi
Sülfonilürelere cevap
Tip I (Juvenil) DM
Insuline bağımlı DM
Tip II DM (Insuline
bağımlı olmayan DM)
Genellikle <30yaş
Genellikle ani
Otoimmün
Var
Minimal ya da yok
Zayıf
Var
Başlangıçta var
Beta-hücre kaybı
Yok
Genellikle >30yaş
Sinsi
İnsülin direnci
Nadir
Yüksek
Obez ya da normal
Yok
Yok
Normal
Başlangıçta var
Sekoner diyabet
• Pankreas hastalığı: Kistik fibroz, pankreatit, alkolizm,
hemokrmatoz, pankreatektomi.
• Endokrinopatiler: Cushing sendromu,
feokromatositoma, glukagonoma, aldosteronoma,
akromegali, otoimmün hastalıklar (Graves Hastalığı,
Hoshimoto Hastalığı, Addisson Hastalığı)
• Kimyasal Diyabet: Glükokortikoidler, tiazidler,
klonidin, lityum, oral kontraseptifler, fenotiazinler
• Genetik sendromlar: Turner sendromu, leprechaunism,
Prader-Willi sendromu, Down sendromu
Epidemiyoloji
Prevalans: (USA)
• 5 yaşta: 1:4300
• 16 yaşta: 1:360
• Türkiye (orta öğrenim): 1:3700 (?)
İnsidans
• Finlandiya: 100,000 nüfus için yılda 30 yeni
olgu
• USA : 100,000 nüfus için yılda 15 yeni olgu
• Japonya: 100,000 nüfus için yılda 1 yeni olgu
Epidemiyoloji
Mevsimsel insidans: Sonbahar ve kış aylarında daha sık
(enfeksiyonlar?, hipoaktivite?, D vit?)
Ortaya çıkış yaşı
• Süt çocuklarında nadir
En çok görüldüğü yaşlar
• 5-7 yaşlar: Enfeksiyona maruz kalma riskinin artması
(okula yeni başlama)
• Puberte zamanı: Gonadal steroidler ve büyüme
hormonunda artış
Tip I Diyabet-Otoimmünite
• Kesin nedeni bilinmemekle birlikte beta
hücreleri tahribatının genetik, otoimmmün ve
çevresel etkenlere bağlı olduğuna dair güçlü
deliller mevcuttur.
• Viral etkenlerin (Coxsakie B, kabakulak,
rubella vb.) ve diyetetik etkenlerin (anne sütü
yerine inek sütü kullanımı, D vitamini, gluten)
diabet patogenezinde oynadığı rôl iyi
bilinmemektedir.
Tip I Diyabet- Doku Antijenleri
• Tip I diabetli hastaların yaklaşık %90'nından
fazlasında HLA-DR3 ve /veya HLA-DR4 ve/veya
mütant HLA-DQ doku antijenleri mevcuttur.
• Normal popülasyonda bu oran %20-35 kadardır.
Tip I diyabet riski
• HLA-DR3 ya da HLA-DR4: 2-3 kat
• HLA-DR3 ve HLA-DR4: 7-10 kat
• HLA-DQ mütasyonu: 100 kat
Tip I Diyabet-Mekanizma
• Genetik yatkınlığı olan kişilerde bazı çevresel
faktörlerin tetiklemesi ile birlikte adacık hücrelerinde
bir enflamasyon (insulitis) oluşur.
Enflamatuvar harabiyet sonucu antikorlar oluşur;
• Beta hücresi sitoplazmasına karşı adacık hücresi
antikorları (ICA)
• Beta hücresi membranına karşı glutamik asit
dekarboksilaz (Anti- GAD) antikorları
• Endojen insüline karşı insülin otoantikorları (IAA)
oluşur.
Tip I Diyabet-Mekanizma
• Bu antikorlar HLA-DR ve DQ doku antijenleri
ile bir kompleks oluştururlar.
• Sonuçta total lenfosit sayısı azalır;
• Yardımcı (T4) / supressor (T8) hücre oranı
düşer; katil hücrelerin aktivitesi artar.
• Pankreas adacıkları mononükleer hücre
enfiltrasyonu mevcuttur.
Klinik bulguların Patogenezi
• Anabolizan bir hormon olan insülinin
eksikliğinde glikojenoliz, glükoneogenezis,
proteoliz ve lipoliz artar.
• Kontrinsüliner sistemin (glükagon, ACTH,
büyüme hormonu, epinefrin) aşırı faaliyeti de
bu olayları şiddetlendirir.
• Sonuçta hiperglisemi ve ketozis gelişir
Klinik Bulguların Patogenezi
• Kan şekeri böbrek eşiğini (180 mg/dL) aştığında
glükozüri oluşur.
• Sonuçta osmotik diürez (poliüri, enuresis) ve susuzluk
hissi arttığndan aşırı su içilmesi (polidipsi) gözlenir.
• Eğer poliüri kompanse edilemezse elektrolit ve sıvı
kaybı (dehidratasyon) gelişir.
• Organizmanın glükozdan enerji kaynağı olarak
yararlanamaması nedeni ile açlık hissi uyanır;
• Yağ ve kas proteinleri yıkılır; hasta fazla yemek yer
(polifaji) fakat buna rağmen zayıflar ve halsizleşir.
Klinik Bulguların Patogenezi
• Lipoliz sonucu yapımı artan keton cisimcikleri
(asatoasetat, beta-hidroksibütirat) Krebs döngüsünün
kapasitesini aştığından ketonemi ve ketonüri oluşur.
• Ketonemi sonucu, kusma, bulantı, karın ağrısı (zaman
zaman apandisiti andırabilir) ve ağızda aseton
kokusuna (ekşi elma kokusu) neden olur.
• Ketoasidoz nedeni ile intraselüler potasyum, sodyum ve
fosfor kaybı olur.
• Asidozun kompansasyonu nedeni ile solunum sayısı ve
derinliği artar (Kussmaul solunumu)
Tip I Diyabetin Tanısı
• Tipik klinik belirtileri olan hastada Tip I
diyabetin tanısı oldukça kolaydır.
• Rastgele olarak bakılan plazma glükoz
düzeyi 200 mg/dL'nin üzerindedir.
• ICA, IAA ve GAD pozitifliği varsa tanı
kesinleşir.
• Beta hücrelerinin %90 kadarı tahrip olduğunda
aşikâr klinik belirtiler ortaya çıkar.
• Ekzojen insülin verildikten 5-10 gün sonra
hastalık tam ya da kısmî bir remisyona girer.
• Balayı dönemi denilen bu devre 3-15 ay kadar
sürebilir.
• Fakat sonunda bütün beta hücreleri tahrip
olarak insüline mutlak bağımlılık gelişir.
Amerika Diabet Cemiyeti’nin
diabet kriterleri (1997)
mg/dL
Normal açlık plazma glükozu
Açlık plazma glükozu bozukluğu
Glükoz toleransının bozulması (OGTT’den iki saat sonra)
Diyabet kriterleri
1. kriter: Rastgele plazma glükozu
2. kriter: Açlık plazma glükozu
3. kriter: (OGTT’den iki saat sonra)
<110
110-126
140-200
>200
>126
>200
Çeşitli insülin tiplerine ait etki
sürelerinin (saat) karşılaştırılması
Çok Kısa etkili
Lispro(Novorapid®,Humalog®)
Kısa etkili
Kristalize (Actrapid®)
Orta etkili
NPH (Insulotard®)
Lente
Uzun etkili
Ultralente
Glargine (Lantus ®)
Etkinin
Başlaması
Zirve Etki
Etki
Süresi
<0.25
0.5-1.5
3-4
0.5-1.0
2-3
3-6
2-4
3-4
6-10
6-12
10-16
12-18
3-5
4
10-16
—
18-20
24
Hb A1c (glikozillenmiş hemoglobin)
• Son 2-3 aydaki glükoz düzeylerinin
ortalamasını gösteren iyi bir kontrol kriteridir
(bu süre eritrosit ömrü ile ilgilidir).
• Normal kişilerde Hb A1c %4.5-6.0 arasında
değişir.
• %10'nun üzerindeki değerler çok kötü
kontrolü gösterir.
İnsülin Tedavisi
İnsulin dozu: 0.1-2.0 U/kg/gün
Klasik tedavi
• 2/3 Kahvaltıdan önce+ 1/3 akşam yemeğinden önce
(genellikle 2/3 NPH+1/3 kristalize insülin karışımı)
Yoğun (çoğul) tedavi
• %20-30 kahvaltıdan önce (kristalize ya da karışım)
• %20-30 öğle yemeğinden önce (kristalize)
• %20-30 akşam yemeğinden önce (kristalize)
• %20-30 yatmadan önce (Glarjin ya da NPH ya da
karışım)
Gestasyonel diyabet
• Gebeliklerin %20’sinde olur.
• Marjinal insülin direnci başlamış kadınlarda
gebeliğin diyabetojenik özelliği nedeni ile
ortaya çıkar.
• Doğumdan sonra normale döner. Gestasyonel
diyabet eğer tedbir alınmazsa,daha sonraki
yıllarda genellikle Tip II diyabete dönüşür.
Oral Antidiyabetikler
Etki tarzı
Yan etkisi
Sulfonilure
İnsulin sekratogogu
Hipoglisemi, kilo
artışı, hiperinsulinemi
Biguanid
Glukoneogenez
inhibisyonu
Gastrointestinal
Tiazolidinedion
Insulin sensitivitesini Sıvı tutulması, ödem,
artırır
anemi, transaminaz
yüksekliği
Alpha-glükozidaz
inhibitörü (Akarboz
ve miglitol)
Karbonhidratların
emilimini geciktirir
Gastrointestinal
Beslenme
• Çocuklarda verilecek kalori 1000 kcal + (yaşx100)
olarak hesaplanır. Erişkinde 2500-3500kcal arasında
verilir.
• Kalori dağılımı %50 karbohidrat, %30-35 lipid ve %1520 protein olacak şekilde ayarlanır.
• Glisemik endeksi (yükü) yüksek olan bütün gıdalar (çay
şekeri, meyve suları, un, ekmek, reçel, bal, gazoz, kola,
tatlı meyveler vb) tümü ile diyetten çıkarılır.
• Tatlandırıcılar (früktoz, aspartam, sakarin, sukraloz)
yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdırlar.
Egzersiz
• Egzersizler insülin reseptör sayısını ve dolayısıyla
glükozun periferik kullanımını arttırır ve kan şekerini
insülinden bağımsız olarak düşürürler.
• Bu nedenle diyabetli hastaların egzersiz yapmaları ve
her türlü oyuna ve spor faaliyetlerine girmesi teşvik
edilmelidir.
• Egzersiz sırasında ya da sonrasında enjeksiyon
bölgesinden insülinin dolaşıma geçmesi artar ve
hipoglisemi gelişebilir.
Akut Komplikasyonlar
• Hipoglisemi: Başlıca hipoglisemi nedenleri, insülinin
fazla kullanılması, beslenme hataları ve egzersizlerdir.
• Smogy fenomeni: (Hipogliseminin oluşturduğu
hiperglisemi). Akşam yatmadan önce verilen insülin
etkisini gece yarısı gösterir ve hipoglisemiye neden
olur. Hipogliseminin kompanse edilmesi ile kan şekeri
yükselir.
• Şafak fenomeni: Hasta akşam insülinini eksik almıştır.
Bu nedenle sabah bakılan kan şekeri yüksektir.
Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 0-12 saat
Miktar
Defisit+ idame sıvısının 1/4'ü İV
Hız/Cins
Eşit hız (% 0.9 NaCl)
Dekstroz
Glükoz düzeyleri 300 mg/dL'nin altına inince
eklenecek
Potasyum
30-40 mEq/L
Bikarbonat
pH > 7.0 ise verilmez
İnsülin
0.1 ü/kg/ saat İM ya da İV (devamlı)
Kan glükozu <300 mg/dL: 0.05 Ü/kg/saat IM ya da
0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)
Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 12-48 saat
Miktar
Defisit+ idame sıvısının 3/4'ü.
Cins
%0.45 NaCl + %5 Dekstroz
Potasyum
30-40 mEq/L
Bikarbonat
-
İnsülin
0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)
DKA'da bikarbonat tedavisinin
sakıncaları
• Oksijen ayrışım eğrisinin sola dönmesi Sonuç: hipoksi
ve laktik asidoz
• Asidoz 2,3-DPG'ı arttırarak eğriyi sağa çevirir.
Böylece oksijenin hemoglobinden ayrılması kolaylaşır.
• Potasyumun hızla hücre içine girmesi: Sonuç:
hipopotasemi
• Paradoksal serebral asidoz: Eğer sistemik asidoz
düzeltilirken bikarbonat kan beyin seddinden çok az
geçebilirken, yükselen karbondioksit rahatlıkla MSS
ye diffüze olur. Böylece BOS' da bikarbonat:
karbondioksit oranı ve dolayısıyla da pH düşer.
Hiperglisemik Hiperosmolar
Nonketotik Koma (HHNK)
• Aşırı hiperglisemi (genellikle >1000 mg/dL)
• Ağır dehidratasyon,
• Hiperosmalarite (>320 mOsm/kg, N: 280 mOsm/kg)
• Bilinç kaybı
• Ketonemi minimal ya da yoktur (lipolizde azalma ?).
• Tip II diyabetin nadir görülen bir komplikasyonudur.
• Mortalite oranı %50’nin üzerindedir.
Diyabetin Kronik (geç)
Komplikasyonları
• Retinopati: Diyabet iyi kontrol edilmez ise maküler
ödem, proliferatif retinopati ve retina ayrılması
nedeni ile körlük gelişebilir.
• Göz dibi incelemeleri 6 ayda bir yapılmalıdır.
• Kataraktın nedeni relatif sorbitol dehidrogenaz
yetersizliği nedeni ile aşırı sorbitol birikimidir.
• Glükoz (aldoz redüktaz)  Sorbitol (sorbitol
dehidrogenaz)  Fruktoz.
Diyabetik Nefropati
1.
Hipertrofi evresi: Böbrekler büyük olup, bazal membran
kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı
<15-30mg/ gün).
2.
Sessiz dönem: Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon
normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri
(15-300mg/gün) görülebilir.
3.
Mikroalbüminürik dönem: Efor sırasında arteriyel tansiyon
artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur.
4.
Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz
glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller
glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için
karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir.
Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür.
5.
Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek
hastalığının habercisidir.
Diyabetik Nöropati
• Periferik nöropati: Periferik nöropatiye en çok neden
olan hastalık diyabettir.
• Diyabetik nöropati genellikle distal, simetrik ve
duyusaldır (karıncalanma, uyuşma, hiperestezi).
• Hastalık ilerledikçe motor nöropati ve fonksiyon
kayıpları gelişir.
• Otonomik nöropati postüral hipotansiyon, terleme
bozuklukları, empotans, mide boşalma zamanında
uzama, kabızlık ve ishale yol açabilir.
Diğer komplikasyonlar
• Ayak yaraları: Duyusal nöropati, travmanın, ayak
temizliği
• Hiperglisemi, dolaşım yetersizliği (duyusal nöropati ve
vasküler bozukluklar) ve hücresel immünite
bozuklukları nedeni ile diyabette enfeksiyon riski
artmıştır.
• En çok deri enfeksiyonları, tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonları, moniliasis (oral, vajinal) ve otitis
eksterna (psödomonas) görülür.
Diğer komplikasyonlar
• Kötü kontrollü diyabetiklerde kardiyovasküler
komplikasyonlar ve hipertansiyon sıktır.
• Trigliserid ve LDL kolesterol artar.
• HDL kolesterol azalır.
• Eklem hareketi kısıtlılığı: en iyi el ayaları
birbirine yapıştırılarak gösterilir. Arada
açıklık varsa test pozitiftir.