Slide 1

KOAH’ta
Noninvazif
Ventilasyon
Dr. Oner Dikensoy
Dr. Oner Dikensoy
Gaziantep Universitesi
Sunum Akisi
• KOAH ta:
– Solunum yetmezliginin
Mekanizmasi
– Neden NIV
– Hasta secimi
– Akut atakta uygulama
yontemi
– Basarisizlik nedenleri
– Nerede uygulanmali
– KOAH ta diger
uygulama alanlari
KOAH ta Solunum Yetmezliginin
Mekanizmasi
1) soluk alip vermemizi (ventilasyon)
saglayan solunum pompasi.
2) gaz alisverisinin oldugu bolum,
Oksijen
Ventilator
Hava Yolu Darligi
Sekresyon
Bronkodilatorler
Mekanik dezavantaj
Hiperinflasyon
-ve
Kapasite
-ve
-ve
+ve
Sivi retansiyonu
+ve
Kas Yuku
Diuretikler
Malnutrisyon
Anormal arterial kan gaz basinclari
Metilksantinler
-ve
-ve
SSS
-ve
Uyanik kalma durtusunun azalmasi
Kronik nokturnal hipoventilasyon
Sedatif ilaclar
Uyku Duzensizligi
Mekanik Ventilasyonun amaci
• PaCO2 azaltmak
– Inspiratuar kaslarin yukunu azaltarak
– alveolar ventilasyonu arttirarak
• Bu sekilde arterial pH yi stabilize ederek
• Yeterli PaO2 ve oksijenizasyonu garantilemek
• Asiri dispneyi azaltmak
• Altta yatan problem cozulene kadar yasami
devam ettirmek
KOAH ta Neden NIV ?
NIV
Invazif
Invazif Mekanik Ventilasyonun
Dezavantajlari
INTUBASYONUN KOMPLIKASYONLARI
• Aspirasyon
• Malposizyon (yanlis yerlesim): esophageal intubation,
extubation, endobronchial intubation. (En cok gorulen
olumcul hata ozefagial entubasyon)
• Tubun tikanmasi: katlanma, basi, yabanci cisim,
sekresyonlar
• Travmatik intubasyon; uzun sureli intubasyona bagli
tracheal erosion
• Trakeo-ozefagial fistul
• Spinal kord yaralanmalari
MV komplikasyonlari
– Oksijen toksisitesi
– Atelektazi
– Barotravma
– Infeksiyonlar
• Hastane kokenli pnomoni
• Trakeostomi yeri infeksyonlari
• Paranazal sinus infeksiyonlari
Invazif Mekanik Ventilasyonla Iliskili
Hastane Kokenli Pnomoni
Endotrakeal tubler




mukozal hasar / (-) oksuruk refleksi
ET tube cuff uzerindeki kontamine sekresyon
Biofilm olusumu
intubasyon yolu ve re-intubasyon
Ventilator devreleri ve diger ekipman
Kontaminasyon (hastanin sekresyonlari, trakeal aspirasyon
veya eksojen)
Akut KOAH ta NIV
Nosocomial pneumonia
 KOAH + hiperkapnik solunum yetmezligi
 Standart tedavi vs PSV + standart tedavi
20
p=0.089
n=7
15
%
10
Hospital mortality
ET Intubation
100
p<0.001
n=31
80
(%)
5
40
0
p=0.02
NIV
20
n=12
30
20
n=11
10
20
0
%
n=4
n=3
n=2
0
0
NIV Control
10
5
Control
Sepsis
15
60
40
n=2
NIV
NIV Control
Brochard L. N Engl J Med 1995;333:817
Control
Neden NIV
Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861
Neden NIV
Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861
NIV Hastane masraflarini azaltiyor
• NIV yogun bakim disinda dahi
kullanilabilen maliyet etkinligi oldukca iyi
olan bir tedavi yontemidir.
• 14 ayri hastanenin dahil oldugu toplam
336 hasta
• NIV - standart tedavi alan gruba gore
78 741 $ maliyet azalmasi
Plant PK. BMJ. 2003 May 3;326:956
Neden NIV
Ozet:
•
•
•
•
Intubasyon oranini azaltiyor
Hastanede kalis suresini azaltiyor
Mortaliteyi azaltiyor
Hastane masraflarini azaltiyor (VAP+YBYS
azaliyor)
Basari Icin Gerekenler
• Uygun Hasta secimi
• Klinik tecrube (Hekim, hemsire, personel)
• Uygun interface (maske, minimum hava
kacagi)
• Hasta uyumu
Hasta Secimi
Endikasyonlar
- Akut solunum sikintisina isaret eden belirti ve bulgular
(dispne, SS >24, yardimci solunum kasi kullanimi, paradoks solunum)
- Gaz alisverisinde anomali olmasi
(PaCO2 >45 mm Hg, pHa <7.35 veya PaO2/FiO2 <200)
Kontrendikasyonlar
- Solunum Arresti
- Tibbi instabilite
- Hava yolu acikligini koruyamama
- Asiri sekresyon
- Ajitasyon ve uyumsuzluk
- Yuz travmasi, yanik, cerrahi, maskenin uymasini engelleyen anatomik
anormallikler
Uygulama
AKG
pH<7.25
7.30<pH<7.35
Medikal Tedavi
7.25<pH<7.30
AKG Tekrari
Kotulesme var
NIV
Eger baska bir KE yoksa
Tecrubeli ve ICU olan hast.
Uygulama
Pratik ipuclari:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta ve yakinlari ile konus
Yatak basi 45 derece yukari
Once maskeyi baglamadan uygula
Baslangicta full-face maske
Iki parmak kurali
Sedasyon verme
NG sart degil
Peak insp basinci <30 cm-H2O (Hava
aspirasyonu)
Uygulama
Baslangic Ventilator Ayarlari
• S/T Mode
• IPAP: 10-14, EPAP 3-5 cm-H2O
• SS: 4-8/dak
• Tidal volum: 6 - 10 ml / kg
• FiO2 ayari (SpO2>%90-92)
Uygulama
• Her saat basi IPAP 2-3 cm-H20 arttir,
– SS < 25 /dakika
– Yardimci solunum kaslarini izle (SCM kasi palpe
ederek) ve hasta rahati.
– FIO2 <=0.6 ve PaO2/FIO2 > 200
• Ilk 24 saat, surekli NIV
– Her gun 15 dakika spontan izlem
– Eger SS <30 ise, ve PaO2 > 75 mm Hg (FIO2 of <
0.5) ise ventilator destegini kes
Basarisizlik Karari
• Hasta tolere edemezse
• 60 dakika sonra:
– AKG duzelme yok ve klinik duzelme yok
• Gecikmeden entubasyon-transfer
Basarisizlik Nedenleri
Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355
Basarisizlik Nedenleri
Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355
Basarisizlik Nedenleri
Glasgow Coma Score <11
acute physiology and chronic health evaluation
(APACHE) II>=29,
Solunum sayisi>30 /dakika
pH basvuruda<7.25
Risk
%70
Risk
pH <7.25 NIV den 2 saat sonra
%90
Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355
NIV Nerede Uygulanmali?
Kardio-pulmoner
Moniterizasyon gereklimi?
Basarisizlik orani yuksek olan hastami?
Evet
Ara YB
Solunumsal YB
YB
Hayir
Genel Servis
KOAH ta NIV un Diger Kullanim
Alanlari
– Invazif mekanik ventilasyondan
ayirmada (Weaning)
– Stabil (kronik solunum yetmezlikli)
KOAH li olgular.
KOAH ve Erken Ekstubasyon da NIV
 48 saat icinde weaning trial a giden
Intube KOAH hastalari
 T-piece trial a intolerans
 Ekstubasyon + NIV vs PSV ET tubden
Pneumonia
30
20
MV duration
30
p<0.05
Days
15
ICU stay
0
20
n=0
24
10
10
n=7
10
p<0.01
20
5
%
p<0.01
0
NIV
Standard
15.4
0
NIV
Standard
NIV
Standard
Nava S. Ann Intern Med 1998;128:721
Weaning basarisizliginda NIV
Nosocomial pneumonia
 3 gun boyunca T-parcasi ile weaning
basarisiz
 Ekstubasyon + NIV vs konvansiyonel
weaning
p=0.042 n=13
60
40
%
n=5
20
25
Duration of
intubation 25
ICU stay
30
0
p=0.002
p=0.012
p=0.003
20
Total duration
of ventilation
NIV Control
20
15
10
10
5
5
0
0
Days
15
NIV
Standard
60
20
Septic shock
p=0.045
n=9
40
10
20
0
NIV
Standard
NIV
Standard
n=2
0
NIV Control
Ferrer M. AJRCCM 2003;168:70-6
KOAH ta Erken Ekstubasyonun Uygun
Olmadigi Olgular
•
Ekstubasyon oncesi pressure support degerinin yuksek
olmasi (>20 cmH2O)
• 5-10 dakikalik yardimsiz solunumun tolere edilememesi
• Oncesinde zor entubasyon olgusu olmasi
• Yapiskan sekresyon olmasi
• Oksurugun zayif olmasi
• Cogul komorbidite olmasi
Stabil KOAH ta NIV
Oneriler:
• NOKTURNAL HİPOKSEMİNİN ANLAMLI
BELİRTİLERİ OLMASI
• HİPERKAPNİ YUZUNDEN EVDE OKSİJEN
TEDAVİSİNİN TOLERE EDİLEMEMESİ
• SIK HASTANEYE YATIS GEREKSİNİMİ
Sonuc
•
•
•
•
NIV akut KOAH ta entubasyonu azaltiyor
IMV ile ilgili komplikasyonlari azaltiyor
Erken tedavi daha avantajli gibi
Cok agir olgular haric NIV denemesi ile
kaybedecek fazla birsey yok gibi
• NIV un weaning de rolu var gibi