Hipertansiyon.

Çocukluk Çağında Hipertansiyon
Yrd. Doç. Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ
• Dersin amaçları:
• Dersin hedefleri:
•
• Hipertansiyon tanımları
hakkında bilgi verilmesi
•
• Hipertansiyon sebepleri
hakkında bilgi verilmesi;
• Hipertansif çocuğa klinik
•
yaklaşım hakkında bilgi
verilmesi
• Hipertansif çocuğun tedavisi
hakkında bilgi verilmesi
•
Hipertansiyon tanımını
yapabilme
Hipertansif çocuktan
istenecek tetkikleri
söyleyebilme
Hipertansif çocuğun
muayenesinde öncellikle
dikkat edilecek unsurları
söyleyebilme
Hipertansif çocuğun
tedavisini düzenleyebilme
Kearney PM, Lancet, 2005:
HT gittikçe artan ve tüm dünyayı etkileyen bir halk
sağlığı sorunu.
2000’de gelişmiş ülkelerde 333 milyon gelişmekte
olan ülkelerde 639 milyon HT’lu birey .
2025’de %24 artış ile 413 milyon %80 artış ile 1
milyar 150 milyon HT’lu birey
Epidemiyoloji
• Çocukluk çağında sistemik hipertansiyon (HT)
prevalansı % 1-2’dir.
• Erişkin dönemine göre (% 25-35) düşüktür.
• Son yıllarda obez çocuk sayısı ile parelel olarak
HT prevalansı da artmaktadır.
Çocuk ⇒ Erişkin HT artıyor PreHT ⇒
HT yılda %1.1 - 7
Falkner B, Pediatrics 2008 Redwine KM, J Pediatr
2012 Chen X, Circulation, 2008
Tanım
• Çocuklarda kan basıncı (KB) seviyeleri yaş ve
cinsiyet ile değişkenlik gösterdiği için HT
istatistiksel olarak tanımlanabilmektedir.
• En az üç farklı ölçümde, ortalama sistolik
ve/veya diastolik KB değerlerinin, hastanın
cinsiyet, yaş ve vücut boyuna göre 95.
persentilden daha yüksek olması hipertansiyon
olarak tanımlanmaktadır.
Tanım
• Ortalama sistolik veya diastolik KB'nin 90-95. persentiller
arasında olması ise yüksek normal KB (prehipertansiyon)
olarak kabul edilmektedir.
• KB seviyeleri 120/80 mmHg'nın üzerinde olan adolesanlar da
prehipertansif kabul edilmelidir.
• 95. persentil değerinden 5 mmHg daha yüksek değerler
belirgin HT (evre 1 HT)
• 99. persentil değerinden 5 mmHg daha yüksek değerler ciddi
HT (evre 2 HT) olarak tanımlanmaktadır.
• Çalışmalar prehipertansif çocuklarda erişkin dönemde HT gelişme
riskinin normotansif olanlara göre daha fazla olduğunu
göstermektedir.
Boy, cinsiyet ve yaşa göre:
Normal: < 90 p
Prehipertansiyon: ≥ 90 p - ≤95 p veya
adolesanda > 120/80 mmHg
•Evre I HT: 95-99 p + 5 mmHg
•Evre II HT: ≥ 99 p + 5 mmHg
Kan basıncı ölçümü 3 yaşın
üzerinde
rutin
muayenenin
parçası olmalıdır.
Kan basıncı ölçülmezse
HİPERTANSİYON saptanamaz
3 yaş altındaki çocuklarda hangi
durumlarda KB ölçülmeli?
PM, SGA, yoğun bakım gerektiren koşullarda
Konjenital kalp hastalıkları
Tekrarlayan İYE, hematüri, proteinüri
Renal, ürolojik anomali
Ailede konjenital böbrek hastalığı varsa
Solid organ tx
Malign hastalık veya KİT
KB’ı etkileyebilecek ilaç kullanımı
İntrakranial basınç artışı
Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi sistemik h.
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• Kan basıncı standart civalı sfigmomanometre, stetoskop ve sağ
üst kol boyutuna uygun manşon ile ölçülür.
• Manşonun alt sınırı kubital fossanın yaklaşık 2 cm üzerinde
• Doğru ölçüm yapılabilmesi için uygun boyutlarda manşon
kullanımı şarttır.
• Seçilen manşonun şişirilen kısmının eni kol çevresinin
(olekranon ile akromion arasındaki orta noktadan ölçülen) en az
% 40'ı ve boyu kol çevresinin % 80-100'ü kadar
olmalıdır(manşonun en/boy oranı en azından 1:2 olmalıdır).
• Daha dar manşonla ölçülen KB daha yüksek ya da daha geniş
manşonla bakılan KB daha düşük bulunabilir.
Kan basıncı ölçümü:
Üç ayrı zamanda
5 dk dinlenme sonrası
En az 2 kez
Kan basıncı ölçümü
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• KB ölçümleri 5 dakikalık dinlenme sonrası; kol kalp
seviyesinde iken, çocuklarda oturur; süt çocuklarında ise
sırtüstü pozisyonda yapılmalıdır.
• Standart değerlendirmeler açısından tekrarlayan KB
ölçümlerinde sağ kol tercih edilmelidir.
• Manşon radyal nabız kaybolduktan sonra 20-30 mmHg
daha şişirilmeli, daha sonra 2-3 mmHg/sn hızla
söndürülürken brakiyal nabız dinlenmelidir.
• Manşon indirilirken duyulan ilk ses (1. Korotkoff sesi)
sistolik KB'yi, bu sesin kaybolduğu değer (5. Korotkoff sesi)
diastolik KB'yi verir.
• 5.Korotkoff sesi bazen 0mmHg'ya kadar duyulabilir.
stetoskop daha az bastırılarak ölçüm tekrarlanmalıdır
•Erkek ve kız çocuklarda 1-17 yaşlar arasındaki boy
persentillerine göre KB'nin 50, 90, 95 ve 99. persentil
değerleri Tablolardan izlenir.
• Bir yaşından küçük bebeklerde HT tanımı için sistolik kan
basıncı kullanılmaktadır.
• Sistolik KB yaşamın ilk haftasında günde, ardından ilk 6 hafta
boyunca haftada 1-2 mmHg artış gösterir.
•Bir günlük yenidoğanda ortalama sistolik KB 70 mmHg'dır ve
1 aylıkken 85 mmHg'ya yükselir.
•Sağlıklı term yenidoğanlarda sistolik KB'nin 95. persentil
değerleri ilk 4 günde 95 mmHg ve ilk 6 haftada 113 mmHg'dır
Blood Pressure Levels for Boys
by Age and Height Percentile
Age
BP
SBP (mmHg)
Percentile of Height
(Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
12
DBP (mmHg)
Percentile of Height
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
50th
102 103 104 105 107 108 109
61
61
61
62
63
64
64
90th
116 116 117 119 120 121 122
75
75
75
76
77
78
78
95th
119 120 121 123 124 125 126
79
79
79
80
81
82
82
99th
127 127 128 130 131 132 133
86
86
87
88
88
89
90
Blood Pressure Levels for Girls
by Age and Height Percentile
Age
BP
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
Percentile of Height
Percentile of Height
(Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
12
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
50th
101 102 104 106 108 109 110
59
60
61
62
63
63
64
90th
115 116 118 120 121 123 123
74
75
75
76
77
78
79
95th
119 120 122 123 125 127 127
78
79
80
81
82
82
83
99th
126 127 129 131 133 134 135
86
87
88
89
90
90
91
Beyaz Önlük Hipertansiyonu
• Bazı çocuklarda hastahanede ve/veya sağlık çalışanı tarafından
ölçüm yapılması geçici bir stres yanıtına ve böylece KB'de
yüksemeye neden olabilir. Bu durum beyaz önlük (“white coat”)
hipertansiyonu olarak bilinir.
• Birçok hastanın yanlışlıkla HT tanısı almasına, gereksiz tetkikler
yapılmasına ve/veya ilaçlar verilmesine neden olabilir.
• Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile beyaz önlük
hipertansiyonu saptanabilir. Bu yöntem ile hastanın kendi
ortamında 24 saat boyunca (gündüz 20 dakikada, gece 30
dakikada bir) KB ölçülebilir. Böylece KB'deki değişimler, hastanın
gün içerisinde ne kadar hipertansif kaldığı, uykuda kaydedilen
değerlerin ayaktaki değerlere göre yeterince azalıp azalmadığı
(normalde bu azalma % 10-15' tir) belirlenebilir.
SİSTEMİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ
• Hipertansiyon iki tipte sınıflandırılmaktadır:
– Herhangi bir sebebin gösterilemediği esansiyel
(birincil) HT
– Bir bozukluğa bağlı ortaya çıkan ikincil HT.
• Çocuk ve adolesanlardaki esansiyel HT prevalansı
erişkinlerden düşüktür.
• Çocuklarda daha sık görülen ikincil HT'nin % 60-80'inin
renal parankimal hastalıklar, % 5-25'inin renovaskuler
hastalıklar ve aort koarktasyonundan kaynaklandığı
bilinmektedir
Etiyoloji
Çocukluk yaşlarında sekonder HT daha sık
Yaş küçüldükçe sekonder HT olasılığı ↑
HT şiddeti arttıkça sekonder HT olasılığı ↑
Adolesan grupta esansiyel HT
Esansiyel HT prevalansı obesite ile paralel ↑
Yaş gruplarına göre HT’un en sık sebepleri
< 1 ay
Renal arter trombozu
Aort koarktasyonu
Konjenital böbrek h.
Bronkopulmoner displazi
1 ay-6 yaş
Renal parankimal hastalıklar
Aort koarktasyonu
Renovasküler hastalık
6-10 yaş
Renal parankimal hastalıklar
Renovasküler hastalık
Esansiyel HT
10-18 yaş
Esansiyel HT
Renal parankimal hastalıklar
Renovasküler hastalık
İlaç-madde kullanımı
Esansiyel Hipertansiyon
• Birincil HT adelosanlar ve genç erişkinlerde KB yüksekliğinin
en sık sebebidir.
– Vücudun sodyum içeriği ve KB arasında uygun dengeyi sürdüren
böbrek mekanizmalarındaki bozukluklar, glomerüler süzmede
klinik olarak saptanamayan azalmalar, sempatik hiperaktivite,
renin anjiyotensin sisteminde birincil işlev bozukluğu, insülin
direnci ve mental stres gibi faktörler sorgulanmaktadır.
• Birincil HT olan hastaların yaklaşık yarısı tuza duyarlılık gösterir ve
şişmandır. Şişmanlığın yüksek sodyum alımı ve insülin direnci yoluyla KB
artışına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Metabolik sendrom( HT,
şişmanlık, hiperlipidemi ve tip 2 diyabet birlikteliği) uzun dönemde
kardiyo-vasküler hastalık görülme sıklığında ana etkendir.
– Sıklıkla ailede HT veya kardiyovaskuler hastalık öyküsü ile ilişkilidir.
– Belirgin HT oluşmadan önce geceleri normalde görülen KB
düşmeleri kaybolur.
– Çocuklar daha yüksek KB persentillerine (evre 1 HT) eğilimlidirler.
Bu çocuklar erişkin dönemde de normalin üstünde KB'ye sahip
olurlar.
Semptomlar :
Yenidoğan, bebek
Kilo alamama
Konvülziyon
Huzursuzluk-letarji
Solunum distresi
Kalp yetmezliği
Büyük çocuk
Baş ağrısı
Halsizlik
Görme bozukluğu, çift görme
Epistaksis
Bell paralizisi
KLİNİK
• Çocuklarda HT genellikle bir yakınmaya neden olmaz ve rutin KB ölçümünde tanı
konulur.
•
3 yaşından büyük çocuklarda K.B. ölçümü fizik muayenin bir parçası olmalıdır.
•
Üç yaşın altındaki çocuklarda ise prematürite, düşük doğum ağırlığı veya yoğun
bakım gerektiren neonatal komplikasyon öyküsü, doğumsal kalp hastalığı,
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, hematüri ya da proteinüri, ürolojik
bozukluklar, organ veya kemik iliği nakli, KB'yi yükselttiği bilinen ilaç kullanımı, HT
ile ilişkili sistemik hastalıklar, kafa içi basıncında yükselme ve aile hikâyesinde
doğumsal böbrek hastalığı varlığında KB ölçülmelidir.
•
Ciddi HT'si olan çocuklarda başağrısı, baş dönmesi, görme bozukluğu, burun
kanaması, bulantı ve kusma ya da kişilik değişiklikleri olabilir.
• Hipertansif acil olarak tanımlanan, konvülzyon, inme, fokal defisitler, konjestif
kalp yetersizliği ve akut böbrek yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulgular ise
başlangıçta
nadirdir.
HİPERTANSİYONLU BİR HASTADA
Öykü ve fizik bakı invaziv incelemelerden
önce gelmeli
Öykü
HT semptomları
Baş ağrısı, epistaksis, görme b, vertigo, kızarıklık, okul
başarısında düşme
Altta yatan nedenin bulguları
Renal hastalık Ödem, poliüri, noktüri, hematüri, yorgunluk, kas
güçsüzlüğü, büyüme geriliği, inkontinans
Oligohidroamnios, tekrarlayan İYE, ailede böbrek h. öyküsü
Renovasküler h. :YD’da umblikal arter k, asfiksi, hipotansiyon atakları
Tümör:
Sistemik h.:
Kilo kaybı, flushing, terleme
Deri bulguları (SLE, nörofibromatozis, skleroderma),
hipertiroidizm gibi aile öyküsü
İyatrojenik HT bulguları :
Antiinflamatuvar, dekonjestan, stimülan
(dikkat eksikliği-hiperaktivite), trisiklik antidepresan, OKS,
immunsupresif
Esansiyel HT düşündüren bulgular :Kilo alımı, beslenme, sedanter yaşam
Alkol, sigara, ailede KVS-Diabet öyküsü, uyku-apne s.
ÖYKÜ
• Yenidoğan dönemi için umblikal arter kateterizasyonu veya
bronkopulmoner displazi öyküsü öğrenilmelidir.
• Aort koarktasyonu, çarpıntı, baş ağrısı, aşırı terleme,
tıkayıcı üropati, gros hematüri, idrar yolu enfeksiyonu,
ödem, radyasyon, travma veya böbrek bölgesinde cerrahi,
güçsüzlük ve kas krampları, ilaç kullanımı ve sigara gibi
alışkanlıkların olup olmadığı sorulmalıdır.
• Aile öyküsünde de birincil HT, diyabet, obesite, uyku
apnesi, aterosklerotik kalp hastalığı, inme, ailesel veya
herediter böbrek hastalığı (polikistik böbrek, sistinüri,
ailesel nefrit) sorgulanmalıdır.
FİZİK MUAYENE
• Kan basıncı ölçümü dâhil tam bir fizik muayene yapılmalıdır.
• HT saptanırsa KB diğer koldan ve bir bacaktan daha ölçülmelidir.
•
Normalde bacaktaki KB kollardan 10-20 mmHg daha yüksektir.
• Hipertansif çocukların muayenesi KB yüksekliği dışında normal bulunabilir.
– metabolik sendrom,
– büyüme geriliği (böbrek hastalığı),
– sıçrayıcı periferik nabız (patent duktus arteriozus veya aortik yetmezlik),
– femoral nabızlarda zayıflık/yokluk
– kol ve bacaklar arasında KB farklılığı (AK)
– böbrek üzerinde hassasiyet (böbrek enfeksiyonu)
– göz dibi bulguları
HT tanısı kesinleşince;
Çocuklarda sekonder HT’a dikkat!
Her çocukta tüm incelemeler gereksiz
Aşamalı inceleme
Aynı anda hedef organ tutuluşu var mı?
Kronik mi?
Semptomatik ve ağır HT olanlarda
hemen tedavi
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1. Basamak Lab. Tetkikleri
idrar incelemesi,
idrar kültürü,
tam kan sayımı,
serum elektrolitleri,
kan üre azotu,
Kreatinin
ürik asit
elektrokardiyografi,
akciğer grafisi,
böbrek ultrasonografisi ....................
ekokardiyografi ?
Birincil HT düşünülen şişman adolesanlarda :
• açlık kan şekeri,
• insülin
• lipid paneli
İleri Tetkikler
• İkincil HT'nin nadir sebeplerini ayırt edebilmek
• Hedef organ hasarının belirlemek amacıyla
– Ekokardiyografi:
Kardiyak nedenlerin taranması; hedef organ hasarının genişliğinin belirlenmesi
Sol ventriküler hipertrofi en belirgin hedef organ hasarıdır ve hem izlem, hem
de tedaviyi gerektiren bir göstergedir.
– Gözdibi incelemesi:
HT'nin uzun süreli etkilerini ortaya koymada yardımcıdır.
Ekokardiyografi ve retinal muayene KB 90. persentilin üzerinde olan diyabet ve
böbrek hastalarında veya KB 95. persentilin üzerinde olan bütün hastalarda
yapılmalıdır .
Mikroalbüminüri, birincil HT'li hastalarda erken kardiyak ve böbrek hasarının
belirlenmesinde oldukça duyarlıdır.
Ultrasonografik yöntemlerle karotis intimal-medial kalınlığı ölçümleri ile erken
ateroskleroz gelişimi arasında güçlü bir ilişki bulunduğu bildirilmekle birlikte
henüz rutin uygulamaya girmemiştir .
tedavi
• Çocuklarda HT tedavisindeki amaç KB'yi 95.
persentilin altına indirmek ve süregen HT'nin uzun
dönem etkilerinden hastayı korumaktır
HT tedavisi
Non-farmakolojik tedavi
Farmakolojik tedavi
YAŞAM ŞEKLİNİN DÜZENLENMESİ
Non-farmakolojik tedavi
Vücut kitle indeksi <85 p
Haftada 3-5/kez, 40 dk aerobik egzersiz
Bilgisayar oyunu, TV seyretme gibi sedanter aktiviteler
günde maksimum 2 saat
Aşırı şeker, meşrubat, doymuş yağ ve tuz içeren gıda
tüketiminin önlenmesi, meyve, sebze ve hububat
tüketiminin desteklenmesi
Beslenme ve egzersiz dönüşümü için hasta ve ailenin
yapısına göre öneriler
Ebeveynin programa katılması
Gerçekçi hedefler
Ödül programı
Evre II, kontrolsüz HT hastalarında yarışmalı sporların
kısıtlanması
European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009
Tedaviilaç
dışı
tedaviler
Başlangıç tedavisi ilaç dışı yaklaşımlar şeklinde olmalıdır.
•
• Yaşam boyu izlem ve tedavi gerekeceğinden hasta ve ailesi bilgilendirilendirilerek
yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmeli ve tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır.
• Yağdan fakir, sebze ve meyveden zengin besinler genel olarak tuz alımını azaltır ve
tartı kaybına ek yararlar sağlar.
• Vücut kitle indeksinde % 10'luk azalma ile KB'de 8-12 mmHg'lık düşme
sağlanabilir.
• Tuz kısıtlamasının faydaları açıkça gösterilememesine rağmen prehipertansif veya
hipertansif kişilere en azından yemeklere tuz eklenmemesi önerilir.
• Çocukların diyetlerinde günlük 2300 mg (100 mEq) sodyum miktarının aşılmaması
önerilmektedir .
• Çocuğun hayat tarzının değiştirilmesi ve aktivitenin arttırılması
– Sedanter oyun şekilleri (bil-gisayar ve video oyunları gibi) günde iki saatin altına
indirilmelidir.
– Haftada 3-4 defa zirve kalp hızının % 60-85'ine ulaşan bir düzeyde aerobik
egzersizlerin (hızlı yürüme, bisiklete binme ve yüzme gibi) yapılması önerilmelidir.
– Ağırlık kaldırma gibi statik egzersizler KB'de ani yükselmelere yol açtığından HT
kontrol edilmeden yapılmamalıdır.
– Ciddi hipertansif hastalarda KB kontrol altına alınıncaya ve hedef organ hasarının
olmadığı gösterilinceye kadar yarışmalı sporlar da önerilmemektedir.
– Sigara ve ilaç bağımlılığı kesinlikle önlenmelidir
Tedavi- ilaç tedavisi
• Çocuklarda antihipertansif ilaç başlama
endikasyonları :
– semptomatik HT,
– ikincil HT,
– ailede HT'nin erken komplikasyon hikayesinin olması,
– hipertansif organ hasarı, diğer koroner arter risk
faktörlerinin varlığı,
– diyabet (tip 1 ve 2)
– ilaç dışı önlemlere rağmen kronik HT.
Tedavi- ilaç tedavisi
• İlaç tedavisinde amaç hastanın KB'sini 95.
persentil değerlerinin altına indirmektir.
• Ancak kronik böbrek hastalığı, diyabet ve
hipertansif hedef organ hasarı varlığında KB'yi
90. persentilin altına indirmek amaçlanır.
•
•
•
vazodilatörler,
b-blo-körler
diüretikler
•
İlaç tedavisine daima tek ilaçla (tiazid diüretik veya -blokör) ve en az dozda
başlanmalı, etki sağlanıncaya kadar ilaç en üst doza çıkılmalı, yeterli etki
sağlanamadığı veya ilacın yan etkileri görüldüğü takdirde başka sınıftan ikinci bir
ilaç eklenmelidir.
•
Diyabet, mikroalbuminüri ve proteinürik böbrek hastalıklarının varlığında
anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve anjiotensin II reseptör
antagonisti (ARA) tercih edilmektedir.
•
b-blokörler diyabet ve astım hastalarında kontrendike olabilir. Hipertiroidizmle
ilişkili hiperdinamik tip HT'si olan adolesanlarda ise b-blokör tercih edilir
Antihipertansif seçimi
Preadolesan: %60-70 renal etiyoloji ACE inh. veya
AT bloker
Pediatrik nefrologların tercihi: İlk basamak
%47 ACE inh.; %37 Ca bloker, % 7.6 beta bloker
Renal nedenli HT’da % 84 ilk tercih ACE bloker
Woroniecki RP, Pediatr Nephrol, 2005
• Diüretikler :
– Böbrek yetmezliği olan hastalar dışında
antihipertansif ilaç tedavisinin temeli;
– Etkileri hücre dışı ve plazma hacminde azalmaya
bağlı;
– En önemli yan etkisi hipokalemi
• Tiazid diüretikler en sık kullanılanlarıdır.
Cerrahi tedavi
• Renovaskuler hastalık, feokromositoma,
nöroblastoma ve jukstaglomeruler hücre
tümörü cerrahi olarak başarılı bir şekilde
tedavi edilebilir .