Slide 1

advertisement
A. Yücel
BEL AĞRILARINDA TEDAVİ
STRATEJİLERİ
Sağlık
Slayt
Arşivi:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
aysen.yucel@anadolusaglik.org
Alt bel ağrısı (LBP)
• Akut: 3 aydan daha az süreli
• Subakut: 5-7 hafta (12 haftadan az)
• Kronik: En az 3 ay
• Rekürrent
• Kronik LBP de akut atak
• Yansıyan ağrı
– Genellikle bacak
– Radiküler ağrı-somatik ağrı ayırımı
LBP
• Superfisyel somatik ağrı (cilt- ciltaltı)
• Derin somatik ağrı (kaslar, fasya, periost,
ligamanlar, eklemler, dura)
• Radiküler (spinal sinirler)
• Yansıyan visseral ağrı (Abdominal ve
pelvik organlar, aorta)
• Nörojenik ağrı
• Psikojenik ağrı
LBP
•
•
•
•
•
•
Kas kasılması
Akut disk hernisi
Osteoartroz
Spinal stenoz
Spondilolizis, spondilolistezis
Skolyoz
Ayırıcı tanı
Patoloji
bölge
eklem
kas
Anatomik
kemik
Travma
sprain
kırık
sprain
sprain
İnfeksiyon
apse
osteomiyelit
artrit
diskitis
İnflamasyon
miyozit
Tümör
sarkom
Mekanik/
Psikolojik
spazm
triger point
disk
artrit
primer
metastatik
primer
disfonksiyon
Anamnez
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mevcut yakınma
Süresi
Bölgesi
Yansıma
Cinsi
Şiddeti
Başlama zamanı ve şekli
Arttıran ve azaltan faktörler
Eşlik eden bulgular
Anamnezde önemli noktalar
•
•
•
•
•
Kanser anamnezi
50 yaş üstü
Tedaviye rağmen düzelmeme
Majör travma
Osteoporozu olan ya da steroid alan
hastada minör travma
• Ateş
Fizik muayene
• Genel
• Kas-eklem
• Nörolojik
Görüntüleme
• Travma, yaşlı
hastada minimal
travma
• Kanser/kilo kaybı
• Tedaviye direnç
• Nörolojik defisit
• Enfeksiyon riski
Tedavi
• Bel ağrısını her hekim, kendi uzmanlık
dalı çerçevesi içinde değerlendirmekte ve
tedavi de buna göre düzenlenmektedir
• Bel ağrıları multidisipliner olarak
değerlendirilmelidir
• Bel ağrılarına yaklaşımda algoritma ve
doğru tanı tedavide en önemli rolü
oynamaktadır
• Akut ve kronik bel ağrısı tedavileri
birbirinden farklılık gösterir
• Akut ağrıda spesifik tedavi nedene
yöneliktir ve zaman kısıtlaması vardır
• Kronik alt bel ağrısında farklı tedavi
kombinasyonlarına ihtiyaç vardır
• Hastalar tedavi programlarına aktif olarak
katılmalıdırlar
Akut LBP
D
e
ğ
e
r
l
e
n
d
i
r
m
e
Anamnez
Nörolojik bulgular Evet
İleri tetkik
Hayır
Evet
İleri tetkik
Hayır
Fizik muayene
Pozitif
Tedavi
Negatif
Evet
Hayır
İleri tetkik
Akut LBP
Anamnez
Fizik muayene
Fraktür
Cerrahi
Dura Basısı
(-)
Miyofasyal ağrı
Faset sendromu
Piriformis sendromu
Sakroiliak sendrom
Non spesifik
Alt Bel Ağrısı
Lumbosakral grafi
Dura Basısı
(+)
Spondilo
lizis / listezis
Nörolojik bulgu
(-)
(+)
BT / MRI / EMG
(Radikülopati)
Cerrahi
Ağrım var
T
e
d
a
v
i
Açıkla!!!
Analjezikler
Manuel terapi
TP injeksiyon
Hareket
edemiyorum
Germe
Aktivasyon
Komplians
değerlendirmesi
Daha önce
denenmemiş tedavi
ve analjezikler
Egzersiz
İnvaziv
girişimler
Çalışamıyorum Cesaretlendirme
Korkuyorum
Değerlendirme
Başarı
Kronik LBP
algoritması
Psikolojik destek
2 gün
1 hafta
1 ay
2 ay
< 1 ay Hayır
Evet
< 1 hafta Hayır
İyi
Hayır
Kronikleşme
Evet
Evet
< 2 ay Hayır
Hayır
Evet
Kronik LBP algoritması
Yeniden
değerlendirme
İleri
tetkik
Konservatif yaklaşım
3 hafta süre içinde
• Yatak istirahati (3 gün)
• Takiben hızlı bir şekilde ağrı oluşturmayacak
aktivitelere geçiş
• NSAID, kas gevşeticiler
• Yetersiz olduğunda 2-3 hafta opioid analjezikler
• Fizik tedavi uygulamaları (Masaj, sıcak/soğuk
uygulaması, TENS)
• Ağrı 3 haftadan fazla sürerse daha ileri tetkikler
yapılmalı ya da invaziv işlemler uygulanmalıdır
Kanıta dayalı tedavi
• Akut LBP tedavisinde yatak istirahati
kanıtlanmamıştır
• Normal günlük aktivite ve egzersiz etkilidir
• Tedavi edici egzersiz değil, germe-gevşeme gibi
mobilizasyon egzersizleri yapılmalıdır
• Doğru bir açıklama ve cesaretlendirme tedavi
başarısını arttırır
• Analjezik tedavi basamak şeklinde verilmelidir
–
–
–
–
Basit analjezikler (Parasetamol)
Kombinasyonlar
NSAIDs
Opioidler??? Antidepresanlar??? Kas gevşeticiler???
Manipulasyon tedavisi
• Kısa süreli etkilidir
• Akut fazda etkili (< 2 hafta)
• Germe egzersizleri ve medikal tedavi ile
birlikte daha etkili
Assendelf 1995,
Koes 1996,
van Tulder 2000
Ek tedaviler
•
•
•
•
Hasta eğitimi
Fonksiyonel aktivite programları
Kognitif tedavi
Bel okulu????
Girişimsel yöntemler
• Şiddetli ağrıda analjezikler yetersiz ise
kullanılır
• Epidural kateter yolu ile analjezik
uygulaması önerilir
• Primer tedavi değil; aktiviteyi
sağlamada etkili
• Deneyim ve skopi kontrolü şarttır
Önerimeyen tedaviler
• Korse
• Traksiyon
• Akupunktur
Kronik LBP
• Malignite, infeksiyon olasılığı düşük
• En sık nedenleri:
– Disk patolojileri (%29-49)
– Faset eklem patolojileri (%10-20)
– Sakroiliak eklem patolojileri (%7-23)
• FBSS ayrı bir grupta
değerlendirilmelidir
• Araknoidit, nöroma, füzyon sonrası
ağrılar bu grupta değerlendirilebilir
Değerlendirme
• Anamnez tek başına yeterli değildir
• Fizik muayenede spesifik testler
mutlaka kullanılmalıdır
• Psikolojik değerlendirme şarttır
• MRI, direkt grafi yada BT den daha fazla
bilgi vericidir
Lomber MRI
Disk patolojisi
Hayır
Evet
Disk stimülasyonu
SI ve Faset eklem
değerlendirmesi
Negatif
Pozitif
İki taraflı ağrı
Hayır
Evet
Nondiskojenik
ağrı
Kaudal bölge ile
sınırlı
Evet
Hayır
SI blok
Pozitif
Diskojenik ağrı
Faset eklem
değerlendirmesi
Negatif
SI eklem ağrısı
Yeniden
değerlendirme
Faset eklem
değerlendirmesi
L5-S1, L4-L5, L3- L4
Diagnostik faset
blok
Pozitif
Negatif
Faset eklem ağrısı
değil
Konfirmasyon
bloğu
Pozitif
Faset eklem ağrısı
Negatif
Yeniden
değerlendirme
Kronik LBP tedavisi
Konservatif
tedavi
Cerrahi
Girişimsel
tedavi
Kognitif tedavi
Multidisipliner
tedavi
Multidisipliner yaklaşım
Ortopedist
Fizik tedavi
uzmanı
Beyin cerrahı
Algoloji BD
Psikiatr
Nörolog
Psikolog
Medikal tedavi
• Analjezikler
• Kas gevşeticiler
• Antidepresanlar
• NSAID etkinliği ile ilgili kanıt az
• Opioidlerin palyatif olarak kullanılması
mümkün
• Kas gevşeticiler kısa süreli kullanılabilir
• Antidepresanlarla ilgili çelişkili sonuçlar var
•
•
•
•
Manipulatif tedavi ve masaj etkisiz
Traksiyon tedavisi artık önerilmiyor
Akupunktur ile ilgili kanıtlar yetersiz
Biofeedback, TENS tek başlarına etkisiz. Kombine
tedavilerde kullanılabilir
• TP enjeksiyonları, proloterapi ve botox enjeksiyonları:
çelişkili sonuçlar
• Epidural steroid enjeksiyonu radiküler ağrıda
denenebilir. Kontrollü çalışmalar yetersiz
• Kognitif tedavi+egzersiz+bel okulu+gerektiğinde
invaziv tedavi en etkili yöntem
Girişimsel yöntemler
• Diğer modalitelere yanıtsız ağrılarda
kullanılır
• Deneyim, optimum gözlem ve follow-up
şartları gereklidir
• Skopi kontrolü olmaksızın asla
uygulanmaz!!!!!
• Tek başına değil, multidisipliner tedavi
içinde uygulanmalıdır
Bel okulu
Kognitif tedavi
Multidisipliner
tedavi
Eğitim
Egzersiz
Kronik LBP
Anamnez, muayene
D
e
ğ
e
r
l
e
n
d
i
r
m
e
İleri tetkik
Evet
Hayır
CRPS
Evet
Hayır
CRPS
değerlendirmesi
Görüntüleme
Hayır
Önceki tedavi
Negatif
İleri tetkik
Evet
Pozitif
Kronik LBP nedenlerini irdeleme
Önceki tedavi
Negatif
Geçirilmiş cerrahi
Evet
girişim
Kronik LBP nedenleri saptandı mı?
Hayır
Evet
Hayır
Tedavi edilebilir mi?
Akut-subakut
tedavi
modaliteleri
Pozitif
Negatif
Başarılı tedavi
Hayır
Evet
Palyatif
değerlendirme
Muldidisipliner
tedavi programı
Başarılı tedavi
Lumbosakral Radikülopati
Anamnez
Lumbosakral grafi
Fizik muayene
Akut
Kronik
Travmatik
Herniye nükleus pulpozus
BT / MRI
BT / MRI / EMG
İstirahat + Medikal tedavi
Cerrahi
Psödodisk sendrom
Stenoz
Spondilolistezis
Herpes Zoster
Diyabetik nöropati
Malignite
Peridural steroid + Egzersiz
İleri invaziv girişimler
Cerrahi
Primer
Sekonder
Faset Sendromu
Anamnez
Fizik muayene
Lumbosakral grafi
EMG / BT / MRI
Sintigrafi
DİAGNOSTİK BLOK
Ağrı sürüyor
Ağrı geçer
Tedavi
Medikal
tedavi
TENS
Manipulasyon
Tanı yeniden gözden geçirilmeli
Sıcak-soğuk
uygulama
Egzersiz
Denervasyon
Steroid+LA
RF, Nöroliz
Krio
Sonuç
•
•
•
•
•
•
•
•
Doğru değerlendirme
Akut-kronik ayrımı
Algoritmalar
Basamak şeklinde
tedavi
Kanıta dayalı tedavi
Multisipliner yaklaşım
Eğitim ve korunma
Klinik kontrollü
çalışmalar
“... acılarını paylaştığını göstermek birlikte yas tutmak
değil, onlara elbirliği ile yardım etmekle olur.” Epikuros
Sağlık
Slayt
Arşivi:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Ağrıyı kesmek bir sanattır
Hippokrat
Download