enfeksiyon hastalıkları
advertisement
ENFEKSİYON HASTALIKLARI Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com DÖKÜNTÜ İnfeksiyon hastalıklarının bir belirtisi olarak deride beliren kırmızı renkteki lezyonlara ekzantem Mukozada görülen değişikliklere ise enantem Ekzantemler Maküli: Kapiller dilatasyon sonucu oluşan, cam bagetle basınca solan, deriden farklı renkteki kırmızı lezyon Papül; Kapiller dilatasyon ve damar dışına sızan serum nedeniyle deriden kabarık nodüler kırmızı bir lezyondur. Cam bagetle basınca genellikle solar ama seruma eritrositlerde sızar ise solmaz. Vezikül; Epidermisin alt tabakaları ve dermiste sıvı birikimi sonucunda deriden kabarık, içinde berrak sıvı bulunan lezyona Püstül; Aynı vezikül gibi deriden hafif kabarık ama epidermis ile dermis arasında pürülan sıvı bulunan lezyondur. Sıvının rengi bulanıktır. Eritem; Derinin yaygın veya lokalize kızarıklığına denir, eritema marjinatum(RA) Purpura; (peteşi veya ekimoz) Epidermis altında küçük kanama odaklarına peteşi Yaygın kanama alanına ise ekimoz Eritema nodosum; hafif pembe renkli, palpasyonla orta sertlikte nodüler lezyondur. toksinin vücuda yayılımı Kızıl (AGBHS) Haşlanmış deri sendromu (S.aureus) Toksik şok sendromu NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ NBA tanımlaması, Fizik muayenede, öyküsünde ve 7 gün hastaneye yatış süresince laboratuvar incelemeleri ile tanısı konulamayan, 7 gün veya daha uzun süre 38 derecenin üzerinde seyreden ateş Atipik seyirli infeksiyon Bağ dokusu hastalıkları Neoplazmlar Bakteriyel toplanır infeksiyonlar iki grupta Birinci Grupta (NBA) Tüberküloz Atipik mikobakteriler Tifo Brusella Tularemi Spiroket hastalıkları Hepatit virusları Sitomegalovirus ve Epstein-Barr virüs İkinci grupta Fokal infeksiyonlar Endokardit Karaciğer veya intraabdominal abseler, Sinüzit Mastoidit Pyelonefrit veya Perinefrik apse Osteomyelit Pnömoni Bu hastalarda gizli bakteriyemi kuvvetle muhtemelse (yüksek risk) ampirik antibiyotik tedavisi BAKTERİYEMİ VE SEPSİS BAKTERİYEMİ Bakteriyemi, kanda pozitif kan kültürüyle gösterilen canlı bakteri bulunmasıdır. Primer Sekonder Primer kan enfeksiyonu tanısı kriterleri Kan kültüründen izole edilen patojen, başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkili olmamalıdır. İzole edilen organizmanın deriden kontamine olma olasılığı varsa, hastanın ateşi (>38ºC), titremesi veya hipotansiyonu olması ve şu kriterlerden birinin karşılanması gereklidir: (a)organizma ayrı zamanlarda alınan iki kan kültüründe üremelidir; (b)Yaygın deri kontaminasyonu yapan organizma, intravasküler katateri bulunan bir hastadan bir kez izole edilmelidir. Deri kontaminasyonu KNS Difteroidler Bacillus türleri Propionibacterium türleri Kanda antijen testi pozitif ve sorumlu organizma başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkili değil. 12 aydan küçük bebeklerde yukarıdaki kriterlerden biriyle şunlardan birinin olması: Ateş (>38ºC), Hipotermi (<37ºC); Apne Bradikardi. Bakteriyemi saptanan hastalarda odağın belirlenmesine çalışılmalıdır. Hastanede yatan hastalarda öncelikle intravasküler kataterler ve iv sıvılar araştırılmalı İntravenöz kateterlerde enfeksiyon riskini arttıran faktörler Alt ekstremitenin kateterizasyonu, El yerine bilekten takılması, üç günden uzun süre kalması, Kateter hammaddesi olarak teflon yerine polivinil klorid veya polietilen kullanılması venöz kateterlerin, internal juguler venden takılması, subklaviyan yerleşimli katetere göre daha sık bakteriyemi Arteriyel kateterlerde kateter bölgesinin kolonizasyonu ve 4 günden uzun süre kalması bakteriyemi riskini arttırır. Santral Primer kan enfeksiyonunda kandan izole edilen bakteriler KNS %31 S. aureus %16 Enterokoklar %9 E coli %5 C. Albicans %5 K. pneumonia %5 Enterobakter sp. %4 Diğerleri %25 Toplum kaynaklı bakteremilerde E.coli (özellikle ürosepsis), Pnomokoklar, Meningokok, MSSA............ en sık etkenlerdir. Diş fırçalama sonrası kana karışan viridans streptokoklar, enfektif endokardit vakalarının %75'inden sorumludur. IV ilaç bağımlılığı ve nosokomiyal girişimler de geçici bakteriyemi yoluyla endokardite neden olabilir. Bakteriyemi-Özel hasta grupları Yanık’ta en sık P aeruginosa HIV’de katetere bağlı bakterieminin en sık nedeni S. aureus Kanserlilerde barsaktaki bakterilerin translokasyonu nedeniyle gram negatif patojenler öne çıkar. Özel hasta grupları Dializ hastalarında katetere bağlı sepsisin en sık nedeni Gr negatif Splenektomili hastalar H influenzae, N meningitidis, ve S. pneumoniae Septik abortus veya pelvik enfeksiyon mikst aerobik veya anaerobik enfeksiyon ..............düşünülmelidir. İv ilaç bağımlıları, Stafilokok Gram (-) basiller Şok, intravasküler hemoliz ve sarılık varlığında klostridyal bakteriyemi İntraabdominal sepsis, Anaeroblar, özellikle B. fragilis önemli rol oynar. Kapak bozuklukları olanlarda bakteriyemi sonrası endokardit riski İmmün yetmezlikli nosokomiyal patojenler enfeksiyonu ve hastalar mantar Capnocytophagia canimorsus bakteriemisi, köpek ısırığından sonra ortaya çıkabilir ve özellikle splenektomili hastalarda virulandır. SEPSİS Sepsis İnfeksiyona karşı aşırı sistemik enflamatuar yanıt SİRS Enfeksiyöz yada enfeksiyöz olmayan çeşitli uyaranlara karşı gelişen akut fizyolojik cevaplar serisidir. Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS): Enfeksiyöz ya da enfeksiyöz olmayan çeşitli uyaranlara karşı gelişen akut fizyolojik cevaplar serisi tanısı konulması için aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlası bulunmalıdır: 36ºC'den düşük veya 38ºC'den yüksek ateş. Nabız >90 /dak. SIRS Solunum hızının dakikada 20'den fazla olması PaCO2'nin 32 mmHg'den az olmasıyla karakterize hiperventilasyon. Beyaz küre sayımının 4000/mm3'den az veya 12.000/mm3'den fazla olması veya immatür polimorfonüklear lökositlerin oranının %10'dan fazla olması. SIRS oluşursa sepsis Bir yaş altı çocuklarda bu bulgular yanında hipotermi Apne Bradikardi gibi bulgularda sepsisi akla getirmeli Enfeksiyonla SIRS sonucu hasarı, Mikrovasküler disfonksiyon, Doku oksijenasyonunda bozulma Organ hasarı Endotel Sepsis Septik şok, yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonla seyreden sepsistir. Bakteri ya da endotoksinin dolaşıma girmesiyle sitokin TNF ve IL-1 sentezi Ateş, 30-90 dakika sonra ortaya çıkar. Bu nedenle kan kültürleri ateş zirveye çıkmadan alınmalıdır. Sepsis riskini arttıran konakçıya ait faktörler Çok ileri ya da küçük yaş Altta yatan çok sayıda ya da ağır hastalık Malnutrisyon İmmün yetmezlik, özellikle nötropeni Deri bütünlüğünün bozulması(örn. yanık) Sepsis Deri Meningokoksemide peteşiyal, purpurik lezyonlar veya maküler, ekimotik Yaygın gonokokal enfeksiyonda parmak ve parmak uçları gibi distal ekstremitelerde peteşi, purpura, hemorajik ya da papüler lezyonlar Sepsis Deri Stafilokokal bakteriyemi, deri döküntüleri (meningokoksemiye benzer) Pseudomonas bakteriyemisinde, ektima gangrenosum Aeromonas hidrophila da benzer lezyon Sepsis Deri Kandidemilerde deriden kabarık, ayrı ayrı pembe-kırmızı deri nodülleri Bakteriyel endokardit splinter hemorajiler ve osler nodülleri İmmün yetmezlikli, yara enfeksiyonu olan ya da hemolizle seyreden klostridyal sepsis vakalarında sarılık Sepsis Laboratuvar En az 2-3 adet kan kültürü alınmalı Mantarlar için özel besiyerleri Gram boyama ve kültür Antibiyotik tedavisi Sepsis tedavi Hastanın vital bulguları monitorize edilmelidir. Şok mevcutsa öncelikle tedavi Destekleyici tedavi Sepsis Tedavi Volüm replasmanı Septik şok tedavisinde kolloid daha üstün Oksijen desteği pH 7.0-7.1'e kadar düşmüşse bikarbonat Sepsis Tedavi Kültür sonuçları çıkıncaya kadar erken antibiyotik tedavisi mortaliteyi azaltır. IV bakterisidal ajanlar tercih edilmelidir Antibiyotikler kombinasyon halinde kullanılabilir Özellikle P. aeruginosa ve enterokok Sepsis Tedavi Gram negatif bakterilerin etken olduğu düşünülüyorsa, (genellikle bir beta laktam ve aminoglikozit) kombinasyonu Bu ikili kombinasyonun üçüncü kuşak bir sefalosporin ya da karbapenemle monoterapiye üstünlüğü gösterilememiştir Sepsis Tedavi MRSA ve nosokomiyal gram(-) basiller vankomisin+aminoglikozit (± piperasilin) P. aeruginosa bakteriemisinde tam doz aminoglikozit +antipseudomonal penisilin DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI Sellülit Hospitalizasyon nedeni olan başlıca deri ve yumuşak doku enfeksiyonudur. Diğer pyodermalar arasında impetigo follikülit fronkül karbonkül Pyodermalar çoğunlukla S. aureus İMPETİGO İmpetigo, yüz ve ekstremite gibi açık bölgelerde görülen yüzeyel vezikülopüstüler deri enfeksiyonu Grup A streptokoklar S. aureus Predispozan streptokoklar ve Grup A taşıyıcılığı, Minör travmalar, Kişisel hijyen kötülüğü, Nemli hava Kalabalık yaşam şartları S. aureus İmpetigo Vezikülopüstüler lezyonlar açılır ve bal rengi krutlarla kaplanır. S. aureus ve Grup A streptokokların neden olduğu impetigolar klinik olarak birbirinden ayrılamaz. Lokal lenfadenopati İmpetigo Grup A streptokoklara bağlı olarak nadiren, ülseratif bir form (ektima) Bullöz impetigo, S. aureus'a bağlı olarak daha çok yenidoğanlar ve küçük çocuklarda görülür. İmpetigo İmpetigo tedavisinde ilk tercih penisilin olmasına karşın S. aureus suşlarının hemen tamamı betalaktamaz ürettiğinden eritromisin, dikloksasilin ve topikal mupirosin kullanılabilir. Tedavide ilk seçenek genellikle günde dört doz eritromisin ya da günde üç kez topikal mupirosin FOLLİKÜLİT Follikülit, kıl folliküllerinin enfeksiyonudur. S. aureus (en sık) P. aeruginosa Kandida lokal Follikülit risk faktörleri arasında Burunda S. aureus taşıyıcılığı, P. aeruginosa ile kontamine yüzme havuzlarında bulunma Antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı (kandida folliküliti) Follikülit Tekrarlayan follikülitler görülebilir. Nadiren follikülit fronküle ilerleyebilir. Sistemik tedavi yararlı değildir. S. aureus taşıyıcılarında mupirosin pomad uygulanması FRONKÜLOZ VE KARBONKÜL Genellikle folliküliti takiben bir saç follikülünü tutan inflamatuar bir nodüldür. Karbonkül subkutan dokuda bir veya birden çok apse topluluğudur. Her iki durumda da en sık S. aureus Deri, yüz, aksilla ve gluteal bölge gibi sürtünme ve terlemeye maruz kalan alanlarda görülür. Fronküloz ve Karbonkül Şişmanlık Kortikosteroid tedavisi öyküsü Nötrofil fonksiyon bozukluğu predispozan Fronküloz ve Karbonkül Fronküloz, genellikle kendiliğinden drene olan ağrılı nodüler lezyon Fronkülozda sistemik semptomlar nadir görülür. Ateş gibi sistemik semptomlar daha derin bir enfeksiyon olan karbonkülde beklenir. Fronkül ilerleyerek karbonküle dönüşebilir. Fronküloz ve Karbonkül Yüz ve ağız kenarındaki fronküller venöz drenaj yolları nedeniyle kavernöz sinüs trombozu Bakteriyemi ve metastatik enfeksiyonlar Fronküloz ve Karbonkül Antibiyotik tedavisi, S. aureus'a yönelik Dikloksasilin ilk tercih olabilir. Penisiline allerjik hastalarda sefaleksin veya klindamisin Nasal S. aureus taşıyıcılığı topikal mupirosin, düşük doz klindamisin veya rifampisin +dikloksasilin ile tedavi NEKROTİZAN DERİ VE FASCİA ENFEKSİYONLARI Deri ve fascianın nekrotizan enfeksiyonları, fulminan doku hasarı ve sistemik toksisite ile birlikte yüksek mortaliteye yol açar. Nekrotizan sellülit sellüliti Klostridya harici anaerobik sellülit (diyabet) Klostridya Meleney sinerjistik gangreni (post op, S.aureus+strep) Sinerjistik nekrotizan sellülit Nekrotizan sellülit Klostridya sellüliti, çoğunlukla Clostridium perfiringes'e bağlı gelişir travma ya da cerrahi Fasya ve derin kaslar tutulmazken, hemen her zaman deride gaz bulunur. Myonekroza göre daha az sistemik toksisiteye neden olmasına karşın cerrahi debridman gerektirir. Nekrotizan sellülit Klostridya harici anaerobik sellülit, mikst anaerobik ve aerobik organizmaların neden olduğu dokuda gaz oluşumu izlenen bir sellülit tipidir. Hastalar genellikle diabetiktir. Enfeksiyon pis kokulu olup, cerrahi ekplorasyon ile myonekroz ve nekrotizan fasciit'ten ayrılır. Nekrotizan sellülit Meleney sinerjistik gangreni, Postoperatif hastalarda Yavaş yavaş genişleyen bir ülserasyon S.aureus + mikroaerofilik streptokok Cerrahi debridman ve antibiyotik Nekrotizan sellülit Sinerjistik nekrotizan Bacaklarda ve perinede Diabet risk faktörü Aerobik ve anaerobik sellülit: Nekrotizan fasciit Nekrotizan fasciit, subkutan dokunun derin yerleşimli bir enfeksiyonudur. Fascia ve yağ dokusunda ilerleyici hasara yol açar ancak deri korunur. İki klinik tipi mevcuttur: Tip I Aerobik + anaerobik (mikst) Cerrahi işlemlerden sonra görülen Diabet ve periferik vasküler hastalık bilinen risk faktörleridir. Tip II Nekrotizan fasiit Streptococcus pyogenes Her yaş grubunda ve altta yatan bir hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir. Künt travma, varisella aşısı, iv ilaç bağımlılığı, laserasyonlar, cerrahi girişimler, doğum ve hasta kişiyle temas Ludwig anjini Yüz ve boyundaki fascia aralıklarının nekrotizan fasciiti Fusobakteri ve streptokoklar Çoğu vakada dental girişim Mikst aerobik ve anaerobik Yüz ve mediastene yayılabilir. Fournier gangreni bölgede GIS ya da üretral mukozanın delici yaralanmaları sonrası oluşan agresif seyirli bir enfeksiyondur. Ani ve şiddetli bir ağrı ile başlayıp, ön karın duvarı, gluteal kaslar, skrotum ve penise hızla yayılım Perineal Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonlarının tedavisi Erken ve agresif cerrahi ile nekrotik dokunun debridmanı Antibiyotik tedavisi Destekleyici önlemler Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Tip I nekrotizan fasciit hastalarında, ve Fournier gangreninde antibiyotik tedavisi gram boyama, kültür Ampirik tedavide, ampisilin ya da SAM ve klindamisin (metranidazol) kombinasyonu Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Daha önce antiyotik kullanımı ya da hospitalizasyon öyküsü varsa gram negatif etki spektrumu genişletilmelidir. Bunun için ampisilin yerine piperasilinsulbaktam ya da tikarsilin-klavulanik asit kullanılması ile gerçekleştirilebilir. Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Servikal nekrotizan fasciit ve Ludwig anjini fusobakteri ve streptokoklar Penisilin veya klindamisin Şok mevcutsa destekleyici tedavi İntravenöz immunoglobulin tedavisiyle streptokokal toksinler ve bazı klostridyal toksinler bloke edilebilir. KEMİK VE EKLEM HASTALIKLARI Kemik (osteomyelit) ile eklemlerin (septik artrit) infeksiyonları genellikle bakteriyel Osteomyelit her yaşta ortaya çıkabilir ama sıklıkla 3-12 yaşlar arasındaki çocuklarda görülür ve erkekleri (2 kat) Kemik infeksiyonları hematojen yayılımla ya da yakın infeksiyon odağından doğrudan yayılım Osteomyelit Çocuklarda osteomyelit sıklıkla bakteriyeminin sonucudur Özellikle uzun kemiklerin metafizleri olmak üzere hızlı büyüyen kemiklerde gözükür. Osteomyelit Osteomyelit sıklıkla travma sonrasında oluşur infeksiyona zemin hazırlayan lokal kemik zedelenmeleri alanlarında Bir yaşın altındaki çocuklarda septik artrite neden olur. Osteomyelit Osteoartrit, Piyoartrit kalça, dirsek omuz, diz eklemlerinde sıktır Osteomyelit Staphylococcus aureus en sık H. influenzae tip b Grup B (yenidoğanda) Diğer streptokoklar Anaerobik mikroorganizmalar Gram negatif enterik bakteriler M. tuberculosis Osteomyelit zemin hazırlayan diğer etkenler Fronkül Su çiçeğinin infekte lezyonları İnfekte yanıklar Uzamış intravenöz ya da santral parenteral beslenme İntravenöz ilaç kullanımı Travma Osteomyelit Orak hücreli anemi hemoglobinopatiler Staphylococcus Salmonella S. pneumoniae ve diğer aureus (en sık) osteomyelit Köpek ya da kedi ısırığına ikincil osteomyelitler pasteurella multocida Pseudomonas osteomyeliti Sıklıkla ayağın delici yaralarından sonra (ince tabanlı lastik ayakkabı giyenlerde) intravenöz ilaç bağımlılığında Osteomyelit Lökositoz bulunabilir. Sedimentasyon genellikle yükselmiştir ve tedaviyi izlemede çok yararlıdır. Kan kültürleri (%60 pozitiftir) Sellülit aspirasyon kültürleri Periost aralığının tanısal aspirasyonu Osteomyelit Osteomyelitte iv antibiyotik tedavisine başlama kararı, kemik aspirasyonunun Gram boyanması sonucuna, kan kültürleri raporlarına ve beraberindeki hastalığa dayanmalıdır Başlangıç tedavisinde penisilinaz üreten stafilokok ve MRSA düşünülmelidir. Osteomyelit hücreli anemisi Salmonella, S.aureus (sefotaksim, seftriakson). Orak Yara kontaminasyonu ya da intravenöz ilaç bağımlılığı öyküsü olanlarda gr negatif organizmalar Osteomyelit Küçük çocuklarda H.influenza Seftriakson, sefotaksim, /sulbactam ampisilin Bağışıklığı kırılmış olan hastalarda ya da uzun süre parenteral beslenme uygulananlar Candida, Aspergillus ve Rhizopus potansiyel patojenler (amfotericin B). Osteomyelit iv tedaviye yanıt genellikle 48 saatte Cerrahi drenaj gerekebilir erken dönemde cerrahi drenaj Sekestrum varsa, Hastalık kronik ya da atipikse, Kalça eklemi tutulmuşsa ya da Omurilik basısı Osteomyelit parenteral 4-6 hafta ya da daha uzun süre Oral antibiyotikler ancak intravenöz tedaviye olumlu yanıttan sonra etkili Antibiyotik Osteomyelit Osteomyelitin yetersiz ya da gecikmiş tedavisi genellikle Kronik abse oluşumu Sinüs kanalından drenaj Patolojik kırıklar Ortopedik deformitelere Amiloidoz Septik Artrit En sık yaşamın ilk iki yılında ve adölesan döneminde görülür. Septik artrit küçük çocuklarda; bakterinin hematojen yayılımı, çevreleyen yumuşak dokulardan bulaşma yoluyla yayılımı ve osteomiyelitin epifizden eklem boşluğu içine yakın yayılımı ile ortaya çıkar. Septik Artrit S aureus en sık 2-4 yaşlar en sık H. influenzae tip b Bunu stafilokok, streptokok, pnömokok ve meningokok izler. Eklem efüzyonu H.influenzae tip b Meningokok sepsisi ve menenjiti Septik Artrit Meningokok artriti, sepsis yada menenjit yokluğunda da oluşabilir. Yaygın gonokoksik infeksiyonla beraber olan gonokoksik artrit adölesan dönemdeki poliartritin ya da monoartriküler artritin en sık nedenidir. Endemik bölgelerde Lyme artriti Septik Artrit Çocukluk çağında septik artrit en sık Kalça eklemi, Diz eklemi Akut septik artritte sıklıkla tek eklem tutulur (diz, kalça, ayak bileği, omuz, dirsek, bilek). Septik Artrit Lökositoz ve sedimantasyon hızı artışı Süpüratif artritin hızlı tanısındaki seçenek artrosentez H. influenzae %85’inde kan ve/veya eklem kültürleri pozitiftir. Artrit Yapan Diğer Bakteri İnfek Tüberküloz Sifiliz Lyme hastalığı Septik Artrit Parenteral antimikrobiyal ilaçlar başlıca tedavi uygulaması Cerrahi girişimler özel durumlarda Septik Artrit S. aureus’un neden olduğu kalça ya da omuz piyonejik artritinde hemen cerrahi drenaj gerekir. Bununla birlikte dizin artrosentezler ve uygun parenteral antibiyotikler Septik artrit Eklem sıvısının gram boyamasına göre yenidoğanda ampirik olarak Stafilokoklar grup B streptokoklar aerobik Gram negatif çomaklara sefalosporinler(seftriakson, sefotaksim) Septik Artrit Kültür sonuçları öğrenilene kadar 3 ay 4 yaş arası çocuklara S.aureus ve H.influenza tip b’ye karşı etkili antibiyotikler Seftriakson ya da ampisilin/sulbaktam S.aureus için iv metisilin (nafsilin, oksasilin) MRSA’ya vankomisin Gonokoksik artritte seftriakson seçilir SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Yenidoğan Dönemi Sonrası Akut Bakteriyel Menenjit Menenjit, leptomenikslerin inflamasyonu Bakteri, virus ya da nadiren mantar ile oluşmasına karşın, bakteriyel menenjit çocuklarda septiseminin sık görülen bir komplikasyonudur ve acil tedavi gerektirir. Yenidoğan menenjitleri B grubu streptokok Listeria monositogenes Kapsüllü E.coli İki ay ile 12 yaş arasındaki çocuklarda bakteriyel menenjit etkeni sıklıkla S.pneumonia N.meningitidis H.influenza tip b H.influenza ile infeksiyon her yaşta olabilir, ama 4 yaş öncesinde daha sıktır. Beş yaşın üzerinde S.pneumonia N.meningitidis Ventriküler-peritoneal şantla S.epidermidis Korinebakteri Açık nöral tüp defektli S. aureus Enterik bakteriler T hücre defekti Cryptococcus neoformans L. monocytogenes Sinüs kırığına bağlı BOS sızıntısı Pnömokok menenjiti Delici kafa travması Stafilokoksik menenjit menenjit kış ve ilkbaharda sık Erkeklerde kızlardan daha fazla En sık 2 ay ile 2 yaş arasında Nazofarengeal taşıyıcı ile yakın temas H.influenza tip b infeksiyonu Meningokok infeksiyonu geçirenler Bakteriyel Deri ile meninks arasında doğrudan ilişki olduğu için, mikroorganizmler dermoid sinüs alanından ya da meningomyelosel yolu ile Kafatasının ya da omurganın osteomiyeliti de menenjit yapabilir. Orak hücreli anemisi olan ya da dalağı olmayan çocuklarda S. pneumonia menenjiti Kompleman eksikliği bazı çocuklarda Neisseria sepsisine ve menenjite eğilim inflamatuvar yanıt kan beyin bariyerinin geçirgenliğini arttırır serebral ödeme, KİBAS ve koagülasyon sisteminin aktivasyonuna yol açarak lokal tromboz ve infarkt oluşturur. Artmış BOS proteini Azalmış BOS glukozu Hızlı başlangıç (<1 gün) S.pneumoniae ya da N. meningitidis Subakut başlangıç H.influenza (2 - 3 gün). Küçük çocuklarda, Belirtileri çok az olabilir Yalnızca irritabilite, huzursuzluk iştahsızlık Ateş genellikle vardır. ile Meninks inflamasyonuna baş ağrısı, irritabilite, bulantı, kusma, ense sertliği, letarji ve bazen fotofobi eşlik eder. Daha büyük çocukta bilinç bulanıklığı olabilir, sırt ağrısından yakınabilir ve genellikle Kernig ve Brudzinski belirtileri gösterir. Nöbet ve koma ortaya çıkabilir. Kafa içi basınç artışı sıktır (başağrısı ve diplopi) Fontanel kabarıklığı bulunabilir. Pitozis, altıncı sinir felci ve apne, artmış kafa içi basıncının ve beyin herniasyonun sık görülen belirtileri olabilirken Fontanel kabarıklığı genellikle herniasyonla beraber değildir. kabarıklığı dışında artmış kafa içi basıncı belirtileri yoksa LP yapılmalıdır. LP yerinde infeksiyon, kitle lezyonu şüphesi ve hastanın durumunun çok değişken olması LP kaçınmanın diğer nedenleridir. Fontanel Menenjit BOS incelemesi Beyaz hücre sayımı, dağılımı, Protein ve glukoz düzeyleri Gram boyama Kültürler Bakteriyel menenjitli hastalarda Gram boyama %90 yararlı olmaktadır. Lateks aglütinasyon test H.influenza tip b, S. pnemoniae, ve N. meningitidis bakteriyel menenjitlerin hasta önceden antibiyotikle tedavi edilmiş olsa bile tanısını koydurabilir. Ek tanı testlerinde kan kültürleri (%50-90 hastada pozitiftir), tam kan sayımı ve orak hücre tarama testi yer alır. Tüberküloz menenjit, mantar menenjiti, aseptik menenjit, spiroket infeksiyonu (sifiliz, Lyme hastalığı), beyin apsesi, ensefalit, kayalık dağlar humması, intrakranial ya da spinal epidural apseler, embolili bakteriyel endokardit, subdural ampiyem (tromboflebitli ya da tromboflebitsiz), subaraknoid kanama ve beyin tümörleri bakteriyel menenjiti taklit edebilir. Bakteriyel Menenjit Tedavisi SSS hasarını azaltma BOS’a geçebilen uygun ab verilmesi Serebral ve sistemik dolaşımın sürekliliğini sağlama H. influenzae menenjiti şüphesi olan hastalarda antimikrobiyal tedavi öncesinde dexametazon Etiyolojisi bilinmeyen bakteriyel menenjitte sefotaksim ya da seftriakson Duyarlı S.pneumoniae ya da meningokok için penisilin G Sefotaksim, seftriakson ve vankomisin genellikle penicilline dirençli pnömokoklar İki aydan küçük bebekler için L. monocytogenes olasılığına karşı sefotaksim (ya da seftriakson) tedavisine ampisilin eklenmelidir. H. influenza tip b ile olan infeksiyonlarda subdural efüzyonlar sık H.influenza tip b menenjitli ya da meningokok menenjitli çocuklara nazofaringeal taşıyıcı olma durumunu ortadan kaldırmak için rifampin H. influenza tip b ve N. meningitidis infeksiyonu olan bireyler ile temas halindeki ailelerin rifampin ile kemoproflaksisi Risk altındaki bireylere N.meningitidise karşı aşı ya da antibiyotik proflaksisi ve bütün çocuklara H. İnfluenza aşısı Uygun antibiyotik tedavisi ile dahi çocuklardaki bakteriyel menenjitte mortalite oranı yüksektir (H.influenza %8, meningokok %15, pnömokok %25). Hastalığı geçirenlerin %35’inde (özellikle pnömokok infeksiyonu) sıklık sırasına göre sağırlık, nöbet, öğrenme bozukluğu, körlük, parezi, ataksi ya da hidrosefali gibi sekel kalabilmektedir. Kötü prognoz; Küçük yaş ab tedavi öncesindeki hastalık sürecinin uzun olması Pnömokok, GNB BOS’da çok miktarda organizma ve/veya bakteri antijeni Geç-başlayan nöbetler Koma varlığına Şok Gr ile bakterilerin görülmesi ile birlikte lökosit olmaması İmmünitenin kırılması Akut Aseptik Menenjit meninkslerin akut inflamasyonu Birçok etkeni olan ve sık görülen bir hastalık BOS genellikle lenfositik pleositoz, Normal glukoz, hafif yükselmiş protein düzeyi Gram boyama ya da kültürde bakteriyel mikroorganizma bulunmaması Akut aseptik menenjit Tüm aseptik olgularının yaklaşık %85’inin nedeni Enteroviruslar (en sık nedeni) ve coxsackie B5 ile echo virus (4, 6, 9, 11) HIV, varicella, EBV, lenfositik koriomenenjit, kızamık, kızamıkçık kabakulak, polio kuduz, influenza, parainfluenza, HSV Akut Aseptik Menenjit Çeşitli viruslara karşı postinfeksiyöz reaksiyonlar kadar Mikoplazma Klamidya Çeşitli mantar Protozoa ve diğer parazitler Akut Aseptik Menenjit Kısmen ya da uygunsuz tedavi edilmiş bakteriyel hastalık Tüberküloz Paramenengial infeksiyonlar Toksoplazma Kawasaki hastalığıdır. Akut aseptik menenjit Daha az neden olanlar leptospiroz TMP-SXT Sifiliz IVIG Kriptokokkozis NSAİD Lyme hastalığı Kayalık Dağlar humması Malignite Kafa içi kanaması Akut aseptik menenjit Büyük çocuklarda ilk özellik şiddetli başağrısı; bebeklerde ise huzursuzluk Ateş, bulantı ve kusma ile birlikte ense sertliği, fotofobi ve retrobulber ağrı gibi diğer nörolojik yakınmalara sık rastlanabilir, ancak konvulsiyonlar nadirdir. Ekovirus/koksakivirus...... ekzantemler Kabakulakta....... parotitis ya da orşit CMV, HIV, EBV....... lap ya da HSM Kayalık dağlar hummasında..... peteşiler BOS mikrolitrede birkaç taneden birkaç bine kadar hücre içerir Hastalığın erken döneminde polimorfonükleer hücre, ilerledikçe ise lenfosit ya da mononükleer hücre egemenliği gelişir. Labaratuvar boyamada hiç organizma görülmez protein seviyesi, normal ile hafif yüksek BOS’da glukoz konsantrasyonu normaldir; Aseptik viral menenjit Aseptik viral menenjit genellikle benign kendiliğinden düzelen bir hastalıktır Küçük bebeklerde ya da bakteriyel menenjit olasılığına karşı akut hastalanan çocuklarda hospitalizasyon gerekir. . Herpes simpleksle oluşan aseptik menenjit dışında viral menenjitte tedavi destekleyicidir. Herpes simpleksden ya da komplike herpes zosterden kaynaklanan meningoensefalit asiklovir Lyme hastalığı yüksek doz parenteral seftriakson ile tedavi edilmelidir ENSEFALİT Ensefalit, beyin parankiminin genellikle akut gelişen, postinfeksiyöz ensefalomiyelit, Kronik dejeneratif hastalık yavaş virus infeksiyonu şeklinde de olabilen Ensefalit diffüz ya da lokal olabilir Ensefalit Genellikle beynin viruslarla doğrudan, hematojen ya da sinirsel (periferik ya da kraniyal) yolla infeksiyonu sonucu mg Epidemik mevsimlerde (yaz ya da sonbahar) arbovirus ve enteroviruslar HSV Sporadik ensefalitin en sık nedeni olan HSV, yenidoğanlarda (HSV tip II > I). da sık bir ensefalit etkenidir. Tüm herpes ensefalitlerinin %95’inin etkeni HSV1 Temporal-temporofrontal Asiklovir ile mortalite %70den %20ye iner Ensefalitin diğer nedenleri Varisella kabakulak kızamık HBV kızamıkçık LCMV adenovirus RSV parainfluenza influenza Serebellar ataksi sıklıkla su çiçeği virusu Postinfek. allerjik demiyelinizan ensefalit ya aşılamayı ya da bir virus infeksiyonunu izler ve otoimmun HIV çocuklarda ensefalitin giderek artan bir nedenidir. Ensefalit HSV infeksiyonları yenidoğan dönemi dışındaki olguların yaklaşık %10’unu Yenidoğan bebeklerde aktif birincil infeksiyonu olan anneden doğumda Yetişkinlerde birincil bir infeksiyon latent virusun yeniden aktivasyonu ile Yavaş viral hastalıklar infeksiyondan aylar-yıllar sonra, bunama, bilişsel zayıflama, kişilik değişiklikleri ile ortaya çıkar; HIV Kızamık Kızamık aşısı ile ilgili (SSPE) HSV (Mollaret menenjiti) JC papovavirus (progresif multifokal lökoensefalopati). Yavaş SSS infeksiyonu kuru ya da Creutsfeldt-Jakob Yalnız HIV ensefalopatisi tedavi edilebilir. Ensefalit Belirti ve semptomlar aseptik menenjitteki gibidir. Başağrısı ve ateşe konfüzyon, deliryum, irritabilite, halüsinasyonlar, bellek kaybı, hırçınlık, koma, nöbetler (fokal olabilir), ataksi ve artmış kafa içi basınç artışı belirtileri eşlik eder. Ensefalit Mikoplasma Tüberküloz Sifiliz leptospirozis Riketsiya Kawasaki hastalığı, Lyme hastalığı, Kedi tırmığı hastalığı Borreliozis Ensefalitle ilişkili olan parazit Toxoplasma gondii Tripanosomiyazis Sistiserkozis (taenia solium) Sıtma Cryptococcus hastalıkları ensefalit şeklinde ortaya çıkabilir ve HIV infeksiyonu olan büyük çocuklarda sıktır. Malignite Sarkoidoz Birincil SSS ya da sistemik vaskülitler, infeksiyöz olmayan ensefaliter hastalık nedenleridir. Ensefalit Virus ensefalitlerinde BOS incelemesi nadiren normal bulgular verebilir. Bulgular sıklıkla aseptik menenjit bulguları gibidir. HSV’de eritrositlerde artış görülürken Proteinde olağanüstü artış ve glukozda azalma tüberküloz ya da kriptokok infeksiyonlarını düşündürür. Kriptokok hastalığının tanısı Indian ink ve BOS’ta kriptokok antijeni saptanması EEG, BT görüntüleme ve MRI özgül olmayabilir ama HSV infeksiyonunda bu yöntemlerle temporal lobda bir odak Biyopsi olguların %40-50 kadarında tanıyı destekler. fokal nörolojik bulguları olan hastalarda ya da SSS lenfoması ile toksoplasmozis (her ikiside tedavi edilebilir) beyin biyopsisi kesin tanı için gerekli olabilir. Nazofarenks, rektum ve BOS viral kültürleri bazen yardımcı olur. Viral ensefalit olgularının birçoğunda özgül antikorlardaki yükselmeyi saptamak için plazmanın serolojisi HSV tedavisinde asiklovir tercih edilir. HİV infeksiyonları zidovudine M.pneumonia infeksiyonları doksisiklin, erytromisin ya da azithromycin ve klaritromisin gibi yeni makrolidler Artmış kafa içi basıncını azaltmak ve kardiyopulmoner işlevlerin bozulmamasını sağlamak için destekleyici tedavi Ensefalit Çocukların çoğu major sekel olmadan düzelirler. HSV, kuduz M. pneumonia’nın prognoz gösterirler. daha kötü bir ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI KULAK İNFEKSİYONLARI Otitis Eksterna (Yüzücü Kulağı) P. aeruginosa S.aureus diğer deri florası Malign otitis eksterna Diabetiklerde rastlanır P.aeruginosa Seyrek olarak Varicella zoster Otitis Media En çok 6 ay ile 2 yaş arasındaki sağlıklı çocuk grubunda olmak üzere, yarık damak ve Down sendromu gibi yüksek riskli çocuklarda Otitis media, erkek çocuklarda, sosyoekonomik durumu kötü olan, hazır formül mamalar ile beslenenlerde ve kış aylarında daha sık Otitis media Pnömokoklar H.influenza (%10 kadarı tip b) Moraxella catarrhalis A grubu streptokoklar Çocukluk çağında en sık streptococcus pnömoniae etken Hastaların %20-25 kadarında viruslar RSV CMV Rhinovirus Otitis media ile birlikte aynı tarafta konjuktivit tiplendirilemeyen H.influenza ile ilişkilidir. Otitis media başlangıçta özgül bir patojen tespit edilmeden tedavi edilmeli Amoksisilin, trimetoprim-sulfametaksazol, sefaklor ve eritromisin Beta laktamaz üreten bakteriler Otitis medianın komplikasyonları işitme kaybı kronik efüzyon kolesteatoma oluşması epitelyal büyüme) petrozit mastoidit (keratinize Akut mastoidit Kr olgularda S.aureus P.aeruginosa Anaerobik bakteriler Tedavi sistemik antibiyotik ya da hastalık apse oluşumuna doğru gitmiş ise drenajdır. NAZOFARENJİT Burun Akıntısı (Rinore) İnfeksiyöz, allerjik ya da mekanik olayların ortak bir bulgusudur. İnfeksiyöz rinit PMNL içeren mukopürülan akıntı ile beraberdir ve Rhinovirus RSV (en sık) Sinüzit Genellikle soğuk algınlığı ile allerjik rinitin komplikasyonu Siyanotik kalp hastalığı Kistik fibrozis İmmünoglobulin eksikliği HİV infeksiyonu Nazotrakeal entübasyon İmmotil silia sendromu Diş infeksiyonu Çocuklarda en sık etmoid sinüzit Akut sinüzite yol açan Pnömokoklar H.influenza M.catarrhalis Anaerobik bakteriler Streptokoklar Stafilokoklar Nozokomiyal sinüzite Klebsiella Pseudomonas bakteriler, Nötropenik, bağışıklığı baskılanmış Aspergillus Zygomycetes Sorumlu olan bakteriyi saptamak için nazal mukozadan alınan kültürler yararlı olmaz. Tedavi sinüzit Amoksisilin-klavulanikasit Trimetoprim-sulfametaksazol Sefaklor Orbital Selülit İnfekte sinüsün duvarından bakteri yayılmasını takiben görülen bir sinüzit komplikasyonu Etmoid sinüzit tipik olarak orbita ile etmoid sinüsü ayıran ince bir kemik yapı olan lamina papyracea üzerinden yayılır. Orbitanın ekstraoküler yapılarının infeksiyonu şöyle bir sıra ile gelişim gösterir: 1- İnflamatuvar bir ödem 2- Orbital sellülit 3- Subperiostal apse 4- Orbital apse 5-Kavernöz sinüs trombozu (başağrısı, III., IV., V. ve VI. kraniyal sinirlerin tutulumu). Periorbital selülit Hematojen H.influenza tip b, pnömokok Travma S.aureus, grup A streptokoklar Farenjit ya da Faringotonsillit Pediatrik infeksiyonların en sık görülenlerinden İnflamasyonun farenksle ilişkili görülmesi pek olağan değildir, ancak tonsillerin daha belirgin katılımı halinde tonsillit terimi kullanılır. Üç yaşın altındaki çocuklarda farenjitin nedeni sıklıkla viral Grup A streptokoklar 5 yaş üzerinde daha sık görülür Adolesan dönemde Mikoplazma Gonokoklar Arcanobacterium haemolyticum Rekürren tonsillofarenjit S.aureus H.influenzae Branhamella catarrhalis Bacteroides spp. BETA_LAKTAMAZ ÜRETİMİ Viral patojenler Rhinovirüs Coronavirus Adenovirus Parainfluenza virus İnfluenza virus (epidemi) Enteroviruslar EBV CMV HSV etkenler arasında en baskın olan AGBHS C ya da G grubu streptokoklar (kontamine olmuş süt, dondurma ile epidemi) Corynebacterium diphteria Tularemi Toksoplazmozis Gonore Bakteriyel Boğaz muayenesinde eritem, eksüda, damakta peteşiler, büyümüş tonsiller ve bazen anterior servikal lenfadenopati Veziküller ve ülserasyon, HSV ile coxsackie virusları (herpangina); Yumuşak damakta peteşi kızamık, kızamıkçık, EBV, AGBHS Eşlik eden konjonktivit adeno virus Kardit ya da nöropati ile ya da tek başına olan gri-beyaz psödomembran ile birlikte belirgin servikal şişliğin varlığı (boğa boynu)……….. difteri etkenini Maküler döküntünün varlığı AGBHS (kızıl) daha az sıklıkta A. haemolyticum Streptokok farenjiti Streptokok farenjiti boğaz kültürü ya da hızlı streptakok antijeni tespit kitleri ile tanınabilir. Tam kan sayımı ve heterofil antikor testi, EMN tanısı için kullanılabilirken Soğuk aglutininler mikoplazma Mononükleozu olan hastaların %25’inde streptekoksik farenjit görülebilir. Tedavi Mycoplasma ya da A. haemolyticum eritromisin Peritonsiller apseler başlangıçta yüksek doz penisilin ve drenaj ile tedavi Apselerin rezolüsyonunu takiben tonsillektomi Retrofarengeal apselerde....... oksasilin Ludwig anjini..... yüksek doz penisilin SON Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
