miyokard-perfc3bczyon-sintigrafisi-klinik-dec49fer

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
Klinik değer-kost-efektivite
European Heart Journal, January 17 2008
GİRİŞ (1)
Son 20 yılda Avrupa ülkelerinde
miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS)
için refere edilen hasta sayısı artmıştır
 Koroner arter hastalığı (KAH)
tanısında MPS’nin doğruluğunu ve kostefektivifliğini destekleyen önemli kanıtlar
mevcuttur

Giriş (2)
European Nuclear Cardiology grupları
öncülüğünde
• European Council of Nuclear Cardiology (ECNC)
• ESC Working Group 5 (Nuclear cardiology and
Cardiac CT)
• European Association of Nuclear Medicine
Cardiovascular Committee
MPS’nin klinik kullanımı hakkında yeni bir guideline
hazırlamak yerine mevcut guideline’lara birtakım
vurgulamalar ekleyerek bir review hazırlamaya
karar vermişler
Amaç:
KAH şüpheli olguların veya bilinen KAH
tanılı hastaların değerlendirilmesinde
MPS’nin diğer tanı yöntemlerine göre
klinik değerinin özetlenmesi

Sınıf
Uzmanların
görüşü
Klinik uygulama
I
Mükemmel
Daima uygun,
Yararlılığı kanıtlanmış
Kesinlikle kullanılabilir
II a
İyi-çok iyi
Uygun
Yararlı
Kullanılabilir
Uygulayıcının seçmesi akıllıca (büyük
olasılıkla yararlı)
II b
Orta-iyi
Alternatif girişim (belki yararlı olabilir)
III
Kullanılmamalı
Uygunsuz
Zararlı olabilir
Şüpheli KAH olan veya KAH tanılı
olgularda güncel guideline’lara göre MPS
Klinik
senaryo
Tavsiye
Kronik
göğüs
ağrısı
Test öncesi KAH açısından orta
riskli hastalarda KAH tanısı:
 Egzersiz yapamayan
 Anormal dinlenme EKG
Kronik
göğüs
ağrısı
Yayın organı
Klas
Kanıt
seviyesi
Refer.
I
B
3,4
Test öncesi KAH açısından orta
ESC ACC/AHA
riskli hastalarda KAH tanısı: Egzersiz
I
B
3,4
Hedef koroner lezyonların
tanımlanması
Koroner darlığın hemodinamik
öneminin belirlenmesi
PCI veya CABG’dan sonra
değerlendirme
ESC ACC/AHA
I
B
ESC ACC/AHA
I
B
ESC ACC/AHA
I
B
ESC
ACC/AHA
yapamayan-anormal dinlenme EKG
3,12,13
Klinik
senaryo
Tavsiye
Yayın organı
Akut
göğüs
ağrısı
İstirahatte iskeminin
belirlenmesi
UA/NSTEMI dan sonra
düşük - orta riskli
hastalarda iskeminin
belirlenmesi
Tanısı kesin olmayan
hastalarda iskeminin
belirlenmesi
STEMI’dan sonra
enfarktın boyutunun ve
risk altındaki miyokardın
belirlenmesi
klas
Kanıt
sevi.
Refer.
ESC ACC/AHA II b,II a
B
ESC ACC/AHA I
B
19-21
24,25
ESC ACC/AHA I
A
ESC ACC/AHA I
B
Klinik senaryo
Tavsiye
Yayın organı
klas Kanıt
seviy.
Ref.
Ameliyat öncesi
risk
değerlendirmesi
 Elektif non-kardiyak
cerrahi öncesi risk
sınıflaması
ACC/AHA
I
C
26
Kalp yetmezliği
 İskeminin ve canlılık
belirlenmesi
ACC/AHA ESC
IIa
B
27-29
KAH tanısı
ACC/AHA
IIb
C
27,28
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (1)
•Test
öncesi KAH tanısı açısından orta risk
grubuna giren olgularda obstrüktif KAH
tesbitinde non-invaziv tanı testi olarak MPS’nin
klinik kullanımı hakkında konsensus mevcuttur
•Anjiyografik
olarak anlamlı koroner arter
hastalıüı bulunan olguların belirlenmesinde
MPS’nin duyarlılığı %87, özgüllüğü %73’dür
A meta-analysis of large studies,
Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2004;31:261-291
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (2)
Son 10 yılda “post-test referral bias” (sadece pozitif
MPS’si olan hastalara koroner anjiografi yapılması ve
elde edilen sonuçların kantitatif değerlendirmeye tabi
tutulması) nedeniyle MPS’nin görünürdeki özgüllüğünde
düşme izlenmektedir
•
• Sadece pozitif MPS’li hastalara anjio yapılması ve sonuçların
kantitatif değerlendirmeye alınması duyarlılığı artırmasına
rağmen özgüllüğü düşürmektedir
“Normalcy rate” kavramı (normal MPS’li vakalardaki
hastalık olasılığı <%5) referral uyumsuzluğu düzeltmiş
olup tahmin edil ortalama özgüllük değeri %91’dir
•
•
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (3)
•
MPS’nin EKG eşliğinde uygulanması
• Günümüzde rutin uygulama
• Sol ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi
• Gerçek perfüzyon bozukluklarının artefaktlardan
ayrılması (erkeklerde inf duvar, kadınlarda ant
duvar atenuasyonu gibi)
• Şüpheli normal veya şüpheli anormal
değerlendirmelerinde azalma ve doğruluk
oranınında artış (%90)
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (4)
Test öncesi KAH açısından orta riski olan
hastaların değerlendirilmesinde MPS’nin
etkili olduğu bilinmesine rağmen özellikle
kadınlarda olmak üzere primer tanı aracı
olarak kullanılması tartışmalıdır
•
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (5)
European Society of Cardiology (ESC), yeterli kaynak
ve uzman varlığında MPS’nin kadınlarda üstün tanısal
doğruluğunu kabul etmekte ve egzersiz EKG’ye
alternatif olarak kullanımını önermektedir
• American College of Cardiology (ACC) ve American
Heart Association (AHA), başlangıç test olarak
egzersiz EKG’yi savunmaktadır. Sadece diyabetli ve
düşük egzersiz performansı beklenen kadın hastalarda
başlangıç test olarak stres MPS’i önermektedir
•
• Tanısal olmayan veya beklenmeyen egzersiz EKG sonuçları olan
vakalarda (test öncesi düşük veya yüksek ihtimalli KAH tanısı
olan olgulardaki anormal veya normal egzersiz EKG sonuçları)
MPS ikincil test olarak önerilmektedir
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (6)
MPS egzersiz EKG sonuçlarına prognostik bilgiler eklediği için
hem Avrupa ve hem de Amerika guideline’ları Duke treadmill
skoru orta riskli olan hastalarda MPS önermektedir
•
Bilinen KAH olan veya koroner revaskülarizasyon anamnezi
bulunan ve devam eden veya tekrarlayan göğüs ağrısı yakınması
olan hastalarda MPS’nin başlangıç test olarak kullanılması tüm
kılavuzlarda “klas I endikasyon” olarak kabul edilmektedir
•
• Bu popülasyonda MPS’nin yararlılığı iskeminin yeri ve ciddiyetini
göstermesine bağlanmaktadır
• İskeminin yeri ve ciddiyeti hastanın sonraki takibinde önemli olup bu
durum egzersiz EKG ile doğru olarak belirlenemez
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (7)
MPS ayrıca daha sonradan gelişebilecek kardiyak
hadise olasılıkları hakkında bilgi verir ve bu nedenle
koroner arter darlıklarına müdahale gerekliliği
hakkında bilgi verir
• MPS’de ortaya çıkartılabilen perfüzyon
anormalliklerinin yeri ve yaygınlığı hemodinamik
olarak önemli koroner stenozların anatomik
dağılımını gösterir
•
 Bundan dolayı ESC, ACC/AHA koroner arter hastalığının ciddiyetini
tahmin etmek ve etkilenen yerleri belirlemek amacıyla
revaskülarizasyon öncesi MPS kullanımını önermektedir
 Bu uygulama özellikle anjiyografik olarak orta derecede koroner
arter darlığı saptanan ve ve fonksiyonel önemi belirsiz vakalarda
önemlidir
Stabil KAH’da MPS’nin
tanısal değeri (8)
•ACC/AHA,
perkutan koroner girişim veya koroner
arter bypass greft uygulamalarından sonra
(özellikle yetersiz revaskülarizasyon, proksimal
sol ön inen arter hastalığı, diabet ve diğer yüksek
risk faktörleri olan hastalarda) selektif MPS
uygulamasının risk değerlendirmede etkili
olduğunu kabul etmişlerdir
• MPS’nin doğruluğu stres ekokardiyografi ile
karşılaştırılmış ve genel olarak MPS’nin
sensitivitesi daha yüksek, spesivitesi ise eşdeğer
bulunmuştur
MPS’nin ve Ekokardiyografinin duyarlılık, özgüllük
ve doğruluklarının vazodilatör, dobutamin ve
egzersiz stres testleri için karşılaştırması
Stabil KAH’da MPS’nin
prognostik değeri (1)
KAH açısından orta-yüksek riskli (intermediate
to high) hastalarda MPS normal ise koroner
hadise sıklığı çok düşüktür (< 1%/year) ve negatif
prediktif değeri ≥% 99’dur
•
KAH açısından orta-yüksek riskli (intermediate
to high) hastalarda MPS anormal ise koroner
hadise sıklığı 7 kat artar, risk perfüzyon
anormalliğinin ciddiyeti ile orantılıdır (hafif-orta
dereceli perfüzyon defektlerinde yıllık ölümmiyokard enfarktüsü oranı %3, ağır perfüzyon
defektlerinde ise %7’dir)
•
Stabil KAH’da MPS’nin
prognostik değeri (2)
Diabet, dislipidemi, HT gibi risk faktörleri
varlığında düşük kardiyak risk oranları en az
2 yılı içerir, bu nedenle tekrar
değerlendirme dha sonra yapılabilir
•
Stabil KAH’da MPS’nin
prognostik değeri (3)
EKG eşliğindeki MPS den elde edilen fonksiyonel
bilgiler ek prognostik veriler sağlar (stres sonrası
sol ventrikül EF ≤ 45% veya end sistolik volümün ≥
70 ml olması hafif perfüzyon bozukluklarında bile
kötü prognoz göstergesidir)
• Klinik hikaye, egzersiz EKG ve koroner anjio
bulguları mevcut olsa bile MPS’nin ek prognostik
bilgiler sağlar
•
• Bu durum genel popülasyonda, akut koroner sendromu
takiben ve revaskülarizasyondan sonra gösterilmiştir
Stabil KAH’da MPS’nin
prognostik değeri (4)
Sol ventrikül disfonksiyonunun
belirteçleri ölümün öngörülmesinde
daha etkilidir
• İskemi belirtileri ise tekrarlayan
göğüs ağrısı ve non-fatal enfarktüs
gibi iskemik olayların öngörülmesinde
daha etkilidir
•
Akut koroner sendromlardan sonra
MPS (1)
Akut göğüs ağrısı ve non diagnostik EKG ile
başvuran hastalarda akut MI ve iskemiyi dışlamak
ve düşük riskli hastaları belirlemek amacıyla akut
istirahat MPS uygulaması klas II endikasyondur
• Güncel kılavuzlar unstabil anjina veya non ST
MI’dan sonra risk sınıflaması (stratification) için
MPS’ni önermektedir (özellikle geleneksel risk
belirteçlerine göre kardiyak hadise açısından
düşük-orta olasılıklı hastalarda)
•
Akut koroner sendromdan sonra
MPS (2)
•
Stabil durumda MPS selektif olarak
• Yeterli egzersiz yapamayan hastalarda
• Non-daignostik egzersiz EKG’si olan
hastalarda
• Kadınlarda önerilmektedir
Akut koroner sendromdan sonra
MPS (3)
Rutin reperfüzyon tedavisinden önce,
akut ST elevasyonlu MI (STEMI)’ı takiben
oluşabilecek kardiyak hadiselerin ön
görülmesinde MPS egzersiz EKG’den daha
doğru sonuçlar vermektedir
• Günümüzde reperfüzyon tedavisi sıklıkla
uygulandığından kardiyak ölüm ve
reinfarktüs oranı azalmış olup bu durum
MPS’nin prediktif değerini düşürmüştür
•
Akut koroner sendromdan sonra
MPS (4)
Son günlerdeki çalışmalar; enfarkt
boyutu ve uyarılabilen iskeminin
büyüklüğü STEMI’dan sonraki
kardiyak hadise riskindeki artış ile
ilişkili olduğunu göstermiştir

Akut koroner sendromdan sonra
MPS (5)
Vazodilator stres ajanlarının kullanılmasıyla, MPS
komplike olmayan STEMI’dan 24-72 saat sonra
güvenli bir şekilde uygulanıp erken risk
değerlendirilmesi yapılabilmektedir
•
• Bundan dolayı STEMI’dan sonra henüz koroner anjio
uygulanmamış ve trombolitik tedavi almakta olan
hastalarda iskemik miyokardın yaygınlığını belirlemek
için MPS önerilmektedir
• Aynı amaçla korunmuş sol ventrikül EF’nu bulunan ve
yorumlanamyan EKG’si olan hastalarda MPS
kullanılmalıdır
Non kardiyak cerrahiden önce
MPS (1)
Elektif non kardiyak cerrahiden önce
risk sınıflanması için MPS uygulaması
klas I endikasyondur
• Stres görüntüleme özellikle kardiyak
risk açısından orta derecede klinik
belirtileri ve düşük egzersiz toleransı
olan (<4metabolik eşdeğer) veya yüksek
cerrahi riski olan hastalarda etkilidir
•
Non kardiyak cerrahiden önce
MPS (2)
Yüksek riskli cerrahi uygulanacak olan
ve düşük egzersiz kapasitesi olan
hastalarda farmakolojik stres MPS
klinik belirtiler ne olursa olsun
faydalıdır
•
Non kardiyak cerrahiden önce
MPS (3)
MPS’den elde edilen bilgiler sadece
cerrahi risk sınıflaması için değil aynı
zamanda non kardiyak cerrahiden
sonraki kardiyak takip açısından da
faydalıdır
•
Canlı ve hiberne miyokardın
değerlendirilmesinde MPS (1)
KAH ve sol ventrikül disfonksiyonu olan
hastaların değerlendirilmesinde MPS’nin
rolünü gösteren birçok çalışma vardır
•
• Yaygın disfonksiyonel fakat canlı
miyokard kötü prognoz göstergesi olup
uygun müdahale ile düzeltilebilir
Canlı ve hiberne miyokardın
değerlendirilmesinde MPS (2)
Anjinasız bilinen KAH ve kalp yetmezliği
olan hastaların ilk değerlendirilmesine
viabilite ve hibernasyonun non invaziv
görüntüleme yöntemleri ile incelenmesi
Amerikan kılavuzlarına göre klas IIa
endikasyondur
• Semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu
olan hastalarda KAH’nı belirlemede Non
invaziv görüntüleme Amerika kılavuzlarına
göre klas IIb endikasyondur
•
Canlı ve hiberne miyokardın
değerlendirilmesinde MPS (3)
Son zamanlarda yayınlanan Avrupa
kılavuzlarında sol ventrikül
disfonksiyonu olan hastalarda kronik
kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisinde
canlılık araştırılmasının rolü hakkında
yorum yapılmamıştır
•
• Bununla birlikte bu konu ESC tarafından
yeniden incelenmiş ve tavsiye edilmiştir
MPS’nin kostefektivitesi (1)
Ayaktan tetkik ve orta maliyet
• Yüksek tanısal doğruluk
• Düşük risk
•
Gibi nedenlerden dolayı MPS
kostefektiftir
MPS’nin kostefektivitesi (2)
Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina
Birçok ekonomik model stabil anjina ve
test öncesi KAH açısından orta olasılıklı
olan hastalarda MPS’nin egzersiz EKG ve
X-ray koroner anjiyografiden daha
kostefektif olduğunu göstermiştir
• MPS’ye bağımlı tedavi stratejilerininin
hastanın direk koroner anjioyografiye
refere edilmesine göre 23-41% maliyet
tasarrufu sağladığı görülmüştür
•
MPS’nin kostefektivitesi (3)
Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina
MPS konvansiyonel egzersiz EKG’den
daha maliyetli gözükse de daha iyi
tanısal performansa sahip olduğu için
daha kostefektiftir
• Marwick ve ark. egzersiz EKG’nin ek
tanısal testleri önlemediği ve koroner
anjiyografi kullanımında beklenmeyen
artışa sebep olduğunu, halbuki normal
MPS’nin ek araştırmaları önlediğini
göstermiştir
•
MPS’nin kostefektivitesi(4)
Orta olasılıklı KAH’da stabil anjina
Bilinen KAH tanılı hastalarda, bazen yüksek
maliyetli tedavi girişimleri engelleyerek
belirgin tasarruf sağlamıaktadır
• MPS’nin en büyük kostefektivitesi
kadınlarda gösterilmiş olup sonucu normal
olan koroner anjiyografi sayısında belirgin
düşüş, çok damar hastalarının
belirlenmesinde belirgin artış (%33’ten
%42’e) sağlamıştır
•
MPS’nin kostefektivitesi (5)
Akut koroner sendromlar
Acile akut göğüs ağrısı, non diagnostik EKG
ve negatif kardiyak enzimler ile başvuran
hastalarda akut koroner sendromları ve
gelecekteki muhtemel kardiyak hadiseleri
dışlamada MPS yüksek negatif prediktif
doğruluğa sahiptir (%99 ve %97, sırasıyla)
• Genellikle akut göğüs ağrısı olan hastaların
yalnızca 1/3’ünde altta yatan kardiyak sebep
bulunmakta olup MPS gereksiz yatışları
önleyerek maliyeti düşürmektedir
•
MPS’nin kostefektivitesi (6)
Akut koroner sendromlar
MPS sonuçları hastaneye yatış kararını
etkilemekte olup sintigrafide düşük riskli
hastaların erken taburcu olmasına olanak
sağlamaktadır
•MPS rehberliğindeki akut göğüs ağrısı takibi
hastane yatışlarını engellemektedir
• Son zamanlardaki çalışmalar MPS’nin
diyabetli hastaları içeren altgruplarda
özellikle kostefektif olduğunu öne
•
MPS’nin güvenliği (1)
Radyasyon maruziyeti
MPS hastaları iyonize radyasyona
maruz bırakmaktadır
•
• Maruziyetin seviyesi kullanılan ajana ve
uygulanan protokole bağlı olarak
değişmektedir
Genel olarak, radyasyon
maruziyetinden kaynaklanan risk klinik
fayda ve testen elde edilen bilgilerin
hasta sonucuna etkisi dengelenmelidir
•
MPS’nin güvenliği (2)
Radyasyon maruziyeti
Radyasyona maruziyetin zararlı
etkileri absorbe edilen enerjiye
bağlıdır
•
• Genç veya orta yaş grubundaki
hastalarda ilave ölümcül kanser riski
0.04%/Sv’dir
Radyasyona maruziyet ve yan etkiler
arasındaki süre uzun olduğu için yaşlı
hastalarda risk daha düşüktür
•
MPS’nin güvenliği (3)
Radyasyon maruziyeti
Son zamanlarda yayınlanan EANM/ESC
guideline’larına göre
•
• Tc 99m ile işaretli ajanlarda 1-gün protokolü ile
MPS çalışmasında total olarak 1600-2000 MBq
aktivite kullanılmaktadır
•
12-20 mSv’lik efektif doz
• Aynı ajanlarla yapılan 2-gün görüntüleme
protokolü ile günlük sintigrafi başına 600-900 MBq
aktivite kullanılmaktadır
•
4,5-9 mSV’lik efektif doz
MPS’nin güvenliği (4)
Radyasyon maruziyeti
Stres-redistribüsyon Tl-201 protokolü
ile 74-111 MBq’lik Tl-201 kullanılmaktadır
•
• 12,9-19,5 mSv efektif doz
Stres-reenjeksiyon Tl-201 protokolü ile
ise ilave 37 MBq’lik Tl 201
kullanılmaktadır
•
• 6,5 mSv ek doz
MPS’nin güvenliği (5)
Radyasyon maruziyeti
Bu nedenle 1600 MBq (12 mSv) Tc-99m
tetrofosmin ile 1 günlük stres/rest MPS
çalışmasında hastanın maruz kalığı
radyasyon miktarı
•
• Konvansiyonel X-ray koroner
anjiyogramdakinden (2-6 mSV) daha
yüksektir
• Multi-detektör CT koroner anjiyografi (6-15
mSV) ile ise benzer düzeydedir
MPS’nin güvenliği (6)
Radyasyon maruziyeti
Bununla birlikte MPS non-invaziv
bir tanı yöntemi olup atherosklerotik
bir lezyonun fonksiyonel etkisini
gösterebilmektedir
•
MPS’nin güvenliği (7)
Stres testin komplikasyonları
Dinamik egzersizin komplikasyon (ölüm,
infaktüs veya sürekli ventriküler
taşikardi) oranı 1.2/10000’dir
• Dipiridamol veya adenozin ile
farmakolojik stresin komplikasyon oranı
da bu orana benzerdir
•
• Enteresan olarak, akut ankomplike
enfarküsten kısa süre sonra (<3 gün) bile
komplikasyon oranı düşüktür
MPS’nin güvenliği (8)
Stres testin komplikasyonları
Dobutamin kullanımı ile daha
yüksek komplikasyon oranları rapor
edilmiştir
•
• 26438 hastada yapılan meta analiz
çalışmasında her 335 testte bir
ciddi yan etki bildirilmiştir
Sonuç (1)
Semptomatik vakalarda KAH’nın erken
tanısı için MPS güvenli ve kost efektiftir
• Hastaları kardiyak ölüm veya ölümcül
olmayan miyokart enfarktüsü riskleri
açısından sınıflamada yetkin bir yöntemdir
•
• Ayrıca medikal takip ve girişim kararı
vermede yardımcıdır
Sonuç (2)
Birçok kanıt MPS’nin güncel kullanımını
desteklemekte olup çok sayıdaki topluluklar
tarafından radyonuklid görüntüleme kılavuzları
belirlemiştir
• MPS kardiyolojide klinik uygulama için birçok
kılavuza başarıyla entegre edilmiştir
• Bu tanısal ve prognostik aracın genel
kardiyolojinin klinik uygulamasına ve çalışmasına
entegrasyonu teşvik edilmiştir
•