LTESİ ÇOC UK KÜ FA AN KA Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı RI LA ÇOCUKLUK ÇAĞINDA LÖSEMİLER 1945 I VE HAST AL IK RA LIĞ İVERSİTES ÜN İT I Ğ SA P Yaş Gruplarına Göre Kanser Sıklığı Tanı anında yaş < 15 15-19 20-29 30-39 40+ Sıklık/Milyon 140 200 430 1,078 10,079 ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİ Çocuklarda en sık rastlanan malign hastalık Tüm çocukluk çağı malignitelerinin %30’u Her yıl 100,000 çocuğun 5’i lösemi olabilir Her yıl Türkiye’de 1500, Ankara’da 70 yeni pediatrik lösemi olgusu Çocukluk Çağında Lösemi Tiplerinin Görülme Sıklığı LÖSEMİ KRONİK: %3 AKUT: %97 ALL: %75 B-ALL: %80 AML: %25 T-ALL: %20 KML: %100 Akut Lösemide Semptom ve Klinik Bulgular Akut Lösemide Tam Kan ve Klinik Bulgular - Kemik İliği İlfiltrasyonuna Bağlı - Anemi Halsizlik, solukluk, taşikardi Nötropeni Ateş, enfeksiyon Trombositopeni Burun veya dişeti kanaması Peteşi ve purpura Akut Lösemide Semptom ve Klinik Bulgular - Kemik İliği Dışında Organ İnfiltrasyonuna Bağlı Retiküloendothelial sistemin ilfiltrasyonu Lenfadenopati Hepatomegali ve/veya splenomegali Diğer organların infiltrasyonu Eksoftalmus (orbitooküler granülositik sarkom) Diş eti hiperplazisi Eklem veya kemik ağrısı SSS veya testis tutulma bulguları Orbito-Oküler Granülositik Sarkom Akut Lösemide Akciğer Grafi Bulgular Mediastinal Genişleme Akut Lösemide Ayırıcı Tanı Burun kanaması Peteşi, purpura veya ekimoz Uzun süreli ateş Lenfadenopati Hepatosplenomegali Kemik veya eklem ağrısı Akut Lösemide Ayırıcı Tanı Aplastik anemi İmmün trombositopenik purpura (İTP) Enfeksiyon hastalıkları Enfeksiyöz mononükleaz (EBV, CMV) Juvenil romatoid artrit Kemik iliği tutulumu olan maliniteler Lenfoma, MDS, Nöroblastom Akut Lösemide Laboratuvar Tam Kan İncelemesi Lökositoz (%50) Anemi (%85) Trombositopeni (%75) Biyokimya LDH: Tümör lizis bulguları (Ürik asit, BUN, Cr, K : ) Akut Lösemide Periferik Yayma Kemik İliği Aspirasyon İncelemesi Akut Lösemide Kemik İliği Akut Lösemide Kemik İliği Akut Löseminin Histokimyasal Özelliklerine Göre Sınıflandırılması BOYALAR Myeloperoksidaz Sudan Black Non-spesifik esteraz PAS Asit fosfataz ALL + +/- AML + + + -/+ Kemik İliğinin Histokimyasal İncelemesi PAS MPO Normal Hematopoez AML’nin Morfolojik Olarak FAB Sınıflandırması Subtipleri M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 PAS + - MPO + + + + - NSE + + ± LÖSEMİ KRONİK: %3 AKUT: %97 ALL: %75 AML: %25 AML-M0-7 B-ALL: %80 T-ALL: %20 KML: %100 AKUT LÖSEMİLERİN İMMÜN TİPLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN MONOKLONAL ANTİKORLAR B-Lenfosit CD19 CD 20 CD 21 CD 22 CD 24 HLA-DR T-Lenfosit Myeloid Diğerleri CD 2 CD 3 CD 4 CD 5 CD 7 CD 8 CD 11b CD 13 CD 14 CD 15 CD 33 CD 64 CD 34 CD 41 CD 42 CD 61 Gly-A Çocukluk Çağı Akut Lösemilerinde Etyoloji veya Hazırlayıcı Faktörler Çevresel Faktörler Radyasyon Benzen Kematörapotikler Etoposide (VP-16) Siklofosfamid Nitrojen mustard Melphalan Genetik Faktörler Down Sendromu Fanconi Anemisi Bloom Sendromu Noonan Sendromu Nörofibromatozis Ataksi telenjiektazi Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemisinde Tedavi Yaklaşımları Çocukluk Çağı Lösemi Tedavisinin Geç Yan Etkileri İkincil maligniteler VP-16, CYC, kraniyal radyasyon Kardiyomiyopati Antrasiklinler Nöroendokrin bozukluklar MTX, CYC, radyasyon RİSKE ÖZGÜ TEDAVİ T-hücre ALL B-hücre ALL İnfant lösemi Standart risk Yüksek risk Çok yüksek risk Matür B-ALL (FAB-L3) ALL’de Prognostik Faktörler Yaş Lökosit sayısı Sitogenetik İmmunolojik tipi Cinsiyet Santral sinir sistemi tutulumu Belirgin hepatosplenomegali / lenfadenopati Tedaviye alınan yanıt ALL Prognozunda Yaşın Önemi BEBEK ÇOCUK YETİŞKİN İndüksiyon sonrası tam remisyon 5 yıl EFS % 95 % 99 % 75 % 30-40 % 75-80 % 30-40 ALL’de Lökosit Sayısının Prognostik Önemi Çocukluk Çağı ALL’de Translokasyonların Prognostik Önemleri B – ALL’de translokasyonlar t (9; 22): Çok kötü prognoz t (4;11): Çok kötü prognoz t (12; 21): İyi prognoz Çocukluk Çağı ALL’de Prognostik Faktörler Yaş SSS tutulumu Lökosit sayısı Belirgin LAP veya Sitogenetik hepatosplenomegali Hemoglobin değeri Trombosit sayısı FAB sınıflaması İmmunolojik tipi Tedaviye yanıt Cinsiyet Mediastinal kitle Pediatrik ALL Tedavi Protokolları “USA Children’s Oncology Group (COG)” T-ALL (COG AALL 0434) B-ALL Infant ALL (COG AALL P9407) Standard Risk ALL (COG AALL 0331) High Risk ALL (COG AALL 0232) Very High Risk ALL (COG AALL 0031) AKUT LÖSEMİNİN TEDAVİSİ Kemoterapi İndüksiyon (1 ay) Konsodilasyon (6-9 ay) İdame (2,5 yıl) SSS profilaksisi / tedavisi Toplam tedavi süresi: ≈ 3 yıl Kemik iliği transplantasyonu Çocukluk Çağı ALL’sinin Tarihsel Süreçte Prognozu Pediatrik ALL’de Hastalıksız Yaşam - St. Jude Children’s Research Hospital - Boissel et al; J Clin Oncol 21:774, 2003 5-yr EFS %67 P< .0001 %41 Boissel et al; J Clin Oncol 21:774, 2003 Kesin olan tek faktör pediatrik hematologların erişkin hematologlardan DAHA İYİ olduğu Daha iyi değilse bile FARKLI (?) oldukları kesin Pediatrik hematologlar tedavi protokollarının doz ve zamanlamasına “askeri bir duyarlılıkla” uyuyorlar Schiffer CA; J Clin Oncol 21:760, 2003 Akut Myeloid Lösemide (AML) Tedavi Çok yoğun ama kısa süreli (≈ 5 ay) kemoterapi AML’de en etkin olan kemoterapötikler: Antrasiklinler (idarubicin, daunomycin) Cytosine arabinoside (Ara-C) Etoposide (VP-16) Düşük risk dışında tüm hastalara doku tipi uygun vericisi varsa birinci tam remisyonda HKHT AML Risk Gruplarının Tanımlaması DÜŞÜK Risk ORTA Risk YÜKSEK Risk t (8; 21) t (15; 17) inv (16), t (16;16) Down Sendromu NPM1 mutasyonu CEBPA mutasyonu VE 1. indüksiyon sonrası blast < %1520 “Düşük” veya “Yüksek” risk grubunda olmayan hastalar monosomi 7 veya 5 5q-, 7q11q23 [non-t (9;11)] t (9;22), t (2;12) t (6;9), t (7;12) kompleks (≥ 3) FLT3-ITD mutasyonu VEYA 2. indüksiyondan sonra blast > %5 Akut Promyelositik Lösemi (AML-M3) TEDAVİSİNDE FARKLI YAKLAŞIMLAR All-trans retinoic acid (ATRA) Arsenic trioxide (ATO) Akut Promyelositik Lösemide (AML-M3) PROGNOZ AML’de Prognoz Remisyona girme oranı : % 80 - 90 Kemoterapi ile kür oranı : % 45 - 55 HKHT ile kür oranı : % 60 - 65 Pediatrik AML’de Yaşam Oranları NIH; SEER Data, 2011 Pediatrik AML’de Yaşam Oranları - COG Çalışma Sonuçları - 0.62 Lösemide Destekleyici Tedavi Anti-emetikler Eritrosit ve trombosit transfüzyonu Psikososyal destek