Bilişsel(prefrontal) Semptomlar

Bilişsel(prefrontal) Semptomlar
Prefrontal hasardan sonra hastalarda
görülen semptomlar şu şekilde
gruplanabilir:
Doğaçlama(Spontan) davranış,
Planlama ve strateji oluşturma,
Dikkat,
Kullanım davranışı,
Hafıza
Kokusal işlevde zayıflama.
Doğaçlama Davranış
• Bazı frontal lob hastalarının özelliği, çok uyuşuk göründükleri ve çok
az konuştukları doğaçlamanın olmaması ya da sözel doğaçlamanın
formel testlerindeki çok kötü sonuçlar almalarıdır. Doğaçlama
testlerinde farklı görevler için farklı frontal bölgelerin kullanılması
gereklidir. Örneğin anterior beyin hasarı olan hastalar, posterior
lezyonlu hastalar ya da hasar görmemiş kontrol grubuna göre daha
kötü sonuçlar almaktadır (Eslinger ve Grattan, 1993). Bilateral ya da
sol unilateral frontal zayıflaması olan hastalar, kontrol grubuna göre
kelime akıcılığı testlerinde az sayıda kelime üretmektedir, bununla
birlikte sağ frontal hastaları önemli bir zayıflık göstermemektedir
(Janowsky ve diğerleri, 1989).Sözel olmayan formlarda ise sağ
frontal hasarı olan hastalar, sol frontal hasarı olan hastalara ya da
kontrol grubuna göre dört çizgiyi kullanarak daha az sayıda çizimi
tamamlamışlardır. Eslinger ve Grattan (1993), bu zayıflamayı
‘bilişsel esneklik’te başarısızlık olarak tanımlamaktadır.
• Ancak ‘formel’ doğaçlamanın olmaması frontal lob hastalarında her
zaman görülmemektedir. Sözel akıcılık testlerinde ve diğer frontal lob
testlerinde çok iyi sonuçlar alan önemli sayıda frontal lob hastaları
vardır ve bu da semptomu frontal lob hasarının bir özelliği olarak
tanımlamada dikkatli olmak gerektiğini göstermektedir (Eslinger ve
Damasio, 1985; Goldstein, 1993). Nitekim bu testler ‘normal’
performans olarak sonuçlanmaktadır. Fakat birey kendi gününü
planlama ve organize etmede belirgin zayıflamalar göstermektedir.
Bunun iyi bilinen bir örneği,EVR vakasıdır. Bu vakayı daha iyi
anlamak için EVR’nin bibliyografisine bakmak gerekir.EVR normal
çocukluk süreci geçirmiş.Çok sayıda arkadaşı olan EVR, başarılı
okul hayatından sonra evlenmiş.Başarılı bir muhasebe şefi olmuş. 35
yaşında, tümörle birlikte kişilik değişmeleri ve zayıflayan görme gücü
ile orbito-frontal menenjit teşhisi konulmuştur.Tedaviden sonra EVR
bütün birikimleriyle iş kurmuş.Ancak iflas ederek başka işlerde
çalışmış.İşinde düzensiz ve yavaş olmasından dolayı
kovulmuş.EVR’in en basit kararları vermesi,tıraş olması, giyinmesi
gibi gündelik işleri yapması uzun zamanı almaya başlamış.
• Tedavisinden iki yıl ve altı yıl sonra bilişsel yeteneğini ölçmek için
bir dizi test uygulanmış.Sözel IQ’sü üst seviyede,IQ performansı
ortalama,hafıza IQ’sü ortalamanın üzerinde çıkmış. Kişiliği ise
normdan herhangi bir sapma göstermemiştir.EVR vakasının en
dikkat çekici yönü, EVR’in standartlaştırılmış testlerde ortalama ve
üstün başarı göstermesi ile aynı etkin bilişsel stratejileri kendi
yaşamında uygulayamaması arasındaki ilişkisizliktir. Eslinger ve
Damasio (1985) bu ilişkisizlikteki en olası açıklamanın, EVR’ın daha
önce öğrenilmiş stratejilere ulaşmasını engelleyen gerçek yaşam
uyarıcısını analiz etme ve birleştirmede bir sorun yaşadığını
düşünmektedir.Ayrıca Shallice ve Burgess (1991), nöropsikolojik
testlerin tasarımının frontal- bilişsel bozuklukları bulmayı
zorlaştırdığını iddia etmektedir.
• EVR vakasının frontal lob hasarlarını anlamadaki en önemli
katkısı,testler ve gerçek yaşam uygulamaları arasında ilişkisizliklerin
var olduğunu göstermesi ve bütün frontal lob hastalarının aynı
olmadığına işaret etmesidir.
Planlama / strateji Oluşturma
• Frontal lob testleri hakkındaki bölümde tanımlanan kart
ayırt etme ödevleri, hastanın planlama veya strateji
oluşturma görevinde kullanılan testlerdir. Hem Milner
(1963) hem de Heaton (1981) dorso-frontal hastaların
frontal olmayan hastalara göre daha az sayıda doğru
ayırma yaptığını bulmuştur. Milner (1964) ayırma
ödevinde bir çözüm yolundan diğerine geçme
yeteneğinin,posterior serebral yaralanmaya göre frontal
lob yaralanmalarından daha fazla etkilenildiğini iddia
etmiştir. Ancak frontal lob fonksiyonunun bir ölçümü
olarak Wisconsin Kart Ayırt Etme Testinin kullanışlılığı
şüphelidir. Ancak bu şüpheli durum kullanılan testlerin
sıkılığı, kuralcılığı ve verileri analiz etme şekillerine
dikkat etmeyle giderilebilir.
• WCST’nin bireyin strateji oluşturma yeteneğine hafifçe dokunduğu
düşünülmesine rağmen, benzer özelliklere işaret eden diğer testler
de vardır. Porteus Labirent Testi bireyin ileri planlama yeteneğini
ölçtüğü düşünülmektedir. Porteus (1965) her zeki eylem için
planlamanın bir ön şart olduğunu iddia etmiş ve hastaların bu
labirent testinde çok düşük sonuçlar aldığını belirlemiştirSağ frontal
lob hasarı özellikle parmak ve taş kalem labirent testlerindeki zayıf
performans ile ilişkilidir. Eğer bir denek bu testte yanlış bir vadiye
girerse, bir hata yapıldığını gösteren zil çalmaktadır. Kontrol grubu
bu hatalardan 100 tane yapmıştır, ama hataları söylendiğinde dahi
frontal lob hastaları aynı hataları tekrar etmektedir. Sol değil de sağ
frontal lob hastaları hiçbir başarı göstermeden bu hatalardan 350
kadar yapmaktadır.
• Frontal lob ilişkileri ile diğer bir uzamsal test, Koh’un Blok Tasarım
Ödevidir. Bu ödevde deneklere desenli blokları kullanarak yeni bir
tasarım oluşturmaları istenmiştir. Frontal lob hastaları hatalarını
düzeltemeyebilirler ya da tasarımın çok küçük bir bölümünü
yapabilirler veya bu tür yeniden yapılandırmayı hiçbir şekilde
planlayamayabilirler.
• Sıralama yapma, – uyarıcının doğru, mantıklı veya öğrenilen sırada
düzenlenmesi – bozukluğu frontal lob hastalarında görülen
bozukluklardandır (Sirigu ve diğerleri, 1965).Bu bozukluk frontal lob
tümörü alınan Goldstein ve diğerleri tarafından (1993) incelenen 51
yaşındaki bir adamın davranışlarında açıkça görülmektedir Hastanın
günlük organizasyon davranışındaki beyin hasarının etkisini
belirlemek için, Goldstein ve diğerleri,hastaya Shallice ve Burgess’in
(1991) Altı Element Testi ve Çoklu İş Ödevini uygulamıştır.Kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında, Goldstein’in hastasının örneğin bakkala
gidip ilave malzeme alması istendiğinde, yanlış kart üzerine pul
yapıştırma gibi, bu talimatları yanlış yorumlayarak, ödevleri
tamamlayamamıştır. ). Çoklu Ödevin belirgin bir çalışmasında,
Burgess ve diğerleri (2000) sağ pre-frontal korteks lezyonlarının
ödevlerin unsurlarının planlaması ile ilgili olduğunu, diğer bölgelere
gelen hasarın ödev olasılıklarını ve sıralama yapma ilgili olduğunu
bulmuştur.
• Bu tür bozukluk ve rahatsızlıklar, günlük yaşamda ciddi sonuçlara yol
açmaktadır. Hastalar, geleceğe dönük hafızada(gelecekte yapacağı
bir eylemi hatırlama) zorluk yaşamaktadır(Maylor, 1996). Hastalar
ayrıca alış verişte ve yemek hazırlamada daha çok zaman
harcamıştır.
Kullanım Davranışı
• Kullanım davranışı (UB) hastanın kendi çevresindeki nesneleri
isteğe bağlı veya yönlendirme ile kullandığı, davranış bozukluğunu
tanımlamaktadır. İki tip UB belirlenmiştir (Shallice ve diğerleri, 1989).
‘Uyarılmış’ UB, deneyi yapan kişinin davranışının nesnelerin
kullanımını uyardığı davranış; ‘tesadüfî’ UB ise hastanın diğer
ödevleri yaparken yakındaki nesneleri kullandığı davranış olarak
tanımlanmaktadır(Lhermitte, 1983).
• Her iki tip hastanın da anormal olarak çevreye bağlı olduğu
düşünülmektedir.Lhermitte’e göre, ‘hareketin görünürde olması,
hastanın beyninde onun yapılmasının emredildiği’ olarak
yorumlanmaktadır ve nesnenin görünürde olması, onun kullanılması
gerektiğini göstermektedir.Ayrıca Lhermitte (1983) ,UB’nin pariyetal
lobdaki frontal lobun zayıflamış engelleyici eyleminin bir sonucu
olduğunu ileri sürmektedir. Normal bireylerde, pariyetal lob çevreden
gelen duyusal bilgileri birleştirirken,hastalarda frontal lob pariyetal
lobun faaliyetini engeller.
Dikkat
• Beyin yaralanmaları sonucunda frontal lob
hastalarında seçici dikkat(diğer ilgisiz bilgileri
göz ardı ederek bir bilgi kaynağından gelen
verileri algılama ve analiz etme) yeteneklerinde
zayıflık görülmektedir.(Mesulam 1986, Janowsky
ve diğerleri, 1989).Ayrıca frontal hastalarla
yapılan bir araştırma(Godefroy ve Rousseaux
(1996)),bu hastaların gereksiz konu ve
maddelere daha fazla dikkatlerinin çektiğini
bulmuştur. Duncan (1995), frontal lob
hastalarındaki bu dikkat bozukluğunun
zayıflamış genel zeka ile ilgili olabileceğini ileri
sürmüştür.
Hafıza(Bellek)
• Düşünme, mantık yürütme ve kendini yeniden
yapılandırma davranışları bellek tarafından
etkilendiği söylenilebilir. Sıralama, düzene
koyma, planlama ve sözel akıcılıkta zayıf olan
frontal lob hastaları, serbest çağrışım, müdahale
ve çalışma belleği(depolanacak bilgilerin
denetlenmesi) ödevlerinde hafıza bozuklukları
göstermektedir.Materyalin kodlanması ve geri
çağrılması için frontal korteksin önemli olduğu
da sağlıklı bireylerin nöro görüntülemesinde
ortaya çıkmıştır.
Kodlama ve Geri Çağırma
• Frontal lobların en önemli rollerinden birisi de bilgi edinimini
ve geri çağrılmasını üstlenmektir.Yapılan çalışmalarda
frontal lobların kodlama ,geri çağırma ve çalışma belleği
gerektiren ödevlerde aktif hale geldiği
görülmektedir(Fletcher ve Henson, 2001).
• Bireylerin diğer bilişsel işleri yaparken, sözel ve sözel
olmayan bilgileri tutma yeteneğini karşılaştıran bir fMRI
çalışması, prefrontal korteksin farklı yanlarının aktifleştiğini
bulmuştur (Walter ve diğerleri, 2003).Nesne veya sözel
çalışma belleği esnasında sol prefrontal korteksin,uzamsal
materyal için sağ prefrontal korteksin aktif hale geldiğini ileri
sürmüştür (Smith ve Jonides, 1998).
•
Kodlamada frontal lobların rolü(JB vakası):JB’de sol
ventro-medyal frontal lobda damar genişlemesi meydana
gelmiştir.Frontal lob testlerindeki performansı iyiydi,ama
davranışında aşırı bir şekilde şartlı refleks yitimi vardı
(Parkin, 1997b). JB’ye nöropsikolog’un babasının vefat
ettiği söylendiğinde, tepkisi kayıtsız ve ilgisiz
idi.Planlaması çok zayıftı.Bilişsel olarak frontal bellek
yitimi de göstermiştir. Bilgiyi kodlamada özel bir
bozukluğu olup, tanıma hafıza performansı da zayıftı.
Kodlamaya ilişkin problemi bir uyarıcının özel,
tanımlanabilir özelliklerini kodlamadaki yeteneksizliği idi.
Bunun yerine uyarıcının ne olduğuna dair genel bir bilgisi
olup, ona dayanarak tanımaya çabalardı.
Başarılı kodlama ve prefrontal korteks
• Prefrontal korteksin başarılı veya derin kodlama ve başarısız veya
sığ kodlama ile seçici bir şekilde aktif hale geldiğine dair kanıt
bulunmaktadır. Brewer ve diğerleri (1998) bir fMRI çalışmasında
daha büyük sağ frontal korteks faaliyetinin başarılı kodlama ile ilişkili
olduğunu bulmuştur. Bireylere bir dizi iç mekan ve açık hava
manzaralarını izlemeleri ve hangilerinin iç mekan ve hangilerinin
açık havayı betimlediği sorulmuştur. Otuz dakika sonra, bir tanıma
testi yapılmış ve manzarayı hatırlayıp hatırlamadıkları, sorulmuştur.
Manzara belleği frontal aktivasyonla ile tahmin edilmiş.
• Fletcher ve diğerleri (2003) fMRI çalışmasında prefrontal korteksin
derin ve sığ kodlama esnasında farklı olarak tepki verip vermediğini
araştırmıştır. Derin kodlama durumunda, bireyler çeşitli kelimelerin
hoşluğu hakkında karar vermiştir. Sığ durumda ise bireylerin iki altı
çizili harfin alfabetik sırada olup olmadığına karar vermesi
gerekmiştir. Katılımcılar derin kodlama ile ilgilendiklerinde,
aktivasyon sol prefrontal ve sol medyal temporal loblarda daha
büyük olup; sığ ödevde ise aktivasyon sağ prefrontal kortekste daha
büyük görülmüştür. Tanıma belleği test edildiğinde, derin olarak
kodlanan bu kelimeler daha iyi organize edilmiş ve bu daha iyi
tanıma, sol prefrontal korteks aktivasyonu ile ilişkilendirilmiştir.
Örtük ve Açık Bellek
Açık bellek paradigmalarında, katılımcılara açık ve net bir şekilde
önceki bir çalışma oturumundan materyal hatırlamaları istenmiştir.
Örtük bellek paradigmalarında bu tür açık bir talimat verilmemiştir.
Açık bellek için frontal lobun özellikle önemli olduğu görülmektedir.
Eskes ve diğerleri (2003), sağ dorso-lateral korteks, sol dorso-lateral
korteks ve medyal hasarı olan hastalarına; kelime parçalarını
tamamlama, resim parçalarını tamamlama ve kategori örneği
oluşturma ödevlerini iki talimat(açık ve örtük bellek) kapsamında
vermiştir. Kelime parçası tamamlama ödevinin açık versiyonunda,
katılımcılar 45 ismi sesli bir şekilde okumuş ve bunları ne kadar
sevdiklerini belirleyip sıralamıştır. Kısa bir süre sonra, katılımcılara
bir dizi kelime parçası verilmiş ve daha önce sesli olarak okudukları
kelimeleri kullanarak bunları tamamlamaları istenmiştir (örneğin;
‘homework’ kelimesindeki h_ _ ew_ _ k). Kapalı durumda,
katılımcılar daha önce sesli olarak okuduklarını hatırlama gibi bir
talimat verilmeden basitçe kelime parçalarını tamamlamaları
istenmiştir. Bu uygulama resim parçalarını tamamlama ve kategori
oluşturma ödevlerinde de gerçekleştirilmiş.
• Sol dorso-lateral hasarı olan hastalar, önemli bir oranda kelime
tamamlama ödevinde zayıftı.Sol dorso-lateral grup ve medyal hasarı
olanlar da kategori örneklemenin açık versiyonlarında zayıftı. Sonuç
olarak, sol dorso-lateral korteksin açık bellek için önemli olduğu
görülmektedir.
•
.
Otobiyografik(Episodik ) Bellek
• Kişisel olarak anlamlı olan bilgileri – kişisel olarak anlamlı olan
olaylar, kişiler, nesneler – kodlama yeteneğinde prefrontal ve medyal
- temporal korteks ve serebellumun kullanıldığı görülmektedir
(Cabeza ve Nyberg, 2000).Sözel ve sözel olmayan materyalin
kodlanmasında sol prefrontal korteks bellek üzerinde etkilidir..
Fletcher ve diğerleri (1998), bir kelime listesinin halihazırda
organize edildiği bir durumda daha az sol prefrontal korteks
aktivasyonu olduğunu bulmuştur.Ayrıca frontal lob
hastaları,semantik bilgilerini geri çağırmada kontrol grubu kadar iyi
oldukları ancak olay belleklerini geri çağırmada özellikle zayıf
oldukları görülmüştür (Wheeler ve Stuss 2003).
• Olay kodlama esnasında, sağ frontal korteksten daha fazla sol
frontal korteks aktivasyonun görüldüğü ; olay geri çağırmada ise sağ
frontal korteks aktivasyonunun daha fazla görüldüğü ileri
sürülmektedir (Tulving ve diğerleri, 1994).
Çalışma Belleği
• Çalışma belleği, ‘bir andan diğerine farkındalığı, belleğe alınmış
bilgilerin ani olarak geri çağrılması ve ‘beynin kara tahtası’ olarak
adlandırılmıştır.Çünkü bilginin denetlenmesine imkan vermektedir.
Çalışma belleğinin en önemli kısmı, merkezi yürütmedir. Sözel
bilgilerin depolanması ve tekrar eden fonolojik döngü ve görseluzamsal bilgi ve görüntülerin işlenmesini izlemektedir. .Çalışma
belleği ile yapılan işlem tipinin bir örneği, telefon rehberinde bir
numara bulmak ve numara çevrilene kadar zihinsel ortamda bu
numarayı tutmaktır.
• Baddeley, frontal hasardan sonra görülen zayıflıkların merkezi
[central] yürütmenin bozulması olarak görmektedir. Merkezi yürütme,
bölünmez üniter bir sistem olamaz, çünkü Wisconsin Kart Ayırt Etme
Testindeki performans, çalışma belleği testleri ile ilişki içindedir,
fakat diğer yürütme fonksiyonu performansıyla ilişkili değildir (Letho,
1996).
• Goldman-Rakic (1992), prefrontal korteksin çoklu hafıza alanlarına
bölünmüş olduğunu ve her bir alanın belleğin farklı bir yönünden
sorumlu olduğu ileri sürmektedir: bir alan, nesnelerin yerlerinin
belirlenmesinden,diğer bir alan nesnelerin özelliklerinden ve başka
bir alan semantik ve matematiksel bilgilerden sorumludur. Ayrıca
prefrontal korteks, korteksin diğer alanlarını kısıtlayarak veya
uyararak çalışmaktadır. Bu engelleyici veya uyarıcı komutlar,
catecholamine* özellikle dopamin gibi nörotransmitterler ile veriliyor
olabilir.