Tansiyon pnömotoraks Oto-PEEP Manuel vent. zorlu mu?

HASTA-VENTİLATÖR
UYUMSUZLUĞU
Prof. Dr. Arzu Topeli İskit
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları YBÜ
TTD Kongresi 2008
GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Solunum terapisti ventilatöre, hemşire monitöre,
asistanlar lab. sonuçlarına bakar;
hiç kimse hastaya bakmaz
Tanı


Klinik bulgular

Anksiyete

Ajitasyon

Taşipne

Taşikardi

Yardımcı solunum kaslarının kullanılması

İnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu

Paradoksik solunum
Ventilatör dalga formlarında değişiklikler
Hasta Ventilatör Uyumsuzluğunun
Sonuçları









Hasta-ventilatör boğuşması
Daha fazla sedasyon gereksinimi
Solunum işinde artış
Kas hasarı
Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu
Oto-PEEP
‘Weaning’ uzaması veya gecikmesi
Uzun süreli yatış
Maliyet artışı
ACİLİYETİ BELİRLE,
ACİL BİR DURUM SÖZ KONUSU İSE
HEMEN MÜDAHALE ET !

Ventilatöre bağlanır bağlanmaz distres
gözleniyor ise,

Ayar problemleri

Sedasyon azlığı
Nedenleri
1.Ventilatör ayarları

Yanlış veya yetersiz ayarlar







İnspiratuar akım hızı
İnspiratuar basınç
Tidal volum
PEEP
Tetikleme hassasiyeti
Sistemdeki kaçaklar
Ventilatörde bozukluk
Nedenleri
2. Havayolu ( Ptepe - Pplat)
ETT




Tüpün ısırılması
Kaf kaçağı veya rüptürü
Havayolu direncinin artması



Isı-nem değitiricili filtreler nedeniyle
Sekresyon/kan/yabancı cisim
Bronkospazm veya alt havayollarında
tıkaç
Nedenleri
3. Parenkim (N Ptepe – Pplat)






Sağ ana bronş entübasyonu
Pnömoni
Atelektazi
Pulmoner ödem
Aspirasyon
Pulmoner tromboemboli
Nedenleri
4. Ekstrapulmoner




Pnömotoraks
Plevral efüzyon
Abdominal distansiyon
Deliryum, anksiyete, ağrı, akut nörolojik
olay
En Sık Nedenleri








ETT tıkanması
İnspiratuar akım hızının düşük tutulması
Yetersiz sedasyon
Kalp yetmezliği
Pnömoni
Plevral efüzyon
Karın distansiyonu
Oto-PEEP
Endotrakeal Tüp
18-24 cm
Kaf sorunları
Vokal kord-karina mesafesinin ortası
Tüpün yer değişimi
•Boyun fleksiyonu aşağıya
•Boyun ekstansiyonu yukarıya
Hava Yolu Sorunları


Fazla ve koyu sekresyon (obstrüksiyon, atelektazi)

Nemlendirme

Sık aspirasyon

Bronkoskopi

Entübasyon sırasında yabancı cisim aspirasyonu
Bronkospazm (KOAH, astım, akciğer ödemi,
bronkoskopi, aspirasyon, beta bloker, allerji)

Beta mimetik

Steroid
Oto-PEEP



Nedenleri

Düşük inspiratuar akım hızı ( I/E)

Bronkospazm

Artmış VE
Sonuçları

 solunum işi

Hipotansiyon

Nabızsız elektriksel aktivite, arrest
Akım-zaman traselerine bakarak veya endekspiratuar duraklama manevrası ile anlaşılır
Oto-PEEP’i Önlemek

VE’nin azaltılması (permisif hiperkapni)

Tİ’yi azaltıp, TE’yi artırmak

İnspiratuar akım hızının arttırılması

Rezistansın azaltılması (geniş çaplı ETT,
bronkodilatör tedavi)

PEEPe eklenmesi
Hikaye, FM
Gaz alışverişi
Solunum mekanikleri
AC grafisi
Evet
Hasta stabil mi?
Hayır
•Hastayı ventilatörden ayır
Evet
•%100 O2 ile manuel ventilasyon
Düzelme oluyor mu?
Muhtemelen ventilatör veya ayar sorunu
•Ayarları düzenle
•Gerekirse ventilatörü değiştir
Hayır
Kötüleşme devam ediyor mu?
Evet
Yaşamı tehdit eden sorunlara empirik tedavi:
•Tansiyon pnömotoraks
•Oto-PEEP
Hayır
Manuel vent. zorlu mu?
Evet
Aspirasyon sondasını ilerlet
Zorlu mu?
Hayır
Hava kaçağı olabilir
Gerekirse tekrar enübe edilir
Hayır
Evet
ETT sorunlarını tedavi et
•Isırma
•Kıvrılma
•Tıkanma
Sedasyon
Düzeliyor
Efor ilişkili
Gerekirse tekrar entübe et
Detaylı Yaklaşım

Hikaye-fizik inceleme




Göğüs ağrısı
Sekresyon
Yeni ilaçlar
Hipotansiyon + CVP





Oto-PEEP
Pnömotoraks
Masif PTE

Ventilatör ayarları, alarmlar

AKG

Solunum mekanikleri (Ptepe
– Pplat)

Akciğer grafisi
Ateş (enfeksiyon, PTE, allerji)
Simetrik olmayan akciğer sesleri



Sağ ana bronş entübasyonu
Pnömotoraks
Plevral Efüzyon
Ventilatör Ayarları
Akım hızı en sık yanlış ayarlanan
parametredir !
Pmus
Ti ve Solunum Sayısı
Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.5, SS = 10
Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 10
Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 22
Tetikleme Sorunları
12/dk
33/dk
Basınç yerine akım tetikleme solunum
işini azaltabilir !
Oto-tetikleme
Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar
İnspiratuar akım hızının arttırılması tetiklemeyi de arttırır !
PAV (proportional assist ventilation;
hastanın eforuna (solunum mekaniklerinin
ölçülmesi) oranla basınç verilmesi) hasta
ventilatör uyumunu arttırabilirır !
NIMV’de Sorunlar

Daha büyük sorun

Hasta ventilatöre tam bağlı değil

Kaçaklar var

Oto-PEEP ölçümü mümkün değil

En önemli 2 sorun:

Maskeden tetikleme zor (oto-PEEP)


PEEPe eklenmesi (hasta konforuna göre)
İnspiryum sonu belirlenemiyor (kaçak)

Zaman döngülü modlar (PCV, ACV)
Sonuçlar

Mekanik ventilasyon sırasında (NIMV’de daha sık)
hasta ventilatör uyumsuzluğu ve hatta boğuşması
sıktır.

Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale
edilmelidir.

Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır.

Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri
çok önemlidir.

Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu
arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir.