Menapozda Yaşam Kalitesi ve Cinsellik Doç.Dr.Ferit Saraçoğlu Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Menapozal Semptomlar • Fiziksel – – – – – – – Menslerde düzensizlik Sıcak basmaları Gece terlemeleri Çarpıntı Uykusuzluk Eklem ağrısı Baş ağrısı • Uriner semptomlar • Saçlarda , ciltte incelme • Osteoporoz • Psikolojik – – – – – – Duygu durum değişikliği Irritabilite Anksiyete Konsantrasyon zorluğu Toleransta azalma Unutkanlık • Cinsellik – – – – Libido kayıbı Vajinal kuruluk Vajinal atrofi Ağrılı ilişki Hala menapoz • Kadınların % 60 – 80 i , ortalama 2-5 yıl süreyle vazomotor semptomları yaşamaktadır • Menapozun sağlık üzerine olan uzun süreli etkileri iyi bilinmektedir Yaşam Kalitesi • Fiziksel, psikolojik, sosyal,aktivite, maddi ve yapısal alanda tatminiyet ihtiyacının derecesidir • Fiziksel,fonksiyonel, emosyonel ve sosyal faktörlerin kombinasyonundan oluşan bir iyilik halidir • Bireyin yaşamının iyi ve tatminkar özelliklerinin genel değerlendirimidir. • Hastaların kendi yaşamlarını değerli buldukları şekilde sürdürme yetileri • yaşam kalitesi=doğal ihtiyaçlar (hastanın ailesinin bu yöndeki çabaları+toplumun bu yöndeki çabaları) Yaşam Kalitesinin Özellikleri • a) dinamik özelliği (zaman içinde değişim gösterebilmesi) • b) çok boyutluluk • c) interaktif olması (bireyler ve çevre ile olan etkileşimden etkilenmesi) • d) bireyin beklentileri ve yaşamındaki olaylara uyum göstermesi″yaşam kalitesi=doğal ihtiyaçlar (hastanın ailesinin bu yöndeki çabaları+toplumun bu yöndeki çabaları)″ • Genel yaşam kalitesi sadece fonksiyonel yetileri değil; aynı zamanda semptomları, tedavilerin yan etkilerini, sosyal, psikolojik, ruhsal, ailesel ve finansal bakış açıları gibi değişik boyutları da içerir • Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla kullanılacak ölçütler çok boyutlu, subjektif, kullanışlı, geçerli ve güvenilir olması gerekmektedir Günlük Değerlendirme 1. Genel anlamda sağlık mükemmel, çok iyi, iyi yada kötü diye adlandırılabilir. 2. Son 30 gün içerisinde fiziksel yada ruhsal olarak kendinizi kötü hissettiniz ? 3. Son 30 gün içerisinde kaç gününüzde fiziksel yada ruhsal olarak kendinizi iyi hissetmediğiniz için günlük aktivitelerinizden, bakımınızdan, işinizden geri kaldınız Sağlıksız günler = son 30 gün içerisinde fiziksel ve ruhsal olarak geçirilmiş sağlıksız günler = fiziksel olarak kötü günler = Ruhsal olarak kötü günler = Sağlıklı günler Yaş gruplarına göre sağlıksız geçirilen günler—BRFSS, 1993-2007 Cinslere göre sağlıksız geçirilen günler ―BRFSS, 1993–2007 Menapoz Yaşam Kalitesini Etkilermi ? Tüm yaşam boyunca , sağlıkla ilgili olarak fizyolojide yada psikolojide değişime neden olan her şey yaşam kalitesini etkileyen önemli bir olaydır 1. Fizyolojik Olaylar ; ergenlik, menarş, gebelik, menapoz, yaşlanma vb, 2. Patolojik Olaylar: Diabet, kanser, hipertansiyon vb Menapozu Etkileyen Faktörler Küresel Değişkenler ( PQLI-quantifiable) • • • • Demografik değişimler Ekonomik durum ve Sosyal güvenlik (HDI), Beslenme ve güvenli çevre (HDI) Eğitimde fırsat , yaşam becerilerini geliştirme, farkındalık (HDI), • Beklenen yaşam süresi (HDI), Sık görülen hastalıklar (MRS!!!) • Kadın hakları ve cinsler arası eşitlik (GDI) Menapozu Etkileyen Faktörler Kültürel Faktörler (subjektif) Davranış ve İnançlar Semptomlar / görülüş şekilleri / nasıl karşılandığı • Kafa- vücut- ruh ve psikolojik durumun etkileşimi • Evlilikle ilgili durumlar/ üreme durumu / gebelik / dulluk / Boşanmak • Geleneksel / Dini ve Duygusal yönelimler Yardım Şekli • Vücut : Tıbbi kontroller, ekzersiz programı, diyet, HRT , gerekli diğer ilaçlar, vb • Bilinç : Danışmanlık, meditasyon, psikoterapi • Sosyal : genişlemiş aile normları • Ruhsal: insani davranışlar, okuma, dini kitaplar, dualar, vb QLI i Geliştirmek için Yapılabilecekler • EĞİTİM – vücut- akıl etkileşimini (bilgi/farkındalık) sağlamak • EKONOMİ– Yeterli ve bilinçli beslenme ve kendine güvenin gelişmesi • HİZMET SUNUMU – sağlık arama başvurularının artması, sağlığın dışa vurumu • DENETİM European Menopause Survey Linda Abrams ve ark. Avrupa Kadınların Yaşı 45-60 Örnek Sayısı 4201 Zaman Ocak 2005 Ülkeler Hollanda, İngiltere, Belçika, İspanya, Almanya, Fransa, İsviçre Görüşme Telefon Menapoz Semptomlarından Etkilenme Q17. Feeling about the menopause Total 7% (N=1000) 39% Affects me a lot Does not affect me that much Don't know % 46 28% 23% 3% Affects me somewhat Does not affect me at all Tedaviye Başvurma Nedeni Avrupa 59 Hot flushes 21 17 15 14 10 8 7 5 5 4 5 Sleeplessness Mood swings Irritability Depression Headaches/ migraine Vaginal pain Reduced sex drive Involuntary loss of urine Operation Menstruation problems Other 0 10 Base: women who sought treatment for menopausal symptoms n=2721 20 30 % women 40 50 60 Avrupa’da Kullanılan Tedaviler Ever used Current use 42 HRT 22 31 Natural or herbal 19 8 Anti-depressants 5 35 None of these 55 0 10 20 30 % women 40 50 60 HRT Hakkında Genel Düşünceler 9% 48% Negative Negative 43% Positive Don't know HRT Kullanımını Engelleyen Faktörler 9% Breast problems Info about increased risk of heart disease 24% 27% Will not alleviate symptoms 32% Weight gain 45% Increased risk of breast cancer 0% 10% 20% 30% % of women 40% 50% Az sayıdaki kadın HRT konusunda doktorların önerilerine güvenmekte yada HRT yi düşünmekte Q36. Ever considered treatment for menopausal symptoms Q35. Confidence to use HRT with doctor’s advice Total (N=585) 12% China 3% (N=128) 32% Taiwan 5% (N=107) Hong Kong (N=72) 42% 34% 19% Thailand (N=116) Agree strongly Disagree slighty Don't know 36% 34% 11% 10% Total (N=321) 21% 5% China (N=71) 7% 47% 41% 26% 21% Taiwan (N=75) 4% 14% Hong Kong (N=63) 2% 11% 9% Thailand (N=14) 63% 31% Malaysia 6% (N=162) 25% 9% Agree slightly Disagree strongly 17% Malaysia (N=98) 20% 66% 23% 56% 11% 8% 76% 14% 71% 25% YES 21% 81% 24% 14% 54% NO Don't know 14% 21% Kendi Kendine Meme Muayenesi % of women 100% 80% 17% 30% 60% 40% 83% 70% 20% 0% Asia (N=1000) YES Europe(N=4201) NO Meme Kanseri Olmaktan Endişe Duyma % of women 100% 80% 50% 45% 50% 55% Asia (N=1000) Europe (N=4201) 60% 40% 20% 0% YES NO Meme Kanseri İçin İnanlına Risk Faktörleri (Avrupa) 85 Hereditary factors 61 HRT 27 19 17 16 14 11 9 9 5 7 Increased breast density Natural hormone levels Removal of ovaries Birth of first child at older age Weight gain before menopause Brittle bones Late menopause First menstruation before the age of 12 Waist-hip ratio Don't know 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Değişik HRT ler Hakkında Bilinenler (Avrupa) 45 Number, amount and kind of hormones 18 Number and kind of side effects or risk factors 14 Effectiveness in alleviating menopausal symptoms Kadınların % 99 u değişik HRT uygulamalarının memeler üzerindeki etkisini bilmemektedir 5 Way of administrating Safety of therapies 2 Bleeding 2 1 Effect on breasts 5 Other 33 Don't know 0 10 20 % women 30 40 50 Azalmış Cinsel Fonksiyonlar Experience reduced sexual functioning and/or reduced libido 4% 25% 71% Yes No Don't Know İlişkide Rahatsızlık Hissetmek Experienced vaginal pain, dryness or discomfort during sex 6% 19% 75% Yes No Don't Know Cinsel İsteksizliğin Yarattığı Negatif Durumlar • • • • Partnerle olan ilişki: Kadınlık Yaşam kalitesi Kendine güven 66% 64% 65% 34% Menapoz Öncesi ve Sonrası Cinsel İlişkilerin Önemi Before menopause Total (N=1000) 19% 55% China (N=300) 19% 57% Taiwan (N=150) 15% Hong Kong (N=100) 10% Thailand (N=150) 12% Now 19% 3% 4% 8% 2% 7% 22% 55% 10% 1% 19% 60% 29% 51% 23% 1% 5% 9% 9% 37% 40% 43% 31% 3% 31% 3% 33% 11% 40% 41% 7% 2% 17% 58% 39% 5% 2% 8% 15% 10% 1% Malaysia (N=300) 28% 54% Very important 9% Important % 74 7% Unimportant 12% 38% Very unimportant 33% 10% Don’t know % 45 7% Cinsel sorunlar başgösterdiğinde çözüm aramak ve tedavi uygulamak isteyenler Take medication/drugs Seek treatment not Total (N=1000) 31% 63% YES not 6% NO 24% 69% 7% Don’t know Base: All respondents Cinsel Sorunlar Nedeniyle HRT kullanma İstemi Take hormone replacement therapy Not 19% 71% YES Base: All respondents NO 9% Don’t know Menapoz ve Semptomlarını Kiminle Konuşuyorlar 56 Never discussed 12 Female friends Family 1 Friends 7 Doctor 6 18 Partner 0 10 1 20 % women 30 40 50 60 Cinsel Fonksiyonlardaki Düzelme Yaşamdan Keyif Almayı Artırmaktadır 5% 34% Yes 61% No Don't know Base: All respondents Kadınların % 75 i doktorları konuyu açtıkları taktirde konuşacaklarını belirtmektedir 2% 23% Yes 75% No Don't know Bunu yatak odasına koymalıyız Cinsel Sorunlar • İstatistiksel olarak en sık: – Genç kadınlarda ve yaşlı erkeklerde – Eğitimsiz gruplarda görülür • Cinsel sorunlar subjektif bir olgudur – Cinsel sorunlar yaşıyan herkesin mutsuz olması gerekmez Yaşlılıkla İlgili Mitler • • • • • • • • Yaşlılar fiziksel olarak cinsel ilişkide bulunamaz Fantazileri yada cinsel istekleri olan yaşlı normal değildir Yaşlılar aseksüel olmalıdır Yaşlılık cinsel tatmini azaltır Yaşlılar değişikliğe karşıdır, yeni şeyleri öğrenemezler Kadınlar menapozdan sonra seksten uzaklaşırlar Menapoz cinselliği , ve kadınlığı yok eder Yaşlılıktaki cinsel sorunlar için yapacak bir şey yoktur > 60 yaş • Erkekler daha fazla seks istemektedir (erkeklerde % 56 , kadınlarda % 25) • Erkeklerde cinselliği düşünme, fantezi kurma, istek duyma ve kendini uyarmaya daha sıktır • Kadınlara göre erkekler daha fazla cinsel olarak aktif olduklarını söylemektedir • Cinsel sorunlar nedeniyle erkekler daha fazla doktora başvurmaktadır ( erkeklerde % 14, kadınlarda %1) • Aşık olup evlenen kadın ve erkeklerde sekse daha sık rastlanmaktadır > 60 yaş • Yoksul, ilkokul ve altı eğitimi olan >60 yaş yetişkinlerde cinsel isteklerin daha az olduğu rapor edilmektedir • Cinsel olarak aktiflik sağlıklı olmak ve kendini iyi hissetmekle doğru orantılıdır • Erkeklerin % 52 sinin , kadınlarınsa % 25 inin son yıl içerisinde masturbasyon yaptığı saptanmıştır • Sadece % 4 ü daha az seks istemektedir • Yaşlıların cinsellikten vazgeçmelerinin ana nedeni biyolojik yada fiziksel nedenler değil psikolojik ve sosyal nedenlerdir >60 yaş Cinsellik • • • • % 48-53 ünün ayda 1-3 kez ilişkisi olmaktadır % 39 u bu sıklıktan memnundur % 39 u daha fazla olmasını arzulamaktadır Bu yaş grubu aşık olmayı ve cinsel istekleri cinsel kimliklerinin bir parçası olarak görmektedir (romantizm, arkadaşlık, temas, çekici görünmek vb) • % 75 i ilişkiyi daha çok emosyonel olarak tatmin edici bulmaktadır • Tanımlanmamış yada düzeltilemeyen cinsel sorunlar depresyona yada sosyal geri çekilmeye neden olmaktadır İlaçların Etkileri • Yaklaşık 200 ilacın cinsel hayatı olumsuz etkilediği bilinmektedir • Genellikle hekimler ilaçların bu etkilerini hastalarıyla tartışmamaktadır • Psikiyatrik ilaçlar – Antidepresanlar: isteği ve uyarılmayı azaltmaktadır, kullanıcıların % 60 ında orgazm olmamakta yada geç olmaktadır – Antipsikotikler: uyarılma ve orgazm sorunları – Trankilizarlar (diazem, xanax, vd.): orgazmı olumsuz etkilemektedir • Antihipertansifler – İstek, uyarılma ve orgazmı bozmaktadır • Diğerleri – Bazı GIS ilaçları ve antihistaminikler istek, uyarılma ve orgazmı olumsuz etkilemektedir – Methadone istek, uyarılma ve orgazmı olumsuz etkiler Kültürel Etkiler • Çocukluktan gelen negatif duygular – Ailenin cinselliğe olumsuz yaklaşımı , olumsuz aile içi ilişkiler – Cinselliğe günah yada utanç duyulacak bir şey gibi bakılması ileriki hayatta cinsel sorunlara yol açmaktadır • Cinsellikte Çifte Standart – Araştırma: Cinsellikte eşit rol alınması hem kadında hemde erkekte daha doyurucu tatmine neden olmaktadır – Kadın yada Erkeğin cinsel beklentilerine olumsuz yaklaşım sorunlara neden olmaktadır • Erkeğin cinselliğin daima erkek tarafından istenmesi, eşten gelen isteklerin uygun olmadığını düşünmeleri • Kadınların seksi istemelreinin olumsuz karşılanacağı korkusu, yada istmlerini tam olarak partnerine söyleyememesi Kişisel Faktörler • Cinsellikle ilgili bilgi ve tutum – Vücutları tanımak, nasıl zevk duyulduğunu öğrenmek gelecekteki cinsel problemleri azaltmaktadır • Cinsel Taciz ve Tecavüz – Batı toplumlarında adolesan dönem öncesi erkeklerin % 12 si , kızlarınsa % 17 si cinsel tacize uğramaktadır – Erkeklerin % 3 ü kadınların % 17.6 sı tecavüze uğramakta yada girişimle karşılaşmaktadır Bunlar kendine güveni azaltmakta, ileride istek, uyarılma ve orgazm sorunlarına neden olmaktadır Psikolojik FAKTÖRLER Depresyon yada anksiyete Kızgınlık /Stress Hayatı tehdit eden hastalıklar Performans anksiyetesi Suçluluk Kaybedilmiş eşe sadakat Zarar görme korkusu Kendisini çekici hissetmeme Partnerle iletişim bozukluğu Partnerle tercih farklılıkları , anlaşamama • • • • Partnerin ağır , ölümcül olabilecek hastalıkları Çeşitli anlaşmazlıklar (para, program, akrabalarla ilgili vb) Partnerin cinsel sorunları Daha önce partner tarafından şiddete yada tacize maruz kalma Kişisel Faktörler dün bugün Kişisel Faktörler • Kendine bakış – Kadın ve erkekte özgüven cinsel tatmini artırmaktadır – Vücut imajı cinselliği etkilemektedir • Özellikle kadında; – Vücutlarıyla ilgili rahtsızlıklar hissettiklerinde bu doğrudan cinsel yaşamlarınıda etkilemektedir • Medyanın yarattığı kadın imajının etkileri , medyada kadınların daha zayıflamaları , kozmetik uygulamalar – 1980 ler : Ortalama bir mankenin ağırlığı , ortalama Amerikan kadınından % 8 daha azken bugün bu fark % 23 tür – Genital kozmetik işlemler , laser vajinal gençleştirme, labioplasti vb operasyonlar devreye girmiştir • Erkeklerde medyadan etkilenmektedir – Erkek modellerin artık vücutlarında tüy yoktur, daha kaslıdır – Pornolar penis boyuyla ilgili gerçek dışı imajlar yaratmaktadır Benim için koitus öncesi hapı , onun içinde post koital hap lütfen Menapozal Dönem Cinselliğinde Zorluklar Partnerin Olmaması – kadın için daha zordur Kadınlar daha uzun yaşıyor Yaşlı erkek genç kadınla evlenebilir Kadında yaşlanma istenen bir durum değildir ?? Partnerin isteksizliği Yavaş cevap özellikte erkeklerde anksiyeteye neden olabilir– sorunu daha kötü hale getirir Negatif vücut imajı – özellikle kadınlarda önemlidir 4 1 2 Total testosterone, nmol/L 3 3 2 0 1 0 Total testosterone, nmol/L • Total estrojen , estron, estradiol yapımı % 80 düşer • Androjen yapımı % 50 düşer • Androstenedione yapımı % 75 düşer • Estrojen/androjen dengesi bozulur, zayıflarda durum daha da kötüdür 4 Menapoz 20 30 40 50 60 age, years 70 80 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75 age group, years Genito-Üriner Atrofi Menapozda Vajinal Değişimler Vajen duvarlarında incelme Vajen elastisitesinin kayıbı Uyarılmada daha az engorjman Orgazmda vajinal ve uterin kontraksiyonlarda azalma Vajinal lubrikasyonun azalması yada kayıbı TESTOSTERONE • Overleri alınan kadınlarda uygulanabilir • Halsizlik ve libido kayıbında etkilidir • İmplant, hap yada bantları vardır • Sadece estrojen alan kadınlarda kullanılan bantlar (300mcg/day) FDA onaylıdır Testosteron Tedavisi • • • • • Estratest Methyltestosterone (Android), 1.25 -2.5 mg/gün Mikronize oral testosteron, 5mg PO 2x1 Testosterone propionate 2% jel Testosteron enjeksiyonlar 24 haftalık tedavi süresinde toplam tatmin edici cinsel aktivite INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 p=0.0003 p=0.001 6 4 Wk. Frequency (SEM) 5 Placebo + Oestrogen 4 3 Testosterone + Oestrogen 2 Baseline 1 0 % Increase From Baseline Placebo 33% Testosterone 74% Placebo 23% Simon JA et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: 5226 - 5233 Buster JE et al. Obstetrics and Gynecology 2005; 105:944-52 Testosterone 51% Tibolon ve ccCE/MPA ın Cinsel Fonksiyonlara Etkileri Sexual drive, interest and/or performance 3,5 Change on the Qualiy of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) 3,3 * 3,1 Points 2,9 2,7 Livial (N=250) Prempro 5 (N=251) 2,5 Baseline * P = 0.017 tibolone vs. ccCE/MPA 3 months 6 months 12 months Huber et al. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:886-893 Hipoaktif Cinsel İsteğin Medikal Tedavisi – Zestra: Klitoris ve vulvaya uygulanan yağ cinsel cevapları artırmaktadır – ArginMax: Besin desteği olarak verildiğinde klitoral duyarlılığı , vajinal lubrikasyonu ve orgazm sıklığını artırmaktadır – Bremelanotide: Araştırma fazındadır, inhalan olarak alındığında sinirleri uyararak istek ve genital uyarılmayı sağlamaktadır – Alprostadil, prostaglandins, veya L-arginine içeren kremler genital bölge kan akımını artırarak uyarılma ve orgazmı güçlendirmektedir Gelecekteki Tedaviler 1. 2. 3. 4. 5. 6. Androjenler Prostaglandinler Nitrik oksid sistemleri Dopaminerjik agonistler Melanokortin stimule edici hormon Cinsel ilişkide ağrıyı azaltan ilaçlar (örneğin gabapentin) Nezaman Refere Edilmelidir ? • • • • • • Uzun süreli disfonksiyon Çoklu disfonksiyon Yeni yada eski taciz vakası Psikolojik hastalık yada yeni psikolojik atak Etyolojisi bilinmeyen Tedaviye cevap vermeyen