Ek 1 –Hasta Bilgi Formu [logo] Toplum Ruh Sağlığı Merkezi Hasta Bilgi Formu Görüşmeci: ………………………………………..……………………………………….. Tarih: ………………………………….… Kimlik Bilgileri Ad Soyad: ………………………………………..……………………………………….. Cinsiyet: Kadın Erkek Doğum tarihi: ……………………… Doğum yeri: …………………………… İletişim Bilgileri Telefon No. Ev: ………………………………….. Cep: ……………………… Yakını: ………………………………… Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Sosyodemografik Bilgiler Eğitim durumu: (Son mezun olduğu okul, eğitimini yarım bıraktıysa sebebi, sene kaybı olup olmadığı vb.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medeni Durum: …………………………………………………………………………………………………………………………… Çocuk sayısı: …………………….. Kardeş sayısı: …………………… Kaçıncı çocuk: …………………….. Mesleki durum: (Daha önce yaptığı işler ve süresi, şimdiki işi, daha önce aldığı meslek eğitimleri vb.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sosyal güvencesi: …………………………………………………………………………………………………………………………… Gelir durumu: (Geliri, hastalığı nedeniyle aldığı yardımlar, aileden aldığı destek vb.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Barınma: (Nerede, kimlerle yaşadığı, barınma ihtiyacı olup olmadığını vb. belirtiniz) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ailesinde psikiyatrik hastalık: Yok Var (Ailede psikiyatrik hastalık varsa, yakınlık derecesi, tanısı, tedavisi, hastalığın seyri vb.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Madde kullanımı öyküsü: (Sigara, alkol, esrar ve diğer maddelerin kullanımını belirtiniz) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hastalık öyküsü ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 Ek 1 –Hasta Bilgi Formu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tanı: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mizaç bozukluğu ise hastalık tipi: …………………………………………………………………………………………………… Atak sayısı: …………………………Mani: ………………………………….Depresyon: ………………………….. Mevsimsel özellik: Yok Var (Belirtiniz: ………………………………………………………….) Ataklar arası düzelme (en az 2 ay): Yok Var Psikotik özellik: Yok Var (Belirtiniz: ……………………………………..…………………….) İntihar girişimi: Yok Var/Sayısı: ……………………..…………………………………………………... EKT uygulaması: Yok Genel Sağlık Durumu Var/Sayısı: ………………………………..………………………………………… (İlaç tedavisine etki edecek, işlevselliğini kısıtlayacak herhangi bir kronik, kalıtsal, fiziksel özrü ya da hastalığı var mı?) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kilo: ……………..………………… Boy: ……………..……………………… BMI: …………….. Metabolik Sendrom açısından değerlendirmem Bel çevresi (cm): .…………………………………………… Arteriyel kan basıncı (mm Hg): .…………………………….. HDL (mg/dl): Trigliserid (mg/dl): .………………………………………………. .…………………………………………………. Açlık kan şekeri (mg/dl): .……………………………….. Metabolik Sendrom: Yok Var Hastanın İşlevsellik Durumu GAF skor : ……………..……………………………… İGD 1-7: ……………..……………………………… İlaç Tedavileri Önceki ilaç tedavileri ve yanıtları ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kullanılan ilaçlar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 Ek 1 –Hasta Bilgi Formu İlaç yan etkileri ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3