İKİ YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMINDA YAŞANAN SIKINTILAR Prof. Dr. ESİN KOÇ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji Bilim Dalı Çocuklar küçük erişkinler değildir! Karaciğer fonksiyonları Böbrek fonksiyonları Vücut sıvı dağılımları, kan akımı, yağ depoları, fizyolojik bariyerlerin maturasyonu İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri FARKLIDIR! Pediatri yaş grupları Preterm (Gestasyon haftası < 37) Yenidoğan (0-28 gün) Süt çocuğu (1 ay-2 yaş) Çocukluk (2 yaş-11 yaş) Adolesan (12-17 yaş) İlk 2 yaşta ilaçla ilgili yaşanan pratik sorunlar Tatlı bir ilaç yazar mısınız? İlacı içmiyor, muhallebisine karıştırabilir miyim? Şurup içmez, iğnesini yazsanız? İçirirken yarısını tükürüyor, 1.5 ölçek mi versem? İlacı içtikten yirmi dakika sonra kustu, tekrar mı vereyim? Burnuna damlattırmıyor, gözüne damlattırmıyor Eczacı bu ilaç çocuğa ağır gelir dedi?? İlaçlara ait temel özellikler Etkinlik Güvenilirlik Kalite Tanımlanmış birçok ilaç/madde çocuklarda çalışılmamıştır Çocuklarda ilaç çalışmaları Özel hassas popülasyon (ebeveyn onayı/gönüllülük) Etik onam Uzun süren çalışma Yüksek maliyet Düşük fayda-kazanç oranı nedeni ile üretici firmaların çalışma yapma konusunda isteksiz olmaları Çocuklarda ilaç kullanımı ile ilgili problemler (WHO) İlaçların birçoğu ruhsatsız veya onay dışıdır Tezgah üstü, geleneksel ve bitkisel ilaçlar hali hazırda mevcuttur ancak kullanımları kanıta dayalı değildir ve çoğunlukla uygunsuzdur Taklit ve standart altı ilaçlar yaygındır Adolesanlar tarafından ilaç kötüye kullanımının sık olması yasal ilaçların yasal olmayan şekilde kullanımı Yeni ve gelişmeye açık pediyatrik endikasyonda birçok ilacın olması ancak uzun dönem sonuçlar, fayda ve riskler ile bilgilerin az olması İlaçların bulunamaması, ulaşılamaması (örn savaş, afet gibi durumlarda) Tanımlar Ruhsatsız ilaç • Belli bir endikasyonda kullanılmak üzere Sağlık Bakanlığı İEGM tarafından onaylanmamış Ruhsatlı/onay dışı ilaç • Sağlık Bakanlığı İEGM tarafından onaylanmış, ancak doz,uygulama yolu endikasyon vs nedeni ile önerilen şekilde kullanılmayan Ruhsatsız İlaç Majistral İlaçlar : Joule solüsyonu, Nötral Fosfat solüsyonu, dermatolojik merhem/kremler Lisanslı olduğu endikasyondan farklı endikasyonda kullanılan ilaçlar: İbuprofen, İndometazin, Sildenafil vs. Gıda takviye edici ürünler (!): ACD3 damla, Immunzinc, Immunat,Omega-3 kapsüller, Sanofi Enterogermina, ZincoC (Gıda,Tarım ev Hayvancılık Bakanlığı onaylı) Onay Dışı İlaç (ODİ) Onay dışı ilaç (ODİ) kullanımı; bir ilacın yasal otoriteler tarafından onaylanmamış endikasyonda, yaş grubunda, dozda ya da uygulanma şeklinde (veriliş yolunda) reçete edilmesi İlaçların onaylanmamış şekilde (off-label) kullanımı/Onay Dışı İlaç (ODİ) DOZ: Prospektüslerinde çocuklar için dozaj bilgisi olmayan, farklı dozlarda veya doz aralıklarında kullanılan (en sık) ENDİKASYON: Etken maddenin faydalı olduğu durumlardan endikasyon olarak prospektüsde bahsedilmeyen UYGULAMA: Önerilen yol dışında farklı bir şekilde uygulanan ilaç YAŞ: Çocuklar, ileri yaşlılar, gebelik gibi özel durumlarda önerisi olmayan ODİ/Dozaj Amikasin Ürün bilgisi (ruhsat) Amikasin Pratik Kullanım ODİ/Endikasyon İbuprofen Lisanslı Endikasyon (ruhsat) Pratik kullanım Patent Duktus Arteriosus tedavisi Lisanslı olmadığı yaş grubunda lisans almadığı bir endikasyonda ve dozda kullanılmaktadır. Önerilen doz 20-30 mg/kg/gün 3-4 kez PDA uygulama 10/5/5 mg/kg/gün 3 gün ODİ/Uygulama Tablet veya kapsül şeklinde hazırlanmış ilaçların birçoğu Kaptopril, enalapril, furosemid, propronalol, tiroksin vs. Önerilen uygulama şekli dışında uygulama Rektal diazepam Ampül şeklinde hazırlanmış ilaçların oral yol ile uygulanması KCL, NaHCO3 ampül oral yol ile kullanılması ODİ/Yaş Onay Dışı İlaç (ODİ) Uygunsuz Yasal olmayan Kontrendike durumlarda Araştırma amaçlı kullanım durumlarını tarif etmek için kullanılmaz. Neden ODİ’ye ihtiyaç duyuyoruz? Birçok ilacın pediyatrik dozaj bilgisi yok Uygun pediyatrik formulasyon yok Konsültan önerileri Ruhsatlı bir alternatifin olmaması Klinik çalışma verilerinin yetersiz olması ODİ kullanım sıklığı Çocuk yaş grubuna reçetelenen ilaçların yaklaşık %50’si ODİ Yaş küçüldükçe, yenidoğan dönemine kadar bu oran %75-80’e varmaktadır. Hastanede yatan çocuklarda ayaktan tedavi edilenlere göre ODİ kullanımı daha yüksektir Çeşitli çalışmalarda ODİ reçete edilmesi %10-80 arasında değişmekte, oranlar küçük yaş ve ileri yaşlarda artmakta, hastanın yatıyor veya ayaktan tedavi olmasına bağlı olarak değişmektedir. Prospektif gözlemsel dinamik kohort 17 YDYBÜ’nde yatmakta olan 464 bebek 24 saat süre ile almakta oldukları tüm ilaçlar kaydedildi Rx Media Pharma 10.0.0 interaktif program 93 farklı ilacı içeren 1315 order %62.3 lisanssız veya ODİ Ruhsatlı/Ruhsatsız ilaç kullanım oranları İlaç gruplarına göre reçetelendirme İlaç gruplarına göre ruhsatlandırılma Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde ilaç kullanımları Hacıyeva N, Önal E, Koç E, Atalay Y Gazi Üniversitesi Neonatoloji BD, 2014 Prospektif gözlemsel 01.08.2013-31.07.2014 arasında 24 saatten fazla yatan 455 yenidoğan 115 çeşitten oluşan 1600 ilaç tedavisi % 73.1’i ruhsatsız veya ODİ Term bebeklerde ruhsatsız/ODİ kullanım anlamlı derecede yüksek (%78.7) 192 bebek %75 preterm Ortalama 18 yatış günü boyunca izlenmiş Hasta başına düşen ilaç sayısı 8.8/bebek Reçete sayısı 17.1/bebek En sık antimikrobiyal ilaç ODİ ve lisanssız ilaç kullanımı %99 Potansiyel zararı olabilecek 15 ilaç bebeklerin %70’ine kullanılmış 145 ilaç reçetesi incelenmiş Lisansız ilaç %8.3 ODİ kullanım %38.2 ODİ kullanımların sadece %40’ında güçlü bilimsel kanıt mevcut 2313 çocuk, 1960 tanesine ≥1 ilaç reçete edilmiş 37.6% (n = 736) oranında ≥1 ODİ reçete edilmiş 6.7% (n = 132) oranında ≥1lisanslı olmayan ilaç reçete edilmiş En sık neden onaylanmamış endikasyon %56.4 %46 yüksek veya düşük doz uygulama %7.3 yaş, %3.5 uygulama yolu ODİ reçetelendirilen vakalarda 23 (%1.5) yan etki bildirimi yapılmış FDA çocuk dostu ilaç uygulamalarını başlatmadan önce çocuklara reçete edilen ilaçların sadece %20’sinin etkinlik ve güvenilirlik açısından çocuklara uygulanabilir ve onaylı olduğunu tespit etmiştir ODİ tanımı FDA’nın rolü Tedaviye karar verme Çocukların ilaç çalışmalarına dahil edilmesine ilişkin federal yasalar • Öneriler • • • • Öneriler (AAP) Reçeteyi yazan klinisyen hangi hastanın hangi ilacı hangi dozda ve amaçla alacağına karar vermek ile yükümlüdür Bu karar ilacın prospektüs bilgisinde var olan bir bilgiye dayanabilir veya klinisyen başka bir bilgi kaynağı veya deneyimini kullanabilir Lisanslı veya ODİ kullanım mutlaka bilimsel bir veriye dayanmalıdır, mümkünse basılı bir literatür, tıbbı uzman görüşü bulunmalıdır Geçerli bir tıbbı veriye dayandırılan ODİ kullanımı yanlış veya deneysel uygulama olarak değerlendirilemez Öneriler (AAP) Pediatristler bu konudaki ihtiyaçların ve eksikliklerin belirlemelidir ve çocuklardaki ilaç çalışmalarının artması ve ilerlemesi yönünde teşviki sağlamalıdır Araştırmacılar, çocuklarda ilaç çalışmaları yapılmasının rasyonalizasyonu ve gerekliliğini vurgulayan, iyi dizayn edilmiş çalışmalar yürütmeli, katkıda bulunmalıdır Dergilerde çocuklarda ilaç çalışmalarını konu eden makalelerin yayınlanması, olumsuz bir bilgi içerse dahi teşvik edilmelidir Çocuklarda ilaç reçete ederken kurumların ve kişilerin tek ölçütü ilacın geri ödeme seçeneği olmamalıdır Erişkinler için lisanslı bir ilaç en uygun fiyatlı seçenek olduğu için çocuklara reçete edilmemelidir Uygun ilacın bulunamadığı durumlarda ODİ kullanım gündeme gelebilir Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından 24 Aralık 2010 tarihinde yayınlanan İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu’nda ve 19 Ağustos 2011 tarihinde yayınlanan Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik’te, çocukluk yaş grubunda yürütülecek klinik araştırmalarda aranması gerekli koşullar, etik yaklaşımlar belirtilmiştir Çocuklarda kullanılacak ilaç geliştirilmesini kolaylaştırmak, ilaçların kalitesini sağlamak İlaçların çocuklarda kullanımının etik olarak araştırılması ve uygun şekilde yetki alınmasını sağlamak Çocuklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili gereksiz araştırmaları önlemek Erişkinlerde kullanılan ve yararı gözlenen ilaçların çocuklarda kullanılmasında gecikmeyi önlemek Prematüre bebekler gibi özel hasta gruplarında uygun ilaç kullanımının geliştirilmesini ve uygun dozların tespitini sağlamak Riskler İstenmeyen ilaç reaksiyonları İlaç toksisitesi Yetersiz fayda ODİ kullanımı ile ilgili doktor, eczacı, ebeveyn ve çocukların bilgi, bilinç düzeylerinin ve görüşlerinin değerlendirildiği 11 çalışmanın dahil edildiği bir Derleme (2015) ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Doktorlar ODİ kavramından haberdar olma % 69-92. İtalya’dan yapılan bir çalışmada doktorların %74’ü konu ile ilgili bilgi sahibi olmadığını belirtmiş 1. basamak doktorlara göre uzman ve yan dal uzmanları ODİ kullanımı ile ilgili daha bilgili Konsültan doktorlar en bilgili grup (%83) Yan dal uzmanları arasında en bilgili ve bilinçli grup neonatologlar ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Eczacılar ODİ reçetelendirilmesi ile ilgili bilinçli ve bilgili olma durumu genel olarak eczacılar arasında %73 Lisansız ilaçlar ile ilgili bilgili olma durumu %93 ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Ebeveynler ODİ kullanımı ile ilgili bilinç düzeyi düşük %14-35 Sosyoekonomik düzey, hasta sağlıklı çocuk sahibi vs. olma durumu ile direkt ilişki saptanmamış Ebeveynlerin büyük kısmı ODİ kullanımının yasal olmadığını ve yan etkilerin çok olacağını düşünüyor Ebeveyn Onayı Ayaktan ve yatan hastalarda çocuklara uygulanacak ODİ için ebeveyn onayı çoğunlukla sözlü olarak alınmakta Birçok hastanede bilgilendirilmiş onam alınmamakta Bazı hastanelerde durum ile ilgili olarak hasta dosyasına ve tıbbı kayıtlara not düşülmekte Hedefler Pediyatrist klinik farmakolog/eczacı desteği Pediyatrik kullanım amacı ile lisanslı ilaçlara ek ruhsatlandırma ve etiketleme Lisanslı olmayan ilaçların ruhsatlandırılması için pediyatri ile ortak toplantılar, çalışmalar Çocuklarda ilaç kullanımı ile ilgili çalışmaların arttırılması Teşekkür ederim