GN.FR.417 HASTA TRANSFER FORMU

DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİHASTANESİ
HASTA TRANSFER FORMU
Hastanın Adı Soyadı :
Protokol No :
Yaş :
Cinsi :
GN.FR.417
01.05.2011
01
09.07.2013
1
Transfer Edileceği Klinik / Ameliyathane :
TRANSFER NOTLARI
Vital Bulgular
Ateş:
Tansiyon:
Açık
BİLİNÇ DURUMU
Konfüze
Saat:
Nabız:
Solunum:
Saat:
Kapalı
Alerjileri
:
yok
var………………..
Kronik Hastalıkları :
yok
var………………..
Bulaşıcı Hastalık
:
yok
var………………..
İşitme Bozukluğu :
yok
var………………..
Görme Bozukluğu :
yok
var………………..
İLAÇ
DOZU
SAATİ
ADI
Geri İadeli
HASTAYA BİRİMDE
UYGULANAN TEDAVİLER
DEVAM ETMEKTE OLAN
PERFÜZYON VE
TEDAVİLER
ALDIĞI -ÇIKARDIĞI
TAKİBİ
HASTA İLE VERİLEN
EKİPMAN / EŞYA
yok
var
EKLENMEK
İSTENEN/DİKKAT
EDİLECEK KONULAR
Hastanın Gönderiliş Şekli :
Tekerlekli Sandelye ( )
Sedye ( )
Ayaktan ( )
Ambulans ( )
Teslim Eden
Refakatli ( )
Teslim Eden
Adı Soyadı
:
………………………….
Adı Soyadı
Servisi
:
………………………….
Servisi
Yatak No
:
………………………….
Yatak No
Nakil Tarihi/Saati :
………………………….
Nakil Tarihi/Saati :
………………………….
İmza
………………………….
İmza
………………………….
:
:
………………………….
:
:
:
………………………….
………………………….