TR10 0006 2000 4030 0006 2966 39

ÜYELİK BAŞVURU FORMU
Adı ve Soyadı
:……………………………………………………………………
Üye No:…………
Doğum Yeri ve Tarihi
:………………………/……………………..T.C Kimlik No:………………………..........
Cinsiyet
:Kadın......./Erkek……………
Mezuniyet Soyadı
:……………………………………
E Mail
: ………………………………… Cep No:……………………………
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Mezuniyet Fakülte ve Bölüm:………………………………………………………..
ÖN LİSANS
:………………………………………………………….
LİSANS
:…………………………………………………………
YÜKSEK LİSANS
:…………………………………………………………
DOKTORA
:…………………………………………………………
Mezuniyet yılı
:………………/ Okul No:………………………….
---------------------------------------------------------------------------------------------------------İşyeri Adı
:…………………………………………………………………..
Posizyon
:………………………………………………………………….
İş Adresi
:…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
İş tel
:…………………………………………………………/…………………………………………..
E-mail
:.………………………………………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Ev Adresi
:……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Ev ilçe / İl
:…………………………………………………………………………………………………..
Ev tel /
:………………………………………………………………………………………………………
---------------------------------------------------------------------------------------------------------YAZIŞMALARDA
Ev……..
iş………
adresimi tercih ederim.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Dernekler Kanununa göre üye olmamda herhangi bir sakınca yoktur. İlk girişe
mahsus olmak üzere Giriş ödentisi olarak 1 TL, Aidat ödentisi olarak 10,00 TL ve
gelecek yılların Dernek Yönetim Kurulu tarafından belirlenecek ödentilerini ödemeyi
kabul ve taahhüt ederim.
Tarih:
İmza:
DERNEK HESAP NUMARALARI
BANKA
ŞUBE
HESAP
IBAN
Garanti Bankası
Çağlayan – 403
6296639
TR10 0006 2000 4030 0006 2966 39
-----------------------------------------------------------------------------------------------------LÜTFEN BU FORMU YAZDIRIP, İMZALAYARAK GÖNDERİNİZ.
Gerekli ek belgeler: Kimlik fotokopisi, İki adet fotoğraf
İnönü Cad. No:6 Kuştepe Şişli İstanbul Tel: 0212 311 6390
Web:.bilgim.org.tr. E:bilgi@bilgim.org.tr