KARACİGER KİST HİDATİGİ Kist hidatik hastalığı Hipokrat

T.C
Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Karaciğerin Paraziter
Kistik Hastalıkları
KARACİGER KİST HİDATİGİ
Kist hidatik hastalığı Hipokrat
zamanından
beri
bilinmektedir.
Ülkemiz de dahil bir çok ülkede endemik
olarakgörülmektedir.
Güney Amerika, Uzak Doğu, Orta
Doğu ve Akdeniz ülkelerinde sorun
olacak düzeyde görülmektedir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Etyoloji
Kist hidatik hastalığı karaciğerde iki
değişik parazit tarafından oluşabilir.
Bu parazitler:
(1) Echinococcus granulosus ve
(2) Echinococcus alveolaris'dir.
Bunlardan Echinococcus granulosus
daha sık hastalık etkenidir.
Karaciğer Kist Hidatiği
ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
%50-70'i karaciğerde yerleşir.
Çoğu sağ lobundadur ve tektir.
İkinci sırada akciğer etkilenir
(%10-30).
Karaciğer Kist Hidatiği
Parazitin Yaşam Döngüsü1
Erişkin solucanı sadece 0.5-1.0 santimetredir.
Köpek, tilki ve kurt vb barsak mukozasına yapışıktır.
Bu "kesin konakçılar" dışkılama ile parazitin
yumurtalarından milyonlarcasını etrafa saçarlar.
Yumurtalar sadece 35 mikron çapındadır.
Yumurta bir dış tabaka ile iyi korunur.
Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların kontamine otu veya
insanın sebze veya meyveleri yemesi ile parazit için ara
konakçı olurlar.
Karaciğer Kist Hidatiği
Parazitin Yaşam Döngüsü2
Ara konakçıda, alınan yumurtalar üst intestinal sistemin
mukozasından geçerek portal venöz sisteme katılırlar.
Bu yumurtaları tümü karaciğere gelir ve çok azı karaciğer
sinuzoidlerinden geçerek akciğerlere gider. Bunların bir
kısmı pulmoner dolaşıma geçerek diğer periferal organlara
dağılır.
Parazit yumurtasının tutulduğu son organda larval döneme
değişim gösterir ve tipik bir hidatik kist gelişir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Parazitin Yaşam Döngüsü3
Ara konakçıda gelişen kist berrak bir sıvı ile doludur.
Renksiz, kokusuz ve hafif alkali olan bu sıvının
özgül agırlığı 1008-1015 tur.
Bu Hidatik sıvıda (kaya suyu) skoleks veya protoskoleks olarak
isimlendirilen milyonlarca küçük larvalar yüzer.
Skoleks yumurtanın yaklasık 3 misli büyüklüğündedir ve bunlar
birleşerek hidatik kumu oluştururlar.
Skoleksler bu ortamda aseksüel olarak sonsuza kadar çoğalabilirler.
Hidatik kisti olan koyun karaciğerinin atılması ve bunun köpekler
tarafından yenilmesi ile skoleksler köpek barsağında erişkin solucana
dönüşür ve parazitin yasam döngüsü tamamlanır.
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Kistin Yapısı
Perikist: En dışta fibröz bir doku tabakasıdır. Perikist tabakası baskı altındaki
konakçı dokudan oluşur ve konakçı organdan cerrahi olarak ayrılması
imkansızdır. Kisti koruyan bu tabaka, ayni zaman da kapiller ağı ile beslenmesini
de sağlar. Nadiren birkaç milimetreyi geçen kalınlıktadır.
Laminar membran : İkinci tabakayı oluşturur. Beyaz renkte olan bu tabaka
1-2 mm kalınlıkta olup kolayca parçalanabilir. Perikist ile laminar membranları
tüm yüzeyde temasta oldukları içi konakçıdan parazite besleyiciler ve oksijen
osmoz ile geçer. Ancak; aradaki bu ilişki iki tabaka arasına sıvı veya havanın
girmesi ile ortadan kalkar.
Germinatif Membran: Laminar membranın iç yüzeyini örter. Bu tabaka çok
ince olup tek hücre kalınlığındadır. Yüzeyinde sayısız skoleksler gelişir ve kist
içindeki izotonik ve antijenik özelliği olan sıvıya düşer. Bazen sıvı içinde kız
vezikülleri gelişebilir. Skoleksler üretildikçe daha fazla hidatik sıvı salgılanır ve
kist giderek büyür. Bu büyüme ile kist içi basınç 100 cm H20'ya kadar çıkabilir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
Klinik Belirtiler
Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarından ateş, halsizlik ve kilo
kaybı gibi sistemik belirti vermezler. Bu nedenle bu hastalar ister
karaciğerde ister başka organlarda olsun oldukça sağlıklı görünürler.
Tanı
Karaciğer kist hidatiği tanısı hastalıktan şüphe edilmesi temeline
dayanır. Tanı amacıyla radyolojik görüntüleme yöntemleri ve
immunolojik yöntemler kullanılabilir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Komplikasyonlar
Dışa rüptür: Karaciğer hidatik kistleri karaciğer yüzeyine
doğru büyürler ve sonuçta perikist tabakası incelerek periton
boşluğuna ve bazen karaciğer kubbesinden diafragmayı
tutarak plevral boşluğa ve akciğerlere açılabilirler.
Bu boşluklarda kist hidatik hastalığı oluşabilir..
İçe Rüptür: Karaciğer dışına büyüme olmadan kist henüz
parankim içindeyken laminar membran parçalanabilir. Bu
parçalanma bir dış travmaya veya safra yollarının açılmasına
bağlı olabilir. Safranın laminar membran ile perikist
arasındaki potansiyel boşluğa sızması ile iki tabaka
birbirinden ayrılır ve laminar membranın parçalanmasına yol
açar.Bunun sonucunda;
Karaciğer Kist Hidatiği
Kist laminar membran parçalanması
1) Antijenik özellikteki hidatik sıvı absorbe olur ve IgE yükselmesi ile karakterize
akut anaflaktik reaksiyon gelişebilir.
2) Serbestleşen skoleksler perikist kavitesinin içinde "kız" veziküllerinin oluşmasına
yol açarlar.. Giderek çoğalan değişik çaptaki kız vezikülleri giderek büyür. Bu kistler
"multiveziküler" kistler olarak isimlendirilir. Ameliyat edilen hidatik kistlerin
yaklaşık %50 si multiveziküler tiptedir.
3) Parçalanan laminar membranın küçük parçacıkları veya küçük "kız" vezikülleri
açılan safra yollarına düşerler. Bu olay aralıklı tıkanma sarılığına neden olabilir;
çünkü kist elemanlarının Oddi sfinkterinden barsaklara düşmesi oldukça güçtür.
Bunun yanında kistin aşırı büyümesine bağlı olarak safra yollarına baskıya ikincil
tıkanma sarılığı da gelişebilir.
4)Gelişebilecek diğer bir komplikasyon laminar membranın parçalanmasına ikincil
bakteriyel infeksiyondur. Ancak bu sık rastlanan bir bulgu değildir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Radyolojik görüntüleme yöntemleri
Direkt karın ve akciğer grafisi: Diafragma altında konsentrik kalsifikasyon
diafragmada yükselme ve plevral effüzyon
Baryumlu gastrointestina grafilerde ve İVP:Kist basısına ikincil organlarda itilme
saptanabilir.
Karaciğer sintigrafisi: %85-90 oranında tanı koydurucudur.
Ultrasonografi: Tanı oranı ' %90 dolaylarındadır. Özgüllügü %91dir
Ultrasonagrafide bullgularına göre beş tipte kist tanımlanmaıştır.
Bilgisayarlı Tomografi: tanı oranı ultrasonografiye eşdeğerdir. Ancak kistin
lokalizasyonu, derinligi ve volümünün daha iyi değerlendirilebildiği ileri sürülmektedir
Arteriyografi: %100'e varan doğruluk orana olmasına karşın invazif bir yöntem olması
nedeniyle karaciğer kisthidatiği tanısında sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi
değildir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Karaciğer Kist Hidatiği
İmmunolojik Yöntemler1
Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında %508O oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı
yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı
tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.
Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70
pozitiftir. Bu yöntemde de yalancı pozitif sonuç oranı
oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif
olması nedeniyle bu tür hastaların izlenmesinde yararlıdır.
Karaciğer Kist Hidatiği
İmmunolojik Yöntemler2
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda
veya epidemiyolojik çalısmalarda en yararlı testtir. ELISA
testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az
antijen varlığında pozitif olur. Pozitiflik oranı % 90 civarındadır.
Tedavi sonrası testin negatife dönmesi için, yıllara gereksinim
vardır.
Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan
hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir
presipitasyona yol açması prensibine dayanır. Başarılı cerrahi
tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu
için hasta izleminde çok yararlıdır
Karaciğer Kist Hidatiği
İmmunolojik Yöntemler3
Diğer testler: İndirekt hemaglutinasyon testi,
lateks aglutinasvon testleri de kist hidatik
tanısında kullanılan diğer testlerdir. Ancak bu
testlerin yalancı pozitif sonuçları en önemli
dezavantajlarıdır. Bunun yaninda tedavi sonrasi
uzun süre pozitif kaldıklarından hasta izleminde
kullanımları uygun değildir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Karaciğer kist hidatiğinin temel
tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavinin prensipleri
Parazitin inaktive edilmesi,
Germinatif membranın ortadan
kaldırılması
geride kalan kavitenin
obliterasyonudur.
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Uniueziküler kistler:
Perikist kavitesinden parazitin çıkarılması iki sorun yaratabilir.
1. Laminar membranın çıkarılırken parçalanması ve skolekslerin etrafa
dağılması.
2.Parçalanmış laminar membranın bir kısmımın perikist boşluğunda
kalması.
Karaciğer kist hidatiğine her zaman karaciğer yüzeyine en yakın olduğu
bölgeden girişim yapılmalıdır. Böylece perikist kavitesi boşaltıldıktan
sonra doğrudan incelenebilir.
Tüm parazitik elemanlar bosaltılmalıdır. Karaciğerin üst kısımlarında
lokalize olan ve akciğer grafisinde diafragma yükselmesi ile kendisini
gösteren kistlere göğüsten transdiafragmatik yaklaşım daha uygun
olabilir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Skolekslerden zengin kist içeriğinin etrafa
bulaşmasını önlemek için ameliyat sahasının
hipertonik NaCI solüsyonu ile ıslatılmış
kompresler ile iyi sınırlandırılması yapılır.
Daha sonra trokar ile hidatik sıvı aspire edilir ve
geride kalan skoleksler skolisidal bir ajanla öldürülür.
Hipertonik NaCI solüsyonlar kullanilabileceği gibi
taze olarak hazırlanmış yanıkta kulanılan % 0.5 lik
gümüşnitrat ta kullanılabilir
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Paraziter elemanları boşaltılmış perikist kavitesinin
obliterasyonu değisik yöntemlerle yapılabilir:
a) Perikist kavitesi dikişlerle kapatılabilir: Kapitonaj,
introfleksiyon gibi
b) Perikist kavitesi periton boşluğuna açık bırakılabilir
c) Omentum ile doldurulabilir
d) Serum fizyolojik ile doldurulup kapatılabilir veya
e) Tüp aracılığıyla dışa drene edilebilir
f) Bu yöntemlerin dışında kist boşluğunun deriye
ağızlaştırılması, marsupializasyon, artık pek
önerilmemektedir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Multiveziküler kistler;
Bu kistlere de doğrudan müdahale edilmelidir. Bu tür
yaklaşım univeziküler kistler için olandan daha önemlidir,
çünkü geride parazitik eleman veya kız vezikülleri
bırakmak daha olasıdır. Bu nedenle özellikle kubbede olan
kistlere göğüsten yaklaşım daha akılcıdır. Ayni prensipler
ile kist içeriği boşaltılır ve skolisidal ajan ile skoleksler
öldürülür. Bu kistlerde safra yollarına açılma daha sıktır;
dolayısıyla bu açıdan kist boşluğu dikkatle incelenmelidir.
Bazıları bu tür kistlerde dışa drenaj önerirlerse de safra
ilişkisinin ortadan kaldırılmasından sonra omentoplasti
rahatlıkla uygulanabilir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Tedavi
Perkütan Drenaj: Girişimsel radyolojideki
gelişmeler ile ultrasonografi ve bilgisayarlı
tomografi önderliği ile karaciğer kist
hidatiğinin dışa drene edilebileceği öne
sürülmektedir. Yerlestirilen kateterden
skolosidal ajanlarla yıkama yapılabileceği
belirtilmektedir. Bu yöntemle kist içine alkol
enjeksiyonuda tedavide denenmektedir.
Karaciğer Kist Hidatiği
Medikal Tedavi: Major bir ameliyatın tolere
edilemiyeceği durumlarda tedavi medikal olabilir.
Mebendazol 35 - 50 mg/kg altı ay süreyle verilir. Bu sırada
kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri kontrol
edilmelidir Mebendazol dışında tedavide kullanılan
Albendazol'ün gastrointestinal abeorbsiyonu daha iyidir.
Son yıllarda henüz rutin kullanılmayan praziquantel'in de
etkin olduğu bildirilmekyedir. Medikal tedavi de amaç
kistin büyümesini önlemek ve belki de kalsifiye olmasını
ümit etmektir.