Tıkanma Sarılığı Normal serum bilirubin düzeyi 0.5

Tıkanma Sarılığı
Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin
dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Ayrıca bu hastalarda ilk göze
çarpan değişikliklerden birisi de idrarda konjuge bilirubinin bulunmasıdır. Bilirubin,
retiküloendoteliyal sistemde yaşlanmış eritrositlerin yıkımı ile hemoglobinden açığa
çıkar. Suda çözülmeyen konjuge olmamış bilirubin, albumine bağlanarak karaciğere
taşınır. Bilirubin sinüzoidal membrandan geçerek hepatositlerin sitoplazmasına ulaşır.
Daha sonra uridin difosfat-glukoronil transferaz enzimi, glukoronik asitle birlikte suda
çözülmeyen konjuge olmamış bilirubini, suda çözülen bilirubin monoglukoronid ve
bilirubin diglukoronide çevirir. Konjuge olan bilirubin aktif olarak safra
kanaliküllerine atılır. Terminal ileum ve kolonda bilirubin urobilinojene çevrilir ve
bunun da %10-20'si yeniden emilerek portal dolaşıma geçer. Ürobilinjen ya yeniden
safraya karışır veya böbrekler yoluyla idrardan atılır.
Sarılığa yol açan hastalıklar medikal ve cerrahi sarılık olarak iki gruba ayrılır. Bilirubin yapımını artıran, hepatositlere transportunu veya konjugasyonunu azaltan, veya
bilirubin atımını bozan nedenler "medikal" sarılık olarak gruplandırılır. Bilirubinin
barsaklara geçmesini engelleyen nedenlerle oluşanlar ise "cerrahi" sarılık olarak
gruplandırılır. Bilirubin yapımını artıran nedenlerin en önemlisi hemolitik anemi veya
hemolize yol açan sepsis, yanıklar ve transfüzyon reaksiyonlarıdır. Bilirubin uptake ve
konjugasyonu bazı ilaçlar, sepsis ve viral hepatitle etkilenir. Bilirubinin atımındaki bozukluk intrahepatik kolestaza ve konjuge hiperbilirubinemiye yol açar. Bilirubin
eksresyonuna sebep olan en önemli nedenler viral ve alkolik hepatit, siroz ve ilaca
bağlı kolestazisdir. Cerrahinin asıl konusu olan koledokolitiyazis, benign safra yolları
darlığı, periampullar kanser, kolanjiyokarsinoma ve primer sklerozan kolanjit gibi
birçok hastalık ekstrahepatik biliyer obstruksiyona yolaçar.
Tanı
Sarılık tanısı konulduğu zaman hekim, tıbbi olarak tedavi edilebilenlerle diğerleri ayırt
edebilmelidir. Pek çok hastada, dikkatli bir anamnez, fizik muayene, rutin laboratuar
testleri ve invaziv olmayan radyolojik görüntüleme yöntemleriyle ekstrahepatik biliyer
obstruksiyonu diğer nedenlerden ayırmak mümkün olur. Kolelitiyazis sıklıkla sağ üst
kadran ağrısı ve hazımsızlık ile birliktedir. Koledok taşına bağlı gelip geçici sarılık,
ağrı beraberindeki ateş (kolanjit) dikkati çeker. Giderek artan ağrısız sarılık ve kilo
kaybı halinde malignite düşünülmelidir. Eğer sarılık kolesistektomiden sonra açığa
çıkarsa, safra kanalında kalan bir taş veya yaralanmadan kuşku duyulmalıdır.
Tüm sarılıklı hastalarda direkt ve indirekt bilirubin, alkalen fosfataz, transaminazlar,
amilaz ve tam kan sayımı gibi bütün laboratuar testleri yapılmalıdır. Bilirubin yapımı
artar, hepatosit alımı ve konjugasyonda azalma olursa, konjuge olmayan (indirekt)
hiperbilirubinemi ortaya çıkar. Bilirubin eksresyonunda (intrahepatik kolestazis) bir
bozukluk veya ekstrahepatik biliyer obstruksiyon olursa öncelikle konjuge (direkt)
hiperbilirubinemi görülür. Serum bilirubinin en fazla yükselmesi, genellikle malign
obstruksiyonlarda olur ve bilirubin düzeyi 20 mg/dl'yi geçer. Koledok taşlarında ise
orta derecede bir bilirubin (10-12 mg/dl) artışı gözlenir. Biliyer obstruksiyonlarda
alkalen fosfataz çok duyarlı bir belirleyici olup, parsiyel biliyer obstruksiyonda ilk
yükselen test olarak önem kazanır.
Sarılıklı hastalarda radyolojik değerlendirmenin amacı: 1) İntra ve/veya ekstrahepatik
safra kanallarındaki dilatasyonu göstererek, klinik olarak şüphelenilen biliyer
obstruksiyonu onaylamak, 2) Obstruksiyonun yeri ve sebebini belirlemek, 3) Sarılığın
tedavisi için uygun tedavi modelini seçmektir. Ekstrahepatik safra yolları
obstruksiyonundan kuşku duyulan hastalarda ilk uygulanacak görüntüleme,
ultrasonografi olmalıdır. Ekstrahepatik (>10 mm) veya intrahepatik (>4 mm)
dilatasyon, biliyer obstruksiyonu düşündürür. Ultrasonografi ayrıca muhtemel bir
sarılık nedeni olabilecek safra taşı, karaciğer metastazı veya pankreas, karaciğerdeki
bir kitleyi de gösterir. Keza biliyer dilatasyonu gösterme de Bilgisayarlı Tomografi
(BT) de çok duyarlıdır. Safra taşlarının tanınmasında, BT ultrasonografiden daha az
etkindir. Bununla beraber BT ekstrahepatik obstruksiyonun yerini ve nedenini
saptamada ultrasonografiden daha doğru sonuç verir. Spiral BT, periampuller
tümörlerin damarsal tutulumları gibi ilave evrelendirme bilgilerini de verebilir. Taşa
bağlı bir biliyer obstruksiyon düşünüldüğünde ilk yapılacak radyolojik değerlendirme
ultrasonografi, halbuki periampuller bir tümör kuşkusunda BT ilk başvurulacak
görüntüleme yöntemidir.
Biliyer obstruksiyonun nedeni ve yerini belirlemede sıklıkla kolanjiyografi gereklidir.
Magnetik rezonans kolanjiyografi, noninvazifdir ve mükemmel anatomik bilgi verir.
Endoskopik retrograd kolanjiyografi ve perkütan transhepatik kolanjiyografi invaziv
girişimler olup, % 2-5 gibi komplikasyon riski vardır. Fakat terapötik bir uygulama
şansı verebilirler. Periampuller tümörü ve koledokolitiyazisi olan hastalarda, en yararlı
görüntüleme yöntemleri Endoskopik retrograt kolanjiyografıdir. Bazan gastroduodenal
anatominin değişmesiyle, endoskopik retrograt kolanjiyografiyi yapmak mümkün
olmaz. Proksimal biliyer obstruksiyonu olan hastalarda veya teknik olarak endoskopik
retrograt kolanjiyografinin mümkün olmadığı durumlarda perkütanöz transhepatik
kolanjiyografi tercih edilmelidir.
Tedavi
Endoskopik Tedavi
Sarılığa yol açan bazı durumlar, endoskopik kolanjiyografi esnasında tedavi edilebilir.
Endoskopik olarak geçirilen balonlu kateter veya sfınkterotomi sonrası basket
uygulaması ile, koledoktaki taşlar temizlenebilir. Koledokta kalan taşların
temizlenmesinde endoskopik yöntemin başan oranı % 85- 90'dır. Koledokun orta ve
distal kısmını tutan malign biliyer striktürlerde, endoskopik yerleştirilen stentlerle
safra yolu internal dekomprese edilip, sarılık ortadan kaldırılabilir.
Perkütanöz Tedavi
Perkütanöz yol, safra yollarına ulaşım ve tıkanma sanlığının tedavisi için kullanılabilir.
Bu yaklaşım daha çok proksimal safra yollannın ilerisi veya hepatik kanal
bifurkasyonunun proksimal kısmı lezyonlarında kullanılır. Perkütanöz olarak
yerleştirilen stentler, tıkanma yapan safra yollan lezyonunun arasından duodenuma
geçirilerek internal drenaj sağlanır.
Cerrahi Tedavi
Diğer yöntemlerle çözülemeyen benign durumlarda ve malign hastalıklarda cerrahi
tercih edilir.