135-142 Ağrılı genital.qxp
advertisement
DERLEME Aðrýlý Genital Cinsel Aktivite ve Vajinismus Tanýsýnda Yaþanan Güçlükler Sultan Doðan1, Evrim Özkorumak2 1Yrd.Doç.Dr., Namýk Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi Psikiyatri AD, Tekirdað, 2Uz.Dr., Rize Devlet Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Rize ÖZET SUMMARY Kadýn cinsel iþlev bozukluklarý yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak görülen ilgi/istek bozukluklarýný, uyarýlma bozukluklarýný, orgazm bozukluðunu, cinsel birleþme giriþimi sýrasýnda veya cinsel birleþme gerçekleþtirildiðinde ortaya çýkan aðrý ve zorlanmayý içerir. Vajinismus, vajinanýn dýþ üçte birindeki kaslarda cinsel birleþmeyi engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dýþý spazmýn olmasý olarak tanýmlanmakla birlikte, günümüzde yapýlan araþtýrmalar spazma olan vurguyu azaltarak, aðrý ve anksiyete varlýðýný öne çýkarmýþtýr. DSM-IV-TR'de aðrý bozukluðu olarak sýnýflandýrýlmýþ olmakla birlikle, vajinismus tanýsý koymak için bu taný sisteminde aðrý þart deðildir. Vulvar vestibulit sendromu (VVS) vestibüler bölgede þiddetli aðrý, hassasiyet ve eritemle karakterizedir. Premenopozal kadýnlarda, disparoninin en sýk nedeni olarak kabul edilmektedir. VVS'si olan, VVS olarak tanýmlanmamýþ disparonisi olan ve vajinismusu olan kadýnlar arasýnda, cinsel aðrý bozukluklarýnýn olasý nedenleri içinde yer alan psikolojik etmenlerin rolüne göre ayrým yapýlmýþtýr Bu makalenin amacý cinsel aðrý bozukluklarýnýn iki kategorisi olan disparoni ve vajinismusun klinik görünüm ve tanýmýný gözden geçirmektir. Disparoni/VVS ve vajinismusla ilgili çalýþmalar tanýmlama, sýnýflandýrma, taný ölçütleri, klinik görünüm ve tedavi açýsýndan deðerlendirilmiþtir. Disparoni/VVS ile vajinismus ayýrýcý tanýsý yapmanýn zor olduðu ve bu hastalýk tablolarý için çok-boyutlu/çokdisiplinli tanýmlama, deðerlendirme ve tedavi yaklaþýmýnýn gerekli olduðu sonucuna varýlmýþtýr. Painful Sexual Genital Activity and Difficulties in Diagnosis of Vaginismus Anahtar Sözcükler: Cinsel aðrý, disparoni, vajinismus, vulvar vestibulit sendromu, taný. (Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142) Female sexual dysfunctions include persistent or recurrent disorders of interest/desire, disorders of subjective and genital arousal, orgasm disorder, and pain and difficulty with attempted or completed intercourse. Vaginismus is defined as a recurrent or persistent involuntary spasm of the musculature of the outer third of the vagina that interferes with sexual intercourse. Traditional definitions consider vaginal spasm during penetration to be the primary characteristic, however, current research has reduced importence of vaginal spasm and underlines the experience of anxiety and pain. Although vaginismus is classified as a sexual pain disorder in DSM-IV-TR, pain in this diagnostic system is not a necessary condition for the diagnosis. Vulvar vestibulitis syndrome (VVS) is characterized by severe pain and tenderness on vestibular touch or attempted vaginal entry, with no obvious local vulvar pathology except for vestibular erythema. VVS has been reported to be a major cause of dyspareunia in premenopausal women. With regard to the role of psychological factors in the possible etiology of sexual pain disorders, a distinction is made between women with VVS, women with dyspareunia not identified as VVS, and women with vaginismus. The purpose of this article is to review the clinical presentation and definition of two categories of sexual pain disorders: dyspareunia/VVS and vaginismus. Studies about dyspareunia/VVS and vaginismus were searched, and data about the definition, classification, diagnostic criteria, etiology, clinical features, and treatment were evaluated. It is concluded that the differential diagnosis between vaginismus and VVS/dyspareunia is difficult, and a multi-dimensional/multi-discipliner description, assessment and treatment of these syndromes is needed. Key Words: Sexual pain, dyspareunia, vaginismus, vulvar vestibulitis syndrome, diagnosis. Makalenin geliþ tarihi: 26.06.2008, Yayýna kabul tarihi: 15.11.2008 135 Doðan S, Özkorumak E. GÝRÝÞ Dünya Cinsel Saðlýk Birliði (World Association for Sexual Health (WAS)) cinselliði her insanýn kiþiliðinin ayrýlmaz bir parçasý olarak tanýmlar ve cins, cinsel kimlik ve rol, cinsel yönelim, erotizm, haz, yakýnlýk ve üreme kavramlarýný içerdiðini bildirir (WAS 2005). Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) cinsel saðlýðý "cinsellikle ilgili olarak fiziksel, emosyonel, mental ve sosyal açýdan tam bir iyilik hali" olarak tanýmlamaktadýr (WHO 2002). Genital cinsel aktivite sýrasýnda aðrý duyan kiþilerin, DSÖ tarafýndan verilen tanýmlamaya göre cinsel olarak saðlýklý sayýlabilmesi mümkün deðildir. Bununla birlikte, son zamanlarda yapýlan bir epidemiyolojik çalýþma, kronik genital aðrý yakýnmasý olan kadýnlarýn %60'ýnýn bu yakýnmalarý için tedavi arayýþý içine girdiðini, %40'ýnýn ise hiçbir zaman uygun bir taný almadýðýný ve tedavi görmediðini göstermektedir (Harlow ve ark. 2001). Bu bulgu, aðrýlý cinsellikle ilgili sorularýn týbbi ve ruhsal deðerlendirme görüþmelerinin rutin bir parçasý olarak sorulmasýnýn önemini ortaya koymaktadýr. Bu yazýnýn amacý aðrýlý genital cinsel aktivitenin, deðiþik sýnýflandýrma sistemlerine göre tanýmlarýný, görülme sýklýðýný, klinik görünümünü ve ayýrýcý tanýda yaþanan zorluklarý gözden geçirmek ve psikiyatrik yaklaþýmýn önemini irdelemektir. Sýnýflandýrma I. DSM IV-TR: Cinsel aðrý bozukluklarýný disparoni ve vajinismus olarak iki kategoride sýnýflandýrmýþtýr. Disparoni: Erkekte ya da kadýnda cinsel iliþkiye, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak eþlik eden genital aðrýnýn olmasý. Bu bozukluk, belirgin bir sýkýntýya ya da kiþilerarasý iliþkilerde zorluklara neden olur. Bu bozukluða vajinismus ya da ýslanmanýn olmamasý neden olmamaktadýr. Vajinismus: Vajinanýn dýþ üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dýþý spazmýn olmasý. Bu bozukluk, belirgin bir sýkýntýya ya da kiþilerarasý iliþkilerde zorluklara neden olur. II. ICD 10: Organik nedenli olmayan cinsel iþlev bozukluklarý baþlýðý altýnda vajinismus ve disparoniye yer vermiþtir. 136 Organik Nedenli Olmayan Vajinismus: Vajinayý çevreleyen kaslarýn vajinaya giriþi kapatacak þekilde kasýlmasýdýr. Penisin vajinaya girmesi olanaksýz veya aðrýlýdýr. Vajinismus aðrýya neden olan yerel bir patolojiye ikincil bir tepki olabilir; bu durumda bu taný kullanýlmamalýdýr. Organik Nedenli Olmayan Aðrýlý Cinsel Birleþme (Disparoni): Aðrýlý cinsel birleþme hem kadýnda hem erkekte görülebilir. Çoðunlukla yerel bir patoloji ile açýklanabilir; bu durumda uygun bölümde sýnýflandýrýlmalýdýr. Fakat bazý vakalarda görünür bir neden yoktur ve ruhsal etkenler önemli olabilir. Bu taný sadece daha birincil bir cinsel iþlev bozukluðu (ör. Vajinismus veya vajinanýn kuruluðu olmadýðýnda kullanýlmalýdýr. III. Uluslararasý Konsensüs Önerileri Amerikan Ürolojik Hastalýklar Birliði (AFUD) Konsensüs Sýnýflandýrmasý: Disparoni: Cinsel birleþmeyle ortaya çýkan yineleyici ya da sürekli genital aðrýnýn olmasý Vajinismus: Vajinanýn dýþ üçte birindeki kaslarda, koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici ya da sürekli olarak istem dýþý spazmýn olmasý ve kiþisel sýkýntýya yol açmasý. Koitle Ýliþkili Olmayan Cinsel Aðrý Bozukluðu: Cinsel birleþmeyle iliþkisi olmayan uyarýlarla ortaya çýkan yineleyici ya da sürekli genital aðrýnýn olmasý. Birinci ve Ýkinci Uluslararasý Konsültasyonu Sýnýflandýrmasý: Cinsel Týp DSÖ tarafýndan desteklenen Uluslararasý Konsültasyon (International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunctions) ilk olarak 1999'da Paris'te toplanmýþtýr. Ýkinci Konsültasyon (International Consultation on Sexual Medicine) ise hem kadýn hem de erkek cinsel iþlevlerini içerecek þekilde kapsamýný geniþleterek yine Paris'te 2003 yýlýnda toplanmýþtýr. Altmýþ farklý ülkeden, deðiþik disiplinlerden gelen 200'den fazla uzmanýn oluþturduðu 17 komite 2 yýl süren bir çalýþma sonucu cinsel týp için rehber niteliðinde yeni taný ölçütleri geliþtirmiþtir. Ölçütler oluþturulurken hasta odaklý olarak resmi uygulanabilme ilkelerine ve kanýta-dayalý týp ilkelerine uygunluk gözetilmiþtir (Hatzimouratidis ve Hatzichristou 2007, Basson ve ark. 2005). Ýkinci Uluslararasý Cinsel Týp Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142 Aðrýlý Genital Cinsel Aktivite ve Vajinismus Tanýsýnda Yaþanan Güçlükler Konsültasyonu kadýn cinsel aðrý bozukluklarý baþlýðý altýnda disparoni ve vajinismus için aþaðýdaki taný ölçütlerini önermiþtir. Kadýn Cinsel Aðrý Bozukluklarý Disparoni: Vajinaya tam giriþ veya giriþ giriþimi ve/veya penisin vajinaya penetrasyonu ile ortaya çýkan yineleyici ya da sürekli aðrýnýn olmasý. Vajinismus: Kadýnýn olmasýný arzu ettiði halde; penis, parmak ve/veya baþka bir objenin vajinaya giriþine sürekli veya yineleyici bir biçimde izin verememe zorluðu. Sýklýkla fobik kaçýnma, istemsiz pelvis kas kontraksiyonlarý ve aðrý beklentisi/ korkusu/deneyimi vardýr. Yapýsal bozukluklar ve diðer fiziksel anormallikler dýþlanmalýdýr. Ayýrýcý Taný Yukarýda verilen sýnýflandýrma sistemleriyle ilgili benzerlik ve farklýlýklar deðerlendirildiðinde hem DSM hem de ICD taný sisteminde disparoni tanýsý için vajinismus tanýsýný dýþlama koþulu olduðu görülmektedir. Baþka bir deyiþle cinsel birleþmeyle iliþkili aðrý þikâyeti olan bir kiþide vajinismus varsa öncelikli taný vajinismus olarak kabul edilmektedir. Bu iki sýnýflandýrmanýn diðer bir ortak özelliði ise her ikisi de tanýmlamada, vajinal kaslardaki kasýlma/spazm ve cinsel iliþkinin birleþme yönü üzerine odaklanýrken, aðrý ve stres üzerinde durmamýþtýr. AFUD sýnýflandýrmasý da benzer biçimde spazm temelli bir tanýmlama önermiþ ve ek olarak cinsel birleþme olmadan ortaya çýkan, ayrý bir cinsel aðrý kategorisi eklemiþtir. Vajinismusun karakteristik bulgusu olarak kabul edilen vajinal spazm varlýðý 1861 yýlýnda Sims tarafýndan önerilmiþ ve günümüze kadar nadiren sorgulanmýþtýr (Reissing ve ark. 2004). Öte yandan 150 yýl boyunca destek ve kabul gören spazm temelli vajinismus tanýsýnýn pek çok sebepten ötürü tartýþmalý, aðrý ve spazm arasýndaki iliþkinin yeterince net olmadýðýný düþünmekteyiz. Bu sebeplerden birincisi, öncelikle, spazm teriminin genel olarak kabul edilmiþ bir tanýmý yoktur ve spazmýn, þiddetli kas kontraksiyonlarý, kronik kas gerginliði ve kramplardan nasýl ayýrt edileceði açýk deðildir (Mense ve ark. 2001). Ýkincisi, vajinal\pelvik kaslardan hangisinin vajinismusda oluþan spazmda yer aldýðý konusu net deðildir ve vajinanýn dýþ 1\3 kýsmý Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142 gibi belirsiz bir taným yapýlmýþtýr (Reissing ve ark. 1999). Üçüncüsü, vajinismus tanýsý koyan uzmanlar nadiren vajinal kaslarýn spazmýný tanýmlamada yetkindirler. Jinekologlar bu konuda eðitimli olmalarýna raðmen jinekolojik tanýnýn ne ölçüde geçerli/doðru olduðu test edilmemiþtir ve taný ölçütleri arasýnda jinekolojik muayene þartý yoktur. Ayrýca durumsal vajinismusu olan olgularda jinekolojik muayene mümkün olabilirken cinsel birleþme mümkün deðildir. Dahasý sýklýkla, spazmýn varlýðýný göstermek için yapýlan jinekolojik muayeneden, hastaya gereksiz yere aðrý çektirmemek ve rahatsýzlýk vermemek için kaçýnýlmaktadýr. Dördüncüsü, kas spazmý, aðrý ve iliþkiye girememe arasýndaki iliþki yeterli derecede deðerlendirilmemiþtir. Spazmýn aðrýnýn nedeni mi, sonucu mu olduðu net deðildir (Ng 1993). Kruiff ve ark.’nýn (2000) jinekolojik muayene ve cinsel birleþmeye teþebbüs sýrasýnda vajinal\pelvik kas tonusu, aðrý ve anksiyeteyi deðerlendirdikleri çalýþma sonucunda, vajinismuslu hastalarýn disparonili hastalara kýyasla vajinal iliþkiden daha fazla kaçýndýklarý, iliþkiye teþebbüste daha sýk aðrý bildirdikleri ve vajinal\pelvik kas tonusunda ise iki grup arasýnda farklýlýk bulunmadýðý saptanmýþtýr. Bütün bunlara ek olarak, Ward ve Ogden (1994), 89 vajinismuslu hastayla yaptýklarý çalýþmanýn sonucunda, hastalar tarafýndan vajinismusun birinci nedeni olarak aðrý korkusunun gösterildiðini bildirmiþtir. Vajinismusta vajinal spazm ve aðrýnýn rolünü araþtýran bir çalýþma sonucunda ise, spazm temelli taný ölçütlerinin vajinismus tanýsý koymak için yeterli olmadýðý ve aðrý, aðrý korkusu, pelvik taban disfonksiyonu ve davranýþsal kaçýnmanýn vajinismusun çok boyutlu tanýmlanmasýnda önemli olduðu sonucuna varýlmýþtýr (Reissing ve ark. 2004). Sýnýflandýrma sistemlerinde iki ayrý bozukluk olarak yer almasýna karþýn, vestibuler aðrý ile vajinismus ayýrýcý tanýsý yapmak zordur ve spesifik olarak bu konuya odaklanmýþ kýsýtlý sayýda çalýþma vardýr. Premenopozal kadýnlarda, yüzeysel disparoninin en sýk nedeni vulvar vestibulit sendromu (VVS) olarak kabul edilmektedir (Engman 2007, Pukal ve ark. 2007, Bergeron 1997). Ýlk olarak 1987'de Friedrich VVS terimini kullanmýþtýr. Friedrich'e göre VVS 3 temel belirti ile kendini gösterir: 137 Doðan S, Özkorumak E. a) Vajinaya giriþte ve dokununca þiddetli aðrý b) Vestibüle basýnç uygulandýðýnda aðrý c) Çeþitli derecelerde vestibüler eriteme ait fiziksel bulgular (Friedrich 1987). VVS'nin nedeni bilinmemekle birlikte, enfeksiyonlar, inflamatuar deðiþiklikler, baðýþýklýk yanýtýnda deðiþiklikler, aðrý iletiminde deðiþiklik, intertisiyel sistit ve psikolojik etmenleri de içeren pek çok neden önerilmiþtir. (Bergeron ve ark. 1997, Pukall ve ark. 2007, Harlow ve ark. 2001, Ter Kuile ve ark. 2005, Graziottin 2004, Granot ve Lavee 2005, Whitmore ve ark. 2007, Elzevier ve ark. 2007, Burrows ve ark. 2008, De Kruiff ve ark. 2000, Goldstein Burrows 2008). De Kruiff ve ark. (2000), vajinismus veya disparonisi olan 30 hastayý yapýlandýrýlmýþ görüþme, fizik muayene ve hastalarýn doldurduðu ölçekler aracýlýðý deðerlendirerek ne fizik muayenenin ne de görüþmenin vajinismusu disparoniden ayýrt etmede yeterli olmadýðý sonucuna varmýþtýr. Bir baþka çalýþmada dokunmayla vestibuler aðrý tanýmlayan vajinismuslu hastalar eþleþtirildikleri VVS hastalardan aðrý ölçümüyle ayýrt edilememiþtir (Reissing ve ark. 2004). Ter Kuile ve ark. da yaþamboyu vajinismuslu hastalarýn %69'unda vestibüler bölgede dokunmayla aðrý olduðunu bildirmiþlerdir (Ter Kuile ve ark. 2005). Portekiz klinik örnekleminde yapýlan bir çalýþmada da aðrý ve vajinismus arasýnda güçlü bir iliþki olduðu ve %59 oranýnda birlikte görüldüðü saptanmýþtýr (Nobre ve ark. 2006). Basson, yaþamboyu vajinismusu olan hastalarýn %42'sinin VVS taný ölçütlerini karþýladýðýný bildirmiþtir (Basson 1996). Engman ve ark. tarafýndan yapýlan iki ayrý çalýþmada da parsiyel vajinismus ile birlikte VVS tanýsý konmasý sýklýðý %71 ve %81.1 olmak üzere oldukça yüksek bulunmuþtur (Engman ve ark. 2007). Ülkemizde yapýlan bir çalýþmada ise vajinismuslu hastalarda disparoni sýklýðý %47.2 olarak bulunmuþtur (Doðan 2008). Son zamanlarda yapýlan çalýþmalardan ikisi, disparonisi olan kadýnlarý, vajinismuslu kadýnlardan ayýran tek faktörün vajinismuslu kadýnlardaki penetrasyondan kaçýnma davranýþý olduðunu ileri sürmüþtür (De Kruiff ve ark. 2000, Reissing ve ark. 2004). Dahasý, disparoni ve vajinismusun; derin disparoniye neden olan endometriozis ve retrovert uterusdan, giriþte disparoniye neden olan vulvar 138 vestibülite kadar altta yatan bir dizi fiziksel patolojinin üstünü örtebileceði bildirilmektedir (Meana ve ark. 1997b). Son olarak, vulvodini tanýmlamasý altýnda sýnýflandýrýlan ve kronik açýklanamayan vulvar aðrý ve minimal fiziksel bulgularla karakterize durumlarýn da aðrýlý genital cinsel aktivitenin kaynaðý olabileceði bildirilmektedir (Goldstein ve Burrows 2008). Bütün bu veriler göz önünde tutulduðunda vajinismus tanýsý için DSM ve ICD sýnýflandýrma sistemlerinin yeterli olmadýðý açýktýr. Sýnýflandýrmada istemsiz kaçýnma davranýþýna vurgu yaparak, spazm/kontraksiyon, aðrý deneyimi, aðrý korkusunun kaçýnma davranýþýna ikincil geliþebileceðini kabul eden Ýkinci Uluslararasý Cinsel Týp Konsültasyonu tanýmlamasýnýn günümüz için daha geçerli olabileceði ve klinisyenlerin iþini kolaylaþtýrabileceði söylenebilir. Görülme Sýklýðý Disparoninin görülme sýklýðý %3-43 arasýnda tahmin edilmekte ve Kuzey Avrupa ülkelerinde Amerika Birleþik Devletleri'ne kýyasla daha düþük oranlar verilmektedir. Ayrýca incelenen populasyona göre de sýklýk deðiþebilmektedir. Genel populasyonda %3-18, birinci basamakta %3-46, cinsel iþlev bozukluðu birimlerinde %0-30, kadýn-doðum kliniklerinde %10-20 oranlarýnda disparoni görülme sýklýðý bildirilmektedir (Schultz 2005, Laumann ve ark. 1994). Asya ülkelerinde cinsel aðrý bozukluklarýnýn sýklýðý %10-15 arasýnda deðiþmekte ve Malezya'da birinci basamakta yapýlan bir çalýþmada %67.8 olarak bildirilmektedir (Sidi ve ark. 2006). Vajinismus sýklýðý ile ilgili veriler daha kýsýtlý olmakla birlikte Batýlý kaynaklarda görülme sýklýðý %1-6 olarak tahmin edilmektedir. Ulaþýlabilen kaynaklarda, ülkemizde normal populasyonda disparoni ve vajinismus görülme sýklýðý ile ilgili veriye rastlanmamýþ olmakla birlikte, Konya'da normal populasyonda yapýlan bir araþtýrmada vajinismus görülme sýklýðý %15.3 olarak saptanmýþtýr (Yýlmaz 2007). Birinci basamakta yapýlan bir çalýþmada ise vajinismus sýklýðý %41.7 olarak bulunmuþtur (Öniz ve ark. 2007). Cinsel iþlev bozukluklarý polikliniklerinde yapýlan araþtýrmalarda ise vajinismus sýklýðý %62.2-75.9, disparoni sýklýðý %3.7-36.8 arasýnda deðiþmektedir (Doðan 2008, Özdemir ve ark. 2006, Çayan ve ark. 2004, Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142 Aðrýlý Genital Cinsel Aktivite ve Vajinismus Tanýsýnda Yaþanan Güçlükler Þimþek ve ark. 2003, Tuðrul ve Kabakçý 1997). Hem birinci basamak hem de cinsel iþlev bozukluklarý polikliniklerinde yapýlan araþtýrmalarda ülkemizdeki kadýnlarda en sýk görülen cinsel sorunun vajinismus olduðu bildirilmektedir. (Öniz ve ark. 2007, Doðan 2008, Özdemir ve ark. 2006, Çayan ve ark. 2004, Þimþek ve ark. 2003, Tuðrul ve Kabakçý 1997). Aðrýlý Cinsel Genital Aktivitenin Psikiyatrik Yönleri: VVS olan, VVS olarak tanýmlanmamýþ disparonisi olan ve vajinismusu olan kadýnlar arasýnda, cinsel aðrý bozukluklarýnýn olasý nedenleri içinde yer alan psikolojik/psikiyatrik etmenlerin rollerine iliþkin bulgular Tablo 1'de gösterilmiþtir. VVS'si olan kadýnlarda belirlenen psikolojik özellikler, artmýþ sürekli anksiyete, utangaçlýk, mükemmeliyetçilik, zarar görmekten sürekli kaçýnma davranýþý, cinsel etkileþime karþý katastrofik düþüncelere sahip olma, cinsellik korkusu, mastürbasyonda görülmeyip partnerle birlikteyken ortaya çýkan subjektif uyarýlma ve ýslanma sorunlarýný kapsamaktadýr. Psikopatoloji ve bozulmuþ psikolojik iþlevsellik vulvar vestibüliti etkileyebileceði gibi onun nedeni de olabilir. VVS'si olan kadýnlar ýsý ve dokunma uyarýmlarýna karþý daha duyarlý bulunmuþlardýr. Disparonisi olan kadýnlarda komorbid depresyon ve anksiyete oranlarý yüksek bulunmuþtur. Cinsel örselenme etiyolojide önemli bir rol oynuyor gibi görünmemektedir. Disparonisi olan kadýnlarýn cinsel iþlevsellik bakýmýndan daha erotofobik olduklarý, cinselliðe karþý daha fazla olumsuz ve muhafazakâr tutum sergiledikleri ve cinsellikle meþgul olmaktan hoþlanmadýklarý bulunmuþtur. Cinsel uyarým deneyimi ile ilgili daha fazla sorunlarý vardýr. Disparonisi olan kadýnlarýn iliþkilerinde uyumsuzluk ve geçimsizlik de yüksek oranda bulunmuþtur. Laboratuvar araþtýrmalarý sýrasýnda (Penisvajina iliþkisinin iþitsel ve görsel gösterimi) spesifik bir cinsel uyarým ile genital yanýtta bozulma olduðu bulunmuþtur. Vajinismusu olan kadýnlarda depresyon oraný yüksek bulunmazken, komorbid anksiyete bozukluðu oraný anlamlý düzeyde artmýþ bulunmuþtur. Çocukluk çaðý cinsel travmasýnýn rolü açýk deðildir ve farklý oranlar bulunmuþtur (Reissing ve ark. 2003). Kendini-deðerlendirme araçlarý ile ölçülen psikolojik özellikler anksiyete bozukluklarýnýn varlýðýný açýkça desteklememekteKlinik Psikiyatri 2008;11:135-142 dir. Bu grupta kendine yoðunlaþmýþ dikkat ve kendini olumsuz deðerlendirmenin daha fazla görülmesi, kiþilik özelliklerinin vajinismusun ortaya çýkmasýnda veya sürmesinde rol oynadýðýný desteklemektedir. Þimdiye kadar yapýlmýþ deneysel çalýþmalar, pelvik taban kaslarýndaki gerilim üzerinde tehdit algýsýnýn rolünü belgelemiþ olmakla birlikte bu bulgu vajinismusu olan ve olmayan kadýnlarý ayýrt etmeye yeterli deðildir. Ülkemizde kronik pelvik aðrýsý olan kadýn hastalarýn saðlýklý kontrol grubuyla kýyaslandýðý bir araþtýrmada, aðrýlý grupta daha anlamlý olarak daha yüksek oranda cinsel sorun saptanmýþ ve bu grubun anksiyete ve depresyon puanlarý daha yüksek bulunmuþtur. (Kaya ve ark. 2006). Ayný çalýþmada vajinismus alt ölçekleri yüksek olan hastalarda ise anksiyete puanlarý anlamlý olarak daha yüksek bulunmuþtur. Sonuç olarak, penetrasyon korkusu ve birlikte görülen artmýþ dikkat ve duyarlýlýk rol oynayabilir denilmesine raðmen psikolojik etmenlerin vajinismusu ortaya çýkarmasý veya sürmesine neden olmasý konusu ve ayýrýcý tanýdaki rolü henüz yeterince net deðildir. Disparoni ve vajinismusta fiziksel sorunlarla psikososyal yönlerin karmaþýk etkileþimleri söz konusu olduðundan ayýrýcý tanýda çok boyutlu yaklaþým kaçýnýlmaz görünmektedir. Oysa günümüzdeki yaygýn uygulama her bir uzmanlýk alanýnýn tekil deðerlendirmesi þeklindedir ve vulva bölgesinde aðrý yakýnmasýyla baþvuran hastalara farklý uzmanlýklar farklý taný ve tedaviler uygulayabilmektedir. Örneðin ayný hastaya farklý uzmanlýk alanlarý disparoni, liken sklerozis, interstisiyel sistit, vestibulodini, somatizasyon bozukluðu, pelvik taban hipertonisi, vulvar fissür gibi farklý tanýlar koyabilmektedir ve birbiriyle hiç iliþkisi olmayan tedaviler uygulayabilmektedirler (Tablo 2). Sonuç Aðrýlý cinsel genital aktivite taný ve tedavisi için genel sonuçlarý ve önerilerimizi þöyle özetleyebiliriz: 1. Klinik olarak vajinismus ve diðer aðrýlý bozukluklarýn ayýrýcý tanýsýný yapmak zordur. 2. Spazm/kontraksiyon varlýðý disparoni ile vajinismusu ayýrt edici deðildir. 139 Doðan S, Özkorumak E. Tablo 1. Cinsel aðrý bozukluklarýnýn psikolojik yönü (Schultz ve ark. 2005'den uyarlanmýþtýr) Klinik psikopatoloji Psikometrik deðerlendirme ile elde edilen sonuçlar Disparoni VVS Vajinismus Anksiyete bozukluðu ++ + ++ Depresyon ++ ++ Nörotisiszm + -- +/- Depresyon ++ ++/- ++/- Durumluk anksiyete ++ ++/- ++/- Fobik anksiyete ++ +/- ++/- Obsesif kompulsif davranýþ ++ +/- +/- Sosyal anksiyete ++ ++/- ++/- Hostilite Süreklil anksiyete ++ ++ +/- ++/- Psikotisizm + +/- +/- Somatizasyon + ++/- +/- Histerik kiþilik + Mükemmeliyetçilik + Düþük benlik saygýsý + Zarar görmekten kaçýnma Erotrofobi + + Pozitif cinsel kendilik þemasý - + Negatif cinsel kendilik þemasý - - Katastrofik düþünceler Evlilik sorunlarý Cinsel iþlevsellik Cinsel travma + ++ -- +/- + + Cinsel istek sorunu + + ++ + ++ Lubrikasyon sorunu (eþle) ++ Cinsel haz yokluðu Cinsellik hakkýnda negatif düþünceler + + + + Düþük ýsý aðrý eþiði + Düþük dokunma aðrý eþiði + Depresyon 140 -- Azalmýþ cinsel self-stimülasyon Cinsel uyarýlma sorunu (eþle) Etiyolojide psikolojik faktörler + + Anksiyete + Evlilik uyumu + Aðrýlý uyaranlara artmýþ duyarlýlýk + Pelvik kas kontrol yetersizliði -↑ Tehdide tepki olarak pelvik kas kontraksiyonu --↑ Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142 Aðrýlý Genital Cinsel Aktivite ve Vajinismus Tanýsýnda Yaþanan Güçlükler Tablo 2. Vulva aðrýsýnda uzmanlýk dalýna göre taný ve tedavi farklýlýklarý (Binik ve ark. 2006) Uzmanlýk Taný Tedavi Cinsel terapist Disparoni Duyumlara odaklanma/ Vajinal dilatasyon Dermatolog Liken sklerozis Kortikosteroidler/Hormon kremleri Jinekolog Vestibulodini Anestetik kremler Psikiyatrist Somatizasyon Antidepresan Fizik tedavi uzmaný Pelvik taban hipertonisi Fizyoterapi/Geri-bildirim Ürolog Sistit Dimetil Sülfoksit Pratisyen/Aile hekimi Vulvar fissür Kortikosteroid krem 3. Pelvik taban kas tonusu bulgularý vajinismusu olanlarla olmayanlarý ayýrt etmede yeterli deðildir. 7. Kanýta dayalý olamayan tedavi yöntemleri ile ilgili kontrollü çalýþmalar yapýlmalýdýr. 4. Vajinismus ve disparoni sýnýflandýrmalarýnda yeni düzenlemelere gerek vardýr. 8. Ýlgili uzmanlýk alanlarýnýn birlikte çalýþmasý ve deðiþik tedavi yaklaþýmlarýnýn entegre edilmesi tedavi baþarýsýný artýrabilir. 5. Derin pelvik aðrýyla veya doðum, menopoz sonrasý ortaya çýkan vajinismus ve disparoni için farklý taný ve tedavi stratejileri gerekebilir. 6. Vajinal dilatasyon, psiko-eðitim, duyarsýzlaþtýrma gibi geleneksel yöntemlerin vajinismus tedavisinde baþarýlý olduðu bildirilmekle birlikte henüz kanýta dayalý yeterli bulgu yoktur. Yazýþma adresi: Dr. Sultan Doðan, Namýk Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Tekirdað, sultandogan@yahoo.com KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (2000) DSM-IV-TR Taný Ölçütleri Baþvuru Elkitabý, 2. baský. (Çev. E Köroðlu) Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 2005. Basson R (1996) Lifelong vaginismus: A clinical study of 60 consecutive cases. J Soc Gynecol Obstet Can, 18:551-561. Basson R, Leiblum S, Brotto L ve ark. (2005) Revised definitions of women's sexual dysfunction. J Sex Med, 1: 40-48. Bergeron S, Binik YM, Khalife S ve ark. (1997) Vulvar vestibulitis syndrome: A critical review. Clin J Pain, 13:27-42. Binik YM, Bergeron S, Khalife S (2006) Dyspareunia and vaginismus: So-called sexual pain. In Principles and practice of sex therapy, fourth edition. Sandra Leiblum (Ed), Guilford Publications, New York. Burrows LJ, Shaw HA, Goldstein AT (2008) The vulvar dermatoses. J Sex Med, 5(2):276- 283. Epub 2008 Jan 2. Çayan S, Akbay E, Bozlu M ve ark (2004) The prevalence of female sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women. Urol Int, 72.52-57. De Kruiff, Ter Kule MM, Weijenborg PT ve ark. (2000) Vaginismus and dyspareunia: Is there a difference in clinical presentation? J Psychos Obstet Gynecol, 21:149-155. Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142 Doðan S (2008) Vaginismus and accompanying sexual dysfunctions in a Turkish clinical sample. J Sex Med (Baskýda). Dünya Saðlýk Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý: Klinik tanýmlamalar ve taný kýlavuzlarý, Öztürk MO, Uluð B (Çev.) Türkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý Derneði Yayýný, Ankara, 1993. Engman M, Wijma K, Wijma B (2007) Itch and burning pain in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis. J Sex Mar Ther, 33:171-186. Elzevier HW, Nieuwkamer BB, Pelger RC ve ark. (2007) Female sexual function and activity following cystectomy and continent urinary tract diversion for benign indications: a clinical pilot study and review of literature. J Sex Med, 4(2): 406-416. Friedrich EG (1987) Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med, 32:110-114. Goldstein AT, Burrows L (2008) Vulvodynia. J Sex Med, 5(1):515. Granot M, Lavee Y (2005) Psychological factors associated with perception of experimental pain in vulvar vestibulitis syndrome. J Sex Mar Ther, 31:285-302. Graziottin A (2004) Vulvar vestibulitis syndrome: A clinical approach. J Sex Mar Ther, 27:125-139. 141 Doðan S, Özkorumak E. Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001) Prevalence and predictors of chronic lower genital tract discomfort. Am J Obstet Gynecol, 185:545-550. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D (2007) Sexual dysfunctions: classifications and definitions. J Sex Med, 4(1):241-250. Kaya B, Ünal S, Özenli Y ve ark.(2006) Anxiety, depression and sexual dysfunction in women with chronic pelvic pain. Sexual and Relationship Therapy, 21(2):187-196. Laumann EO, Gagnon JH, Micheal RH ve ark. (1994) The social organization of sexuality: Sexual practices in the United States, Chicago: University of Chicago Press. Meana M, Binik YM, Khalife S ve ark. (1997b) Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol, 90: 38-589. Mense E, Simons DJ. & Russell IJ. (2001) Muscle pain: Understanding its nature, diagnosis and treatment. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams and Wilkins. Ng ML (1993) Treatment of a case of resistant vaginismus using modified Mien-Ling. Sex and Marital Ther, 7:295-299. Nobre PJ, Pinto-Gouveia J, Gomes FA (2006). Prevalence and comorbidity of sexual dysfunctions in a Portuguese clinical sample. J Sex Mar Ther, 32: 173-182. Öniz A, Keskinoglu P, Bezircioglu I (2007) The prevalence and causes of sexual problems among premenopausal Turkish women. J Sex Med. 4(6): 1575- 1581. Epub 2007 Oct 1. Özdemir YO, Simsek F, Incesu C ve ark. (2006) Sociodemographic and clinical characteristics of 1.002 subjects referred to a multidisciplinary sexual dysfunction center. European Journal of Sexual Health, 15(Supll 1):14-15. Pukall C, Kandyba K, Amsel R ve ark. (2007) Effectiveness of hypnosis for the treatment of vulvar vestibulitis syndrome: a preliminary investigation. J Sex Med, 4(2):417-425. Reissing ED, Binik YM, Khalife S (1999) Does vaginismus exist?: A critical review of the literature. J Nerv Ment Dis, 187:261-274. Reissing ED, Binik YM, Khalife S ve ark. (2004) Vaginal spasm, 142 pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch Sex Behav, 33:5-17. Reissing ED, Binik YM, Khalife S ve ark. (2003) Etiological correlates of vaginismus: sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema, and relationship adjustment. J Sex Marital Ther, 29(1): 47- 49. Sidi H, Puteh SE, Abdullah N (2007) The prevalence of sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Malaysian women. J Sex Med, 4(2):311-21. Epub 2006 Oct 13. Þimsek F, Ozdemir YO, Ýncesu C ve ark. (2003) Sociodemographic and clinical characteristics of subjects referred to a multidisciplinary sexual dysfunction outpatient clinic. Üroloji Bülteni, 14:137-144. Schultz WW, Basson R, Binik Y ve ark. (2005) Women's sexual pain and its management. J Sex Med, 2: 301- 316. Ter Kuile MM, Van Lankveld JJDM, Vlieland CV ve ark. (2005) Vulvar vestibulitis syndrome: An important factor in the evaluation of lifelong vaginismus? J Psychos Obstet Gynecol, 26:245249. Tuðrul C, Kabakçý E (1997). Vaginismus and its correlates. J Sex Mar Ther, 12: 23- 34. Yýlmaz E (2007) Cinsel sorunlar ve tutumlar uzerine bir epidemiyolojik arastirma. First National Congress of Association of Cognitive and Behavioral Therapy Abstract Book, Istanbul. Ward E ve Ogden J (1994) Experiencing vaginismus-sufferers' beliefs about causes and effects. Sex Marital Ther, 9: 33- 45. Whitmore K, Siegel JF, Kellogg-Spadt S (2007) Interstitial cystitis/painful bladder syndrome as a cause of sexual pain in women: a diagnosis to consider. J Sex Med, 4(3):720-727. World Association for Sexual Health (2005) Working definitions after WHO technical consultation on sexual health. http://www.worldsexualhealth.org/who_def.asp World Health Organization (2002) Sexual health: Working definitions. http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html Klinik Psikiyatri 2008;11:135-142