GÖRÜŞ ÖNERİ FORMU

GÖRÜŞ ÖNERİ FORMU
Hasta
Hasta Yakını
Çalışan
Adınız-Soyadınız:
Eğitim Durumunuz:
Mesleğiniz:
Cinsiyet:
Kadın
Erkek
Doğum Tarihi: …………
MEMNUNİYET veya ŞİKÂYETLERİNİZ:
VARSA ŞİKAYETİNİZE YÖNELİK ÇÖZÜM VE ÖNERİLERİNİZ:
HD.FR.19 Y.T: 01.06.2017 R.N:00 R.T:00 S.N: 1/2
GÖRÜŞ ÖNERİ FORMU
BU BÖLÜM HASTA HAKLARI ELEMANI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
o Memnuniyet Bildirimi
o Memnuniyetsizlik Bildirimi
KONU:
YAPILAN İŞLEM:
SONUÇ:
o Hemen Düzeltildi
o “Düzeltici/Önleyici Faaliyet İstek Formu” ile Faaliyet
Planlandı.
Geri Bildirim Şekli
o
o
o
Telefon Edildi
Yüz Yüze Görüşüldü
Toplantı Bildirimi İle
İşlemi Gerçekleştiren
Ad-Soyad :
Tarih
İmza
:
:
HD.FR.19 Y.T: 01.06.2017 R.N:00 R.T:00 S.N: 2/2