TC
AFYON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ
ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ
YAYIN TARİHİ
AKÜ. ARŞ. UYG. HAS.
HÇG. FR.005
01.09.2012
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
-
SAYFA NO
1/1
DOKÜMAN KODU
KAN ve KAN BİLEŞENLERİ TRANFÜZYONU HASTA İZLEM FORMU
Hastanın Adı-Soyadı:
Protokol No:
Yaşı:
Cinsiyeti: ( )Erkek
İstek Tarihi:
İstenen Kan Bileşeni:
Hasta Kan grubu:………………(Rh)……….
İstemde Bulunan:
( ) Kadın
KAN BİLEŞENİ BİLĞİLERİ (Eksiksiz doldurunuz / Uygun seçeneği işaretleyiniz.)
Çapraz Karşılaştırma: ( )Uygun
Filitrasyon
: ( )Yapıldı
Işınlama
: ( )Yapıldı
Hemoliz
: ( )Var
Renk
: ( )Uygun
Pıhtı
: ( )Var
Taşımayı Yapan:
Aktarım (Transfüzyon) Öncesi Denetim
Kan Grubu:
Tipi:
No:
Miktarı:
Son kullanma Tarihi:
İstemi Karşılayan/Teslim Eden
1.Kişi(√)
2.Kişi(√)
Kan ve kan bileşeni bilgileri(Tür-Miktar)kontrolü
Hasta kimlik bilgileri kontrolü
Çapraz karşılaştırma(cross-match)etiketi kontrolü
Kan grubu kontrolü(Kan Torbası ve Form)
Kan Torba numarası kontrolü(Kan Torbası ve Form)
Kan veya bileşeninin planlanan veriliş süresi
Kan Transfüzyonu Uygulaması
Kan Transfüzyonunu Başlama Saati:
Süreçler
Süreler
Transfüzyon Öncesi
Hemen
15dk
45dk
1sa….15dk
1sa….45dk
2sa….15dk
Transfüzyon Yapılırken
2sa….45dk
3sa….15dk
3sa….45dk
….sa….dk
….sa….dk
…..sa….dk
Kan Transfüzyonu Bitiş Saati:
Hemen
Kan Transfüzyonu Sonrası
30 dk.
Transfüzyon Miktarı
Transfüzyon Kuşkusu
Saat
Ateş
Kan Basıncı
( )Uygun Değil
( )Yapılmadı
( )Yapılmadı
( )Yok
( )Uygun Değil
( )Yok
( )Yapılmadı
Adı-Soyadı
1.Kişi
İmza
2.Kişi
Nabız
Solunum Hemşire
Sonlandıran:
( )TAMAMI
( )BİR KISMI(Yaklaşık………………ml)
( )Var
( )Yok
