363-374 Pediyatrik Kardiyak Anestezide Güncel Konular Elif A
advertisement
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(5):363-374 Pediyatrik Kardiyak Anestezide Güncel Konular Elif A. Akpek Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Pediyatrik kalp cerrahisinde kullanılan biyolojik olarak abartılı uygulamalar nedeni ile vital fonksiyonların izlenmesi ve korunmasında anesteziyologlara çok önemli görevler düşmektedir. Bu nedenle de, pediyatrik kardiyak anestezi ile ilgilenen anestezi uzmanlarının kardiyak anestezi ve pediyatrik anestezinin temel prensiplerinin yanında, çok geniş yelpazedeki konjenital kardiyak patofizyolojiye hakim olmaları, hızlı ilerleyen teknolojik gelişmeleri takip etmeleri ve bunları pratikte uygulayabilmeleri beklenmektedir. Bu yazıda pediyatrik kardiyak anestezi ile ilgili olarak güncel ve/veya tartışmalı konulardan sadece birkaçına değinilecektir. Anahtar kelimeler: Pediyatrik kalp cerrahisi, anestezi SUMMARY Update in pediatric cardiac anaesthesia Extreme biological applications in pediatric cardiac surgery requires meticulous control of vital functions by the pediatric cardiac anesthesiologs. Therefore, subspeciality of pediatric cardiac anesthesiology requires comprehensive understanding of complex cardiac pathophysiology of congenital heart dieseases, update knowledge in technology, and application of these principles in clinical anesthesia. This review includes some of the recent and/or controversial issues in pediatric cardiac anesthesia. Key words: Pediatric cardiac surgery; anaesthesia Pediyatrik kardiyak anestezi, tarihçesi itibarı ile nispeten yeni bir geçmişe sahiptir. Bu nedenle, bir yandan bilgilerimiz süratle ivme kazanırken bir yandan da birçok konu halen netleşmemiş ve çalışmalara açık durumdadır. Cerrahi teknikler, perfüzyon ile bilgi ve ekipmanlar, solunum tedavisi, yoğun bakım teknolojisi ve monitorizasyon, farmakolojik araştırmalar ve gelişmelerin eş zamanlı ve hızla ilerlemesi ile, tek ventrikül patolojileri dahil tüm kompleks kardiyak defektli bebeklerde sağkalım oranlarının belirgin olarak arttığı dikkati çekmektedir. Büyük merkezlerde konjenital kalp cerrahisinde mortalite oranları % 1-2 olarak bildirilmektedir. Günümüzde çabalar daha çok morbiditeyi azaltmaya ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik odaklanmaktadır. Pediyatrik kalp cerrahisinde derin hipotermi, ciddi hemodilüsyon, sirkülatuvar arrest gibi biyolojik olarak abartılı uygulamaların olması nedeni ile vital fonksiyonların izlenmesi ve korunmasında anesteziyologlara çok önemli görevler düşmektedir. Bu nedenle de, pediyatrik kardiyak anestezi ile ilgilenen anestezi uzmanlarının kardiyak anestezi ve pediyatrik anestezinin temel prensiplerinin yanında, çok geniş yelpazedeki konjenital kardiyak patofizyolojiye hakim olmaları, hızlı ilerleyen teknolojik gelişmeleri takip etmeleri ve bunları pratikte uygulayabilmeleri beklenmektedir. Bu yazıda pediyatrik kardiyak anestezide güncel ve/veya tartışmalı olan sadece birkaç konuya değinilecektir. PEDİYATRİK KALP CERRAHİSİNDE MONİTORİZASYON Santral venöz kateterizasyon Bebek ve çocuklarda internal juguler yoldan santral venöz kateterizasyon işlemi erişkinlere göre daha zor, başarısızlık ve komplikasyon oranı yüksektir. Bu nedenle, pediyatrik santral venöz kateterizasyonda görüntüleme tekniklerinin kullanımı gittikçe artmaktadır. Görüntüleme tekniklerinin deneme sayısı, girişim süresi, başarı oranı gibi kriterler bakımından anatomik işaret noktalarına göre üstünlüğünü savunan artan sayıda çalışma karşımıza çıkmaktadır. 1646 hastanın oluşturduğu bir meta-analizde, anatomik işaret noktaları kullanımı ile karşılaştırıldığında erişkinlerde, hem 2D-USG hem de audio-doppler USG’nun internal juguler ven (İJV) kateterizasyonunda toplam başarı oranını artırdığı, subklavyen ve femoral vende ise fark bulunmadığı bildirilmiştir. Bebeklerde ise 2DUSG kullanılarak gerçekleştirilen İJV kateterizasyonunda başarı artarken, audiodoppler USG ile anlamlı katkı bulunmamıştır (1). Deneyimsiz veya eğitimdeki anesteziyologlar için de santral venöz kanülasyon sırasında kullanılan audiodoppler’in ven lokalizasyonunu göstererek başarı oranını belirgin şekilde arttırdığı bildirilmiştir (2). Görüntüleme yöntemlerinin çok önemli bir katkısı da konjenital kalp hastalıklarına sıklıkla eşlik eden anatomik varyasyonları tespit etmesidir. 183 erişkin hastada İJV ve karotis arter ilişkisini inceleyen bir çalışmada % 2.5 hastada İJV görüntülenememiş veya tromboze bulunmuş, % 3 hastada İJV ileri derecede küçük görüntülenmiş, % 2 hastada İJV fazla medialde ve karotis arterin üzerinde yerleşmiş durumdadır, % 5.5 hastada ise İJV eksternal işaret noktalarının dışında gözlenmiştir. Bu bilgiler de yine görüntüleme tekniklerinin özellikle 2D-USG’un önemini vurgulamaktadır (3). Türkiye’de anestezistler tarafından gerçekleştirilen santral venöz kateterizasyon girişimleri çok büyük oranda anatomik işaret noktaları kullanılarak yapılmaktadır. Biz merkezimizde son bir buçuk yıldır hem audio-doppler hem de 2D-USG kullanıyoruz. Bu görüntüleme yöntemlerini kullanmaya başlamadan önce konjenital vakalar için karotis ponksiyon oranımız % 11 iken son yılda bu oran % 2.7’ye düşmüştür. Literatür ile benzerlik gösteren bu rakamların da işaret ettiği gibi yeni başlayan asistanların anatomik işaret noktaları ile görüntüleme yöntemlerinin hepsini kullanarak tecrübe kazanması, eğiticilerin bu kişileri daha kolay ve objektif yönlendirebilmesi, veya başarısız kör girişimler sonrası görüntüleme tekniklerinin kullanılmasının faydası kaçınılmaz görünmektedir. Doğru kateter boyunun seçimi ve kateterin doğru yerde tespit edilmesi dikkat edilmesi gereken diğer noktalardır. İnternal juguler ve subklavyen ven kanülasyonunda kateter ucunun SVC-sağ atrium bileşkesindeki doğru yerleşimi için önerilen birkaç yöntem vardır. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin aksine, Andropoulos ve ark. (4) basit bir formül bulmuşlardır. Mastoid çıkıntı ile sternal çukuru birleştiren hattın ortasından gerçekleştirilen girişimlerde, boyu 100 cm’nin altında olan bebekler için “[boy/10] 1”, boyu 100 cm’nin üzerinde olan çocuklar için ise “[boy/10] - 2” şeklinde hesaplanan formül sayesinde kateter ucunun tespitinde doğru yerin ön görülebileceğini bildirmişlerdir. Biz de merkezimizde bu formülü kullanıyoruz, ve hem cerrahi olarak hem de ameliyat sonrası akciğer grafisi aracılığı ile bu formülün genellenebilir oranda doğru olduğunu gözlemliyoruz. Femoral kanülasyonda ise, hem IVC-sağ atrium bileşkesindeki venöz kanüllerin varlığı, hem de renal venlerden serbest akışı bloke edilmemesi için kateter ucunun intraabdominal vena kavada yerleşimi daha uygun kabul edilmektedir. Son olarak, radyoloji ünitelerinde skopi altında periferal yoldan yerleştirilen tek veya çok lümenli kateterler de (PICC, peripherally inserted central catheter) alternatif bir yöntem olarak, özellikle uzun dönem yoğun bakım gereksinimi olan hastalarda yaygınlaşmaktadır. İntraoperatif transözofageal ekokardiyografi (iTEE) Pediyatrik kalp cerrahisinde iTEE uygulama alanları, 1-düzeltme öncesi ve sonrası inceleme, 2-ventrikül fonksiyonu ve preload değerlendirilmesi, 3-intrakardiyak hava takibi, ve 4-santral venöz kateter yerleştirilmesi takibi/yönetimi olarak sayılabilir. Ameliyat sırası ve sonrasında yapılan değerlendirmeler ile anatomik görüntüleme, hemodinamik ölçümler ve fonksiyonel gözlem yapılmaktadır. Çıkım yolu obstrüksiyonlarının tamirinden sonra basınç farklarının ölçülmesinde, intrakardiyak şantların kapatılmasından sonra rezidüel akımların değerlendirilmesinde, miyokardiyal duvar hareketlerinin ve segmental/global fonksiyonun kalitatif yorumlanmasında ve koroner dolaşım hakkında fikir elde edilmesinde yarar sağlar. İntrakardiyak hava takibi, hem şant varlığının gözlenmesinde, hem de aorta klempi kaldırılmadan önce yeterli hava çıkarılmasının kontrolünde faydalı olmaktadır. Günümüzde ticari kullanımdaki en küçük TEE probları 3 kg’a kadar olan bebeklerde kullanıma izin vermekte ise de, literatürde TEE kullanılan en düşük ağırlıklı bebek 1.4 kg olarak sunulmuştur (5). Ağırlık olarak 15-20 kg’a kadar olan çocuklarda pediyatrik problar, daha büyük çocuklarda ise yüksek rezolüsyon kapasiteleri ile görüntü kalitesini artırdığı için erişkin problar önerilmektedir. Pediyatrik yaş grubunda iTEE kullanımı ile bildirilen ciddi komplikasyonlar nadirdir. En korkulan komplikasyonlardan biri özofageal perforasyondur ve erişkinlerde daha sık olmakla birlikte bebeklerde de bildirilen olgu vardır (6). Pulmoner arter, aorta ve retroözofageal artere bası, inspiratuvar basınçta artış, desatürasyon ve endotrakeal tüpün çıkması veya yer değiştirmesi gibi olasılıklara bağlı gelişebilecek hemodinamik ve solunumsal parametrelerin takibi önemlidir. Andropoulos’un iki ayrı çalışmasında 2-5 kg arası bebeklerde iTEE probu yerleştirilmesinin ventilasyona ve hemodinamiye olumsuz etkileri bulunmadığı bildirilmiştir (7,8). 1650 hastada yapılan bir değerlendirmede komplikasyonların sıklıkla minör derecede olduğu ve hemen hepsinin yaklaşık % 1’in altında görüldüğü bildirlmiştir (9). Pediyatrik kalp cerrahisinde iTEE kullanımı ile ilgili en önemli tartışma etkinliği konusundadır. Yapılan çalışmalarda cerrahi planda değişiklik yapma insidansı genel toplamda % 3-15 olarak bulunmuştur. Bu oran epikardiyal ekokardiyografi etkinliği ile aynıdır (10-12). Ameliyat öncesi tanıyı değiştirme oranı % 3-5 (11,13) ve kardiyopulmoner bypass’a (KPB) tekrar dönme oranı birçok çalışmada benzer şekilde % 3-7 olarak bildirilmiştir. En önemli etkinin (% 13.8 oranında) ikinci kez açılan (redo) vakalarda, kapak tamirlerinde ve kompleks çıkım yolu darlıklarında olduğu bulunmuştur (12). Ameliyat sırasında yapılan TEE’nin anestezik yaklaşıma etkisini gösteren ve anesteziyologlar tarafından yapılan sadece 3 çalışma vardır. Bu çalışmalar TEE kullanımın anestezi uygulamasına getirdiği avantaj olarak inotropik tedavi stratejisini belirlemek ve volüm replasmanını yönlendirmek sonucuna varmışlardır (14-16). Ungerleider ve ark. (17)’nın sunduğu bir çalışmada, rezidüel bir patoloji ile ameliyattan çıkan hastalarda tekrar ameliyata alınma ihtiyacının (% 42 vs. % 3, p<0.006) ve erken ölümün (% 29 vs. % 10, p<0.006) daha fazla olduğu bulunmuştur. KPB sonrası ventrikül fonksiyonu değişen hastalarda ise erken ölümün daha fazla (% 35 vs. % 4, p<0.004) olduğu gösterilmiştir. Rezidüel bir problemde hemen revizyon yapılırsa sonuç iyileşir; düzeltme yapılmaz ise suboptimal sonuç elde edilir (11). Ameliyat sonrası sonuçlar üzerine sunulan bu avantajlarına karşın, iTEE’nin klinik sonuçları iyileştirdiğine dair halen kesin kanıtlar yoktur. İntraoperatif TEE kullanımında etkinlikten başka tartışmalı olan birkaç nokta daha vardır. Birincisi, ameliyat öncesi dönemde transtorasik inceleme yapılmış olan hastalarda KPB öncesi TEE’ye gereksinim olup olmadığı sorusudur. Ameliyat öncesi tanının değişebileceği ihtimali, incelemeyi yapan kişinin ameliyat öncesi değerlendirme yapan kişi ile aynı olamayabileceği, dolayısıyle hastanın başlangıç durumunun bilinmesinin faydalı olacağı düşünülürse, anestezi indüksiyon ve hazırlıklarından sonra KPB’a girmeden önce bir başlangıç değerlendirmesinin mantıklı olacağını işaret etmektedir. İkincisi, TEE probunun başlangıç değerlendirmesinden sonra cerrahi tamir bitene kadar yerinde bırakılıp bırakılmayacağı sorusudur. Bu soru, TEE probunun çalışır durumda iken ısı ürettiği ve uzun süre bu durumda bırakılırsa termal hasar oluşturabileceği iddialarından kaynaklanmaktadır. Ameliyat sırasında antikoagüle edilen kardiyak hastalarda, her değerlendirme için probun tekrar yerleştirilip çıkarılmasının yaratabileceği travmatik tehlikenin yanısıra, ameliyat sırasında açıklanamayan hemodinamik değişikliklerin veya bozulmaların hızla aydınlatılması ve hava çıkarma aşamasında intrakardiyak havanın takip edilmesi gibi cerrahinin değişik zamanlarında TEE’ye ihtiyaç olabileceği için TEE probunun sürekli yerinde bırakılması tercih edilir. Bu nedenle, kullanılmadığı dönemlerde görüntüyü dondurarak termal aktivitenin baskılanması ve ekranda sürekli olarak monitorize edilebilen probun ucundaki sıcaklığın yakın takibi ile hasar olasılığının ihmal edilebilir düzeyde olacağı düşünülebilir. Son olarak da, iTEE’yi kimin yapması gerektiği sorusudur. iTEE yapacak kişinin kardiyak patolojiye hakim olması, cerrahi girişimi, potansiyel problemleri ve etkilerini bilmesi, teknik ve teknolojiye hakim olması önemlidir. Stevenson ve ark. (18), Amerikan Ekokardiyografi Derneği’nin (ASE, American Society of Echocardiography) kılavuzuna göre TEE eğitimi alan ve anesteziden sorumlu olmayan uzmanların yaptığı değerlendirme ile % 9.6 oranında tekrar KPB’a giriş gerektiği, ASE kılavuzuna göre eğitim almayan ve aynı zamanda anesteziden sorumlu olan uzmanların yaptığı değerlendirme ile ise KPB’a dönüş olmadığı, ancak hastalarda ameliyat sonrası 15 rezidüel defekt bulunduğu ve altısının iki ay içinde tekrar ameliyata ihtiyaç gösterdiği sonucunu bulmuştur. Stanger ve ark. (19), sonradan anjiyografi ve cerrahi ile kontrolü olmak üzere, erişkin ekokardiyografi laboratuvarında yapılan majör hatayı % 44, orta derecede hatayı % 28, minör hatayı % 12 oranında; daha spesifik uzmanların uygulamayı yaptığı pediatrik ekokardiyografi laboratuvarında ise majör hatayı % 0, orta derecede hatayı % 4 ve minör hatayı da % 4 olarak bildirmiştir. Weinger ve ark. (20) ise, erişkin koroner arter cerrahisi için hem anestezik yönetimden hem de iTEE’den aynı zamanda sorumlu olan anestezistlerde yaptığı çalışmada, TEE uygularken dikkatin azaldığı ve iş yükünün arttığını bulmuştur. Serebral monitorizasyon yöntemleri Pediyatrik kalp cerrahisi sonrası akut nörolojik olayların görülme sıklığı % 2-25 arasında bildirilmektedir (21). Beyin dışındaki hayati organların monitorizasyonu yapılırken, konjenital patolojilerin tamirinde en önemli riski taşıyan organ olan beynin de monitorize edilmesi çabaları ve bu konudaki artan eğilimler nörolojik defisit olasılıklarını düşürebilecektir. Bu amaçla juguler bulb oksijen satürasyonu, NIRS (Near Infrared Spectroscopy), transkranial Doppler ve elektroensefalografi-bispektral indeks (BIS) yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin hiçbirisinin mutlak üstünlüğü ve/veya avantajı, aynı zamanda da klinik sonuçlar üzerine etkisi henüz kanıtlanmış değildir. Ancak, KPB yönetiminde, özellikle total sirkülatuvar arrest ve bölgesel düşük akımlı perfüzyon (RLFP, regional low flow perfusion) sırasında avantaj sağladıkları gösterilmiştir (22). İdeal olarak serebral monitorizasyon non-invaziv olmalıdır ve serebral kan akımı ile serebral oksijenasyon değişikliklerini-tercihen sürekli olacak şekilde- tahmin edebilmelidir (23). Bu bilgiye dayanarak serebral kan akımının başlıca belirleyicileri olan serebral metabolizma, serebral perfüzyon basıncı, arteriyel oksijen içeriği ve PaCO2 değişiklikleri değerlendirilebilir, optimum değerlerde kontrolü sağlanabilir. Elektroensefalografi (EEG), anestezi derinliği hakkında kaba bir fikir verir ve total sirkülatuvar arrest öncesi elektroserebral sessizliğin tespit edilmesini sağlar. Ancak, ameliyat sırasında sinyal etkileşimi, yerleştirme ve yorumlama zorluğu, deneyimli bir teknik kişiye devamlı ihtiyaç gibi dezavantajlara sahiptir. Bispektral indeks (BIS) monitörü (Aspect Medical Systems, Newton, MA), kullanım ve uygulama kolaylığı ile bu zorlukların giderilmesini amaçlayan basitleştirilmiş bir cihazdır. Tek kanaldan algılanan EEG paterninin analiz edilerek 0=izoelektrik EEG ile 100=uyanık arasında sayısal bir değere dönüştürülmesi prensibine dayanır (24). BIS değerleri anestezik ajanlara göre değişebilmektedir; örneğin, çocuklar için 1 MAK (minimum alveolar konsantrasyon) halotanda BIS değeri 56 iken 1 MAK izofloran için 36’dır. Ayrıca, açık kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda yapılan çalışmalarda BIS değerleri ile stres hormon ve plazma fentanil düzeyleri ilişkili bulunmamıştır (25,26). Bu nedenle, şu anki bilgilerimizle, pediyatrik kalp cerrahisi uygulanacak bebeklerde ve çocuklarda rutin BIS monitorizasyonunu önermek güçtür. NIRS (Near-Infrared Spectroscopy), beyin oksijenasyonunu monitorize eden noninvaziv optik bir yöntemdir. Alına yerleştirilen bir oksimetre probu aracılığı ile frontal kortekste muz şeklinde kesitsel bir dokudan geçen farklı dalga boyundaki ışık dalgalarının oksi- ve deoksihemoglobin konsantrasyonlarını tespit etmesi prensibine dayanır. Günümüzde kullanılan cihazlar hem oksi- hem de deoksihemoglobin konsantrasyonlarını birlikte ölçerek serebral satürasyonu hesaplar ve bölgesel oksijen satürasyon indeksi (rSO2i) şeklinde tanımlanan bir değer verir. Pediyatrik kalp cerrahisindeki çalışmalara dayanan klinik veriler, oda havasında asiyanotik çocuklarda rSO2i değerini % 70, siyanotik çocuklarda ise % 40-60 arasında olduğunu göstermektedir. Ameliyat sırasında düşen değerlerin FiO2, PaCO2, hemoglobin ve kardiyak debiye yönelik girişimler ile; ek olarak, KPB sırasında da kanül boylarının kontrol edilmesi, pompa akımı, sıcaklık ve/veya ortalama arter basıncına yönelik manevralar ile düzeltilmesi önerilmektedir. Düşük rSO2i değerlerinin akut nörolojik olayları işaret ettiği yönünde artan sayıda çalışmalar sunulmaktadır (22). KPB sırasında, özellikle total sirkülatuvar arrest yönetimindeki yararı ile; ayrıca, miks venöz oksijen (SvO2) ve subdiyafragmatik organların satürasyonları ile korelasyonu da dahil olmak üzere birçok ileri projelerin hedefi olarak kullanıma girecek bir yöntem gibi görünmektedir. Transkranial doppler ultrasonografi (TCD), ipsilateral beyin kan akımının yaklaşık % 70’ini sağlayan orta serebral arterin proksimal segmentindeki akım hızını ölçer (27). Mantık olarak, damar çapı sabit olduğu için ölçülen kan hızı ile gerçek kan akımının paralel olduğu düşüncesine dayanır. Böylece, sıcaklık veya perfüzyon değişikliklerine bağlı olarak kan akım hızında gelişen akut değişiklikleri tespit eder. Ancak, sereb-ral kan akımı ile orta serebral arter kan akım hızının ilişkisi, hematokrit, anestezik ve vazoaktif ajanlar, yaş, hiper- veya hipokapni gibi faktörlerden etkilenir. Bu faktörlerin konjenital kalp cerrahisindeki temel rolleri düşünülürse, KPB yönetimi sırasında pH stratejisi, sirkülatuvar arrest, veya düşük akımlı perfüzyon gibi yaklaşımlarda akut değişikliklerin izleminde TCD önem kazanmaktadır. Kanülasyonlar veya aortaya klemp konması ve kaldırılması gibi embolik olayların daha fazla olduğu kritik aşamalarda da TCD’de tipik embolik spike’ları izlemek mümkün olabilir. Ancak, en önemli dezavantajı olarak, yanlış transduser pozisyonu ile ses dalgalarının açısını değiştirerek uygulayan kişiye bağımlı doğru olmayan ölçümler oluşturabilmesidir. Bu nedenle, mutlak sayısal değerlerden ziyade akut değişikliklerin izlenmesi bakımından önemli bir noninvaziv monitör olma özelliği taşır. Birçok büyük merkezde akut nörolojik defisitler minimuma inmiş durumda ve artık çabaların büyük oranda uzun dönem nörogelişimsel değişiklikler ile yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik olduğu görülmektedir. Ayrıca, erken ve geç dönem nörolojik disfonksiyonda ameliyat sırasındaki olayların yanında ameliyat öncesi, ameliyat sonrası ve genetik faktörlerin de ciddi rol oynadığı şeklinde artan sayıda kanıtlar sunulmaktadır. Bu nedenle, serebral monitorizasyon yöntemlerinin erken veya geç dönem sonuçlar üzerine etkisini belirlemek için çok yüksek sayıda hasta grubuna ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, pediyatrik kalp cerrahisinde serebral monitorizasyon şu anda standart bir monitör olmamakla birlikte, özellikle birbirini destekler/ kuvvetlendirir nitelikte multimodal kullanımları ile anestezi yönetiminde önemli bir yer edinecek gibi görünmektedir (Resim 1). PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİDE KULLANILAN YENİ ANESTEZİK AJANLAR Pediyatrik kalp cerrahisinde birçok merkez standart olarak yüksek doz fentanil anestezisi (50-100 mcg/kg) yöntemine devam etmektedir. İnhalasyon ajanı olarak sevofluran, kardiyak debi ve kalp hızını korurken, hipotansif (ortalama arter basıncında % 13-20 düşüş) ve negatif inotropik (1 MAK’ta (minimum alveolar konsantras-yon) ejeksiyon fraksiyonu korunurken 1.5 MAK’ta % 11 düşüş) etkileri bakımından halotana göre üstündür. Bu nedenle, damar yolu olmayan çocuklarda indüksiyonda tercih edilmektedir. İzofluran ise 1.5 MAK’a kadar kardiyak debi ve ejeksiyon fraksiyonunu korurken, ortalama arter basıncı ve sistemik vasküler rezistansta hafif bir düşme (% 20-25), kalp hızında ise artış (% 17-20) yaratır. Bu özellikleri ile idamede en sık tercih edilen ajandır. İntravenöz indükisyon ajanları olarak, ventrikül fonksiyonu kötü hastalarda etomidat ve ketamin tercih edilmeli; ancak, yüksek doz inotropik tedavi uygulanan transplantasyon öncesi durumlarda olduğu gibi katekolamin deşarjı/bağımlılığı zaten yüksek olan hastalarda ketamin indüksiyonunun direkt miyokardiyal depresan etki gösterebileceği akılda tutulmalı ve etomidatın daha iyi tolere edildiği bilinmelidir. Erken ekstübasyona uygun, basit patolojilerde ise narkotik tüketimini azaltmak için propofol ve remifentanil infüzyonu teknikleri düşünülebilir. Birçok anestezik ajanın kardiyomiyopati, diyastolik fonksiyon bozukluğu, tek ventrikül gibi özel hasta gruplarındaki etkileri halen netleşmiş durumda değildir. Miyokard korunmasında, cerrahi ve KPB tekniklerindeki tüm gelişmelere rağmen, hala konjenital kalp ameliyatlarından yaklaşık 6-18 saat sonra kalp debisinde hafif bir düşüş beklenmektedir. Bu düşüşe sebep olabilecek birçok faktör sayılabilir: aortik klemp sırasındaki miyokard iskemisi, hipotermi, reperfüzyon hasarı, inflamatuvar ve kompleman kaskadının aktivasyonu, sistemik ve pulmoner vasküler reaktivitedeki değişiklikler gibi. İnotropik destek alanında fosfodiesteraz inhibitörlerinin, özellikle milrinon ve enoksimon ile yapılan çalışmalarda, kardiyak debiyi artırıp sistemik ve pulmoner vasküler rezistansı düşürdükleri, kalp hızını ise minimal etkiledikleri gösterilmiştir. Çok merkezli olarak yapılan PRIMACORP çalışması (Prophylactic Intravenous Use of Milrinone After Cardiac Operation in Pediatrics), pediyatrik kalp cerrahisinde profilaktik yüksek doz milrinon uygulamasının ameliyat sonrası dönemde düşük kardiyak debi gelişme riskini % 66 oranında azalttığını göstermiştir. Milrinon kullanımı ile plasebo grubuna göre yan etki görülme sıklığında önemli bir fark bulunmamıştır (28). Ancak, fosfodiesteraz inhibitörlerinden hiçbiri henüz Türkiye’de yoktur. İnotropik etkileri nedeni ile üzerinde durulan diğer bir ajan da tiroid hormonudur. Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda KPB sonrası tiroid metabolizmasının bozulduğu, triiodotironin (T3) replasmanı ile ameliyat sonrası T3 düzeylerinin normal sınırlarda tutulduğu, ve inotropik etki ile düşük kardiyak debinin önlendiği öne sürülmüştür. Ancak, tiroid metabolizmasının bozulmasına sebep olan faktörlerin ve tiroid replasman tedavisinde uygulama zamanı ve süresi ile optimum dozların belirlenmesi konularının daha iyi açıklanmasına ihtiyaç vardır. Pulmoner hipertansiyonu olan ve/veya ameliyat sonrası pulmoner hipertansif kriz riski taşıyan hastalarda inhaler nitrik oksit ve prostasiklinin intravenöz, inhaler ve oral formlarının yarar sağladığı gösterilmiştir (29). Barst ve ark. (30), prostasiklinin intravenöz bir formu olan epoprostenol ile 1-, 3- ve 5-yıllık sağkalım oranlarının sırası ile % 77’den % 87’ye, % 41’den % 63’e ve % 27’den % 54’e çıktığını rapor etmişlerdir. Ancak uzun süreli santral venöz kateter ihtiyacı, uygulama zorlukları, rebound etkiler gibi olumsuzlukları nedeni ile artık uzun etkili oral analogları üzerinde çalışılmaktadır (31). Selektif bir fosfodiesteraz 5 inhibitörü olan sildenafil (Viagra) ise üzerinde yoğunlaşılan yeni ve güçlü bir pulmoner vazodilatördür (32-34). Etki mekanizması, endotel kökenli nitrik oksitin ikinci mesajcısı olan cGMP degredasyonu olarak bilinmektedir. Tek başına kullanımın yanısıra, nitrik oksitin azaltılması döneminde bir süre birlikte kullanımı ile çekilme belirtilerinin önlendiği gösterilmiştir. Şu anda bu ilaçlardan sadece sildenafilin oral formu Türkiye’de bulunmaktadır. PEDİYATRİK KALP CERRAHİSİNDE BÖLGESEL ANESTEZİ UYGULAMALARI Bölgesel anestezinin kardiyak cerrahide ameliyat sonrası ağrı kontrolü, stres cevabın baskılanması ve kardiyak sempatik sinir aktivasyonunun bloke edilmesi olmak üzere kanıtlanmış üç potansiyel yararı vardır. Bu yararlar ağırlıklı olarak erişkin çalışmalar ile savunulmaktadır. Pediyatrik kalp cerrahisinde ise, bölgesel anestezi/analjezi uygulamaları pratikte yaygın kullanılmasına rağmen, literatürdeki çalışmalar çok az sayı ile sınırlıdır. Günümüzde, pratikteki bölgesel uygulamaların temel kullanım amacı, kuvvetli bir analjezi ile ameliyathane odasında veya yoğun bakımda erken dönemde ekstübasyonu sağlayabilmektir. Literatürdeki bölgesel anestezi/analjezi çalışmalarına bakıldığında da büyük oranda ameliyat sonrasına devam eden analjezik etkiler nedeni ile düşük ağrı skorları ve analjezik tüketiminin azaldığı sonuçlarını görmekteyiz (35-38). Bu konuda sunulan en eski çalışma olan Jones ve ark. (35)’nın çalışmasında, 20 ve 30 mcg/kg dozlarda intratekal morfin kullanıp ameliyat sonrası analjezik sürenin uzun, ek doz ihtiyacının düşük olduğu bulunmuştur. Ancak, iki grupta sırası ile % 10 ve 22 oranında solunum depresyonu ile karşılaşılmıştır. Bu konuda en sık kaynak gösterilen çalışmaların başında gelen Rosen ve Rosen (36)’in çalışmasında ise, 75 mcg/kg morfini kaudal yoldan uygulamışlar ve yine düşük ağrı skorları ve ek analjezik kullanımı sonucuna varmışlardır. Bu çalışmada solunum depresyonu gelişen hasta olmamıştır. Her iki çalışma da prospektif düzende yapılmış ancak bölgesel uygulamalar ameliyatın sonunda ve sadece postoperatif ağrı kontrolü amacı ile yapılmıştır. Pediyatrik kalp cerrahisinde etkili olan iki büyük merkezden birlikte yazılan bir editör mektubunda bölgesel anestezi/analjezi yöntemlerinin üstünlüğünü savunmak için kanıtların yetersiz olduğu savunulmuştur (39). Derginin aynı sayısında yayınlanan iki retrospektif çalışma bugüne kadar en sık kaynak gösterilen çalışmaların başında gelmektedir (40,41). Peterson ve ark. (41)’nın sunduğu çalışmada, genel anestezi ile birlikte torakal, lumbar, kaudal epidural veya intratekal anestezi uygulanan 220 çocuğun % 89’u ameliyathane odasında ekstübe edilmiş, % 3’ünde geçici parestezi ve % 1.8’inde solunum depresyonu gelişmiştir; kalıcı hasar gözlenen hasta olmamıştır. Pediyatrik kalp cerrahisinde bölgesel anestezinin stres cevap üzerine etkisinin araştırıldığı ilk çalışma özelliğini taşıyan Pirat ve ark.’nın (42) çalışmasında ise intravenöz, intratekal, ve intravenöz ile intratekal fentanilin birlikte kullanıldığı üç ayrı grupta stres cevap parametreleri bakımından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, intravenöz ve intratekal fentanilin birlikte uygulandığı hastalarda ekstübasyon süresi anlamlı kısa tespit edilmiş, istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmasa da aynı grupta idrar kortizol değerlerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Bizim hastanemizde Eylül 2004 tarihinden itibaren, preoperatif dönemde hemodinamik, nörolojik veya koagülopatik problemi olmayan ve postoperatif dönemde sorun beklenmeyen erken ekstübasyon için uygun hastalar, genel ve kaudal anetezi birlikte uygulanarak ameliyathane odasında ekstübe edilmektedir. Bu hastalar büyük oranda, pulmoner vasküler direnci yüksek olmayan basit soldan sağa şant patolojisi ve hafif çıkım yolu darlığı vakalarından oluşmaktadır. Ameliyata başlamadan önce kaudal yoldan morfin uygulaması ile, ameliyat sonunda yeterli analjezi altındaki hastalarda konforlu bir ekstübasyon sonrası dönem sağlayabildiğimizi düşünüyoruz. Hiçbir hastada solunum depresyonu veya koagülopatik/nörolojik bir sorun ile karşılaşılmadı. Sonuç olarak, şu anki veriler ile bölgesel anestezinin pediyatrik kalp cerrahisindeki yeri, erken ekstübasyon ve stres cevap üzerinde sağladığı olası avantajları ile sınırlıdır. Ameliyat sonrası morbidite ve mortalite üzerine etkisi bilinmiyor. Çalışmalar küçük hasta sayılarını içeriyor ve klinik sonucu öncelik alan iyi planlanmış prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. KARDİYOPULMONER BYPASS TEKNİĞİ ve MEKANİK DESTEK SİSTEMLERİ Pediyatrik kalp cerrahisi pratiğinde merkezler arasındaki en büyük fark anestezik ilaçlar, cihazlar veya yöntemlerden ziyade KPB tekniğinden kaynaklanmaktadır. Her merkez, şu an eldeki bilgileri kullanarak temel prensipler çerçevesinde kalmak koşulu ile kendi standartlarını geliştirmeye ve uygulamaya devam etmektedir. Başlıca pH stratejisi, düşük vs. yüksek akım, ve total sirkülatuvar arrest süresini kısaltan yöntemler/girişimler olmak üzere birçok konu halen tartışmaya açık ve merkezler arasında uygulama farkları göstermektedir. Pediyatrik kalp cerrahisinde antifibrinolitik kullanımı ile yapılan çalışmalarda, traneksamik asit, aminokaproik asit ve aprotininin ikinci kez açılan vakalarda kanamayı azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, siyanotik hasta grubunda da faydalı olabilecekleri savunulmaktadır. Aprotininin, kanamayı azaltıcı etkisinin yanısıra, KPB’a karşı gelişen sistemik inflamatuvar cevapta bazı mediyatörleri yıkarak antiinflamatuvar etki de yaratabileceği tartışılmaktadır. Bu amaçla bazı merkezler, kuvvetli kanıtlara dayanmamakla birlikte, kompleks kardiyak cerrahi uygulanacak prematür veya düşük ağırlıklı bebeklerde aprotinin kullanmaktadır. Ultrafiltrasyon uygulamasında ise tercih edilen teknik konusunda tartışmalar devam etmektedir. Yayınların büyük çoğunluğu modifiye ultrafiltrasyonu savunmakla birlikte, uzun süren KPB sırasında inflamatuvar mediyatörleri temizleyerek olumlu etki sağlayacağı düşüncesi ile pratik uygulamada birçok merkez hipotermi aşamasından itibaren başlamak üzere konvansiyonel ultrafiltrasyon tercih etmektedir. Hidrostatik kuvvetler aracılığı ile yarı geçirgen bir membrandan plazma suyu ve düşük molekül ağırlıklı solütlerin uzaklaştırılması prensibine dayanır. Bu sayede, total vücut sıvısı birikmesini ve ameliyat sonrası kan kaybını önler, kavapulmoner konneksiyonlar sonrası plevral efüzyon görülme sıklığını azaltır, sol ventrikülün sistolik fonksiyonunu geliştirir, akciğer kompliyansını artırır, ve ameliyat sonrası mekanik ventilasyon süresini kısaltır. Biz merkezimizde tüm hastalarda değil ama, düşük ağırlıklı bebeklerde ve siyanotik patolojisi olan hastalarda konvansiyonel ultrafiltrasyon tekniğini uyguluyoruz. Pediyatrik kalp cerrahisindeki en önemli gelişmelerden biri de mekanik destek sistemleri üzerine yapılan çalışmalardır (43). Bu amaçla kullanılan kısa dönem mekanik destek sistemleri, ventrikül destek cihazları (ventricular assist device, VAD) ve ekstrakorporeal membran oksijenatördür (ECMO). Uygulama endikasyonları Tablo 1’de sunulmuştur. Gelişen teknoloji ve tecrübeler sayesinde artık son dönem çaresiz hastalardan başka geniş bir kullanım alanları vardır. Bununla birlikte ileri multi-organ yetmezliği, ciddi koagülopati veya santral sinir sistemi hasarı olan hastalar, prematürite (<32 hafta, <1.5-1.8 kg), kromozomal anomaliler, tedavisi olmayan malignite ve transplant adayı olmayan hastalar için mekanik destek sistemlerinin kullanılması tartışmalı, hatta kontrendike kabul edilmektedir. Genel olarak, ventrikül destek cihazları, biventrikül dolaşıma sahip hastaların tek ventrikül yetmezliklerinde; ECMO ise hipoksi, pulmoner hipertansiyon veya biventrikül yetmezliği olan hastalarda yani tam kardiyopulmoner destek için daha üstün kabul edilmektedir. Venoarteriyel ECMO şu an için bebek ve çocuklada en sık kullanılan mekanik destek cihazıdır. İlk kez 1970’lerde kullanılmaya başlanmış ve günümüzde sağkalım oranı yaklaşık % 55 olarak bildirilmektedir. Santrifugal VAD’lar ise oksijenatörün gerekmediği durumlarda ve ECMO’nun dezavantajlarını azaltan alternatif bir cihaz olarak sunulmuştur. Her ikisi de nonpulsatil akım sağlar ve heparin kaplı devreler ile kullanılmaları aşırı antikoagülasyon ihtiyacını azaltır. Bu iki yöntemin avantaj ve dezavantajları Tablo 2’de sunulmuştur. Erişkinlerde sık kullanılan intraaortik balon pompalarının (IABP) bebek ve çocuklarda kullanımı çok sınırlıdır. Bu yaş grubunda arterial kompliyansın fazla olması, anatomik olarak aorta büyüklüğünün kısıtlı olması, yüksek kalp hızı ve senkronizasyon zorlukları IABP etkinliğini düşüren faktörlerdir. Ayrıca, teknik kısıtlamalar, sadece sol ventrikül destek modalitesi olması, bazı anatomik/fizyolojik sınırlamalar (patent duktus arteriozus veya aort yetmezliği gibi), mezenter iskemisi ve arterial hasar gibi ciddi komplikasyonlar da diğer dezavantajlarıdır. Bunlar dışında, pulsatil veya aksiyel tipte uzun dönem mekanik destek sistemleri, miyokardiyal iyileşme veya transplantasyona köprü amacı ile kullanılmakta ve ileriye dönük ümit vermektedir. YENİ UYGULAMA ALANLARI ve HASTA ÇEŞİTLİLİĞİ Konjenital kalp hastalıkları alanında teknoloji, bilgi ve klinik tecrübelerdeki gelişmeler ile birlikte anesteziyologların karşılaştığı uygulama alanları ve hasta çeşitliliği de artmaktadır. Bu hastaların tanı ve tedavisi için kullanılan radyolojik yöntemler olarak manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi ünitelerinde, ekokardiyografi ve kateterizasyon laboratuvarlarında anestezi uygulamaları gerekmektedir. Anesteziyologlar pediyatrik kardiyak kateterizasyon laboratuvarlarında artık ameliyathaneler kadar yoğun bir iş yükü altında çalışmaktadır. Gelişmiş merkezlerde, ekokardiyografideki teknolojik ilerlemeler ile tanısal amaçlı kateterizasyonlar çok azalmış, neredeyse sadece kompleks anatomi/fizyolojisi olan hastalar ile sınırlı kalmıştır. Aksine, ASD/VSD kapatılması, valvuloplastiler, elektrofizyolojik inceleme ve ablasyonlar, koilleme veya oklüzyonlar gibi birçok tedavi amaçlı girişimler gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle, anesteziyologlar açısından bu girişimler, hem bilgi ve tecrübeler hem de teknik donanım yönünden pediyatrik kalp ameliyatları gibi düşünülmelidir. Pediyatrik kardiyak kateterizasyon laboratuvarlarında anestezi uygulamaları merkezlerin alışkanlığına göre sedasyon veya genel anestezi olabilmekte, girişimlerin süre ve büyüklüğü ile genel anesteziye doğru eğilim artmaktadır. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi pediyatrik kardiyak kateterizasyon laboratuvarındaki standart anestezi uygulaması oral hidroksizin premedikasyonunu takiben iv midazolam ile ketamin kombinasyonudur, endotrakeal entübasyon rutin olarak yapılmamaktadır. 2004 yılında 539 hastaya işlem uygulanmıştır: bunların 369’u tanısal ve 170’i tedavi amaçlı işlemlerdir. Bu girişimlerin hemen hepsinde anestezi desteği verilmiştir. Konjenital kalp hastalıkları, birçok sendromun veya kromozomal hastalığın bir komponenti olarak karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde bu bebeklerin yaşam oranlarındaki artış ile doğru orantılı olarak kardiyak ameliyatları öncesi ve sonrasında kalp dışı sebepler ile de ameliyata alınmaları gerekebilmektedir. Artan sayıda karşılaştığımız bir başka hasta grubu ise konjenital kalp hastalığı olan erişkin kişilerdir. Bu hastalarda, yeni semptom veren ve ilk kez tanı alan bir patoloji ile olabileceği gibi, önceden yapılan palyatif girişimlerin tam düzeltme basamağı için, palyatif girişimlerin revizyonu için veya kalp dışı sebepler ile ameliyat gerekebilir. Bu durumların birçoğunda anestezi uygulaması özellik taşımakta ve konjenital kalp hastalıklarının patofizyolojisine hakim deneyimli anesteziyologlara ihtiyaç olmaktadır. KAYNAKLAR 1. Hind D, Calvert N, McWilliams R, ve ark. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327:361. 2. Bratton SL, Ramamoorthy C, Eck JB, Sorensen GK. Teaching successful central venous cannulation in infants and children: audio Doppler versus anatomic landmarks. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:523-526. 3. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit Care Med 1991; 19:1516-1519. 4. Andropoulos DB, Bent ST, Skjonsby B, Stayer SA. The optimal length of insertion of central venous catheters for pediatric patients. Anesth Analg 2001; 93:883-886. 5. Mart CR, Fehr DM, Myers JL, Rosen KL. Intraoperative transesophageal echocardiography in a 1.4-kg infant with complex congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2003; 24:84-85. 6. Muhiudeen-Russell IA, Miller-Hance WC, Silverman NH. Unrecognized esophageal perforation in a neonate during transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:747-749. 7. Andropoulos DB, Ayres NA, Stayer SA, ve ark. The effect of transesophageal echocardiography on ventilation in small infants undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 2000; 90:47-49. 8. Andropoulos DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, Fraser CD. The effects of transesophageal echocardiography on hemodynamic variables in small infants undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14:133-135. 9. Stevenson JG. Incidence of complications in pediatric transesophageal echocardiography: experience in 1650 cases. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:527532. 10. Roberson DA, Muhiudeen LA, Cahalan MK, ve ark. Intraoperative transesophageal echocardiography of ventricular septal defect. Echocardiography 1991; 8:687-697. 11. Stevenson JG, Sorensen GK, Gartman DM, Hall DG, Rittenhouse EA. Left ventricular outflow obstruction: an indication for intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1993; 6:525-535. 12. Randolph GR, Hagler DJ, Connolly HM, ve ark. Intraoperative transesophageal echocardiography during surgery for congenital heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:1176-1182. 13. Wienecke M, Fyfe DA, Kline CH, ve ark. Comparison of intraoperative transesophageal echocardiography to epicardial imaging in children undergoing ventricular septal defect repair. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4:607-14. 14. Yumoto M, Katsuya H. Transesophageal echocardiography for cardiac surgery in children. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16:587-591. 15. Bettex DA, Schmidlin D, Bernath MA, ve ark. Intraoperative transesophageal echocardiography in pediatric congenital cardiac surgery: a two-center observational study. Anesth Analg 2003; 97:1275-1282. 16. Sloth E, Pedersen J, Olsen KH, ve ark. Transoesophageal echocardiographic monitoring during paediatric cardiac surgery: obtainable information and feasibility in 532 children. Paediatr Anaesth 2001; 11:657-662. 17. Ungerleider RM, Greeley WJ, Sheikh KH, ve ark. The use of intraoperative echo with Doppler color flow imaging to predict outcome after repair of congenital cardiac defects. Ann Surg 1989; 210:526-533. 18. Stevenson JG. Performance of intraoperative pediatric transesophageal echocardiography by anesthesiologists and echocardiographers: training and availability are more important than hats. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:10131014. 19. Stanger P, Silverman NH, Foster E. Diagnostic accuracy of pediatric echocardiograms performed in adult laboratories. Am J Cardiol 1999; 83:908-914. 20. Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM. The effect of electronic record keeping and transesophageal echocardiography on task distribution, workload, and vigilance during cardiac anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:144-155. 21. Scallan MJH. Brain injury in children with congenital heart disease. Paediatr Anaesth 2003; 13:284-293. 22. Andropoulos DB, Diaz LK, Fraser CD Jr, ve ark. Is bilateral monitoring of cerebral oxygen saturation necessary during neonatal aortic arch reconstruction? Anesth Analg 2004; 98:1267-1272. 23. Orliaguet GA. Cerebral monitoring in children. Paediatr Anaesth 2004; 14:407411. 24. Sigl JC, Chamoun NG. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monit 1994; 10:392-404. 25. Laussen PC, Murphy JA, Zurakowski D, ve ark. Bispectral index monitoring in children undergoing mild hypothermic cardiopulmonary bypass. Paediatr Anaesth 2001; 11:567-573. 26. Kussman BD, Gruber EM, Zurakowski D, ve ark. Bispectral index monitoring during infant cardiac surgery: relationship of BIS to the stress response and plasma fentanyl levels. Paediatr Anaesth 2001; 11:663-669. 27. Lozano S, Mossad E. Cerebral function monitors during pediatric cardiac surgery: Can they make a difference? J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18:645-656. 28. Hoffman TM, Wernovsky G, Atz AM. Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease. Circulation 2003; 107:996-1002. 29. Frost AE, Quinones MA, Zoghbi WA, Noon GP. Reversal of pulmonary hypertension and subsequent repair of atrial septal defect after treatment with continuous intravenous epoprostenol. J Heart Lung Transplant 2005; 24(4):501-503. 30. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, ve ark. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996; 334:296-302. 31. Barst RJ, McGoon M, McLaughlin V, ve ark. Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 41:2119-2125. 32. Karatza AA, Bush A, Magee AG. Safety and efficacy of sildenafil therapy in children with pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2005; 100:267-273. 33. Schulze-Neick I, Hartenstein P, Li J, ve ark. Intravenous sildenafil is a potent pulmonary vasodilator in children with congenital heart disease. Circulation 2003; 108:167-173. 34. Kothari SS, Duggal B. Chronic oral sildenafil therapy in severe pulmonary artery hypertension. Indian Heart J 2002; 54:404-409. 35. Jones SE, Beasley JM, Macfarlane DW, Davis JM, Hall-Davies G. Intrathecal morphine for postoperative pain relief in children.Br J Anaesth 1984; 56:137-140. 36. Rosen KR, Rosen DA. Caudal epidural morphine for control of pain following open heart surgery in children. Anesthesiology 1989; 70:418-421. 37. Suominen PK, Ragg PG, McKinley DF, ve ark. Intrathecal morphine provides effective and safe analgesia in children after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:875-882. 38. Rojas-Perez E, Castillo-Zamoro C, Nava-Ocampo AA. A randomized trial of caudal block with bupivacaine 4 mg kg-1 (1.8 mg kg-1) plus morphine (150 mcg kg1) vs general anaesthesia with fentanyl for cardiac surgery. Paediatr Anaesth 2003; 13:311-317. 39. Steven JM, McGowan FX. Neuroaxial blockade for pediatric cardiac surgery: lessons yet to be learned. Anesth Analg 2000; 90:1011-1013. 40. Hammer GB, Ngo K, Macario A. A retrospective examination of regional plus general anesthesia in children undergoing open heart surgery. Anesth Analg 2000; 90:1020-1024. 41. Peterson KL, DeCampli WM, Pike NA, Robbins RC, Reitz BA. A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery. Anesth Analg 2000; 90:1014-1019. 42. Pirat A, Akpek E, Arslan G. Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia. Anesth Analg 2002; 95:1207-1214. 43. Chang AC, McKenzie ED. Mechanical cardiopulmonary support in children and young adults: extracorporeal membrane oxygenation, ventricular assist devices, and long-term support devices. Pediatr Cardiol 2005; 26:2-28. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(5):375-387 Canlıdan Parsiyel Karaciğer Transplantasyonu Deneyimlerimiz Zekeriyya Alanoğlu, Yeşim Ateş, İbrahim Aşık, Ufuk Bülent Dilek, Filiz Tüzüner Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET
