Ağız Ve Çene Cerrahisi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi-1

TOPÇULAR
AĞIZ VE DİŞ
SAĞLIĞI
MERKEZİ
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ 1
Doküman Kodu
HD.RB.01
Yayın Tarihi
09.09.2017
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
-
Sayfa No
1/2
BARKOD
Değerli Hasta/Hasta yakını, kanuni temsilci, veli Merkezimizce sunulan Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetlerini ve önerilen tedaviyi kabul edip etmemeye
karar vermeden önce, yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri hasta izni ve onayına tabidir. Bu Onam; size konulan tanı doğrultusunda
uygulanacak tedavilerin olası risklerini ve yan etkilerini (komplikasyonlar) hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bunları bilerek
muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için size imzalattırılmaktadır. Tedavimi yapacak hekime genel sağlık durumumu, geçirdiğim
hastalıkları ve ameliyatları, gördüğüm tedavileri ve sürekli kullandığım ilaçları tam ve doğru olarak bildirdiğimi ifade ederim. Hekimim aşağıda
bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıdaki tabloda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni yazılı ve sözlü olarak da detaylı bir şekilde
bilgilendirmiştir.
Gebelik Döneminde diş röntgeni çekilmesi radyasyon açısından risk oluşturmaktadır.
Tedavi ve işlemlerin tüm beklentilerimi karşılayacağına dair teminat ve söz verilmedi.
Hasta/Veli veya Kanuni Temsilci lütfen hastanın/hastanızın mevcut hastalıklarını aşağıdaki listede işaretleyiniz:
Kalp Hastalığı:…
Hipertansiyon:…
Diyabet (Şeker Hastalığı):…
Bulaşıcı Hastalıklar
Kan ve Kanama Problemi: ……
Karaciğer Hastalığı: ……
(Sarılık B-C, AİDS, Tüberküloz, Tifo): ……
Solunum Sistemi Hastalıkları(KOAH, Astım vb.):
Böbrek Hastalığı: ……
Tiroid Hastalıklar: ……
Hormonal Sistem Hastalıkları: ……
Nörolojik-Psikiyatrik Hast.:..
Alerjik Hastalıklar :……
İskelet-Kas Sistemi Hastalıkları: ……
Hamilelik:…
Sindirim Sistemi Hastalıkları: ……
Sürekli Kullandığınız İlaçlar
Emzirme:......
Diğer Hastalıklar: ……
(aspirin ve kan sulandırıcılar dahil): ……
Üriner Sistem:......
Kemik Erimesi:...........
Radyoterapi: Kemoterapi:......
AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ: Ağız boşluğu içerisinde yer alan yumuşak doku (yanak, damak, dil, dudak gibi) ve sert
dokuları (dişler, kemikler) ilgilendiren her türlü rahatsızlığın teşhisini ve cerrahi tedavisini lokal anestezi, genel anestezi veya sedasyon anestezisi altında
cerrahi kliniği ortamında operasyonlar yaparak gerçekleştiren bir bölümdür.
RADYOGRAFİK TETKİK: Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı
incelenebilmesi için ağız içi ve ağız dışı röntgen çekilmesi gerekebilir. Beklenen Faydalar: Şikayet bölgesinin ayrıntılı incelenerek şikayete neden olan
diş ya da kemik bölgesinin belirlenmesi. Tetkik Yapılmazsa Karşılaşılacak Sonuçlar: Şikayet nedeni doğru olarak belirlenemeyebilir, tedavinin
başarısı değerlendirilemez. Olası Riskler: İşlem sırasında hareket edilirse filmin kötü çıkması ve tekrarlanması söz konusu olabilir. Hamile ve çocuklarda
koruyucu önlemler alınmazsa radyasyona hassas organlar etkilenebilir.
LOKAL ANESTEZİ: Lokal anestezik maddeler uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurur ve yapılan maddenin miktarına, yapılış yerine
göre 1- 6 saatlik bir uyuşukluk sağlar. Beklenen Faydalar: Lokal anestezik maddeler yapılacak olan girişimsel işlemler sırasında işlem yapılacak
bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmayı amaçlamaktadır. Lokal Anestezinin
Uygulanmaması Halinde: Hastanın işlem sırasında şiddetli ağrı duymasına, bayılmasına, ağrı şokuna girmesine ve operasyon sonrası kanamanın
artmasına sebep olabilir. İşlemin Alternatifi: Mevcut işlemin alternatifi sedasyon veya genel anestezidir. Olası Yan Etkiler, Riskler ve
Komplikasyonlar: Lokal anestezik madde verilmeden önce herhangi bir sistemik hastalık, hamilelik, emzirme, kullandığı tüm ilaçlar (aspirin ve kan
sulandırıcılar dahil) ve alerjik bir durum varsa muhakkak hekimine söylenmelidir. Nadiren de olsa alerjik reaksiyon gelişebilir. Aşırı derecede alkol ve
sigara kullanımı anestezinin etkisini zayıflatır. Lokal anestezi sonrası korku, heyecan yâda açlığa bağlı olarak gelişen bayılma oluşabilir. Trismus denilen
ağız açma güçlüğü yaşanabilir ancak bu durum 2 ila 3 haftada kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. Anestezi yapılan
bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, kulak memesi, burun ve dil
uyuşukluğu oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamıyla düzelir, ancak hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır veya çiğnerse kendi kendine de
travmatize edebilir. Bazen anestezi tutmayabilir ve tekrarlanması gerekebilir.
Lokal anestezi sonrası çok nadir olmakla birlikte alerjik reaksiyona (Anjionörotik ödem, Anaflaktik şok, Hipertansiyon, Kızarıklık ve Deri döküntüleri
vb.) bağlı yan etkiler görülebilir. Olası yan etkiler gerçekleştiğinde sorumlu hekim ve ilgili sağlık personeli tarafından tedaviye yönelik Antihistaminik,
Adrenalin, Kortizon gibi hayat kurtaran ilaçlar ve acil tıbbi müdahale hastaya uygulanmaktadır.
Tahmini Süre: Lokal anestezinin hastaya uygulanacağı tahmini süre 3 ile 5 dakika arasındadır.
DİŞ ÇEKİMİ: Dişteki/kökteki enfeksiyon tedavi edilemeyecek kadar ilerlemişse çekilmesi gerekir. Yanlış pozisyonda sürmüş, ark dışı,
fonksiyonel olmayan, fonksiyonları olumsuz etkileyen dişlere ortodontik tedavi yapılamıyorsa çekimi gerekebilir. Bölge lokal anesteziyle
uyuşturulduktan sonra Diş/kök çekilir ve kanamayı kontrol altına almak için gazlı bezle tampon yapılır. Gerekli görüldüğü takdirde antibiyotik ve
analjezik reçete edilebilir.
GÖMÜLÜ DİŞ ÇEKİMİ: Ağız içinde cerrahi operasyon yardımıyla çekimi gereken gömülü dişler kemik veya mukoza ile örtülü olup yarı veya
tam gömülü olabilirler. Bu işlem için lokal anestezi altında yumuşak dokuya minimal bir kesi ile kemik doku kaldırılarak diş çıkarılır. Bu şekilde
çıkmayan dişlerin bölünmesi gerekebilir. Diş çıkarıldıktan sonra folikülü (büyüme kesesi) uzaklaştırılır. Bölge bol serumla yıkanır, dikiş atılır,
tampon konulur. Atılan dikiş bir hafta sonra alınır. Bu sürede enfeksiyonu kontrol altına almak ve yarayı temiz tutmak için antibiyotik ve gargara
ile ağrıyı önlemek için analjezik reçete edilir. Ayrıca hastaya ilk 24 saat buz/soğuk, sonraki 2-3 gün sıcak uygulaması oluşması muhtemel şişliği
minimuma indirmek için tavsiye edilir.
TOPÇULAR
AĞIZ VE DİŞ
SAĞLIĞI
MERKEZİ
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ 1
Doküman Kodu
HD.RB.01
Yayın Tarihi
09.09.2017
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
-
Sayfa No
2/2
Tedaviden Beklenenler: Var olan fokal enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması, yanlış pozisyonda sürmüş olan dişlerin çekimi ile çevre dişlere
ve dokulara vereceği zarar engellenir. Tedavi Yapılmazsa: Çekilmesi gereken dişlerin çekilmemesi; ağrı, şişlik, çenelerde kemik kayıplarına neden
olabilmekte, çekimi yapılmayan enfekte süt dişleri/kök artıkları alttan gelen daimi dişlere zarar vermektedir. Fokal enfeksiyon kaynağı olan dişlerin
ağızda bulunması ciddi sistemik hastalıklara neden olabilmektedir. Olası Riskler: Cerrahi saha çevresinde bulunan anatomik yapılara (damar sinir
paketi, sinüs vb.) komşuluğu derecesinde bu bölgelerin etkilenmesi sonucu kalıcı veya geçici duyu kaybı (parestezi) ve kanama olabilir. Çekim
sonrasında bölgenin lokal bir enfeksiyonu olan alveolit gelişebilir ve ağrıya neden olabilir. Çekim sırasında diş kırılabilir, çekilen diş, diş kökü, kemik
parçalarının sinüse veya vücut boşluklarına kaçması, aspire edilmesi, yutulması söz konusu olabilir. Bu durumun klasik radyografi yöntemleri ile
önceden görülebilmesi ve tahmin edilebilmesi mümkün olmayabilir. Şüphelenilen durumlarda doktorunuz sizden bilgisayarlı tomografi çekilmesini
isteyebilir. Anestezi komplikasyoları, işleme bağlı enfeksiyonlar, yüzde şişlik, renk değişikliği, kanama, ağrı, çene eklemi problemleri, ağız köşesinde
ve dudaklarda zedelenme, dilde veya dudakta his kaybı, skarlaşma (yara izi), kemik defekti olabilir. Motor kullanımına bağlı dudak kenarında
zedelenme ve hafif düzeyde yanıklar olabilir. Beklenen yarar sağlanamayabilir, gerekirse tedavi (cerrahi) tekrarlanabilir, ameliyat sırasında ön
görülemeyen şartlar oluşursa, prosedürün natürü değiştirilebilir veya başka bir operasyon yapılabilir. Bunların hiçbiri oluşmayabilir. Yapılan tedavinin
başarılı olacağı veya muhakkak tatmin edici bir sonuç vereceği konusunda hiçbir garanti, teminat veya söz verilemez. Tahmini Süre: Yapılan
operasyon/işlem süresine göre 20-120 dakika arasında değişmektedir.
• Tedavi Sonrası Yapılması ve Dikkat Edilmesi Gerekenler: Ağzınıza yerleştirilen tampon sıkıca ısırılmalı ve yarım saat sonra atılmalıdır.
Operasyon sonrası kanamanın ilk 24 saat sızıntı şeklinde devam etmesi normaldir. Operasyon sonrası anestezi hali geçinceye kadar 2 saat bir şey
yenmemelidir. Operasyon sonrası günlerde ılık ve yumuşak gıdalar yenmelidir. Operasyon sonrası ilk 24 saat boyunca 5’er dakika aralıklarla ameliyat
bölgesine yüzün dışından soğuk kompres uygulanmalıdır. Anestezinin etkisi geçene kadar alt dudak yanak gibi uyuşuk olan bölgelerin ısırılmamasına
dikkat edilmelidir. Operasyon sonrası dikişleriniz 7 ile 10 günde alınmalıdır. Operasyon yapılan bölge temiz tutulmalıdır. Her yemekten sonra dişler
fırçalanmalıdır. Operasyon sonrası ilk 10 gün kesinlikle sigara içilmemelidir. Operasyondan sonra ilgili bölgede ağrı (özellikle operasyondan sonraki
gün) şişlik, ağız hareketlerinde kısıtlılık, yeme içme güçlüğü, ciltte renk değişikliği (mor-sarı ve sonrasında ten rengi olacak şekilde )meydana gelebilir.
Bu operasyondan sonra gelişen doğal bir süreçtir. Bu süreçte hasta ağzını çalkalamamalı, tükürmemeli, pipetle meyve suyu vb. ürünler, taneli, sıcak
besinler tüketmemelidir. Ağır efor gerektiren etkinliklerden uzak durmalı gerekirse gece yarı oturur pozisyonda yatmalıdır. Operasyon sonrası ilk
günlerde dudak veya dilde uyuşukluk olabilir. His değişikliği ve kaybı genellikle geçici olmakla birlikte normale dönmesi 1 hafta- 2 yıl sürebilir. Beklenmeyen
bir sorun yaşamanız halinde en kısa sürede hekiminize başvurunuz. Gerektiğinde tıbbi yardıma ulaşmak için 0 212 6169812 pbx telefondan tedavi/işlem
yaptırdığınız kliniğe dahili numaralardan ulaşabilirsiniz. Ayrıca merkezimiz 24 saat hizmet vermektedir.
Hasta, Veli Veya Kanuni Temsilcinin Onam Açıklaması:
• Planlanan ameliyatın/tedavinin/işlemin ne olduğu, gerekliliği, ameliyatın/tedavinin/işlemin seyri ve diğer ameliyat/tedavi/işlem seçenekleri, bunların riskleri,
ameliyatı/işlemi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, ameliyatın/işlemin/tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Radyografik ve klinik muayene yapılarak konulan teşhis, tedavi planlaması ve tedavi aşamaları konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirildim.
•
•
•
•
•
•
Konulan tanıya ilgili alternatif tedavileri, bunların risklerini yapılan tedavinin risk ve yan etkilerini biliyorum.
Ameliyattan/işlemden/tedaviden sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
Bana sağlık durumumla ilgili gerekli açıklamalar yapıldı ve tüm sorularım anlayabileceğim bir şekilde cevaplandı.
Ameliyatı/işlemi/tedaviyi yapacak Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Uzmanı hakkında bilgi edindim.
Aklım başımda ve kendimi karar verebilecek yeterlilikte görüyorum. İstemediğim takdirde, ameliyata/işleme/tedaviye onay vermek zorunda olmadığımı biliyorum.
Lokal anestezi sonrası olası alerji ve diğer yan etkiler gibi istenmeyen tablolar gelişebileceği tarafıma açıklandı.
Olası yan etkiler gerçekleştiğinde tedavi eden hekim ve ilgili sağlık personeli tarafından Antihistaminik, Adrenalin, Kortizon gibi tedaviye yönelik ilaçları
kullanmasına izin veriyorum.
Size/hastanıza bilgilendirme yapılarak uygulanacak olan tıbbi müdahaleyi bilgilendirilmiş olarak serbest iradenizle kabul edip rıza
gösteriyorsanız;
Boş bırakılan yere; Yapılacak olan tedavim ile ilgili rıza belgesini
“OKUDUM ANLADİM” yazınız………………………………………………………………………………………..ve
“TEDAVİMİ ONAYLIYORUM” yazınız…………………………………………………………………………………
Hasta, Kanuni Temsilcisi, Veli, Vasi
Adı Soyadı:
Yakınlık Derecesi:
Tarih:…../…./20…. /Saat:…../……
İmza:
BARKOD
Tıbbi Müdahaleyi Gerçekleştirecek Olan
Uzm.Dt. Adı-Soyadı:
Tarih:…./…./20…. Saat:……/…….
İmza:
Ameliyatı/tedaviyi/işlemi uygulayacak Uzman Ağız Diş ve Çene Cerrahı olarak Hastaya/Veliye/Kanuni Temsilciye hastanın durumunu, tedaviye ihtiyacı
uygulanacak ameliyatı, tedavi ve işlemleri, işlemden beklenen faydaları, işlemin uygulanmaması durumunda hastanın karşılaşabileceği sorunları,
alternatiflerini, işlemlerin olası yan etkilerini, risklerini ve komplikasyonlarını, işlemin tahmini süresini, lokal anestezi ile ameliyat sonrası yapılması ve dikk
gerekenleri anlattım. Hastanın/Velisinin/Kanuni Temsilcisinin duygu ve düşüncelerini tartışma fırsatı verdim ve bütün sorularını cevapladım. Hasta/Veli/Kanu
açıklamalarımı anladığını ifade etti.
Bu formun bir nüshasını teslim aldım. Hasta, Kanuni Temsilcisi, Veli, Vasi
Kullandığım İlaçlar
Ameliyat Geçmişi
imza……………………………..
Halen Devam Eden Tedaviler
**Bu form iki nüsha olarak düzenlenir bir nüshası hastaya verilir. Diğer nüsha ise merkezimiz tarafından arşivlenerek muhafaza edilir.