Sınıflandırma sistemlerinde somatizasyon/bedenselleştirme Doç.Dr.Gülfizar Sözeri-Varma PAÜTF psikiyatri AD-Denizli Ulusal Psikiyatri Kongresi 2017 • Giriş • Tarihçe • Günümüz sınıflandırma sistemlerinde somatizasyon • Somatizasyonla ilişkili etmenler (yatkınlık/dayanıklılık): olgu örneği Sınıflandırma • Bir fenomenin bir ya da birden fazla amaç için kabul edilebilir bazı kriterlere göre düzenlenmesi – Fenomenin karışıklığının azaltılmaya çalışılması – Olay ya da olguları belirli kriterlere göre kategorilere ayrılarak daha kolay anlaşılmasını sağlama işlemi • Hastalıkları sınıflandırmanın amacı tedavi ve korunma çabalarının iyileştirilmesi • İdeal olarak sınıflandırma etiyopatogeneze göre yapılmalıdır • Ruhsal bozuklukların sınıflandırılması özgül ruhsal bozuklukların bazı ortak fenomenolojik özelliklere dayanarak çeşitli sınıflar içinde gruplaştırılmasından ibarettir. Somatizasyon/bedenselleştirme • Terim karmaşası ve sınıflandırma sistemlerinde en çok sıkıntı yaşanan alanlardan biri • Somatizasyon/bedenselleştirme: beden zihin etkileşimi • Bedendeki bir bozukluk gibi görüntü verip temelde ruhsal yada sosyal alanda yaşanan sorunlara ilişkin yardım arama davranışı – bedende yansımasını bulan ruhsal sorunlar – ruhsal acının bedensel olarak anlatılması – ruhsal kökenli bedensel belirtiler…………… Bedenselleştirme • Somatoform: – Soma: Beden (Eski Yunanca) – Somato-form: Bedenin şeklini almış • Bedenselleştirme – Hastanın patofizyolojik bir açıklaması olmayan fiziksel/bedensel belirtiler yaşaması ve ifade etmesi – Bunları bir hastalık işareti olarak değerlendirmesi ve tıbbi çare araması eğilimi Tarihçe • Hekimler insanın varolmasından bu yana hastaların açıklanamayan bedensel belirtileriyle ilgilenmektedir. • Melankoli ve histeri M.Ö. 2600 yıllarında Mısırlılar ve Sümerliler tarafından biliniyordu. Histeri, melankoli ve hipokondriazis kelimeleriyle karışık biçimde birbirinin yerine kullanılmıştır. • Çin ve Hint tıbbı zihin ve bedeni iç içe geçmiş kavramlar olarak görmüştür. • Çin tıbbında duygulardaki (sevinç, öfke, üzüntü, yas, kaygı, korku, ürkme) eksiklik ya da fazlalığın hastalığa yol açtığı kabul edilmektedir. • Hint tıbbında, tutkunun göğüste, bilgisizliğin karın boşluğunda olması gibi belli kişilik özelliklerinin bazı organlara yerleştiği, güçlü duyguların özel davranışlara yol açtığına inanılırdı. Tarihçe • M.Ö.1900 yıllarında Kahun tabletlerinde uterusun yer değiştirip başka organlarda yer almasının hastalıklara yol açtığı ileri sürülmüştür. • Hipokrat ve eski Yunan tıbbında emosyonel bozuklukların kaynağının abdominal organlar olduğuna inanırdı (sıvısalhumoral kuram). – Kalbin üzerindeki boşluk: prekordia (duygusal işlevlerin merkezi/melankoli) – Kosta altı boşluk: hipokondrium (sindirim sistemi ve emosyonel bozukluklar) – Histeri; hareketli uterus Tarihçe • Histeri – Yunanca ‘’hysteron’’ kelimesinden türemiştir (uterus anlamına gelir) – Hipokrattan 16. yy’a kadar uterusun baskılanmayan istekleri nedeniyle vücudda gezinmesi sonucu oluşan bir hastalık – Uterusun yukarılara çıkması sonucu boğazı tıkadığı ve boğuluyormuş hissini yaşattığına inanılırdı (globus hystericus) – Hipokrat konversiyonu kadınlara özgü bir hastalık olarak nitelendirmiştir. • ‘’Sinirlilik, depresyon, histerik nöbetler uterusun diğer organlarla etkileşimi ile oluşur’’ – uterus yukarı karaciğere doğru hareket ediyorsa kadın aniden suskun, dişlerini sıkar bir hal alır, tedavide karaciğer alt tarafı elle bastırılır, kaburgaların altı bandajla sarılır, kötü kokulu tütsüler koklatılır ve güzel bir şarap içmesi sağlanırmış…. • Ortaçağ Tarihçe – Zihinsel ve fiziksel hastalıklar (Histeri……) büyüye bağlı, histeriklerin ruhlarını şeytana sattığı inancı – İlahi cezanın bilimsel sorgulamanın yerini aldığı dönemler – Malleus maleficarum/Şeytan Çekici, 1487 – 2 rahip yazmış, Papa tarafından önsözü yazılmış – büyücülüğün tanısı (işkence yöntemleri) ve tedavisi (idam) • Örn. deride anestezik bir alan bulunması cadı olmanın bir işareti… • Rönesans Tarihçe • 16. ve 19.yy ikinci yarısına kadar hastalığın organik etiyolojisi üzerinde tartışılmıştır. • 1600’lü yıllarda santral sinir sistemi hastalıkları ile ilgili bilgilerimiz arttı. Açıklanamayan bir takım belirtilerin beyinden kaynaklandığı fikri ortaya çıktı. • Thomas Willis (1621-1675) nörolojinin babası, kadında histeriyi, erkekte hipokondriazisi beynin sinirsel bir bozukluğu olarak gördü, etkilenen hastaların başına sopa ile vurularak tedavisini önerdi. Tarihçe • Thomas Sydenham (1624-1689) histeri ve hipokondriazisi bedenden ziyade zihnin psikolojik bozukluğu olarak görülmesinde önemli katkılarda bulundu. – Tedavide fiziksel ve psikolojik tedavi yöntemlerinin birleştirilmesi (hastanın genel refahını arttırılması, düzenli egzersiz, psikolojik güçlenme, kanın temizlenmesi…) Tarihçe • George Cheyne (1617-1743) ‘’İngiliz hastalığı’’ terimi ile histeri ve hipokondriazis ile ilgili bunların beynin ve zihnin veya her ikisinin hastalığı olduğuna dair yazılar yazdı. • William Cullen (1721-1790) ‘’neurosis’’ kelimesini ilk kullanan kişi olmuştur. Hipokondriazsi ve histeri ve bağlantılı bozuklukların sadece bir kaynağı olduğunu yazdı, hipokondriazisi melankoli olarak niteledi. Tarihçe • 1800’lü yıllar hipokondriazisi karından başlayan beyne sıçrayan bir inflamasyon olarak görüldü. • Hipokondriazis beyninde kortikal plaklar, beyin yumuşaması ile ilişki olabileceği düşünceleri vardı. • 19. yy’da beyinde veya bedende bu bozuklukla ilgili anatomik patolojiler gösterilemeyince hipokondriazsi ve histerinin işlevsel veya karmaşık hastalıklar olduğu düşülmeye başlandı. Tarihçe • 19.yy histeri üzerine yoğun araştırmalar yapılan yıllar oldu. Paris Salpetriere Hastanesinde hekimlik yapan Jean-Martin Charcot (profesör, nöropatoloji) histerinin tanı ve tedavisinde hipnozu kullandı. • Charcot’un öğrencileri (S.Freud, J.Babinski, P.Janet, G.Gilles de la Tourette, A. Binet..) • Charcot’a göre; – Hipnozla histeri belirtileri ortaya çıkarılabilir – Histeri telkinle tedavi edilebilir – Hipnoza yatkınlık histeri için patognomik bir bulgudur Tarihçe • Freud, önce hipnoz, sonra serbest çağrışımla başlayan tedavi arayışları psikanalitik kuramın oluşumuna zemin hazırladı. • Joseph Breuer ile birlikte ‘’Histeri Üzerine Çalışmalar’’ (1895) isimli kitabını yayınladı. ‘’Psikolojik çatışmalar nedeniyle fiziksel enerjinin bastırılması sonucu oluşur…..’’ • Konversiyon terimi psikanalitik teoriye dayanan bir terim. • DSM III/ IV’te psikodinamik etioloji olduğu varsayılan tek teşhis bedenselleştirme • Freud (1905) histeri çalışmalarının erken dönemlerinde çözülmeyen emosyonel çatışmaların belirli organlardaki sembolik görünüm ifadesini ‘’somatik uyum’’ olarak adlandırdı. • 1925 yılında onun çevirisini yapanlar (Martin ve Carron, 2002) Almanca’da organsprache (organ-dili) için yaklaşık bir kelime ararken konversiyona en yakın kelimenin somatizasyon olduğunu düşündüler. • Somatizasyon terimini ilk olarak kullanan kişi Alman psikanalist Wilhelm Stekel olmuştur. bedenselleştirme • 19.yy Fransız hekimlerinden olan Paul Briquet günümüzde somatizasyon bozukluğu olarak bilinen klinik tabloyu tanımlayan ilk kişidir. – “Briquet Sendromu” • Guze ve ark. Histeri terimini de kullanarak bozukluğun sınırlarını çizmeye çalıştılar. Histeri • Histeri pekçok anlamda kullanılır oldu – – – – Kişilik ya da karakter tipi Konversiyon tepkisi Fobi ve anksiyete ile giden psikonevrozlar Hakaret ifade eden bir terim……………………… • Merskey (1979, 1986) histerinin görünümleri – Motor ve disosiyatif, bazen ağrı tarzında bir veya iki semptomla birlikte olan histeri – Hipokondriazis ve Briquet Sendromu (somatizasyon bozukluğu) gibi polisemptomatik histeri – Organik yakınmaların histerik dışa vurumu – Anoreksiya nervozadan bağımlılığa kadar kendine yönelik zarar verme ve hastalık yaratma semptomları Günümüzde sınıflandırma • Ruhsal hastalıkların sınıflandırılmasında bedenselleştirmenin nasıl tanımlanacağı sorun teşkil etmiştir. • Günümüzde en yaygın olarak kabul edilmiş ve kullanılmakta olan iki sınıflama sistemi • ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) • Dünya Sağlık Örgütü • DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) • Amerikan Psikiyatri Birliği Günümüzde sınıflandırma • Günümüze kadar yayınlanan ICD ve DSM sürümleri ile yayın tarihleri ICD-6 (1948) DSM-I (1952) ICD-7 (1955) DSM-II (1968) ICD-8 (1968) DSM-III (1980) ICD-9 (1975) DSM-III-R (1987) ICD-10 (1992) DSM-IV (1994) DSM-IV-TR(2000) DSM-V (2013) • International Classification of Causes of Death-1900 (ICD 1) ölüm nedenleri listesi – bir sınıflama değil, istatistik amaçlarla geliştirilmiş bir ölüm nedenleri listesi – değişik ölüm nedenleri arasında yalnızca 3 tane ruhsal bozukluk • • • • Zeka geriliği Şizofreni (erken bunama) Manik-depresif psikoz Diğer ruhsal bozukluklar • DSÖ'nün yayınladığı ICD-6 (International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death), 1948 • Kapsamın ölüm nedenleri dışında, hasar bırakıcı veya düşkünleştirici nedenleri de içerecek şekilde genişletildi. • Ruhsal hastalıklar “Ruhsal, Psikonevrotik ve Kişilik Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırması dahil edildi. ICD-10, Bölüm 5 (F00-F99): Ruh ve davranış sağlığı bozuklukları • • • • F00-F09: Organik nedenli ruh sağlığı bozuklukları F10-F19: Psiko-aktif madde kullanımına bağlı ruh ve davranış sağlığı bozuklukları F20-F29: Şizofreni, şizotipal ve sanrılı bozukluklar F30-F39: Duygudurum bozuklukları • F40-F48: Nevrotik, stresle ilişkili ve somatoform bozukluklar • • • • • • F50-F59: Fizyolojik bozukluklar ve fiziksel etkenlerle ilişkili davranış sendromları F60-F69: Erişkin kişilik ve davranış bozuklukları F70-F79: Zeka geriliği F80-F89: Psikolojik gelişim bozuklukları F90-F98: Genellikle çocukluk ve ergenlikte başlayan davranış ve duygu bozuklukları F99: Özellik belirtilmemiş ruh sağlığı bozukluğu DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders • • • • • • • DSM-I (APA, 1952) DSM-II (APA, 1968) DSM-III (APA, 1980) DSM-III-R (APA, 1987) DSM-IV (APA, 1994) DSM-IV-TR (APA, 2000) DSM-V (APA, 2013) DSM-I • DSM-I'de reaksiyon tipi terminoloji kullanılmıştı (örneğin, şizofrenik reaksiyon, anksiyete reaksiyonu, vb). • Psikonevrotik bozukluklar: Anksiyete reaksiyonu Disosiyatif reaksiyon Konversiyon reaksiyonu Fobik reaksiyon • Psikofizyolojik, otonomik ve viseral bozukluklar (bedenselleştirme reaksiyonları yerine tercih edilmiş, psikosomatik hastalıkları kapsıyor) • Ruhsal hastalıkların çevresel olaylara tepki olarak ortaya çıkan durumlar olduğunu ima ettiği için, DSM-II ile reaksiyon terimi bırakıldı. • Tıbbi olarak açıklanamayan belirtiler; • Nevrozlar (histerik nevroz, nevrasteni, depersonalizasyon, hipokondriyazis) • Psikofizyolojik bozukluklar • Özel belirtiler • Histerik kişilik bozukluğu • 1980’de DSM-III ve 1987’de DSM-III-R (gözden geçirilmiş) • Açıklanamayan tıbbi sendromlar bedenselleştirme adı altında toplandı. • Somatizasyon bozukluğu tanısıyla DSM-III’e ve ardından ICD-10’a girdi. • ICD-10’a göre somatizasyon bozukluğunun temel belirtisi bedensel bir hastalık bulunmadığı halde yineleyici, sık sık değişen çok sayıda bedensel belirti varlığı • (genç yaşta başlayan, çok sayıda farklı somatik belirtiler, hastalığı bir yaşam boyu sürmesi, bir yaşam biçimi haline gelmesi söz konusu) • DSM-4-TR (Somatoform Bozukluklar ) • Somatizasyon Bozukluğu • Ağrı Bozukluğu – Psikolojik Etkenlerin Eşlik Ettiği – Psikolojik Etkenlerin ve Genel Tıbbi Durumun Eşlik Ettiği • Hipokondriazis • Konversiyon Bozukluğu • Ayrım Göstermeyen Somatoform Bozukluk • Başka Türlü Adlandırılmayan Somatoform Bozukluk • Beden Algısı Bozukluğu (OKB ilişkili bozukluklar) • DSM-5 (Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar) • Bedensel Belirti Bozukluğu – Ağrının baskın olması ile giden • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • Konversiyon Bozukluğu • Diğer Tıbbi Durumları Etkileyen Psikolojik Etkenler • Yapay Bozukluk • Belirlenmiş Diğer Bir Somatik Belirti ve İlişkili Bozukluk • Belirlenmemiş Diğer Bir Somatik Belirti ve İlişkili Bozukluk DSM-5 • Neurodevelopmental Disorders (otizmspektrum bozuklukları, ADHD, Öğrenme boz., Motor bozukluklar, diğer NGB) • • Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders (şizotipal kb, sanrısal boz., kısa psikotik boz., şizofreniform boz., şizofreni, şizoafektif boz., madde kull. ve tıbbi duruma bağlı psikotik boz.) Feeding and Eating Disorders (pika, ruminasyon boz., yemek yemekten kaçınma boz., anoreksiye nervosa, bulümia nervosa..) • Elimination Disorders (enürezis, enkopresis..) • Sleep-Wake Disorders (uyku boz., hipersomnia, narkolepsi, obst. uyku apnesi, parasomnialar..) • Sexual Dysfunctions (prematüre ejekülasyon, erektil disfonksiyon, kadın orgazmik boz., kadın istek/uyarılma boz.,..) • Gender Dysphoria (cinsiyetinten yakınma ..) • Obsessive-Compulsive and Related Disorders (OKB, beden dismorfik boz., istifleme, trikotillomani, deri yolma, madde k. ve tıbbi d. b….) Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders (karşıt gelme boz., davranım boz., antisosyal k.b. Piromani, kleptomani,..) • Trauma- and Stressor-Related Disorders (reaktif bağlanma boz., PTSB, akut stres boz., toplumsal katılım boz…) Substance Use and Addictive Disorders (…yoksunluğu, intoksikasyonu..) • Dissociative Disorders (disosiyatif kimlik boz., dis. Amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon..) Neurocognitive Disorders (deliryum, majör ve minör nörobilişsel boz.) • Personality Disorders (A:paranoid, şizoid, şizotipal; B: antisosyal, borderline, hisitirionik, narsisistik; C: kaçıngan, bağımlı, OKKB; diğer: tıbbi d. B…) • Paraphilias (cinsel sapkınlıklar, cinsel maşoşizm, cinsel sadizm, pedofili…) Other Disorders • Bipolar and Related Disorders (Bipolar I, II, siklotimik boz., madde kull ve tıbbi duruma bağlı BB) • Depressive Disorders (Duygudurum düzenlenmesi bozukluğu, MDB, Distimi, PMDD, madde ve tıbbi d. Bağlı depresif boz.) • Anxiety Disorders (Ayrılma anksiyetesi, selektif mutizm, özgül fobi, sosyal anksiyete boz., panik boz., agorafobi, yaygın anksiyete boz., tıbbi duruma bağlı..) • • • • Somatic Symptom Disorders – – – – – Bedensel belirti boz. Hastalık kaygısı boz. Konversiyon boz. Yapay boz. Simülasyon • Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli derecede etkileyen 1 veya daha çok bedensel belirti B. Aşağıdakilerden en az biri ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar: 1. Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler (hastalıkla ilgili kaygı, normal fiziksel belirtilerin bir hastalığa atfedilmesi-korkunçlaştırma….) 2. Sağlıkla ya da belirtilerle ilişkili sürekli yüksek düzeyde kaygı 3. Bu belirtilere ya da sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcama (davranışsal olarak sürekli vücudunu kontrol etme, tekrarlayan tıbbi yardım arama, fiziksel aktiviteden kaçınma…) C. Herhangi bir bedensel belirti sürekli olarak bulunmasa da belirti gösteriyor olma durumu süreklilik gösterir (6 aydan uzun) Ağrının baskın olduğu tip (önceki adı ağrı bozukluğu) Süregiden Ağır olmayan/orta/ağır • Pratisyen hekimler ve 1. basamak sağlık hizmetlerinde çalışanların hastaları daha kolay tanıması • Tıbbi hastalığı olan bir kişiye de bu tanı konulabilir • Tıbbi olarak açıklanamayan her belirti bedensel belirti bozukluğu değildir. • ICD-10’a göre somatizasyon bozukluğu tanısı konulan bir kişiye DSM’e göre konulmayabilir. Kavramsal ve Pratik Karmaşalar • Genel sıkıntıyı bedensel olarak ifade etmek tüm dünyada yaygın – bir hastalık veya tanısal kategori olmaktan çok, ilişkili tıbbi bulgular olmaksızın fiziksel belirtilerden yakınan hastalardaki yaşantısal, bilişsel ve davranışsal tipik özelliklerden oluşan jenerik bir terim Bedenselleştirme • Yaşamın erken dönemlerindeki bağlanmada olağandışılıklar • Bebekler tüm uyaranlara farklılaşmamış bedensel yanıtlarla cevap verir, ego gücünün artması, dilin gelişmesi olağan emosyonel cevaplı daha beden dışı bir duruma doğru ilerler • Travma veya gelişimdeki başarısızlık karşısında olağan uyum konumundan fiziksel temsilin asıl cevap haline geldiği bedensel duruma geri dönüş • Gelişimsel mirasla hepimiz bedenselleştiriciyiz, bazılarımızı ‘’bedenselleştiren’’ olarak tanınmasını sağlayan unsurlar – fiziksel tepkimelerden yeterince sıkıntı duyarak veya onlardan şikayet ederek tıbbi yardım arama veya ilaç almalarıdır. – Bu kişiler patolojik tıbbi bulguların olmamasına rağmen bedensel belirtilerini fiziksel bir hastalığa atfetme eğilimindedirler. Bedenselleştirme nasıl oluşuyor? • Hasta olma rolü ve ihtiyacı • Somatize eden bireylerden oluşan bir ailede yetişmek/öğrenme • Aleksitimi, emosyonların ifadesi için söz bulamama ruhsal acının bedensel yakınmalarla ifade edilmesine neden olabilir. • Beden duyumlarının abartılması (somatosensoriyel amplifikasyon) Bu hastalarda bedensel duyumları seçici olarak algılama, abartılı ve yanlış olarak yorumlama gibi bilişsel çarpıtmalara da sık rastlanır. • Psikosomatik-Sosyosomatik boyut – “başımdan aşağı kaynar sular döküldü”, “midem kabul etmedi” vs. – Sıkıntının mental boyutu için başvuru yeri yoksa çare arama tamamen bedensel yollarla olabilir. • Psikodinamik etkenler • Nörobiyolojik etmenler • Bedensel belirti bozukluğu olan hastalarda epigenetik değişiklikler, duygu tanıma ve ifade becerisi ile travmatik yaşantıların ilişkisi (Ş.Çetin, G.Sözeri-Varma, O.Özdel) • Bu çalışma ile bedensel belirti bozukluğu, depresyon ve sağlıklı kontrol grupları arasında glukokortikoid reseptör metilasyonunda farklılık olup olmadığı; bunların travmatik yaşantılar ve duygu işleme süreçleriyle ilişkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır. • • • • • • • Sosyodemografik veri formu Toronto aleksitimi ölçeği Gözlerden zihin okuma testi Hamilton depresyon ölçeği Hamilton anksiyete ölçeği Çocukluk çağı travmaları soru listesi Genososyogram Genososyogram • Soy Sendromu Kuşaklaşan terapi ve soyağacındaki gizli bağlantılar (Anne Ancelin Schützenberger-Çeviri İnci Doğaner) • Genososyogram (aile dizgeleri kuramı) aile ağacının sosyometrik görsel temsili (bir soyağacından daha fazlası). – Üstünde soyadları, yerler, tarihler, dönüm noktası olaylar, bağlar, doğum, evlilik, önemli hastalıklar, kazalar, göçler, meslekler, emeklilik…işlenir.) – Öznenin çevresiyle ilişkileri, değişik insanlarla bağları, birlikte olma, birlikte yaşama, ikili bağlar, üçlü bağlar, dışlamalar vb.sosyometrik oklar kullanılarak genososyograma işlenir. – kişinin tepkileri, fark ettiği ya da etmediği noktalar, duyguları, unuttukları…. • ‘’İnsanların geçmişe ait mirası sadece huydan ibaret değildir ayrıca eski kuşakların belleğini de taşır. ‘’Freud • • • • • • Genososyogram Kişinin kendisinin yaşadığı travmalar Ailede olan ve/veya aktarılan travmatik yaşantılar Benzer hastalık belirtilerinin varlığı Yıldönümü sendromu Aileden aktarılan yükler, duygular, hastalıklar……….. Örnek olgu • 34y, evli, 2 çocuklu, lisans mezunu, 2 yıldır çalışmıyor (2. Çocuğunun doğumundan beri) • Yakınma: Uyuşukluk, karında rahatsızlık hissi ve ağrısı • 15 yıl önce (19-20 yaşlarında) uyuşukluk yakınmaları başlamış. Önce ayaklarından dizlerine kadar, sonra giderek yukarıya doğru ilerlemiş, karın bölgesine kadar ulaşmış. • Çok sayıda nöroloji doktoruna başvuru • Son zamanlarda abdominal epilepsi denilmiş, antiepileptik tedaviler görmüş, kısmen fayda görüyor ama sonra tekrar yakınmaları başlıyormuş. • PAÜ nöroloji servisinde yatış • Uyku aktivasyonlu EEG çekilmiş, epilepsi düşünülmemiş ve psikiyatriye yönlendirilmiş. • Bedensel belirti bozukluğu, depresyon, antidepresan tedavi başlandı. • Genososyogramda dikkati çeken noktalar: • Bir köyde doğmuş • 9 yaşında evlatlık verilmiş (bir yaşlı kadına bakmak üzere hizmetçi olarak gönderilmiş) – Bir gün okuldan gelmiş, baba hiçbir şey söylemeden dolmuşa bindirip ilçeye göndermiş, orda dolmuştan biri karşılamış. – 2 yıl kalmış, ‘’hayatımın en güzel günleriydi’’ ama gitmek istememiş, eve geldiği bir gün dönmek istemeyince (ağlamış) baktığı kadının ailesi bırakmış. • Hem çalışmış hem okumuş. Ortaokulu ve liseyi dışardan bitirmiş. Açık öğretim işletme mezunu, 15-16 yıl tekstilde farklı işlerde çalışmış. • Çocukken çok hasta olurmuş ‘’bir ev parası verdik sana’’ (komşuları uğraşma bu çocuk yaşamaz), annesinin sevgisinin kendisini yaşattığını söylüyor. • Eşiyle işyerinde tanışmış, kendi isteği ile evlenmiş (+ ve – leri düşündüm, öyle karar verdim) • 9 yıllık evli hem kendi annesi hem de kayınvalidesi bu evliliği istememişler. Annesi damadı eve sokmamış. • Anne kızkardeşi ile anlaşamazmış. Sürekli anneanne ve dede ile yaşamış. 18y iken istemediği bir evlilik yapmış, sürekli şiddete maruz kalmış. • Eşinin ailesi tarafından reddedilmişler. Hamileyken evden kovulmuşlar. Maddi çok zorluk çekmişler. • Anne: sürekli mutsuz (istenmemezlik) ‘’54 yaşında ama 6070 yaşlarında görünüyor.’’ (kendisi de damadını istemiyor) • ‘’hem anne hem de baba oldu’’ • Baba 62y, inşaatlarda çalışıyor. 8 kardeşi var. Baba kendi ailesi ile görüşüyor ama eşi, çocukları görüşmüyor. Kendisi ailesinin yanına gidip geliyor, gelince şiddet uyguluyor, kötü davranıyor. • Hasta babanın ailesi hakkında pek bir şey/hiç birşey bilmiyor. • Kızkardeş 2. evliliğini yapmış, çocuğunu aldırmış, çocuk yok. • Kardeşinde epilepsi var, ilkokulda tanı konmuş, bayılmaları oluyormuş. • Anneanne 52 yaşında iken ölmüş. • Eşinden çok şiddet görmüş, ‘’dedem tekme tokat döverken anneannemin boyundan aşağısı felç olmuş, elleri ayakları tutmuyor, sadece boynunu oynatabiliyormuş’’ Uzun yıllar yatağa bağımlı yaşamış…………….. • Tam olarak hatırlayamadı ama 20’li yaşların başlarında olabilir? (kendi hastalığının başladığı yaşlar) • Dede 90 yaşında, sağ sağlıklı, ekstramarital çok ilişkisi varmış. • • • • • • • Aileden kendisine aktarılanlar: Sahipsizlik Yalnızlık Köklerinin olmaması Onların parçası değilim Parasızlık Sevgisizlik……………… • Ama anne: birlik olma, beraber olma, koruyup kollama • Yatkınlık • Öğrenme, Sosyokültürel etmenler • • • • • Dayanıklılık • Zor koşullara rağmen hayata tutunma, eğitimini – Nesiller boyu zor yaşam koşulları tamamlama, aile – Hasta rolü (kız kardeşinde epilepsi, çocukken geçirilen hastalıklar) kurma… Fiziksel ve psikolojik şiddete • Anne maruz kalma (kendisi, annesi, anneannesi….) Anneannenin travmasıyıldönümü tepkisi? Zorlu yaşam olaylarının otonomik sinir sistemi ve endokrin sistem üzerine etkileri Duygusal sıkıntının ifade edilmesinde zorluk…. • Genel sıkıntıyı bedensel olarak ifade etmek bir hastalık mı? Dil/ifade biçimi mi? Yaşam biçimi mi? Nasıl sınıflandıralım??? • Teşekkür ederim