CROSS MATCH İSTEM FORMU DOK. KODU: TH.FR.02 Y.TARİHİ:01/08/2010 REV. TARİHİ:00 REV. NO:00 Adı, Soyadı Cinsiyeti K Ġstek Tarihi: ....... / ........ / .............. Saat: .................. Ġstemi Yapan Doktor: Ad, Soyad, Ġmza: Ġsteği Yapan Birim : Ek Doğum Tarihi Protokol No HASTANIN Daha Önce Transfüzyon Var Yok Var ise Önceki Transfüzyon Tarihi: .......... / ......... /........... HASTANIN KAN GRUBU (Yazı ile Yazınız) SAYFA NO:1/1 Gebelik veya Abortus Öyküsü Var Yok Var ise Tarihi: .......... / ......... /........... ABO KAN GRUBU RH RH SUBGURUP UYGUNLUK TESTLERİ MAJOR CROSS - MATCH Hasta Serumu + Verici Eritrositi Uygun Uygun Değil MİNÖR CROSS - MATCH Hasta Eritrositi + Verici Serumu SONUÇ Uygun Uygun Değil SONUÇ YÖNTEM PLAK YÖNTEMĠ JEL SENTRĠFÜGASYON TÜP DĠĞER TESTTE COOMS SERUMU KULLANILDI KULLANILMADI HAZIRLANAN KANLARLA İLGİLİ BİLGİLER KAN NO (ĠSBT) KANIN ALINDIĞI TARĠH SON KULLANMA TARĠHĠ ABO RH RH SUBGURUB Hbs Ag ANTĠ-HIV ANTI - HVC VDRL Depolama Sıcaklığı Tarih: ........ / ......... / ......... UYGUNLUK TESTLERĠ YAPAN (Ġmza - Kaşe) DİKKAT 1) Cross Match Eritrosit Süspansiyonu ve Tam Kan için istenir. Ġstem formu ile birlikte üzerinde barkod olan 3cc’lik Mor Kapaklı Düztepe Yaşam Hastanesi Tam Kan örneği gönderilmelidir. 2) Uygunluk testi yapıldığını gösteren etiket torba üzerinde mutlaka bulunmaladır. Etiket bulunmayan kanı transfüzyonda kullanmayınız. 3) Kan transfüzyon reaksiyonlarında KAN MERKEZĠ’ni haberdar ediniz. 4) Kan Tranfüzyon işlemi sonlandırılır.