yaşlı hastalara psikiyatrik yaklaşımın temel ilkeleri

İ L ER İ Y A Ş LI L AR A V E YA Ş LI H A S TA L AR A YAK L AŞ IM I N P Sİ K O LO J İK İ LK E L ER İ
UYARI: Aşağıda Yaşlılık Psikiyatrisi (Gerontopsikiyatri) ve Yaşlılık Dahiliyesi (Geriatri) konularında genel
bilgilendirme yapılmıştır. Yazıda söz konusu edilen tüm sorunlar için gerekli tıbbi çözümleri, her hastanın ayrı
ve tek tek değerlendirilmesi gerektiği bilinciyle, doğrudan uzman hekimlerden talep etmek mutlak kuraldır.
Günümüzde yaşlılık başlangıcı olarak 65 yaş tıbben kabul edilmiştir.
Yaşlılık, insanlık tarafından her zaman şaşırtıcı ya da ürkütücü bir olay olarak algılanmıştır.
Yakın zamana kadar çok kısıtlı sayıda insan ileri yaşlara ulaşabilirken, örneğin emeklilik kavramı
da XIX. Yüzyıl sonunda ortaya çıkmıştır.
Dünya nüfusunun artış hızı %102 iken, 60 yaş sonrası grubuna dahil olanların artış hızı ise %224
olup bu, 2025 yılında Dünya üzerinde bir milyar iki yüz milyondan fazla kişinin bu yaş grubuna
dahil olacağını gösterir.
Azami yaş sınırının (100 yaş, potansiyel olarak da 110-120 yaş olacağı hesaplanmaktadır) pek az
değişmiş olmasına karşın, ortalama yaşam süresi önemli ölçüde artmıştır. İleri yaş grubunda
kadın nüfus oranı, kadınların daha uzun (ortalama 8 yıl) yaşamaları nedeniyle daha yüksektir.
Öte yandan 60 yaş sonrası grubundaki insanlar eskiye oranla artık çok daha sağlıklı ve toplumsal
açıdan verimlidirler ve buna da bağlı olarak “yaşlılık” artık kişinin gelişim sürecinin bir parçası
olarak değerlendirilmektedir ve sağlık sorunları da özellikle 75 yaş sonrasında ortaya çıkmaktadır.
İleri yaşlarda ortaya çıkan sağlık sorunlarına, sosyal sorunlar, duygusal dayanıksızlık ve fakirlik
(uzun yaşam sonucu kişinin gelir kaynaklarının azalması-tükenmesi)
gibi sorunlar da eklenmektedir.
Öte yandan, sayıları sürekli artan yaşlı hastalar, geleneksel tarzda çalışmayı sürdüren sağlık
kurumlarının medikal ve sosyal aktivitelerine önemli miktarda ve nasıl yanıtlanacağı tam
öğrenilmemiş/öğretilmemiş bir iş yükü getirmektedirler.
I. Yaşlıların Hastalıklarının Ortak Özellikleri Ve Sıkça Rastlanan Sorunlar:
1. Yaşlılar genellikle tedavi edilebilecek ancak önem arz eden hastalıklarının belirtilerinden
etraflarındakilere
bahsetmezler,
bunun
temelinde
rahatsızlıklarının
yaşlılıklarından
kaynaklandığına olan inançları yatar. Bu arada zaman zaman bahsettikleri rahatsızlıklarının da
yakınları tarafından aynı şekilde ciddiye alınmayıp, yaşlılığa atfedildiği de bilinmelidir.
2. Yaşlılarda birden fazla hastalığın aynı anda görülmesine ek olarak, "her anlamda"
kaybedilenlerin ve hastalığa bağlı acıların neden olduğu depresyon belirtilerinin de eklenmesi ile
yaşlı hastalarda görülen “çoğul belirtiler” tanı ve tedaviyi güçleştirir.
3. Hastalıkları çoğu zaman atipik semptomlarla seyreder: Genellikle kalp yetmezliği, fibrillasyon
gibi belirtiler veren "Maskeli Hipertiroidi" ve halsizlik ve hareketsizliğin hakim olduğu "Apatik
Hipertiroidi" bunlara iki önemli örnektir.
4. Son olarak, terminal döneme gelmiş 80 yaş üstü hastaların ¾ 'ünde görülen bir hareketsizlik,
enkontinans ve entellektüel yıkım halini de belirtmeliyiz.
II. Hastanede (Ya Da Evde) Yatan Yaşlı Hastaların Sık Rastlanan Sorunları:
1. Akşam yaklaşırken ortaya çıkan konfüzyon hali, Sundowning sendromu,
2. Düşme (ve sonucunda kalça hizasında uyluk kemiği başı kırığı),
3. Belirgin bir trauma olmadan ortaya çıkan kırıklar,
4. Süratle oluşan yaralar ve dekübitüs ülserleri (kuyruksokumu derin yarası),
5. Barsak fekalomları (uzun süren kabızlık sonucu) ve idrar retansiyonu/yapamamak,
6. Bakıcılarda ve tedavi edenlerde teşhis veya tedavi gayretlerinde aşırıya kaçan davranışlar,
7. Uzayan nekahat dönemi sonucu çeşitli kişi ve koşullara bağımlılık oluşması,
8. Uzun bir hospitalizasyon sürecinde kişinin konutunu yitirmesi.
III. Psikiyatrik Belirtiler Veren ve Sık Rastlanan Fiziksel Kökenli Önemli/Hayati Sorunlar:
1. İdrar yolu enfeksiyonları.
2. Fekalom/Uzun Kabızlık.
3. Görme-duyma bozuklukları.
4. Hipotermi. (Vücut ısısının 35°C altına düşmesi. Ölümle sonuçlanır. Geriatride özel
termometre kullanılmalıdır.)
5. Normal basınçlı hidrosefali.
IV. Yaşlılarda Sık Rastlanan Psikiyatrik Rahatsızlıklar:
1. Demans (bunama/bellek bozukluğu) risk oranı 65 yaş üstü kişilerde % 3-6, 75 yaş üstünde %
8, 85 yaş üzerinde % 30’dur.
Demansların % 60'ı Alzheimer, % 10'u Vasküler, % 15'i ise Mikst olup her iki türü de içerir.
Ayrıca, %15’i Pick hastalığı, Parkinson gibi dejeneratif bozukluklara ya da çeşitli enfeksiyöz,
metabolik, tümoral, toksik nedenlere bağlıdırlar.
2. Duygudurum bozuklukları: Hastanede yatan yaşlı hastaların % 15- 30'unda depresif bozukluk
görülür.
3. Anksiyete de sık rastlanan bir rahatsızlıktır.
4. Ülkelere göre değişmekle birlikte %3 oranında alkolizm, özellikle erkeklerde, etkindir.
V. Yaşlı Hastalara Yardım İlkeleri ve Özellikleri:
Yardım ilişkisi, biolojik, psikolojik ve sosyal varoluşunda önemli bir değişime ve/veya bir
safhaya maruz kalan yaşlı hastanın bu durumunu özümsemesini kolaylaştırmaktır. Yaşlı hasta ile
yardım ilişkisine girecek kişinin, bu yardım ilişkisinin şu özellikleri taşıdığını bilmesi gerekir:
1. Gerçekçi hedefler saptanması: Yaşlanmanın durdurulamayacağının ve bazen de mevcut
hastalığın tedavisinin olmadığının bilincinde olarak, hastanın fizik ve psişik kapasitesi ne
olursa olsun, yaşamının anlamlılığının devamını sağlamak.
2. Hastanın görme, duyma, anlama kayıpları hakkında bilgi sahibi olmak ve bu çerçevede
gerçekçi bir iletişim kurmak.
3. Hastanın her türlü bedensel sıkıntılarına dikkat etmek.
4. Hastanın düşünce sürecinin bazen yavaşlamış olacağını göz önüne almak ve sözsüz iletişimini
de gözlemlemek. (gözyaşı, suskunluk, sesin tonu, titreme, yorgunluk belirtileri, cevap süresi
uzaması gibi.)
5. Hastanın iletişimde bulunduğu ya da bulunmayı umduğu kişilerden cevap (olumlu ya da
olumsuz içerikli) almasının hasta için çok önemli olduğunu asla unutmamak.
6. Her an hasta ile yardım ilişkisi ve iletişim kurulabileceğini bilmek, sadece belirli saatlere bağlı
kalıp, diğer zamanlarda hastayı “hiç kimsesiz” bırakmamak.
7. Yaşlı hasta ile yardım ilişkisi kurmak bir görev ya da bir iş gibi değil, aşırı yalnızlık hisseden
bu kişilere varoluşlarının bu döneminde bir refakat, hattâ birlikte bir yaşayış olarak
algılanmalıdır.
8. Bu çabaların düzenli olarak değerlendirilmesi ve hastaların izlenmesinde objektif kalabilmek
açısından, Otonomi-Ruhsal Durum-Bakım-İnkontinans-Evdeki Bağımsızlığı gibi kriterleri
değerlendiren ölçekleri (APSCD-TR, FAS, mental durum için ise MMS) her ay düzenli olarak
kullanabiliriz.
VI. İnsanın 14 Temel İhtiyacı Yaşlılar İçin De Geçerlidir: (Virginia HENDERSON’ın sınıflandırması)
1. Nefes almak,
2. Yemek ve içmek,
3. Vücuttan çıkarmak,
4. Hareket etmek ve iyi bir beden duruşunu korumak,
5. Uyumak ve dinlenmek,
6. Giyinmek ve soyunmak,
7. Vücut ısısını normal sınırlar içinde tutmak,
8. Temiz, bakımlı olmak,
9. Tehlikeden sakınmak,
10. İletişim kurmak,
11. İnançlarına ve değerlerine uygun hareket etmek,
12. Uğraş edinmek, kendisini anlamak, kişiliğini geliştirmek,
13. Eğlenmek, hoşça vakit geçirmek,
14. Öğrenmek.
VII. Yaşlı Hastalara Yardımda Sıkça Rastlanan Kendi Kişisel Sorunlarımız:
1. Değişik nedenlerle (örneğin: hastanın durumunun ağırlaşması) kaygı düzeyimizin artması,
2. Kendi hayal ettiğimiz başarılı tedavi gerçekleşmeyince hastaya ve değişik kişilere karşı
kızgınlık ve saldırganlık sergilemek,
3. Tüm sorunları tek başına halledebileceğimizi sanmak,
4. Hastada bağımlılık geliştirecek söz ve davranışları tekrarlama eğilimi,
5. İyi geleceğini sanıp hasta ile aşırı yakınlık kurmak,
6. Hasta karşısında: Yıldırıcı tarzda davranmak, emir vermek, ahlakçı kesilmek, eleştiriyi
yargılamaya dönüştürmek, soru sormayı sorgulamaya dönüştürmek, sıkılıp sözünü kesmek,
sert bir tonda konuşmak vb.
7. Gerontofobi (yaşlanma korkusu) sonucu hastaya önyargılı davranmak, ona çocuk muamelesi
yapmak.
8. Hastadaki bir bunama başlangıcını fark edemeyip, davranışlarını kastî olarak algılamak..!
VIII. Kendi Yaşlı Ebeveynimiz ve Erişkin Evlat Olarak Onunla İlişkimiz*:
Ebeveyniniz (istisnalar dışında) sizi sever, sizin için iyi olduğunu düşündüğü şeylerin
gerçekleşmesini arzu eder, hatta tüm bu konularda ısrarcı olabilir.
Ebeveyniniz sizin yaşama farklı bakışınızı "anlayamıyorsa", ne kadar yaşça büyümüş olursanız
olun, hem o sizden hep daha büyüktür hem de siz daha doğmadan önceki dünya hakkında
tecrübesi vardır. Dolayısı ile "bilginizin ve bilgeliğinizin" büyük ölçüde geçersiz olduğu bir
koşuldasınız, boş yere ısrarcı olmayın.
Bir düşünün; sizin hayatınız, fikirleriniz nasıl size aitler ise, ebeveyninizin hayatı ve fikirleri de ona aittir
ve onu değiştirmeniz imkansıza yakındır.
Bırakın ebeveyniniz istediği gibi düşünsün, siz de söz düellosu ile zaman harcamayın. Çünkü, eğer siz
yaşamınızda kendi kendinize yeterli ve mutluysanız ve o bunlara (görerek/katılarak) şahit olabiliyorsa,
aslında ebeveyninizin arzusu da gerçekleşmiştir.! Artık rahat edebilirsiniz.
*(Kişilik yapıları normal sınırlar içindeki ebeveyn ve evlat ilişkisindeki doğal çatışmalardan söz edilmiştir)
IX. Sonuç:
Çocukları, gençleri, orta yaşlıları benzer ihtiyaçları olan bir homojen (türdeş) grup olarak
görmekten ve göstermekten nasıl kaçınıyorsak, herkesin ayrı birer kişiliği olduğunu nasıl kabul
ediyorsak, yaşlıların da değişik kişilik yapılarında, değişik sosyal ve kültürel kökenli, değişik
ihtiyaçları ve istekleri olan bireyler olduklarını unutmamalıyız.
Sanırım en doğru davranış onlara "yaşlı" olarak değil de, yaşı ilerlemiş bireylere muhatap
olduğumuzu düşünerek yaklaşmaktır.
SON SÖZ: GERİATRİ SERVİSİNDE YATAN HASTA UMUT KESİLMİŞ HASTA DEĞİLDİR.
Uzm. Dr. A. Selim Başarır
Balat Hastanesi, 1996 - (Gerontopsikiyatri Konferans Metni)
EK 1:
Yaşlı hastalarla kurulan yardım ilişkilerini şu ana başlıklar altında özetleyebiliriz;
1. Sağlık personelince yapılanların dışında, hastaların temel ihtiyaçlarına yardım ve refakat
(yemek yedirmek, saçlarını kesmek vb.)
2. İletişim kurma, hoş vakit geçirme ihtiyaçlarına cevap vermek (sohbet, yiyecek ve diğer küçük
hediyelerin dağıtımı, bayram kutlamaları, vb.)
3. Bilgi birikimlerini, zihinsel ve bedensel yeteneklerini değerlendirmeye devam etmelerini
sağlayacak aktiviteler önererek;
Bedensel otonomilerini her seviyede yitirmemelerini sağlamak,
fizyoterapi + el uğraşları, bahçede gezinti, vb. ile özgüvenlerini
tazelemek.
Zihinsel faaliyetlerinin çeşitliliğine destek vermek,
Sohbet grupları: Güncel duygulanımları, yaşam bilgileri ve felsefeleri,
anıları, beklentileri konusunda söz haklarını kullanmalarını sağlamak.
4. Hastanede yatıyorsa, taburcu oluşunda ve sonrasında gerekecek maddi ve manevi desteği
hazırlamak.
EK 2 (1998):
DEMANS TÜRLERİ (BUNAMALAR/BELLEK BOZUKLUKLARI)
Alzheimer Tipi Demans.
Aşağıdaki bozuklukların bulunması ile belirli çoğul kognitif defisitin gelişmesi:
1.
Bellek bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri
anımsama yetisinde bozulma)
2.
Aşağıdaki kognitif (bilişsel) bozukluklardan birinin ya da daha fazlasının bulunması :
a.
Afazi (dil bozukluğu)
b.
Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirme yetisinde bozulma)
c.
yada
d.
Agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama
tanımlayamama)
Yönetsel işlevlerde bozukluk (yani tasarlama. organize etme, sıraya koyma,
soyutlama) Kognitif bozuklukların her biri toplumsal ya da mesleki işlevsellikte belirgin
bir bozukluğa neden olur ve önceki işlevsellik düzeyinde belirgin bir düşme görülür.
Bu süreç aşama aşama başlar ve sürekli gidiş gösterir, sürekli kognitif bir düşme görülür. 65
yaşından önce veya sonra başlamasına göre erken veya geç başlangıçlı olarak sınıflandırılır.
Komplikasyonsuz, deliriumla (confusion mentale) giden, hezeyanla giden, depresif
duygudurumla giden ve davranışsal bozukluk gösteren alt tipleri vardır.
Sistemik bir hastalık veya merkezi sinir sisteminin bir hastalığından kaynaklanmaz.
Tomografide ilerleyici serebral atrofi görülür.
EEG normal veya nonspesifik bozukluklar bulunabilir.
Nörofibriller dejeneressans (çeşitli proteinler birikir; varlıkları entellektüel yıkıma delalet eder.).
Bol amiloid birikimli senil plakların sinir dokusunda
bulunur. Küçük boy serebral arterlerde amiloid plaklar
görülür.
Vasküler Demans.
Aşağıdaki bozuklukların bulunması ile belirli çoğul kognitif defisitin gelişmesi:
1.
Bellek bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri
anımsama yetisinde bozulma)
2.
Aşağıdaki kognitif (bilişsel) bozukluklardan birinin ya da daha fazlasının bulunması:
a.
afazi (dil bozukluğu)
b.
apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirme yetisinde bozulma)
c.
agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya
da tanımlayamama)
d.
yönetsel işlevlerde bozukluk ( yani tasarlama. organize etme, sıraya koyma,
soyutlama)
Kognitif bozuklukların her biri toplumsal ya da mesleki işlevsellikte belirgin bir bozukluğa neden
olur ve önceki işlevsellik düzeyinde belirgin bir düşme görülür.
Serebrovasküler hastalığı düşündüren ve bu bozuklukla etyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına
varılan fokal nörolojik belirti ve bulgular (örneğin derin tendon reflekslerinde artma, ekstansör
plantar yanıt, psödobulbar palsi, yürüme bozuklukları, bir ekstremitede zayıflık) ya da laboratuar
kanıtları (örneğin korteksi ve altındaki beyaz cevheri tutan multipl enfarktlar) vardır.
Komplikasyonsuz, deliriumla (confusion mentale) giden, hezeyanla giden, depresif
duygudurumla giden ve davranışsal bozukluk gösteren tipleri vardır.
Genel Tıbbi Durumlara Bağlı Diğer Demanslar.
Alzheimer veya Vasküler tip demanslarda görülen türde kognitif bozukluklara neden olurlar,
etiolojilerinde HIV Hastalığı, Kafa Travması, Parkinson Hastalığı, Huntington Hastalığı,
Pick Hastalığı ( 50-60 yaş arası başlayan, Alzheimer'e kıyasla demansın daha hafif oluştuğu,
frontal belirtilerin öne çıktığı, hafıza, dil ve oriantasyon yetilerinin kısmi korunmasının hastalığı
gizleyebildiği, ilerleyici ve üç ila beş sene içinde genellikle kaşeksiye giden demans türü:
lezyonlar özellikle frontal ve temporal bölgededir.) , Creutzfeld-Jakob Hastalığı etkin olabilir.
Madde Kullanımının Yol Açtığı Demanslar.
Çoğul Etyolojiye Bağlı Demanslar.
…………………………………….
BİBLİOGRAFİ :
BAŞARIR S.
A Propos de la Prise en Charge Psychiatrique du Sujet Agé : Lieux de Vie - Lieux de Soins
A.C.E.M.L., Lille, 1993
BERGER L., MAILLOUX-POIRIER D.
Personnes Agées : Une Approche Globale
Ed. Etudes Vivantes, Québec, 1989
LABORATOIRES MERCK SHARP & DOHME-CHIBRET
Manuel Merck de Diagnostic et Thérapeutique, XVe Edition
Ed. SIDEM-T.M., Paris, 1987
MONFORT JC., MANUS A., PIETTE F.
Guide Pratique de Psycho-Gériatrie Ed.
Scientifiques Elsevier, Paris, 1992
RICHARD J., DIRKX E.
Psychogérontologie
Masson, Paris, 1996