1001_Teil 7_Formulare.qxd 08.02.2005 15:23 Uhr Seite 75 ::::::::::::::::::::::::::::::::::: 75 Doktor belgesi Ígili Makamlarn Dikkatine: hastann ad ................................... Bu hasta kan hastaliğ ................................... olarak adlandırılan, faktör ................................... eksikliği (veya bozukluğu) şeklinde ortaya çkan kan bozukluğuna sahiptir. Hastay şahsen tanyorum. Eğer iç veya dş kanama olursa, hastann kendisi faktör konsantresi uygulayabilir, koruyucu olarak konsantrenin ad ................................... hastann ad ................................... faktör konsantresinin ne zaman ne şekilde kullanlacağna ve ne miktarda gerekeceğine karar verebilir. Sayglarmla, doktorun imzas, ad, pozisyonu ................................... ::::