aile fertlerinin adı soyadı yaşı / vefat mesleği ve işi * öğrenim durumu

AİLE FERTLERİNİN
ADI
SOYADI
YAŞI / VEFAT
MESLEĞİ VE İŞİ *
ÖĞRENİM DURUMU ( ÖĞRENCİ İSE OKULU )
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ** AYLIK NET GELİR (TL)
Anne
Baba
1. Kardeş
2. Kardeş
3. Kardeş
4. Kardeş
5. Kardeş
6. Kardeş
7. Kardeş
Diğer……………………………………….
(*) meslek ve işi kısmı yapılan işi açık olarak belirtilecek şekilde yazılmalıdır. örneğin serbest meslek yerine manifaturacı, memur yerine ziraat bankasında şef, işçi yerine otosan'da ustabaşı gibi. emekli olması durumunda emeklilik öncesi işi için aynı yöntem
uygulanacaktır. (**) emeklilik durumunda emekli sandığı, ssk, bağkur ve özel emeklilik kurumu belirtilmelidir.
Yukarıda soruların tümünü doğru olarak cevaplandırdığıma, bunların kısmen de olsa gerçeğe aykırı olduğunun belirlenmesi halinde, yönetmeliğin ilgili maddeleri gereğince işlem yapılmasını kabul ederim.
ADI SOYADI :
TARİH
:
İMZA