tıme trial katılım ücreti : 75,00 tl

2015
ÜLKÜ MOTORSPORLARI KULÜBÜ
TIME TRİAL KAYIT FORMU
YARISMACININ
06.08.2015
Adı :
Soyadı :
Dogum yeri :
Dogum Tarihi :
Telefon :
Cep Telefon :
Ehliyet no :
Ev adresi :
Is Adresi :
Boy:
Kilo:
E-mail Adresi :
OTOMOBILIN ;
(Polo yarış otomobili ise aşağıyı işaretleyiniz)
Polo Otomobil:
Markası :
Tipi :
Plakası :
Modeli :
Motor Hacmi :
Agırlıgı :
Modifiyeler :
Nos ( ) Turbo ( ) Kompresor ( ) Diger ( )
Banka Hesap Bilgileri:
FİNANSBANK
Hesap Adı:Muhammed Ali ÜLKÜ
Şube kodu:356
Hesap No:44738093
IBAN:TR15 0011 1000 0000 0044 7380 93
TIME TRİAL KATILIM ÜCRETİ : 75,00 TL
Volkswagen Polo Yarış Otomobili ile katılmak isterseniz; 5 Tur ücreti 250,00 TL'dir. Kaydınızı oluşturabilmem için
Kayıt Formu ve ödemeye dair dekontu en geç 6 Ağustos Perşembe günü saat 18.00'a kadar tarafıma
iletmelisiniz. info@izmirpark.net
AD-SOYAD
İMZA
İzmir Ülkü Yarış Pisti
Kemalpaşa Mah. 7030. Sok. No: 56 / B Pınarbaşı – İzmir Tel: 0 232 999 1 999 Tel: 0 232 479 08
73