Halk Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş. 185.500

Talep Başvuru No:
Halk Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş.
185.500.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı İle İlgili
TALEP FORMU (Yurt İçi Bireysel Yatırımcılar*)
*Anonim ve limited şirketler bu kategoriden başvurabilir.
Adı Soyadı/ Unvanı :…………………………….................................................................
Baba Adı:…………….................. Doğum Yeri / Tarihi: …………....... / ...........................(gün/ay/yıl)
Belge Tipi: Nüfus Cüzdanı
Ehliyet
Pasaport
Belge No:….………………..
TC Kimlik No:
Vergi Dairesi ve No:..........................................................................................................................................
İkametgah Adresi:…………………………………………………………………………………………............................
İlçe:………………………………İl:………………………..Tel:…………………………………........................................
Cep Tel:……………………......................................……E-mail:……………………....…..........@……………………...
1 TL NOMİNAL DEĞERLİ (1 LOT) PAY FİYATI: 1,35 TL
TALEP EDİLEN LOT MİKTARI
TALEP MİKTARI
(Lot*)
Kabul Edilebilecek Asgari Adet
(Girişi zorunlu değildir)
TOPLAM TUTAR
(TL)
* 1 Lot (1 adet paydır.) 1 TL nominal değerli paylara karşılık gelmektedir.
ÖDEME SEÇENEKLERİ (Lütfen, Size Uygun Seçeneklerden Birisini İşaretleyin)
Nakit veya Hesaben
Kıymet Blokesi*
Nakit
Likit Fon
: _________Lot
ABD Doları
: _____Lot
Kısa Vadeli Tahvil ve Bono Fonu
: _________Lot
Euro
: _____Lot
TL DİBS
: _________Lot
Diğer
: _____Lot
Döviz DİBS
: _________Lot
TOPLAM
: _____Lot
TOPLAM
: _________Lot
: _______Lot
Döviz Blokesi*
* Değişken yöntemde birden fazla kıymetin/dövizin blokaja konu olması durumunda kıymetlerin/dövizin bozdurulması için öncelik sırasının ilgili
kutulara 1, 2, 3 şeklinde girilerek belirtilmesi gerekmektedir. Sabit yöntemde teminata alınan kıymetlerin nakde dönüştürülmesi sırasıyla likit fon,
vergisiz DİBS ve vergili DİBS şeklinde yapılacaktır. Bu yöntemde, Döviz Cinsinden ve Dövize endeksli DİBS’ler teminat olarak kullanılmayacaktır.
Payların
Virmanlanacağı Hesap Bilgileri
İade Edilecek TL’nin
Virmanlanacağı Hesap Bilgileri
Kurum Adı:
Şube Adı ve Kodu:
Hesap (IBAN) No:
Hesap Sahibinin Adı Soyadı
(Talep Sahibi ile aynı olmalıdır)
Bu formda yer alan talebimi Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr) ve www.halkgyo.com.tr web sitelerinde ilan edilen sirkülerdeki ve
halka arz İzahnamesindeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla,
SİRKÜLERDE VE İZAHNAMEDE atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan
ve taahhüt ederim.
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Aracı Kurum Kodu :
.........
Kabul Edilen Pay (1 lot ve katları)
Şube Kodu :
.........
Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL)
Aracı Kurum Onayı
EKLER:
Gerçek Kişiler
Tüzel Kişiler
İade Edilecek Toplam Tutar (TL) :
İMZA
................
:
................
................
Tarih
....... / 02 / 2013
: Kimlik fotokopisi (nüfus cüzdanı, ehliyet veya pasaport)
: İmza sirkülerinin noter tasdikli örneği, kuruluş gazetesi, vergi levhası ve Ticaret Sicil kayıt belgesi fotokopisi
Bir Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır.