24.02.2012 Türkiye Acil Tıp Derneği Sunumu Hazırlayan Asistan Oryantasyon Eğitimi İLERİ HAVAYOLU AÇMA Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu Acıbadem Üniversitesi Acil Tıp AD Yard. Doç. Dr. Sezgin Sarıkaya Yeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD Olgu 1 29 y bayan hasta, intihar amaçlı Laroxyl 10 mg , 30 tablet almış. Acil Serviste; KB:90/60 mmHg, 122 atım/dk, SaO2 %89, SS:18/dk GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E2M4V1 Olgu 2 25 y, erkek hasta, kafa travması Acil Serviste; KB:180/100 mmHg, 55 atım/dk, SaO2 %91, SS:10/dk GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E2M4V1 İlk müdahalede ne yapalım? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Olgu 3 İlk müdahalede ne yapalım? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Kaynaklar 35 y, erkek hasta, AİTK Acil Serviste; KB:70/40 mmHg, 110 atım/dk, SaO2 %93, SS:22/dk GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅ GKS: E1M5V1 FAST: Hepatorenal serbest sıvı İlk müdahalede ne yapalım? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 1 24.02.2012 Öğrenim Hedefleri Havayolu Anatomisi Havayolu açma manevraları Orofaringial/nazofaringial havayolu kullanımı Entübasyon kararı verme İleri havayolu yöntemleri Orotrakeal entübasyon Neyi neden yapıyoruz? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Havayolu Anatomisi Burun Ağız Çene Oral Kavite Larinks Tonsil ve uvula Larinks ve Trakea Epiglot Tiroid kartilaj Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 HAVA YOLU EKİPMANLARI Vokal Kord Krikoid kartilaj TYD’de yanıtsız hastada: elle havayolu manevraları, çene itme (jaw thrust) Yetersiz olduğu durumda ek yardımcılar: airway, ek O2, bagging (pozitif havayolu basıncı gerekiyorsa) Bagging ile müdahale edilen hasta kısa sürede normale dönmediyse: kalıcı hava yolu gereksinimi (endotrakeal entübasyon) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 BVM Işık kaynağı Oksijen kaynağı Laringoskop ETT Esnek bir stile Aspiratör Magill pensi 10 luk boş enjektör Asistan A (C) BC Airway (oral-nasal) Bağlama/sabitleme materyali Eldiven Kayganlaştırıcı Krikotirotomi seti Kardiyoversiyon ekipmanı Pacemaker O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A (Airway) - Havayolu Boyunluk+ Oksijen Havayolu yetersiz ise manevralar bilinçsiz hastada oral airway Solunum yetersiz ise BVM (Ambu) ile destek entübasyon Hava yolunu değerlendir Gerekirse havayolu açma manevrası yap (servikal yaralanma önlemlerini sürdür) Eğer hastanın bilinci yoksa oral airway.... Erken servikal yaralanma önlemleri Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et Sert boyunluk Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla.. Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 2 24.02.2012 Elle yapılan (aletsiz) manevralar Head tilt- neck lift (Başı sabitlerken enseden Havayolu Açma Manevraları Bilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir. kaldırma) Chin-lift (çene kaldırma) Jaw thrust (çene itme) Baş-geriye, çene yukarıya manevrası Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Orofaringial/nazofaringial airway Asistan Çeneyi öne ve yukarı itme manevrası Servikal vertebra yaralanma şüphesinde O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Bag-Valve-Mask (Ambu) •Bilinci kapalı hastalarda •Öğürme refleksi olmayanlarda •Uygun boyda •Ağız köşesinden-tragusa kadar •Öğürme refleksi olanlarda Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Bagging (Ambulama) ilkeleri Hastaya uygun torba ve maske seçilir. Airway yerleştirilir O2 torbanın arkasına adapte edilir ve hastaya uygun dozda devam edilir Sellick (cricoid bası) ?? CE yöntemi ile maske ağıza oturtulur ve sıkıca bastırılır, hava kaçağı olmamalı Baş ekstansiyona getirilir, travmaya dikkat. Gerekliyse servikal collar ile uygulanır 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 • Saydam Maske • Kusma ve kanama durumlarının erken farkedilmesini sağlar Tek kişi Ambu-maske İki kişi Ambu-maske Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 3 24.02.2012 Havayolu Değerlendirmesi İleri havayolu girişimleri Orotrakeal entübasyon (klasik yol) Nazotrakeal entübasyon Digital ETE Hızlı (30 sn), servikal ekstansiyon! zaman alır, servikal hareket daha az, komplike Son seçeneklerden, başarı yüzdesi? Retrograd ETE Fiberoptik asistans 02.01.11 invaziv, zaman alır, deneyim Apneik vb. hastada hazırlıkları zaman alır Asistan Puan LEMON L: Dış Bakı • Yüz Travması • Büyük ön kesici dişler • Sakal veya bıyık varlığı • Büyük Dil 1 1 1 1 E: 3-3-2 Kuralı • Kesici dişler arası mesafe-3 parmak • Hyoid-mental mesafe-3 parmak • Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak 1 1 1 M: Mallampati (Mallampati skoru>3) 1 O: Obstrüksiyon (peritonsiller abse, epiglotit, travma, ödem, vb.) 1 N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) 1 Toplam 10 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Havayolu Değerlendirmesi Mallampati Skorlaması Ameliyathane için uygun ama Acil Servis için değil LEMON Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Acil serviste entübasyon: klinik KKY- akut akciğer ödemi %37 KOAH %14 multipl travma %14 Genel gruplamada: solunumsal yetmezlik %74 ile en sık * Dufour DG, Larose DL, Clement SC: Rapid-sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1995;13:705-710. 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Entübasyon kararının verilmesi endikasyonları* LEON Temelde üç soruya cevap: Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu? Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı? Beklenen klinik gidiş nasıl olacak? Bu üç sorudan herhangi birine cevap ‘HAYIR’ ise , hastanızın kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 4 24.02.2012 Kimlerde bilinç kaybı olduğu halde hemen ETE uygulanmaz? Spontan solunumu yeterli olan, Hipoglisemi,konvülziyon vb. bilinç kaybı episodu geçiren, hemen döneceği düşünülen olgular Bu kriterdeki olgular baş ekstansiyonu, SpO2 izlemi ile güvenli koşullarda izlenerek bilincin geri dönmesi ile düzelmesi beklenebilir. Bunun dışındaki solunumsal yetmezlik ve bilinç kaybı olgularının tümünde kalıcı havayolu gereksinimi vardır. 02.01.11 Asistan Saat 0 - 7’ Saat 0 - 5’ 0 - 3’ Evreler preparation (ekipman) preoksijenizasyon pretreatment (LOAD): lidokain, Hazırlık Evre 2 Ön oksijenlendirme Evre 3 Ön tedavi Evre 4 İndüksiyon ve paralizi Evre 5 Koruma ve pozisyon verme Evre 6 Entübasyon ve doğrulama Evre 7 Entübasyon sonrası değerlendirme Asistan 0 02.01.11 paralizan (SCh) + indüksiyon 0 + 20-30’’ Sellick uygula-pozisyon 0 + 45’’ NMB’yi değerlendir 0 + 45’’-1’ entübasyonu yap! Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Hızlı İndüksiyon: Neden? Aspirasyon riskini çok azaltır Entübasyona karşı fizyolojik yanıt (KİBA, bradi/taşikardi, HT) silinir Hastaya daha az rahatsızlık verir Olayın daha az farkında olur (amnestik etki) AS çalışanlarının anksiete düzeyini azaltır Hasta BT’de başını oynatamaz ☺ Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Neden RSI ? (Rapid Sequence Intubation Hızlı Ardışık Entübasyon) opioid, atropin, defasikülasyon Açıklama Evre 1 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 RSI- işlem zamanları Hızlı Seri Entübasyon Şeması RSI, sedatif-analjezik ve hipnotik ajanların kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir. 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Endotrakeal Entübasyon: kimlerde ilaçsız uygularız? Kardiak arrest olgusu, GKS skoru 3-4 düzeyindeki olgular: ilaçsız direkt uygulanır. Bunun dışındaki hemen tüm olgular hem otonomik reflekslerle, hem de çizgili kaslarıyla entübasyona karşı koyar. 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 5 24.02.2012 Ne zaman RSI? (koşullar) Acil kalıcı hava yolu sağlama endikasyonu, “dolu” mide, (acildeki hastalar %99 böyle) entübasyonun gerçekleşeceğinin öngörülmesi Başarısız entübasyon durumunda herhangi bir yolla ventile edilebileceğinin öngörülmesi. 1. 2. 3. 4. RSI kontrendikasyonu Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonu olanaksız kılacak durumlar Kişi faktörü!! Walls RM. Airway management. In Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine: Concept and Clinical Practice. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis 1998, 4th ed. vol 1. pp. 2-24. 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Orotrakeal Entübasyon Evre 1 Hazırlık Ekipman Listesi Laringoskop ve bıçakları Macintoch ve Miller Oksijen kaynağı ve ekipmanları Entübasyon tüpü Erkekler için = 8.0 – 8.5 Kadınlar için = 7.5 – 8.0 Çocuklar için = küçük parmaklarının çapı veya Yaş/4+4 Zor entübasyon olasılığına karşı küçük numaralı tüpler Asistan Yüze uygun maske Ambu Magill forceps 10 cc’lik enjektör İlaçlar (Anestezi ve resüsitasyon) Aspiratör ve kateteri Orofaringial havayolu Stile Pulse oksimetre ETCO2 tespit cihazı B planı için kullanılacak ekipman Orotrakeal Entübasyon Evre 1 Hazırlık •Tüm Malzemelerin hazır ve çalışır olduğundan emin olunmalıdır •Tüplerin, balonları hava kaçağı açısından değerlendirilledir Tüpler Laringoskop Asistan Kimler risk altında • Çocuklar • Gebeler • Obez hastalar • Hiperdinamik metabolik durumu olan hastalar Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Maske Macintosh Valleculaya yerleştirilir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Orotrakeal Entübasyon Evre 3 • ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar • Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir • Ambu-maske ile %100 O2 15L/dk, 3 dakika Epiglotu kaldırır Enjektör O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Ön Oksijenlendirme Miller Stile Orotrakeal Entübasyon Evre 2 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 • • • • Ön tedavi Lidokain • Reaktif havayolu hastalığı ve artmış ICP • 1.5 mg/kg IV • Kanıt yok Opiyatlar (Fentanyl) • Sempatik tonusu baskılamak için • Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH • 3 µgr/kg IV Atropin • 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya bradikardik reflekslerin önlenmesi • 0.01 mg/kg IV • Rutin kullanımı artık önerilmiyor • Sadece semptomatik bradikardi gelişirse Defasikülan ajan (Vecuronium) • Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda • 0.01 mg/kg IV • Artık önerilmiyor Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 6 24.02.2012 Orotrakeal Entübasyon Evre 4 Evre 4 İndüksiyon ve paralizi Ajan İndüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloke edici ajan intravenöz yolla uygulanır HAE’da Sedatif Ajanlar Fayda Ajan Doz Başlama Süre Thiopental 3-5 mg/kg 30-40 sn 10 dk ICP ↓ KB↓, astım Methohexital 1 mg/kg <1 dk 5 dk ICP ↓ KB↓, nöbet, astım ICP↑ Apne Propofol 0.5-1.5 mg/kg 20-40 sa 8-15 dk Antiemetik, ICP ↓, Antikonvülzan Midazolam 0.1 mg/kg 1-2 dk 20 dk GD, Amnestik, Antikonv. İndüksiyon ve Paralizi HAE’da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar Dikkat Ketamine 2 mg/kg 1 dk 5 dk Bronkodilatasyon Amnestik - Etomidate 0.3 mg/kg <1 dk 5 dk ICP↓, IOP↓ Myokloni kusma Doz Başlama Süre Succinylcholine 1.5 mg/kg 1.5-2 mg/kg 30-60 sn 3-8 dk Vecuronium 0.08-0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 1.5-4 dk 25-40 dk Pancuronium 0.1-1.5 mg/kg 0.1-0.15 mg/kg 1-5 dk 30-90 dk Atracurium 0.4-0.5 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 2-5 dk 20-45 dk ICP:İntrakranial basınç, KB: Kan Basıncı , IOP: İntraoküler Basınç Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Orotrakeal Entübasyon Evre 5 Koruma ve pozisyon verme Entübasyon ve doğrulama Evre 6 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 ETE: püf noktalar Hasta yeterince sedatize değilse başlama. En deneyimli kişi yapmalı... Deneyimli kişi yoksa BVM ile devam et, bu başarısız entübasyon girişiminden iyidir. Her girişim en çok 30 sn sürmeli, her 30sn’den sonra hasta BMV ile ventile edilmeli... Boyun alt kısmına fleksiyon / Atlantooksipital ekleme ekstansiyon Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Orotrakeal Entübasyon ETT Boyutu Küçük yapılı yetişkin: 7.0-7.5 İri yapılı yetişkin: 8.0-9.0 Çocuk: 16+yaş/4 Çocuğun küçük parmağına eşit çapta kullanılabilir. Nazotrakeal entüasyon için orotrakeale göre 0.5-1 mm küçüğü seçilir. Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Ağzın sağ köşesinden girilir Dil sol tarafa doğru itilir Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır Kaşık valleculaya yerleştirilir Asistan Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 7 24.02.2012 Laringoskop pozisyonu Asistan Laringoskop pozisyonu O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Orotrakeal Entübasyon Mandibula Mandibula Dil Dil BURP (geri, yukarı, sağa, bası) Entübasyonu yapanın sağ eli ile görüntüyü yakalaması Sonrasında yardımcıya bırakması Tüpün balonunun vokal kordlardan geçtiğini gör Tüpü geçirmek için zorlama Uvula Uvula 1 2 Epiglot Dil Kökü Vokal Kordlar Vallecula Epiglot Trakea Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir Aritenoid kıkırdak avülziyonu Vokal kordlarda laserasyon Tüp balonunun basıncı 40 mmHg’nın altı (5 cc hava) 3 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Orotrakeal Entübasyon Sellick Manevrası: O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Orotrakeal Entübasyon Evre 6-7 Krikoid kıkırdak üzerine bası Ambu maske solunumunu zorlaştırıyor Vokal kordların görülmesini zorlaştırır Tüpün vokal kordlardan geçirilmesini zorlaştırır Sellick manevrası sorun yaratıyorsa yapma Entübasyon sonrası değerlendirme Tüpün Pozisyonunun doğrulanması Subjektif Yöntemler Objektif Yöntemler • • • • Akciğer ve midenin oskültasyonu Tüpte buharlaşma Göğüs kafesinin simetrik hareketi • • ETCO2 • Kalitatif • Kantitatif Özefagus tespit cihazı Tüpün yeri mutlaka objektif yöntemlerle doğrulanmalıdır Sellick manevrası artık rutin önerilmiyor Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 8 24.02.2012 Orotrakeal Entübasyon ETCO2 cihazları Orotrakeal Entübasyon Özefagus tespit cihazı ETCO2 cihazının kullanımı • Tüp yerleştirilir ve tüp balonu şişirilir • Hasta 6 kez ambu ile solutulur • Sonrasında ölçüm yapılır Kalitatif: Renk değişimi Özefagusun kas tabakası, Trakeanın kartilaj yapısı Kantitatif: Sayısal değer Asistan Yanlış Negatiflik Yanlış pozitif •Düşük pulmoner akım •Kardiyak arrest •Masaj uygunsuz yapılıyorsa •Masif pulmoner emboli •Masif Obesite •Ciddi pulmoner ödem •Karbohidratlı besin tüketimi ( 6 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan kez solutup bakılırsa sorun olmaz) •Isıtılmış buhar •Nebulizatör •Endotrakeal epinefrin O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Komplikasyonlar Özefagus Entübasyonu Ana bronş entübasyonu Tüp ağzının sekresyonla tıkanması Tüp balonundan kaçak Aritenoid kıkırdak avülziyonu Faringio-özefagial perforasyon Subglottik stenoz Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Midazolam 0.05-0.1 mg/kg 1-2 dak etki başlangıcı Diazepam’a göre kısa etkili Amnestik (ne oldu bana?) antikonvülzan, anksiyolitik, analjezi? Asistan Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Sodyum thiopental 02.01.11 RSI için en sık kullanılan ilaçlar O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 3-5 mg/kg Pental / Pentothal sodium 500 mg ve 1 gr flakon Sedasyon ve indüksiyon sağlar 30-40 s etki başlar 10-30 dak sürebilir 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 9 24.02.2012 PROPOFOL ETOMİDATE Diprivan 10 mg/ml, 20 ml’lik ampul 0.5-1.5 mg / kg yükleme (60-100 mg veya 610 ml) 1 mg/kg/h idame hızlı etkili, 30 saniyede başlar; 8-15 dak ICP düşer, antikonvülzan; amnestik Farinks-larinxks tonusunu hepsinden iyi düşürüyor Nonbarbiturat, nonreseptör hipnotik Acil RSİ uygulamasında seçilecek indüksiyon ajanıdır 2 mg/ml, 10 ml’lik ampul (toplam 20 mg) Uygulama: 0.3 mg / kg (titre edilir) 30 saniyede başlangıç Avantaj: kısa etki, vital organ iskemisi yok, hemodinamik stabil, Etomidat + fentanyl çok iyi bir kombinasyon. 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Ketamine 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Ketamine Bronşial sekresyonları artırabilir Bronkodilatör Serebral vazodilatör: ICP artar Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda! (%30 görülür) (BZD eklenebilir) Katalepsi, nistagmus, hipertonus.. 1-2 mg/kg IV 50 mg/ml 10 cc’lik flakonlarda (Ketalar) 4-10 mg/kg IM olarak çocuklarda sedasyon-sistemik analjezi için kullanılır <1 dak indüksiyon başlar 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 02.01.11 ÖZET: mükemmel analjezi ve amnezi, kısaorta etki. Şok ve refrakter astma... Dikkat: KAH, HT, KİBAS Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı) Fentanyl*-midazolam Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif) ketamine-midazolam Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Kombinasyon önerileri? Ketamine 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 *Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 10 24.02.2012 Paralizi: Nöromuskuler Blokerler Depolarizan ajanlar Süksinilkolin Lysthenon® 100 mg amp 1.5-2 mg/kg IVP Non-depolarizan ajanlar Vecuronium Norcuron® 10 mg flk 0.1-0.15 mg/kg IVP Pancuronium Pavulon® 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP Atracurium Tracrium® 25-50 mg amp 0.5 mg/kg/hr Rocuronium 1-1.2 mg/kg Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Nöromuskuler Blokaj: Succinylcholine Lysthenon® Dikkat! Kas gevşetici kullandığınız hastanın MUTLAKA SEDATİZE OLMASI, AMNESTİK VE İNDÜKSİYON AJANLARI ALMIŞ OLMASI GEREKLİDİR!! 02.01.11 Norcuron® 1.5-2 mg/kg IVP, çok kısa etkili 30-60 sn’de etki başlar 3-8 dak. sürer O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Sonuçlar değerlendirmeden işleme başlamayın Her zaman B planınız olsun Eksik malzeme başarı oranınızı düşürür Mutlaka tüpün yerini objektif doğrulayın İlaçlarınızı ve farmakolojisini bilin 10 mg 0.1 mg/kg IVP, hızlı ve kısa etkili 1-3 dakikada etki başlar; max: 2-4 dak 30-120 dak. sürer, Tint: 25-40 dak (full blokaj) Pancuronium’daki vagolitik KV etki yoktur Defasikülan etki (priming) için de kullanılır (0.01 mg/kg) 100 mg Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Nöromuskuler Blokaj: Vecuronium 02.01.11 Asistan 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 ...ve.. Anatomiyi Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011 2012 Cesur olan, entübe eden değil, etmeyendir! 02.01.11 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 11