sağlık raporu

SAĞLIK RAPORU
Öğrencinin Adı­Soyadı: Öğrencinin Sınıfı ve Numarası: Velisinin Adı ve Soyadı: Ev adresi: İş tel: Ev Tel: Varsa Özel Sağlık Sigortası Kurum Adı: Varsa Özel Sağlık Sigortası Poliçe No: Özel Doktorunun Adı Soyadı: Tel: Kan Grubu: Doktor tarafından doldurulacak bölüm​
Öğrencinin Kişisel Bilgileri Genel görünüm: Kabakulak: Hepatit: Ülser: Boy: Kilo: Suçiçeği: Pnomoni: İdrar Yolu Enf: Göz problemi: Sağ: Sol: Gözlük: Lens: Kızamık: Tüberkiloz: İnfeksioz Mono: Baş: Burun: Boğaz: Diş: Akut eklem romatizması: Kronik hastalıklar: İşitme Bozukluğu : Konuşma bozukluğu: Diğerleri: Ağız: Tonsiller: Alerjiler: Lenfler: Tiroit: İlaç: Gıda: Solunum Yolu Hastalıkları: Böcek Sokması: Polen: Kalp Hastalıkları: Ev Tozu: Güneş: Kan Basıncı: / Nabız: Diğer Alerjiler: Genitoüriner ve Nefroloji Hastalıkları: Düzenli Kullandığı ilaçlar: Ortopedi ve Fizik Tedavi Hastalıkları: Düzenli Spor: Dermatoloji Hastalıkları: Var ise geçirdiği ; Sinir Sistemi Hastalıkları: Ameliyat: Psikiyatri Hastalıkları: Travma: Saman nezlesi: Astım: Şeker: Hastalıklar : Ciddi Trafik Kazası: Bedensel özür: Diğer Bilgiler: Aşılar Difteri+Boğmaca+Tetanoz: Kızamık+ Kızamıkcık+Kabakulak: Çocuk felci: NOT: Öğrencinin okul öncesi aşılarına ilişkin belgelerin fotokopilerini forma ekleyiniz. MUAYENE YAPAN DOKTORUN Adı­Soyadı: Adresi: Tel: İmza / Kaşe: Tarih: Cep Tel: