TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE KAYIT

TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE
KAYIT FORMU
Döküman No
TH.FR.01
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
02
Revizyon Tarihi
Kasım-2016
Sayfa No
1/4
…...../…...../20.......
KAN BAĞIġÇISI ADAYININ KĠMLĠK BĠLGĠLERĠ
T.C Kimlik No:
Adı
Soyadı
Doğum Tarihi (Gün.Ay.Yıl)
Doğum Yeri (Ġl)
KAN BAĞIġCISI ADAYININ ĠLETĠġĠM BĠLGĠLERĠ
Adres
Ġl
Ġlçe
Mahalle
Cadde
Sokak
Bina No ve Adı
Pasta Kodu
DĠĞER ĠLETĠġĠM BĠLGĠLERĠ
Cep Telefonu
Ev Telefonu
ĠĢ Telefonu
E-Posta Adresi
DĠĞER KĠġĠSEL BĠLGĠLER
Cinsiyetiniz
Erkek
Kadın
Medeni Haliniz
Evli
Bekar
Eğitim Durumunuz
Yok
Ġlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Mesleğiniz
Kan BağıĢı GeçmiĢi
Hayatımda Ġlk Kez Kan BağıĢlıyorum
Daha Önce Kan BağıĢı Yaptım
Bir Sonraki Kan BağıĢ Tarihim YaklaĢtığında Cep Telefonuma Kısa Mesajla Bildirilmesini
Ġstiyorum
Yukarıda belirtmiş olduğum kimlik, iletişim ve diğer bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
Ġmza
TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE
KAYIT FORMU
Döküman No
TH.FR.01
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
02
Revizyon Tarihi
Kasım-2016
KAN BAĞIġÇISI SORGULAMA FORMU
1
“Kan Bağışçısı Bilgilendirilmiş Onam Formu” nu okuyup anladınız mı?
2
Kendinizi sağlıklı ve iyi hissediyor musunuz?
3
Tehlikeli bir işte mi çalışıyorsunuz? Ya da tehlikeli bir hobiniz var mıdır?
4
Daha önce yaptığınız bir kan bağışı müracaatı herhangi bir nedenle geri çevrildi mi?
5
Prostat büyümesi, sivilce, sedef hastalığı veya kellik için herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
6
Herhangi bir enfeksiyon hastalığı için ilaç (antibiyotik, Ateş düşürücü gibi) aldınız mı?
7
Son 5 gün içinde aspirin, herhangi bir ağrı kesici veya romatizma ilacı aldınız mı?
8
Alerjik reaksiyon geçirdiniz mi, buna yönelik tedavi aldınız mı?
9
Yukarıda belirtilenler dışında başka bir ilaç kullanıyor musunuz?
10
Son 12 ay içinde diş tedavisi oldunuz mu?
11
Son 1 hafta içinde ishal (Diare) oldunuz mu?
12
Son 1 ay içinde herhangi bir aşı oldunuz mu?
13
Kronik (Müzmin) bir hastalığınız var mı?
14
Para veya uyuşturucu karşılığında cinsel ilişkiniz oldu mu?
15
Frengi (Sifiliz) veya bel soğukluğu (Gronore) nedeni ile tedavi oldunuz mu?
16
AIDS hastalığınız var mı, kendiniz de öyle bir hastalık olduğuna dair bir şüpheniz var mı?
17
AIDS hastası olduğunu bildiğiniz biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?
18
Kan ve kan ürünü alan, diyalize giren veya hemofili hastası biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?
19
Hiç uyuşturucu kullandınız mı?
20
İnsülin, büyüme hormonu immünglobulin, tamoksifen kulladınız mı?
21
Son 12 ay içinde ameliyat veya endoskopik muayene oldunuz mu?
22
Kalp-damar, akciğer, mide-barsak, böbrek hastalığınız var mı?
23
Bugüne kadar hiç nöbet, sara (Epilepsi) krizi veya felç geçirdiniz mi?
24
Bugüne kadar hiç kanser tanısı aldınız mı, kanser tedavisi gördünüz mü?
25
Şeker hastalığınız ya da yaygın romatizmal bir hastalığınız var mı?
Sayfa No
2/4
EVET HAYIR
TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE
KAYIT FORMU
Döküman No
TH.FR.01
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
02
Revizyon Tarihi
Kasım-2016
KAN BAĞIġÇISI SORGULAMA FORMU
Sayfa No
3/4
EVET HAYIR
26 Kanamalı bir hastalık veya kan hastalığınız var mı?
27
Sıtma (malarya), Verem (Tüberküloz), Malta humması (Peunirhastalığı, Brucella)
Kemik iltihabı (Osteomyelit) veya Kara humma (Kala-azar) geçirdiniz mi?
28 Hepatit (Sarılık) geçirdiniz mi, taşıyıcısı mısınız?
29 Hepatit (Sarılık) olan biriyle aynı evde yaşıyor musunuz veya cinsel ilişkiniz oldu mu?
30 Toksoplazma geçirdiniz mi?
31
Kamerun, Orta Afrika, Çad, Kango, Ekvatoryal Gine, Gabon, Nijer ya da Nijerya’da hiç
Bulundunuz mu?
32 1980-1996 arasında İngiltere, Kuzey İrlanda, Galler yada İskoçya’da bulundunuz mu?
33 Son 3 yıl içinde yukarıdaki ülkeler dışında başka ülkelerde bulundunuz mu?
34 Ailenizde Deli Dana Hastalığı (Creutzfeldt-Jacob Hastalığı) olan birisi oldu mu?
35 Size dura mater (Beyin zarı) veya kornea nakli yapıldı mı?
36 Son 12 ay içinde size kan, doku veya organ nakli yapıldı mı?
37 Son 12 ay içinde bir başkasının kanı ile temasınız oldu mu?
38
Son 12 ay içinde akupuntur, botoks, dövme, hacamat, takı için cilt deldirme, saç ekimi
veya Estetik müdahaleler yaptırdınız mı?
39 Son 12 ay içinde hayvan ısırığı nedeni ile kuduz aşısı oldunuz mu?
40
Son 12 ay içinde üç günden fazla tutuklu kaldınız mı veya üç günden fazla tutuklu kalan
Birisiyle cinsel ilişkiniz oldu mu?
41 Erkekler için
Kadınlar için
42 Son 3 ay içinde kan bağışı yaptınız mı?
Son 4 ay içinde kan bağışı yaptınız mı?
43
Bugüne dek hiç erkek erkeğe cinsel ilişki
de Bulundunuz mu?
Son 12 ayda hamilelik geçirdiniz mi veya
düşük yaptınız mı? Şuan hamile misiniz?
BAĞIġÇI RIZASI; Bağışçı sorgulama formundaki soruları dikkatle okudum ve doğru olarak yanıtladım.
Bağışçı bilgilendirme formunda verilen bilgiler doğrultusunda kanımı gönüllü ve karşılıksız olarak bağışlamayı ve
tarama testleri yapıldıktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta için kullanılmasını, tarama testlerinin herhangi
birinin pozitif çıkması halinde tarafıma bildirilmesini kabul ediyorum.
ADI/SOYADI :
Tarih:…../…../…..
Ġmza:
TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE
KAYIT FORMU
Döküman No
TH.FR.01
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
02
Revizyon Tarihi
Kasım-2016
Sayfa No
4/4
KAN BAĞIġCISI TIBBĠ DEĞERLENDĠRME VE FLEBOTOMĠ FORMU
Kan BağıĢı Yapılan Yer
Buraya Alfanümerik veya Nümerik Kod
İçeren Etiket Yapıştırılacaktır
Kan BağıĢı Tipi
Kan Bağış Merkezi
Tam Kan Bağışı
Sivil Ekip Çalışması
Aferez Bağışı
Askeri Ekip Çalışması
Tromboferez
Sabit Ekip Yeri
Eritroferez
Transfüzyon Merkezi
Plazmaferez
Kan BağıĢı Öncesi Muayene Ve Ölçüm Değerleri
Vücut Ağırlığı: …………. kg
Nabız: ……….. /dk
Vücut Isısı
Kan Basıncı: ………. / ………. mmHg
: …………. °C
Hemoglobin : ………….. g/dl
Trombosit Sayısı: …………x10° /L*
Flebotomi Alanı Kontrolü
Uygun
Uygun Değil
Kan Grubu***
A
B
İlaç etiketi Buraya
Yapıştırtılır**
O
Muayene ve Ölçüm Yapan
Flebotomist
Kaşe ve İmza
RhD Pozitif
RhD Negatif
* Tromboferez yapılacaksa ölçülmelidir, **Aspirin, Piroksikam veya diğer NSAI kullanımı varsa, Ġlaç
Uyarı Etiketi yapıĢtırılır, ***Ön grupla yapılıyorsa, yazılmalıdır.
Hakim Değerlendirmesi
Kan Bağışı Yapabilir
Ret Veritabanı Kontrolü Yapıldı
Kan Bağışı İçin Uygun Değildir
Kan BağıĢçısı Reddedildiyse, Ret Nedeni ve Süresi:
Kalıcı Ret
…………………………………………………………….
Geçici Ret
…………………………………………………….............
Geçici Şartlı Ret
Hekimin Düşünceleri: ………………………………
………………………………………………………
Flebotomi ĠĢleminin Değerlendirilmesi
Tam Kan BağıĢı Ġçin BağıĢ Süresi:
<12Dk
12-15 Dk
Aferez Ġçin BağıĢ Süresi:
……………Dk.
>15 Dk
Hekim
Kaşe ve İmza
İşlem Sorunsuz Tamamlandı
Tam Kan BağıĢı Ġçin toplanan Kan
Hacmi:
450 mL±%10
≥300 ve <405 mL
<300 mL
Aferez için Hacim:
Tromboferez …………………… mL
Eritroferez …………………… mL
Plazmaferez ……………………. mL
İşlem Tamamlanamadı
ĠĢlem Tamamlanamadı Ġse
Nedeni: ……………………….
…………………………………
…………………………………
Flebotomiyi Yapan Flebotomist
Kaşe ve İmza