hasta bđlgđlendđrme ve çıkış formu

Çıkış
Bilgileri
HASTA BĐLGĐLENDĐRME VE ÇIKIŞ FORMU
Gideceği Yer:
Çıkış Şekli:
Evde Bakım Şekli:
Ev
Tekerlekli Sandalye
Aile Yardımı
Günde kaç
kez
Kaç adet
alacak
Başka bir hastane
Sedye
Özel hemşire
Aç
Tok
Alış Saatleri
…………………
…………………
…………………
Uyarılar
Kullanacağı Đlaçlar
Kullanılan Đlacın Adı
Huzurevi
Yürüyerek
Yalnız/yardımsız
Hastanın Adı, Doğum
Tarihi, Hasta ID No)
Hastanın dışarıdan getirdiği ilaçları var mıydı?
Varsa ilaçları hastaya teslim edildi mi?
Evet
Bkz. Hastanın Dışarıdan Getirdiği Đlaçları Teslim ve Đade Formu
Đlaç - ilaç / besin etkileşimi yönünden değerlendirme yapıldı mı ?
Beslenme
Normal Gıda
Az tuzlu normal
Yapıldı
Tuzsuz normal
Yapılmadı; nedeni……………………………………..
Özel Diyet:……………………………………………..
Uyarı ve önlemler:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ağrı yönetimi (Açıklayınız)……………………………………………………………………………………………………………
Beslenme NG/GST (Açıklayınız)…………………………………………………………………………………………………….
Đnvaziv Girişimler (Açıklayınız)………………………………………………………………………………………………………..
Bakıma Yönelik Özel Eğitim Đhtiyacı
Kataterler (IV, hemovak vb) (Açıklayınız)……………………………………………………………………………………………
Düşmeyi önleme eğitimi (Açıklayınız)………………………………………………………………………………………………..
Yara bakımı (Bası yarası, kolostomi, ileostomi, ürostomi, trakeostomi) (Açıklayınız)……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cerrahi yara enfeksiyonu bulguları (akıntı, ateş, kızarıklık, lokal ısı artışı) (Oluşursa………………….…………….arayınız)
Üriner katater (Açıklayınız)……………………………………………………………………………………………………………..
Bebek bakımı / hijyen (Açıklayınız)…………………………………………………………………………………………………..
Aktivite / pozisyon (Açıklayınız)……………………………………………………………………………………………………….
Solunum egzersizi/asp./O2 kullanımı (Açıklayınız)…………………………………………………………………………………
Egzersiz eğitimi (Açıklayınız)…………………………………………………………………………………………………………..
Kalıcı pace (Açıklayınız)………………………………………………………………………………………………………………..
Diğer (Açıklayınız)……………………………………………………………………………………………………………………….
Yardımcı Cihaz
ve Ekipman
Eğitimi
Kontrol
Randevusu
Yürümeye yardımcı cihaz
O2 tüpü / O2 konsantratör
Aspiratör
Nebulizatör
Đşitme cihazı
Konuşma valfi
Ev ventilatörü
Havalı yatak
Diğer
Verildi
Verilmedi
Uyarı ve önlemler:…………………………………………………………………….
Verildi ise Randevu Kartı / Hekimin kartvizitini hastaya veriniz.
Nedenini belirtiniz………………………………………………………………………………………..
Taburculuk Bilgisi Veren;
Bu formdaki bilgileri anladım, sorularıma yanıt aldım, formun bir kopyasını aldım.
Hemşirenin Adı-Soyadı, Đmzası:
Hasta / Hastanın Bakımından Sorumlu Kişinin;
Dr. Adı-Soyadı, Đmzası:
Adı-Soyadı, Đmzası:
Tarih ve Saat:
Yakınlık Derecesi:
HYE_F02_RV01
1/1
Tel. No:
12.08.2013