Adı ve Soyadı: Yaşı: Cinsiyeti: Dosya No: Yatış Tarihi: Yattığı Klinik

ACİL HEMODİYALİZ HASTA DEĞERLENDİRME VE ORDER
FORMU
Döküman No
Dİ.FR.16
Yayın Tarihi
Aralık-2016
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
00
HASTA KİMLİK BİLGİLERİ
Adı ve Soyadı:
Yaşı:
Yatış Tarihi:
Cinsiyeti:
Dosya No:
Yattığı Klinik:
HASTA ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE BULGULAR/TANILAR
Anamnez:
Fizik Muayene:Şuur Açık
TA:
Nabız:
Somnole
Kapalı
/ Solunum Spontan
Dispne Var
Yok
/Ödem Var
Kalp Ritmik
Aritmik
Hepatomegali Var
Yok
Diğer:
Tanılar ABY
Volum Yüklenmesi
KBY
/Üfürüm Var
Yok
/ Splenomegali Var
Üremik Koma
Metabolik Asidoz
Cihazla
Yok
Yok
Hiperpotasemi
Alkaioz G Diğer
Hipernatremi
ÖNEMLİ LABORATUVAR BULGULARI
Üre
Serum Kreatinin
Serum Sodyum
Serum Potasyum
Serum Kalsiyum
Hemoglobin
Hematokrit
Kan pH
Kan HCO3
Kan pO2
HbsAg
Anti-HCV
Anti-HIV
PT
PTT
Tromb.Say.:
Kan Grubu
HEMODİYALİZ İŞLEM ORDER’I
Vaskuler Giriş:
Femoral Katater Sağ
Sol
/Juguler Katater Sağ
Sol
A-V Fistül Sağ
Sol
/A-V Greft Sağ
Sol
Diyaliz Süresi(Saat/Dakika):
Membran:
Kan Akım Hızı:
Heparin/Doz:
Standart heparin
Low-moleküler heparin
Standart doz
Düşük doz
Heparinsiz
İzole UF miktarı:
Süresi:
Isı:
Toplam UF miktarı(ml veya L):
Kan Ürünleri Transfüzyonu:
Akım Hızı:
Eritrosit Süspansiyonu(ünite):
Taze Donmuş Plazma(ünite):
Tedavi:
İlacın Adı:
Veriliş Süresi:
Dozu:
Doktor Adı Soyadı:
İmza/Kaşe:
Diyalizat:
Sodyum
Potasyum
Bikarbonat
Kalsiyum
Veriliş Yolu:
Uzman Doktor Adı Soyadı:
İmza/Kaşe:
Sayfa No
1/1