ED‹TÖRYEL TARTIfiMA

164
ED‹TÖRYEL TARTIfiMA
Octogenarian’larda Koroner Bypass Cerrahisi
Kalp cerrahisinin erken dönemlerinde ileri yafl relatif bir kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak
popülasyonda ortalama yafl artt›kça, ileri yafllarda
kalp cerrahisi gündeme geldi. Do¤um kontrolü ve yaflam süresinin artmas› ile birlikte özellikle endüstriyel
ülkelerde gelecek iki dekatta ileri yafltaki popülasyon
oran› daha da artacakt›r. Önümüzdeki 50 y›l içinde
75 yafl üzerindeki hasta popülasyonunda %300 oran›nda bir art›fl beklenmektedir. Ülkemizde D‹E 2000
y›l› ortas› nüfus projeksiyonundan yap›lan hesaplamalara göre 75 + yafl: 1.023.000 (Kad›n 582.000, Erkek: 441.000) olarak bildirilmektedir. Ancak bu yafl
grubunda koroner arter hastal›¤› ve CABG insidans›
bilinmemektedir. Amerika’da 80 yafl›n üzerindeki
hasta popülasyonu %6,2 olarak bildirilmektedir.
1990 y›l›nda Amerika’da 80 yafl›n üzerindeki 7.4 milyon kiflinin yaklafl›k %40’n›n semptomatik kardiyovasküler hastal›¤› mevcuttu (1).
Arbatl› ve arkadafllar› (2) 80 yafl›n üzerindeki (ortalama yafl 82.7) 55 hastay› retrospektif olarak de¤erlendirmifllerdir. Preoperatif dönemde unstable angina
%49.1, diabet %16.3, hipertansiyon %40, hiperlipidemi %50.9, kronik böbrek yetmezli¤i %12.7, MI
%45.4, orta derecede ventrikül fonksiyon bozuklu¤u
%78.14, üç damar hastal›¤› %72.7, acil ameliyat oran› ise %36.3’tür. Vakalar›nda antegrad ve retrograd
izotermik kan kardiyoplejisi kullan›lm›fl, kross-klemp
konmas› mümkün olmayan vakalarda (%7.2) offpump tekni¤i uygulam›fllard›r. IMA greft kullan›m oran› %58’dir. 30 günlük (hastane) mortalite %7.2, 5 y›ll›k survival % 83’tür. Postoperatif dönemde en s›k olarak atriyal fibrilasyon (%21.8) görülmüfltür. Böbrek
yetmezli¤i %16.3, uzam›fl ventilasyon deste¤i %10.9,
geçici strok %1.8, peroperatuvar MI %1.8 oran›nda
ortaya ç›km›flt›r. IABP ihtiyac› olmam›flt›r. Ortalama
hastanede kal›fl süreleri ise 13 gündür.
‹leri yafllarda en önemli ameliyat endikasyonu unstable anginad›r. Hayat› tehdit eden iskemilerde cerrahi flartt›r. Sol ana koroner lezyonu ve üç damar hastal›¤› da son derece önem tafl›r. Ancak cerrahi adaylar›
belirleyecek absolut bir cevap yoktur (3). Acil cerrahi
ve IABP veya inotropik ajan deste¤i gerektiren octogenarian’larda t›bbi tedavi ön plana ç›kmal›d›r.
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Metin Demircin, Prof. Dr. ‹lhan
Paflao¤lu - Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
Yafll› hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen bafll›ca üç neden vard›r (4):
Yafll› hastalarda nonkardiyak kökenli medikal hastal›klar›n (pnömoni, böbrek yetmezli¤i, demans gibi)
oluflu.
Kardiyovasküler sistem ile ilgili hipertansiyon, diabet, periferik damar hastal›¤› ve serebrovasküler
problemlerin oluflu.
Yafll› hastalar›n primer kardiyak risklerinin fazla
oluflu (üç damar hastal›¤›, sol ana koroner hastal›¤›
veya equivalent’› sol ventrikül disfonksiyonunun daha a¤›r oluflu gibi durumlar daha s›kt›r.)
Preperatif dönemde; sol ventrikül fonksiyonlar›,
renal yetmezlik, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›,
diabet ve kad›n hastalar önemli risk faktörleridir. Arbatl› ve ark. bu serisinde hastalar›n %70.9’u erkek,
%29.1’i kad›nd›r.Kad›nlarda ameliyat riski daha fazlad›r. Periperatif MI ve küçük çapl› damarlar› nedeniyle inkomplet revaskülarizasyon oran› daha yüksektir.
Yine ameliyat sonras› dönemde anjina ve sol ventrikül fonksiyonlar›nda düzelme, graft patency rate kad›nlarda daha düflüktür.
Renal disfonksiyonu olan hastalarda anjiografiyi
minimal kontrastla yapmak, hidrasyon, diürezin art›r›lmas› ve renal doz dopamine hydrochloride morbidite ve mortaliteyi azaltan yöntemlerdir (5). Renal
yetmezli¤i olanlar›n ilk 30 günde mortalite oran› olmayanlara göre 4 misli fazlad›r.
Sternal enfeksiyon hastane mortalitesinde önemli rol oynar. Yafll› hastalar›n sternumunun zay›f olmas›na karfl›n IMA’lar› iyi geliflmifltir. Ciddi hiperlipidemi,
diabet ve amfizemli yafll› hastalarda IMA kullan›m›
tart›flmal›d›r (5, 6). Arbatl› ve ark. serisinde IMA kullan›m onar› %58.1’dir.
Bütün yafl gruplar›nda oldu¤u gibi özellikle yafll›
hastalarda elektif ameliyat ile urgent veya emergent
ameliyatlar farkl› mortalite ile sonuçlan›rlar. Literatürde 75 yafl ve üzerindeki hastalarda elektif CABG mortalitesi %2.3 ile %10.8 aras›nda de¤iflmektedir (710). Emergent ameliyatlarda ise mortalite, elektif
gruba göre üç misli fazlad›r (7) ve %35’lere varan
mortaliteler bildirilmifltir. Bu nedenle yafll› hastalar›
mümkün olan en k›sa zamanda ancak stabil flartlarda ameliyata almak gerekir. Arbatl› ve ark. serisinde
acil ameliyat oran› %36.3’tür ve bu grup hastalarda
mortalite oran› ise %14.2 gibi düflük bir de¤erdir.
Ana Kar Der
2001;1:164-165
Strok, octogenarian’lar›n en önemli sorunlar›ndan biridir. Çeflitli serilerde %5-6 kadard›r (7, 9). Bir
baflka seride delirium, konfüzyon, strok gibi nörolojik
komplikasyonlar %14 oran›ndad›r ve bu komplikasyonlara ba¤l› ölüm oran› ise %9’dur (8). Arbatl› ve
ark. makalesinde bu oran %1.8’dir. Kalp ameliyat›na
giden hastalarda assandan aortada önemli ateromatöz hastal›k görülme insidans› %14-29 aras›nda de¤iflmektedir. Hastal›kl› bir assandan aortadan ateroemboli riskini azaltmak için single-clamp tekni¤i, safen ven proksimalinin aorta yerine IMA veya innominate artere anastomozu, tam arteryel revaskülarizasyon, hipotermik fibrillatuar arrest, assandan aort replasman›, aortik endarterektomi, patch aortoplasti, arteryel kanülasyon için axillar ya da femoral arter kullan›lmas› gibi yöntemler say›labilir (11). Preoperatif
dönemde karotid Doppler çal›flmas› rutin olarak yap›lmal›d›r.
Arbatl› ve ark. postoperatif dönemde en çok atriyal fibrilasyon (%21.8) ile karfl›laflm›fllard›r. Atriyal fibrilasyon hastanede kal›fl süresini uzatan ve tekrar hastaneye yatmay› gerektirebilen önemli bir komplikasyondur. Alt› y›ll›k periyodda, 4 y›ldan beri kalsiyum
antagonistleri kullanmalar›na ra¤men bu oran oldukça yüksek, ancak hastalar›n hastanede kalma süresi
ortalama 13 gündür.
Befl y›ll›k survival ortalama %75-80 civar›ndad›r (2,
5). Genellikle ilk befl y›ll›k sürede genç yafll›larla karfl›laflt›r›ld›¤›nda 5 y›ll›k survival ayn› gitmekte, ancak daha
sonra octogenarian’larda survival süratle düflmektedir.
‹leri yafllarda özellikle tek damar hastal›¤› olan vakalarda off-pump tekni¤i son derece yararl›d›r. Bu yafl
grubunda off-pump tekni¤i kullan›ld›¤›nda mortalite
%0-1 civar›ndad›r. ‹ki ya da üç damar hastal›¤›nda ise
“hybrid prosedür” veya Guyton’un dedi¤i gibi “bastardized prosedür” uygulanabilir (12). Bu teknik ile
CPB ve PTCA kombine edilmektedir.
Mali portreye bak›ld›¤›nda, asl›nda koroner arter
hastal›¤› ileri yafllarda çok yayg›n olmas›na ra¤men
bütün serilerde octogenarian’larda CABG küçük bir
yüzdeyi oluflturmaktad›r (%1.5-2). Bu da bize klinisyenlerin konservatif gitti¤ini ve cerrahiye çok az hastan›n refere edildi¤ini göstermektedir. Ülkemizde
aç›k kalp ameliyatlar›nda uygulanan paket program
(mali aç›dan) nedeniyle, bu grup hastalar›n uzun süre hastanede yatt›¤› dikkate al›n›rsa ileri yafllarda
CABG hastaneleri maddi yönden oldukça s›k›nt›da b›rakaca¤› bir gerçektir.
Sonuç olarak; octogenarian’larda CABG, oldukça
düflük mortalite ile yap›lmakta, iyi survival, düflük MI
insidans› ve kaliteli bir hayat sa¤lamaktad›r. PTCA ve
aterektomy gibi tekniklerin daha az extensive hastal›¤› olan genç yafll›larda giderek artan oranda kullan›l-
Demircin ve ark.
Octogenarian’larda Koroner Bypass Cerrahisi
165
mas› ve yafll› popülasyonun giderek artmas› CABG
gerektirecek diffüz koroner arter hastal›kl› yafll›lar›n
say›s›n› relatif olarak daha da art›racakt›r. Daha ciddi
bir semptomatoloji ile karfl›laflmadan hastaya erken
ameliyat önerilmesi flartt›r. Sadece yafla bakarak
ameliyattan kaç›nmamal›d›r. Uygun hasta seçimi halinde çok iyi sonuçlar al›nmaktad›r.
Dr. Metin Demircin
Dr. ‹lhan Paflao¤lu
Hacettepe Üniv. T›p Fak. - Ankara
Kaynaklar
1. Williams DB, Carrillo RG, Traad EA et al. Determinants
of operative mortality in octogenarians undergoing coronary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60:1038-43.
2. Arbatl› H, Ünal M, Demirsoy E, ve ark. Dokuzuncu dekatta koroner bypass cerrahisi. Ana Kar Der 2001; 1:
156-163
3. Weintraub WS. Coronary operations in octogenarians:
Can we select the patients? Ann Thorac Surg 1995;
60:875-6.
4. Naunheim KS, Kern MJ, McBride LR et al. Coronary artery bypass surgery in patients aged 80 years or older.
Am J Cardiol 1987; 59:804-7.
5. Morris RJ, Strong MD, Grunewald KE et al. Internal
thoracic artery grafting in octogenarians. Ann Thorac
Surg 1996; 62:16-22.
6. Azariades M, Fessler CL, Floten S, Starr A. Five-year results of coronary grafting for patients older than 70 years; Role of internal mammary artery. Ann Thorac Surg
1990:50; 940-5.
7. Craver JM, Puskas SD, Weintraub W et al. 601 octogenerians undergoing cardiac surgery; Outcome and
comparison with younger age groups. Ann Thorac
Surg 1999; 67:1104-10.
8. Cane ME, Chen C, Bailey BM et al. CABG in octogenarians: Early and late events and actuarial survival in
comparison with a matched population. Ann Thorac
Surg 1995; 60:1033-7.
9. Weintraub W, Clements SD, Ware J et al. Coronary artery surgery in octogenarians. Am J Cardiol 1991;
68:1530-4.
10. Fruitman DS, MacDougall CE, Ross DB. Cardiac surgery
in octogenarians: Can elderly patients benefit? Quality
of life after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999;
68:2129-35.
11. Leyh RG, Bartels C, Nötzold A, Sievers H-H. Management of porcelain aorta during coronary artery bypass
grafting. Ann Thorac Surg 1999; 67:986-8.
12. Zenafi M, Cohen HA, Griffith BP. Alternative approach
to multivessel coronary disease with integrated coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;
117:439-46.