hakemler için sağlık raporu
advertisement
TÜRKİYE VOLEYBOL FEDERASYONU HAKEMLER İÇİN SAĞLIK RAPORU 1. GENEL BİLGİLER ADI - SOYADI CİNSİYET E K MESLEK DOĞUM YERİ DOĞUM TARİHİ / / TC.KİMLİK NO. SAĞLIK KONTROLÜNÜ YAPAN HASTANE VEYA KLİNİK ADI : 2. GÖZ MUAYENESİ (UZMAN DR.) GÖRÜŞ KESKİNLİĞİ (VISUAL ACUITY) GÖRME ALANI (FIELD OF VISION) KROMATIK ALGI (CHROMATIK SENSE) GÖZ DR. ADI-SOYADI : DİP. NO. - İMZA 3. GENEL MUAYENE (PRATİSYEN / DAHİLİYE DR.) NABIZ (dk) KAN BASINCI KALP DIAGNOSTIC BOY cm KİLO Kg SOLUNUM RAHATSIZLIĞI EVET HAYIR SİNİR SİSTEMİ RAHATSIZLIĞI EVET HAYIR KALP-DAMAR RAHATSIZLIĞI EVET HAYIR METABOLİK RAHATSIZLIK EVET HAYIR SİNDİRİM SİSTEMİ RAHATSIZLIĞI EVET HAYIR HAMİLELİK EVET HAYIR MUAYENE SONUCU (PRATİSYEN / DAHİLİYE DR.) HEKİM OLARAK, YUKARIDA İSMİ YER ALAN KİŞİNİN SAĞLIK DURUMUNUN AŞAĞIDAKİ GİBİ OLDUĞUNU ONAYLIYORUM. YETERLİ YETERSİZ SAĞLIK DURUMU AÇISINDAN HAKEMLİK YAPMASI VE SEYAHAT ETMESİNDE SAKINCA YOKTUR SAKINCA VARDIR DOKTOR: ADI-SOYADI MUAYENE YERİ İL/İLÇE TARİH DİP.NO. - İMZA
