ECZANEDE İMHA EDİLEN FARMASÖTİK ATIKLARIN TUTANAK FORMU İLACIN ADI FARMASÖTİK ŞEKLİ İMHA EDİLEN DOZ BİRİM (Adet) ONAY Yukarıda belirtilen ….... kalem ilacın imhası uygundur. Yukarıda belirtilen ……... kalem ilaç niteliklerine uygun şekilde imha edilmiştir. Başhekim'in; Eczacının; Şahidin; Adı-Soyadı: Adı - Soyadı: Adı-Soyadı: Tarih ve Saat: İmza: Tarih ve Saat: İmza: Tarih ve Saat: İmza: IYK_F13_RV00 1/1 01.03.2012