Koroner Yoðun Bakým - Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma

TC.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAKARYA ÜNĠVERSĠTESĠ EĞĠTĠM VE
ARAġTIRMA HASTANESĠ
KORONER YOĞUN BAKIM
ÜNĠTESĠ
BÖLÜM UYUM EĞĠTĠMĠ REHBERĠ
ANA BĠNA
ĠÇĠNDEKĠLER
1. ÖNSÖZ
2. BÖLÜM YÖNETĠCĠ VE ÇALIġANLARI
3. BÖLÜMÜN FAALĠYETLERĠ VE ĠġLEYĠġĠ
4. BÖLÜMÜN FĠZĠKĠ YAPISI
5. ÇALIġANLARIN MESLEKĠ KATEGORĠLERĠNE GÖRE GÖREV, YETKĠ VE
SORUMLULUKLARI
6. BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ YAZILI DÜZENLEMELER
7. HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI
8. ÇALIġACAĞI BÖLÜMLE ĠLGĠLĠ EĞĠTĠM
a. Yoğun bakım ünitesine hastanın kabulü ve hasta tanılama hasta taburculuğu
b. Akut miyokard enfarktüsünde trombolitik tedavi ve hemşirelik bakımı
c. Akut miyokard enfarktüsü ve hemşirelik bakımı
d. Kalp yetersizliği ve hemşirelik bakımı
e. Yüksek ateşli erişkin hastalarda hemşirelik bakımı
f. Bası yarası önlemede hemşirelik bakımı
g. Girişimler
h. Ex olan hastaya hemşirelik yaklaşımı uygulamalar
ÖNSÖZ
Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleĢmektedir.
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi kuruluĢundan bu yana kaliteli hizmeti
önemsemiĢ ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba
göstermiĢtir. Her alanda yenilenen eğitim çalıĢmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde
tutulmaya çalıĢılmaktadır.
Sağlık kuruluĢlarında Hasta ve ÇalıĢan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok
faktör bulunmaktadır. Sağlık kuruluĢlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek
Ģekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya
ulaĢmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları
gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alıĢkanlık haline gelmekte ve
hizmet kalitesini düĢürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni
bilgiler üretilmekte ve anlayıĢlar geliĢtirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi
kaçınılmaz kılmaktadır.
Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taĢıyan
hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalıĢmaya yeni
baĢlayacak olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıĢtır.
Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve
yakınlarının gerekse çalıĢanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm
çalıĢanlarımızın ilke edineceği temel koĢuldur.
BaĢarı dileklerimizle. S
MĠSYONUMUZ
Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların
sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalıĢma koĢulları ile ilgili taleplerini göz
önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliĢtiren yönetim anlayıĢını kurum kültürü haline
dönüĢtürmektir.
VĠZYONUMUZ
Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim
kadromuzla, tıbbi ve teknolojik geliĢmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve
deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalıĢanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalıĢmalarla
bölgemizin referans hastanesi olmaktır.
POLĠTĠKAMIZ
-
Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının Ģartlarına
uyarak etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak
-
ÇalıĢan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini
karĢılamak
-
Kaynaklarımızı en iyi Ģekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli
ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek
-
Sosyal dayanıĢma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalıĢma ortamı
sağlamak
-
Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin geliĢmesini sürekli kılmak
ve motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek.
-
DeğiĢime açık olmak ve sürekli kendimizi geliĢtirmek.
BÖLÜM YÖNETĠCĠ VE ÇALIġANLARI
ADI-SOYADI
Sorumlu Hekim
: Prof. Dr. Hüseyin GÜNDÜZ
Hekimler
: Prof. Dr. Harun KILIÇ
Prof. Dr. Ersan TATLI
Doç. Dr. M. Akif ÇAKAR
Doç. Dr. M. Tarık AĞAÇ
Yrd. Doç. Dr. M. Bülent VATAN
Yrd. Doç. Dr. M.N. Murat AKSOY
Uzm. Dr. M. Türker PABUCCU
Uzm. Dr. Mustafa Gökhan VURAL
Uzm. Dr. Çağın Mustafa ÜREYEN
Uzm. Dr. Ġbrahim KOCAYĠĞĠT
Uzm. Dr. Salih ġAHĠNKUġ
Uzm. Dr. Perihan VARIM
Uzm. Dr. Fahrettin TURNA
Uzm. Dr. Kahraman COġANSU
Asist. Dr. Emre EYNEL
Asist. Dr. Behlül KAHYAOĞLU
Asist. Dr. Direnç YILMAZ
Asist. Dr. Ersin ĠLGÜZ
Asist. Dr. Sinan DEMĠREL
Koroner YB Sorumlu HemĢire
: Ebru DEDE
Koroner YB HemĢireleri
: Meral KIVRAK
Buket KADIOĞLU
Hülya BAġAR
Nurcan KAYMAZ
Hatice ÇETĠN
Songül BAKIR
Nesrin SAVAġ
Öznur KAYALAR
AyĢe KARA
Hacer CANAN
Betül KURTULMUġ
Yusuf SEMERCĠ
Melek ġAHĠN
Koroner YB Kat Sekreteri
: Tuğba Sevim ÜZMEZ
Koroner YB Temizlik Personelleri
Hakan KURT
Türkan ÇABUKCAN
Neriman KABA
Mustafa DÖNER
Meryem YAKIN
Aysel KAHRAMAN
Tuncay AYDIN
AyĢegül SARIOĞLU
BÖLÜMÜN FAALĠYETLERĠ VE ĠġLEYĠġĠ

08.00 mesai baĢlama saatidir.

Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir.

Sabah tedaviler yapılır, ANT’ler alınır, hasta odalarının düzeni sağlanır.

Yapılan iĢlemler ve giriĢimler hemĢire gözlemine ve otomasyon sistemine kayıt edilir.

Tedavi defterleri yazılır, eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır.

Gün içinde düzenli olarak hastaların takiplerine belirli aralıklarla devam edilir.

Nöbet teslimleri servis sorumlusu eĢliğinde hasta baĢında teslim edilir.

Nöbetçi hemĢireler bire bir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur.

Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar.

Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez.
BÖLÜMÜM FĠZĠKĠ YAPISI
Koroner Yoğun Bakım Fiziki Yapısı
Servisimiz 10 + 4 yatak olmak üzere iki oda 14 yataktan oluĢmaktadır. . (1.Basamak Yoğun
Bakım ayarında düzenlenmiĢtir.) Her yatak baĢında monitör ve pump cihazı bulunmaktadır.
Her odada 1 adet EKG, 2 adet defibrilatör bulunmaktadır. Arka koridorda malzeme deposu
bulunmaktadır.
Personel odaları olarak;

Asistan Doktor Odası,

Uzman Doktor Odası,

Ofis,

HemĢire Odası,

Personel Odası,


Giyinme Odası,
Malzeme, Temiz ve Kirli çamaĢır odası bulunmaktadır.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ
Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri:
Madde 114 – Servis Ģef ve uzmanları:
a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi
servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeĢitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi
kurumlarında Tababet ve ġuabatı Sanatlarının Tarzı Ġcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde
diğer uzmanlık Ģubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk
tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere
baĢtabibe bildirir.
ġef ve uzmanlar, hasta müĢahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak
yazılmasından sorumludurlar.
b) Her ne zaman olursa olsun Ģubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca
kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler.
Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer Ģubelerden gelen davetleri kabul ve
görüĢlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı Ģubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeĢit
hizmetler baĢtabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleĢe yapılır.
c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaĢıcı hastalık görüldüğünde, ihbar
vesikasıyle durumu baĢtabibe bildirirler.
d) Orijinal çalıĢmalara esas teĢkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel
konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baĢtabibe verirler.
Servis Ģef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi
ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar.
e)Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve ġuabatı Sanatlarının Ta
rzı Ġcrasına Dair Kanunun aĢağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diĢ
tabipleri ve diĢçiler yapacakları her nev'i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde
ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler
için bu
muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde
ameliyat yapılacak Ģahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat Ģart değildir.) Ameliyatı yapan
uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form 11)
f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baĢtabibe bildirirler.
g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi (Ek
37 Form 88) düzenleyerek baĢtabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza mukabilinde
eczane veya depodan alınmasını sağlar.
h) Servislerine ait bütün demirbaĢ eĢyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin
yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur.
i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüĢ diğer tabipler aile
planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalıĢmaları düzenlemekle
yükümlüdürler.
Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri:
Madde 131 – HemĢire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve
hemĢirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için BaĢtabiblikçe
servis veya bölüm sorumlu hemĢirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemĢireleri nöbete girmezler.
Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar.
a) BaĢhemĢirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemĢire, ebe, hemĢire
yardımcısı, hasta bakımında çalıĢan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iĢ bölümünü yapar, bunların
çalıĢmalarını izler.
b) Servis hemĢirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis Ģef ve uzmanlarının ve baĢ
hemĢirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi Ģekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve
disiplini sağlamakla yükümlüdürler.
c) Servis demirbaĢ ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde
kullanılmasından sorumludurlar.
d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların iĢlemlerini, hemĢire ve diğer hizmetlilerin
görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalıĢmalarını denetler, yemek dağıtımının,
acil ilaç dolabının iĢlerliğini düzenler.
e) Ameliyathane sorumlu hemĢiresi, ameliyathane hemĢirelerinin birinci derecede amiri olup
buradaki
hemĢirelik hizmetlerinin
düzenli
yürütülmesinden
ameliyathane
sorumlusuna
ve
baĢhemĢireye karĢı sorumludur.
f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır.
g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar.
Hastane Hizmetlilerinin Görevleri:
Madde 135 – Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair yerlere
götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir.
Servis sorumlu hemĢiresi ve hemĢirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel
temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, HemĢirelerin dağıttığı yemek servisini
yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara
gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini alırlar.
Bizzat hasta bakımı ve hemĢirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıĢtığı servis
veya laboratuvarların hemĢire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine
getirirler.
Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaĢan hastaların ıstırablarını
nöbetçi hemĢireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eĢyasından
sorumludurlar.
Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili
tabib, hemĢire ve tıbbi teknisyenler sağlar.
BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ YAZILI DÜZENLEMELER
Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite
Dosyası, Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur.
HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI
Sağlıkta DönüĢüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli
kalite geliĢimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa
dayalı ek ödeme sistemi geliĢtirilmiĢ, ikinci bir aĢama olarak da bu sisteme 2005 yılında
sağlık hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi GeliĢtirme
çalıĢması ile kalite boyutu eklenmiĢtir. Böylece sağlık hizmetine eriĢim, hizmet alt yapısı,
süreçlerin değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaĢma
derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiĢtir.
2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi
GeliĢtirme çalıĢmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluĢturmaktadır.
100 sorudan oluĢan kalite kriterleri, 2007 yılı baĢında yapılan revizyonla 150 sorudan
oluĢan bir set halini almıĢtır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluĢan kalite
kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan
yeniden düzenlenmiĢtir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354
standart ve yaklaĢık 900 alt bileĢenden oluĢan bir set halini almıĢtır. 2009 yılı içinde özel
hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaĢık 1450 alt
bileĢenden oluĢan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıĢtır.
Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar
doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koĢulları dikkatle
alınarak hazırlanmıĢtır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden
çeĢitli uzmanların geri bildirimleri, görüĢ ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde
BaĢkanlık ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalıĢma
ile hastanelerimiz için tüm süreçlere ıĢık tutan bir değerlendirme aracına ulaĢılmaktadır.
Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara
uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde
değerlendirilmesi aĢamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol
ve görevler ıĢığında geliĢtirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de
uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda
olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır.
BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI
Yoğun bakım ünitelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Yoğun bakım ünitelerinin giriş – çıkış kuralları belirlenmelidir.
Tüm yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte
edilebilir ve derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
Her ventilatörlü yatak başında bir adet balon – valş – maske sistemi bulunmalıdır.
Lavabo bulunmalıdır.
Sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları
süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır.
Sıcaklık 21 – 24 0C, nem oranının %30 - %60 arasında olması sağlanmalıdır.
Hastaların sağlık çalışanı tarafından sürekli gözetim ve izlenmesine uygun olarak
düzenlenmelidir.
Yoğun bakım ünitelerinin işleyişine ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Yazılı düzenleme;

Genel işleyişi
1. Hastanın Kabulünü,
2. Hastanın rızasının alınması,
3. Hastanın naklini,
4. Hastanın taburculuğunda yapılan işlemleri
Klinik süreçleri;

Monitorizasyonu,
1. Ventilatördeki hastanın izlenimi
2. Sedasyon ve analjezi uygulamasını,
3. Ventilatörden ayırmayı,
4. Skorlama sistemleri ile hastaların takibini,
5. Bası yarası takibini,
6. Enfeksiyonların kontrolü ve izlenmesini kapsamalıdır.
Hastaların nakil sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Hastaların nakil süreci için;

Transport ventilatörü,

Transport monitörü,

Oksijen tüpü,

Entübasyon seti,

Balon – valş – maske sistemi bulunmalıdır.
Hasta yakınları için bekleme alanları bulunmalıdır.

Bekleme alanlarında oturma alanları bulunmalıdır.

Bekleme alanları temiz olmalıdır.

Bekleme alanlarında iklimlendirme sağlanmalıdır.
Hasta yakınlarının bilgilendirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Hasta yakını;

Hastanın ilk kabulünde,

Her gün ve gerektikçe bilgilendirilmelidir.

Bilgilendirme için, hekim ile hasta yakınının karşılıklı oturabileceği şekilde
düzenlenmiş bir alan olmalıdır.

Bilgilendirme hekim tarafından yapılmalıdır.
Bilgilendirme;

Hastanın genel durumu,

Tedavi sürecini kapsamalıdır.
Hasta ziyaretleri için düzenleme yapılmalıdır.

Hasta ziyaretleri, ziyaretçi sayısı ve ziyaret sıklığı hekim tarafından belirlenmek
kaydıyla günde en az bir kez olmak üzere planlanmalıdır.

Ziyaretçiler, uymaları gereken kurallar konusunda bilgilendirilmelidir.

Ziyaretçilerin yeterli el hijyeni uygulaması yaparak girişleri sağlanmalıdır.
Hastalar, hastalık şiddetini belirleyen skorlama sistemleri ile değerlendirilmelidir.

Yetişkinlerde APACHE II, SAPS II, çocuk yoğun bakımlarda PRISM skorlaması gibi
sistemler kullanılmalı

Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılmalıdır.
İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.

HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.

HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.

HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.

HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici
faaliyet başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;

Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususular,

Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,

Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.

HBTC’de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.

Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.

Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalıdır.

Kimlik tanımlayıcı da protokol numarası, hata adı – soyadı, doğum tarihi
(gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.

Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin
doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır.

Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalıdır.

Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.
İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalıdır.

Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.

Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalıdır.

Tedavi planıİ ilacın tam adı, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve
veriliş süresini içermelidir.

Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir.

Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalıdır.

Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.

Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalıdır.

Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.

Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı
raflarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda
yapılmalıdır.

Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmelidir.

Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.

Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi diğer ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim
kayıtlarında;

İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,

İlacın kullanıldığı tarih,

İlacı kimin uyguladığı,

Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,

Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir.
Advers etki bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Sözel istem uygulama sürecinde;

İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalıdır.

Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalıdır.

Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmelidir.

İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.

Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır.
Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda;
Hastanın;

Adı ve soyadı,

Protokol numarası,

Tedavi gördüğü bölüm,

Tanısı,

Kan grubu,

Tarnsfüzyon endikasyonu,

Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,

Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,

Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,

Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

Planlanan veriliş süresi,

Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Trasfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Trasfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı tarafından doğrulanmalıdr.
Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;

Hasta kimliği,

Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.

Transfüzonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir.

Trafnfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,

Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,

Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalı,

Düşme riski olan hastalar için hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalı,

Düşme riski olan hastalar “dört yapraklı yonca” figürü ile tanımlanmalı ve bu
tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim
yapılmalı,

Olay ile ilgili düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.

Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalıdır.
Tedavi planında;

Uygulamanın başladığı tarih ve saat,

Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,

Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.

Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
Yatan hastalara tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;

Kullanılacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve
bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar,

El hijyeni,

Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.

Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.

Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipmanlar kullanılmalıdır.

Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.

Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır

Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.

Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.

Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları
belirlemelidir.

Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.

İlca ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.

Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan
bulunmalıdır.

Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.

Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır.
Etikette;

Kalibrasyonu yapan firmanın adı,

Kalibrasyon tarihi,

Geçerlilik süresi,

Sertifika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.

Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.

Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.

Kontrol aralıkları,

Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalıdır.

Sıvı sabun, kağıt havlu, tuvalet kağıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.

Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalıdır.

Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.

Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır.

Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;

Kahvaltı ve yemek saatleri,

Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar,

Ziyaret saatleri ve kuralları,

Telefon kullanımı,

Tuvalet-banyo kullanımı,

Hemşire çağrı sistemi kullanımı,

Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.

Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta-hasta yakınına kendini
tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.

Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.

Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.
Hemşire bakım planına;

Hastanın bakım gereksinimleri,

Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler,

Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,

Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.

Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Nöbet teslimleri;

Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalıdır.

Önce deskte sonra hasta başında yapılmalıdır.

Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim
tarafından bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.

Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.

İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir
tanımlayıcı bulunmalıdır.

Solunum izolasyonunda sarı yaprak,

Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,

Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.

Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.

Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.

Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklerle yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.

Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
KARDİYOLOJİ BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır.
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen
koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır.
Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.
Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme
bulunmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.
İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.

HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.

HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.

HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.

HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı,

Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici
faaliyet başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;

Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususlar,

Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,

Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.

HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.

Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,

Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,

Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,

Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin
doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır.

Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,

Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir.

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.
İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı,

Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.

Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı,

Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve
veriliş süresini içermelidir.

Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir.

Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı,

Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.

Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,

Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.

Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı
raflarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.

Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda
yapılmalıdır.

Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,

Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.

Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim
kayıtlarında;

İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,

İlacın kullanıldığı tarih,

İlacı kimin uyguladığı,

Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,

Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Sözel istem uygulama sürecinde;

İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı,

Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı,

Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli,

İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.

Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır.
Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda;
Hastanın;

Adı ve soyadı,

Protokol numarası,

Tedavi gördüğü bölüm,

Tanısı,

Kan grubu,

Transfüzyon endikasyonu,

Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,

Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,

Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,

Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

Planlanan veriliş süresi,

Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı tarafından doğrulanmalıdır.
Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;

Hastanın kimliği,

Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.

Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir.

Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,

Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,

Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu
tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır
Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı,

Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli,

Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı,

Tedavi planında;

Uygulamanın başladığı tarih ve saat,

Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,

Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.

Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;

Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve
bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar,

El hijyeni,

Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.

Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.

Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.

Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.

Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.

Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.

Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları
belirlemelidir.

İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir.

Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.

İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.

Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan
bulunmalı,

Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.

Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;

Kalibrasyonu yapan firmanın adı,

Kalibrasyon tarihi,

Geçerlilik süresi,

Sertifika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.

Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.

Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.

Kontrol aralıkları,

Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.

Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,

Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.

Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,

Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.

Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır.

Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;

Kahvaltı ve yemek saatleri,

Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları,

Ziyaret saatleri ve kuralları,

Telefon kullanımı,

Tuvalet-banyo kullanımı,

Hemşire çağrı sistemi kullanımı,

Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.

Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini
tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.

Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.

Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.

Hemşire bakım planına;

Hastanın bakım gereksinimleri,

Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler,

Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,

Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.
Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Nöbet teslimleri,

Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı,

Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,

Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından
bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.

Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.

İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir
tanımlayıcı bulunmalıdır.

Solunum izolasyonunda sarı yaprak,

Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,

Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.

Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.

Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.

Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.

Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
A) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE HASTANIN KABULÜ VE HASTA TANILAMA HASTA
TABURCULUĞU
KYBÜ’ne hasta yatışı acil servis ünitesinden ve anjiyo laboratuvarından olmak üzere 2
şekildedir:
Acil servis yatışlarında hasta acil ünitesinden görevli sağlık personeli aracılığıyla sedyede
damar yolu açık bir şekilde KYB ünitesine interne edilir.
Hasta servise alındıktan hemen sonra öncelik olarak monitörizasyonu yapılıp kimlik
doğrulaması kontrol edilmelidir. Kimlik doğrulamasının ardından hasta bilekliği hemen
takılmalıdır. Yatışı yapılan her hastaya beyaz renkli kimlik alerji öyküsü olan hastaya ise
kırmızı renkli kimlik bilekliği takılır. KYBÜ ‘ne uygulanacak yoğun monitörizasyon ve destek
tedaviden azami olarak fayda görecek hastaların kabulü esastır. Yoğun bakım ‘a öncelikli
olarak hangi hastanın yatacağı klinik doktoru taraşından karar verilmektedir, hastanın servise
yatış işleminden sonra hasta ve /veya hasta yakını bilgilendirildikten sonra “koroner yoğun
bakım bilgilendirme ve rıza formu “hastanın şuuru açık ise kendisine, kapalı ise yakınlarından
birisine doldurularak imzalattırılır.
Hastaya yapılacak girişimsel işlemlerde yine hasta onamı alınmalıdır.
• Kateterizasyon,
• Trombolitik ilaç uygulaması,
• Kalp pili takılması, mutlaka onam ve bilgilendirme işleminden sonra yapılmalıdır. Hasta acık
ise kendisinden değilse yakınlarından hasta anemnez ve düşme riski değerlendirme formu
doldurulmalıdır. Hastaya yapılan tüm işlemler vital bulgular kan şekeri ve diğer girişimsel
işlemler (damaryolu, foley sonda ng, kateter)saat ve tarih belirtilerek not alınmalıdır. Hasta
tedavi ve anamnez işlemleri ardından yapılan tüm tedavi ve girişimler hasta kartı açılarak
hasta üzerine girişleri yapılmalıdır. Ayrıca hastaya kullanılan ilaç ve şarj malzeme düşüş
işlemleri yine hasta kartı üzerinden yapılmalıdır. Hasta laboratuvar işlemleri kontrol edilerek
eksik tetkikler alınmalı kardiyak enzim takibi gerektiren vakalarda saat ayarlaması yapılarak
tetkikler ona göre alınmalıdır.
Yeni yatan hastalarda 1 defaya mahsus olmak üzere tiroid fonk.testleri sedim crp tit gerek
duyulması durumunda da hga1c mutlaka bakılmalıdır. Netice olarak;
Serviste ve KYBÜ’nde yapılan her işlem saat ve tarih belirtilerek kaydedilmelidir.
Hasta tanılama işlemi doktor taraşından yapılmalı tanılamaya uygun hemşirelik girişimi
görevli hemşire taraşından uygulanmalıdır. Hasta yatış işlemi kullanılan hasta programı
taraşından hastanın servise kabulü ile başlar.
Hasta servise çekildikten sonra hasta kartından yatıyor kısmı işaretlenip hasta yatış işlemi
tamamlanır ve hasta kartı açılarak hizmet(ş4) ve ilaç(ş5) girişleri tamamlanır. Yoğun bakım
hasta yatış sürecinde hastaya yapılan her işlem kaldığı gün sayısınca act ve ant takibi genel
durum değişiklikleri ekg değişiklikleri takip edilir. Yoğun bakım süreci yatan hiç bir hasta için
kolay kabul edilebilir bir durum olmadığından hasta ajitasyonu iyi değerlendirilebilmeli,
kısıtlama gerektiren hastalarda doktor ordrüne not alınarak gerekli önlem alınmalıdır. Uygun
tedavi ve takibi serviste devam etmesi planlanan hasta doktor kararı ile kardiyoloji servisine
hemşiresi taraşından nakil edilir. Nakil edilen hastanın gerekli tıbbı doküman ve hasta dosyası
servis hemşiresine teslim edilir. Yakını olmayan hasta servise çıkarılmak için mutlaka yakını
beklenip öyle nakil edilmelidir. Servise nakil edilen hastanın yine bilgisayar üzerinden hasta
kartından nakil işlemi yapılır. Hasta taburcu işlemine klinik doktoru taraşından karar verilir ve
hastaya epikriz yine klinik doktoru taraşından doldurulur. Hastaya çıkış reçetesi ve epikrizi
teslim edildikten sonra hasta damar yolu varsa şoley sondası uygun koşullarda çıkarılmalıdır.
B) AKUT MİYOKARD ENŞARKTÜSÜNDE TROMBOLİTİK TEDAVİ VE
HEMŞİRELİK BAKIMI
Tedavinin Amacı
• Trombozu Önlemek
• Oluşan Trombozun Büyümesini Engellemek
• Tekrarları Önlemek
ANTİ-TROMBOLİTİK İLAÇLAR
1. Antikoagülan İlaçlar
Antikoagülan Endikasyonları
• Venöz tromboz ve pulmoner emboli tedavisi,
• Kardiyak cerrahi sonrası tromboembolik komplikasyonaları önlemek,
• Emboli ve atriyal şibrilasyon tedavisinde,
• Diyaliz sırasında bir pıhtı önleyici olarak,
• Serobravasküler olaylarda.
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN KONTRENDİKASYONLARI
HEPARİN: Heparin tedavisinin amacı oluşacak yeni pıhtıları önlemek ve varolan trombüsün
büyümesini önlemektir. Heparin mevcut trombüs çözmez ama fibrinojenin fibrine
dönüşümünü engellerek büyümesini engeller. Heparinin başlangıç dozu bolus, ardından da
sürekli bir inşüzyonla devam edilir.
Heparin kullanımının olumlu ve olumsuz yönleri
DMHA-Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
• SC uygulandığında biyo-yararlanımı yüksektir.
• Yarılanma ömrü daha uzun
• Günde tek veya iki doz olarak kullanılabilir
• Özel koşullar dışında laboratuar izlemi gerekmez
• Osteoklast aktivasyonu ve osteopeni sıklığı daha az
• Kanama riski daha az
DMHA’ın küçük bir iğne ile deri altına enjeksiyon şeklinde uygulanır ve sürekli kan düzeylerini
korumak için her gün aynı saatte verilmelidir. Subkutan enjeksiyon alanı masaj ve aspire
etmeyin. APTT sık sık kontrol edilmelidir.
Heparine bağlı deri lezyonları
Oral antikoagülanlar trombüsün tekrarını önlemek için heparin tedavisi ile birlikte başlatılır.
Çünkü warşarin terapötik konsantrasyonlara ulaşması birkaç gün sürer. Birçok şaktör arşarin
tedavisinin başarı ve başarısızlık hem de katkıda bulunmaktadır. Bunlar; diyet ve ilaç
etkileşimleri, bilgi eksikliği, kişisel metabolizma ve kalıtımdır. Hasta bireyin sık izlenmesi,
yaşam tarzında değişik yapması gerekmektedir.
Warşarin Etkisini Arttıran/Azaltan İlaçlar-Besinler OAK Yan Etkileri
• Kanamalar
• Nekroz
• Mor başparmak sendromu
• Oral Antikoagülan İntoleransı
• Anoreksi
• Diyare
• Warşarin embriyopatisi
Yaralanmaya karşı kendisini koruması, koruyucu eldiven vb giyilmesi
İdrarda, dışkıda, diş etlerinde,oral mukoza kanamaları gözlemlenmesi durumunda ilacı
kesmesi.
Antikoagülan ilaç kullandığını belli eden uyarıcı kimlik taşınmalıdır
2.Trombolitik
Trombozu engelleyen şakat pıhtılaşma testlerinin bozmayan ilaç gruplarıdır.
Trombolitik tedavi akut miyokard inşarktüsü, kararsız angina ve diğer akut koroner
sendromlarda ayrıca, akut iskemik inme dahil serobravasküler olaylarda kullanılır.
PLAVİX: Trombosit agregasyonu inhibitörüdür. Rutin hematolojik izlem gerektirmez. Yaygın
yan etkiler göğüs ağrısı, baş ağrısı, ishal, döküntü, purpura içerir. Peptik ülser veya
intrakraniyal hemoraji gibi aktiş patolojik kanama olan hastalarda kontrendikedir.
ASPİRİN: Aspirin arteriyel trombozun önlenmesi ve tedavisinde kullanılan en yaygın ilaçtır.
Aspirin, öldürücü olmayan kalp ataklarında (MI), tıkayıcı damar olaylarında ve inme riskinde
de azaltıcı etkisi vardır. Aspirin aynı zamanda kanama riskini de arttırdığından, riskli bazı
hastalarda kullanılması sakıncalı olabilir.
STREPTOKİNAZ (STREPTASE): Dolaşımdaki şibrinojenin parçalanması ve şibrin yıkım
ürünlerini oluşturan sürecin başlamasını sağlar.
Endikasyonları: Venöz tromboz,pulmoner emboli, perişeral arter trombozu, serebral emboli,
MI. Hızlı verilmesi, reperşüzyon şansını arttırırken, hipotansiyon riskini de arttırır, ipotansiyon
olduğu takdirde inşüzyon hızı %25-50 azaltılmalı, sistolik kan basıncı 90 mmHg altına inerse,
ilaç kesilerek gerekiyorsa sadece serum şizyolojik verilmelidir.
Yan Etkileri: Streptokinazın önemli yan etkileri arasında;
Allerjik reaksiyonlar,
Hipotansiyon ve
Kanama sayılabilir.
Streptokinaz antijenik bir ajan olduğundan, immünolojik sensitizasyona ve özellikle de
tekrarlayan uygulamalar sonrası allerjik reaksiyonlara neden olabilir.
Hipotansiyon, özellikle ilacın inşüzyon sırasında 500 Ü/kg/dakika üzerinde verildiğinde
oluşabilir. Kan basıncındaki düşme sıvı replasmanına, dopamine veya inşüzyonun
yavaşlatılmasına ve kesilmesine genellikle cevap verir. İğne yerlerinden minör kanamalar en
sık komplikasyondur.
Rekombinan doku tipi plazminojen aktivatör t-PA Tedavisi
Endotelial hücreleri de içeren birçok doku taraşından meydana getirilen bir enzimdir. 100
mg t-PA beraberinde olan 100 ml su ile çalkalanmadan yavaşça eritilerek hazırlanmalıdır.
T-PA Tedavi
Tedavi uygulamasında şarklı doz uygulamaları vardır. Genellikle 15 mg intravenöz bolus
şeklinde verilme sonrası 30 dakikada 0.5 mg/kg (50 mg’a kadar) ve daha sonra 60 süreyle 0.5
mg/kg (35 mg’a kadar) uygulama en sık kullanılan ve önerilen tedavi rejimidir. Toplam doz
90 dakikalık bir süre içersinde 100 mg uygulanmasıdır. Kanama tPA tedavisinin en önemli
komplikasyonudur ve inme komplikasyonu streptokinaza göre biraz daha şazladır.
C) AKUT MİYOKARD ENŞARKTÜSÜ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT MYOKART ENFARKTÜSÜ
Miyokardın iskemik nekrozuna miyokard inşarktüsü (Mİ) denir. Olguların %90’ında altta
yatan ana neden aterosklerozdur.
Başka bir deyişle; ilerlemiş aterosklerozlu hastalar olup, rüptüre olmuş aterom plağına
yerleşmiş ve koroner damarda tam tıkanmaya neden olmuş bir tombozis olayının yol açtığı
miyokardiyal iskemik nekroz söz konusudur.
İnfarktüsü Tetikleyen Faktörler
Ani emosyonel gerilimler, ani ağır fiziksel iş yüküyle karşılaşmalar, ani kan basıncı
değişiklikleri gibi faktörler. Kararsız anginada %11-20 arasında infarktüs riski artar.
24 saatlik bir gün içinde, sabaha karşı 02-03’ten 12’ye (öğleye) kadar olan saatlerde infarktüs
geçirme riski daha yüksektir. Kış aylarında da yaz aylarına göre akut koroner olaylarda ve
infarktüslerde artış meydana geldiği gözlenir. Özellikle gençlerde uykusuz ve geç saatlerde
aşırı ve ağır bir yemekle veya ziyafet+alkolle beraber şazla sigara içimini takiben infarktüs
geçirme olasılığının artabileceği bildirilmiştir.
KLİNİK
Şiddetli, uzun süreli (20 dakikayı geçmiş), dinlenmekle veya dilaltı nitratla geçmeyen anginal
yakınmalarda MI akla gelmelidir. Ayrıca sebepsiz şiddetli alt çene ağrılarında, omuz ve kol
veya karın üst kadran ağrılarında, şiddetli sırta vuran ağrılarda veya devamlı hıçkırığı lanlarda
akla gelmelidir.
Dispnesi olanlarda ya da şokla acil servise başvuran hastalarda sebeplerin ayırıcı tanısında ilk
akla gelmesi gereken tanıların başında miyokart inşarktüsü gelmelidir. Hastalarda halsizlik,
anksiete, diğer vejetatiş semptomlar (Soğuk terleme, bulantı, kusma, subşebril ateş gibi
semptom ve bulguların bazıları veya biri) olabilir. Hasta şok tablosunda gelebilir ve ritm
bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir.
Hastaların yaklaşık 1/3’ünde sol kalp yetmezliği semptom ve bulguları saptanır. Bunların
başlıcaları; dispne, ortopne, akciğer bazallerinde yaş raller, akciğer ödemine ait diğer bulgu
ve belirtilerdir.
İnfarktüs geçiren hastaların %15’i kadarında angina olmayabilir. Özellikle diabetik hastalarda
bu durum daha sık görülür. Bu olguya sessiz miyokart infarktüsü adı verilir.
A- Yüksek risk kriterleri:
• Kardiyojenik şok
• Senkop veya koma
• Ventrikül taşikardisi veya şibrilasyonu
• Kalp yetersizliği öyküsü
• Sistolik kan basıncının 100 mmHg’dan az olması
• Akciğerlerin 1/3’ünden şazlasında rallerin olması, S3, venöz dolgunluk, hepatomegali,
perişerik ödem, sistolik üşürüm
• Yeni oluşan sol veya sağ dal bloğu
B- Diğer Relatiş risk kriterleri:
• İleri yaş (>70 yaş)
• Kadın olmak
• D.mellitus
• Daha önceden inşarktüs geçirmiş olmak
• Anterior lokalizasyonlu Mİ
• Kalp yetmezliğinin olması
• Hipotansiyon
• Sinüs taşikardisi
Yüksek Riskli Olan Olgular
Tekrarlayan Miyokart İskemisi
• İlk kabulden 24 saat sonra gelişen iskemik göğüs ağrısı
• Yeni ST-T değişiklikleri
• Yeni kardiyak enzim yükselmeleri
• Önemli sol ventrikül disşonksiyonu
• Devam eden taşikardi ve/veya hipotansiyon
• Devam eden S3 ve/veya kardiyomegali
• Pulmoner venöz konjesyon
Elektriksel kararsızlık (Aritmi)
İlk 24 saatten sonra ortaya çıkan ventriküler taşiaritmiler veya asistoli, Yeni gelişen dal bloğu,
Atriyal taşiaritmiler
EKG
Akut miyokart inşarktüsünde tanının en çabuk konmasını sağlayan yöntem EKG’dir. Bu
nedenle tipik ağrı yakınmasıyla gelen hastalarda anamnezin alınması bile tamamlanmadan
hemen rutin muayenenin bir parçası gibi EKG kaydı yapılmalı, sonra diğer işlemlere devam
edilmelidir.
EKG’si alınan hastalarda unutulmaması gereken bazı önemli noktalar vardır.
1. İlk EKG’nin tanı koyduruculuk değeri %50’dir. Olguların yaklaşık %50’si ilk EKG ile
atlanabilir.
2. Olguların peşpeşe EKG’lerle takibi EKG’nin tanısal değerini %95’lere kadar
yükseltebilmektedir.
3. Eski bir EKG’nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır.
4. Son olarak EKG’nin normal olması (tek başına) hiç bir zaman inşarktüs tanısını ekarte
ettiremez.
Elektrokardiyograşik olarak inşarktüsler; Q dalgalı ve NonST olarak ikiye ayrılırlar:
Q dalgalı miyokart inşarktüsü: Akut şazda; QRST (ventriküler kompleks) kompleksinde
monoşazik deşormasyon ve resiprok değişiklikler olur. Tıkanan arter alanındaki
derivasyonlarda ST yükselmesi olurken, diğer alanlarda ST çökmesi meydana gelmesine
resiprok değişiklik denir.
Akut şaza, evre 1 akut miyokart inşarktüsü de denir. ST segment elevasyonu dakikalar ile 1-2
haşta içinde izoelektrik hatta dönebilir.
Subakut devrede T dalgaları negatişleşerek izoelektrik hattın altına inmeye başlar ancak ST
segmenti hala izoelektrik hattın yukarısındadır. Bu devrede Q dalgalarıda oluşmaya
başlamıştır. Kronik devrede Q dalgası mutlaka vardır ve ST segmenti izoelektrik hattadır. Evre
2 kronik MI’da T dalga negatişliği mevcutken, evre 3’te T negatişliği kaybolmuştur.
Arka duvar inşarktüsünün lokalizasyonu inşerior (diaşragmatik yüzdeyse) ise II, III, aVŞ
derivasyonlarında EKG değişiklikleri görülür ve sağ koroner arter veya circumşlex arterde
tıkanıklık sonucu gelişir.
Gerçek posterior (True posterior) inşarktüsteyse V 1 ve V 2 de ST çökmesi ile birlikte R
gelişimi izlenir. Bu duruma ayna görünümü de denir. 6 aydan şazla süren ST yüksekliğinden
ventrikül anevrizması gelişimi sorumlu tutulabilir. NON-ST Miyokart inşarktüsü sadece ST
segmentinde depresyon ve bazen sadece T negatişleşmesiyle gelişir. Kesin tanı enzim
tayiniyle konur.
LABORATUVAR
Hemogram ve acil rutin biyokimyasal tetkiklerde; nonspesişik akut stress cevabına bağlı
bulgular görülebilir.
Bunlar; lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızı artışı gibi bulgulardır. Kan şekeri yüksekliği
görülebilir.
Troponin T ve I: Kalp kasına özgül ve miyokart hasarı olmadan kanda yükselmeyen bir
infarktüs endikatörüdür.
2.saatin dolmasını takiben kanda belirir ve 10.-15. güne kadar saptanabilir düzeylerde kalır.
Erken tanıda sensitivitesi %15-65, 6. saatten sonra %90-95, spesişitesi ise %99-100
arasındadır.
Total CK’nın Yükselme Gösterdiği Başlıca Durumlar
Miyokart inşarktüsü
Travmalar,
Epileptik atakla
Arteryel emboli
Reanimasyon
Miyokarditler
İ.M. enjeksiyonlar
Ameliyatlar
Kas hastalıkları
Alkolizm
Deliryum tremens
İntoksikasyonlar
Nekrozitan pankreatitler
Akut karaciğer nekrozu
Malign hastalıklar
Endokrin miyopatiler
CK-MB
CK-MB; total CK’nın %5-20 sini oluşturur. Eğer total CK’nın %5’inden azını oluşturuyorsa
yüksek olsa bile bu durumun kalpten değil diğer organlardan ve genellikle de iskelet kasından
kaynaklanan bir durum olduğu sonucu çıkarılır. Bu nedenle CK-MB düzeyi toplam CK’nın
%20’sinden yüksekse Troponin T veya I bakılması endikedir.
LABORATUVAR
Miyokart inşarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler hem tanıda, hem
inşarktüsün oluşma zamanının belirlenmesinde, hem tedavinin takip ve
değerlendirilmesinde, hem de inşarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde
son derece önemli bilgiler sağlarlar. İnşarktüs alanı ne kadar genişse ve reperşüzyon tedavisi
ne kadar geç yapılmışsa enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek
kalır. Ölen kalp kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede
normalleşir.
Miyokard İnşarktüsünün Ayırıcı Tanısı
Angina pectoris: Dakikalar içinde geçer, nitratlara cevap verir.
• Özellikle inşeror Mİ’larda ağrı inşradişragmatik olabildiği için akut batınla karışabilir
• Aort disseksiyonu: Toraksta gezinen keskin ağrı + iki kol arasında şarklı kan basıncı
saptanması çok önemlidir.
• Akciğer embolisi: Plevral ağrı + dispne + takipne + taşikardi + kollapsa ait bulgular + EKG
+ EKO + sağ kalp kateterizasyonu ile tanısı konur.
HASTANE TEDAVİSİ
• Yatak istirahati
• Monitörizasyon
• Analjezi ve sedasyon (2-5 mg i.v. Morşin sulşat)
• Nasal oksijen (2-4 litre/dakika, ilk 2-4 saat)
• Aspirin 300 mg çiğnetilmesi ve en kısa süre içinde trombolitik tedavinin başlaması
Ağır hipertansiyonu olan veya sol kalp yetmezliği olan veya anginası devam eden olgularda
i.v. Nitrogliserin tedavisi
• Gereken olgularda Heparin
• Betabloker tedavi uygun şekilde başlatılmalıdır.
Non ST MI’lı hastalarda KYB ünitesinde unstable anginalı hastalar gibi (Sedasyon + analjezi
+ Aspirin + Heparin + i.v. nitrat + betabloker + gereğinde kalsiyum antagonisti +
komplikasyonların tedavisi) tedavi edilir. Bu olgularda trombolitik tedavi prognoza olumlu
etki yapmadığı için kullanılmamalıdır. Hatta yapılan çalışmalara göre klasik tedavi Non ST
Mİ’lı hastalarda daha yüz güldürücü olmaktadır.
D) KALP YETERSİZLİĞİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Kalp Yetmezliği
Kronik kalp yetersizliği, kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı
pompalayamadığı ya da bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği
patolojik bir durumdur. Son 20 yıldır kalp yetersizliğinin başlıca nedeni hipertansiyondan
miyokard infarktüsüne doğru değişmiştir.
Miyokardit, çeşitli kardiyomiyopatiler, kapaklara bağlı ve doğumsal patolojiler kalp
yetersizliğine neden olabilir. Kalp yetersizliği kompanse durumda olan hastalar diyetlerine
uymadıkları zaman dekompanse duruma girebilir, aşırı ısı veya nem, aşırı yorgunluk, anemi,
gebelik, hipertiroidizm veya inşeksiyon vücudun metabolik gereksinimini artırarak kalp
yetersizliğini şiddetlendirebilir. Kompanse durumdaki bir hastada aniden başlayan bir ritim
bozukluğu (atriyal şibrilasyon gibi) dekompansasyona neden olabilir. Kronik kalp yetersizlikli
hastalarda kardiyak ölümlerin tipik özelliği ani ölümdür. Yaşı 65’den şazla olan hastaların
üçte biri üç ay içinde kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye tekrar gelmekte ve hemen hemen
yarısı 6 ay içinde yeniden hastaneye giriş yapmaktadır. Kalp yetersizliği için hastanede
ortalama kalış süresi 6-8 gündür. Masraf olarak miyokard inşarktüsü ve her tür kanser
harcamalarından biraz daha masraflıdır.
Kalp Yetersizliğinde Hemşirelik Bakımı
Hemşirelik bakımının amaçları;
1. Kardiyopulmoner şonksiyonları optimize etmek,
2. İstirahatı sağlamak,
3. Şarmakolojik tedavinin etkilerini değerlendirmek,
4. Uygun beslenmeyi sağlamak,
5. Deri bütünlüğünü sürdürmek,
6. Kalp yetersizliği hakkında hasta ve ailesinin eğitimini gerçekleştirmektir.
Kalp yetersizliği olan hastada tıbbi ve hemşirelik hikâyeleri, şiziksel muayene, hemodinamik
izlem ve tanı koyucu testleri içeren verilerin analizi ve yorumu yapılarak temelde çoğu ortak
olan hemşirelik tanıları konur ve bakım planlanarak uygulanır, değerlendirilir.
HEMŞİRELİK TANISI
KALP DEBiSiNiN AZALMASI
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
• Kan basıncı değişiklikleri;
• Preload ↑ / ↓ ,
• Kardiyak debinin azalmasını
• -TA↑ / TA ↓,
• Afterload ↑,
gösteren belirti ve bulguları erken
• Taşikardi,
• Miyokard kontraktililesinde ↑/↓
saptamak,
• Pulsus Alternons,
• Aritmiler.
• Komplikasyonları önlemek.
(Belirti ve Bulgular)
• S3-S4 Kalp sesinin varlığı,
• Dispne, ortopne, taşipne,
• ldrar miktarı: 30ml/st ↓,
• Huzursuzluk, mental durumda
değişiklik,
• Nabız dolgunluğunda azalma,
• Cilt soğuk ve siyanoze,
• Kapiller dolum zamanı 3sn ↑,
• Akciğerilerde roller,
• CVP ↑
• Ritim bozuklukları
• (YEA.AFv.bJ,
• Yorgunluk ve halsizlik.
GIRISIMLER
‘
1. Kalp hızı (Nb) ve ritmi, kalp sesleri, kan basıncı (TA), perifer nabızların durumu
değerlendirilir, kaydedilir ve temel verilerle karşılaştırılır.
Özellikle;
• Taşikardi, hipotansiyon, nabız kaybı, kardiyak aritmiler hekime bildirilir.
2. Hipoksemi belirti ve bulguları gözlenir (kontüzyon, huzursuzluk, dispne, aritmi, taşikardi,
siyanoz) uygun pozisyon verilir ve hekim istemine göre 02 uygulanır,
• Hastaya yapılacak işlemler, tedavi hakkında bilgi verilerek korku ve anksiyetesi giderilir.
3.Sıvı Takibi;
•Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve kaydedilir,
• CVP takibi yapılır değişiklikler hekime bildirilir,
• Günlük kilo takibi yapılır;
Sabah kahvaltıdan önce aç karnına ve herhangi bir şey içmeden, Aynı saatte, aynı tartıyla,
Benzer giysilerle.
• Odem belirti ve bulguları değerlendirilir (d ispnede artma, yatan hastala rda sakrum ve a lt
ekstrem itelerde ödem),
• Dehidratasyon bulguları değerlendirilir susuzluk hissi, cilt ve mukoz mebranlarda kuruluk,
idrar miktarında azalma, yorgunluk, BUN ve hematokrit değerinde)
• Sıvı izlemi ve ilaç, laboratuvar bulguları (BUN, Kreatinin, Na+, K+) düzenli olarak takip edilir,
değişiklikler hekime bildirilir.
4. Emosyonel ve fiziksel dinlenme önlemleri alınır (sakin bir ortam sağlama, ziyaretçileri
sınırlama);
• Hasta yatak istirahatine alınır,
• Hipotansiyon belirgin değilse hastaya semi-Fowler/ Fowler pozisyonu verilir,
• Hekim istemiyle oksijen inhalasyonuna başlanır,
• Hastaya valsalva manevrasını yaratan aktivitelerden (örn. ıkınma, yatakta kendini yukarı
çekerken nefesini tutma) kaçınması öğretilir, tanı tesrlerinin koordinasyonu yapılır.
5.İlaçlar;
• Hekim istemine göre ilaçlar uygulanır, terapötik ve yan etkiler gözlenir, kaydedilir. lnotıropikajanlar (Dopamin, Dobutaminl lştahsızlık, Nb 60/ dk.l.-/ 100/dk1’aritmi bulantıkusma ve görme bozuklukları takip edilir. Bu bulgulardan herhangi biri VO (SO doz verilmez
hekime bildirilir . Diüretikler- Hipovolemi (susuzluk hissi, cilt ve mukaz membranlarda
kuruluk, idrar miktarın da azalma, yorgunluk, BUN ve hematokrit değerinde1’)
Hipopotas·e:m.i (abdominal gerginlik-gaz, EKG değişikliklerikardiyok aritmiler, hipotansiyon)
f=>Otasyum tutucu diüretik kullanıyorsa hiperpotasemi belirti ve bulguları (VEA vb .) takip
edilir.
- ACE inhibitörleri hipotansiyon ve hiperpotasemi (Plazma K+ 5 m Eq/ L1’ bulan ı-kusma,
oligüri, diyare, solunum Felci, brodikordi, kardiyak arrest)- belirti ve bulguları yönünden takip
edilir.
- Nitratlar (isordil) hipotansiyon, boş agrısı , boş dönmesi bulguları)’ Önünden takip edilir .
- Afterload düşürücüler (vazodilcıtatörler) hipotansiyon belirti ve bulgular yönünden takip
edilir.
- Beta odrenarjıik blokaj yapan ajanlar hipotansiyon ve brodikordi açısından takip edilir.
HEMŞİRELİK TANISI
ANKSİYETE-KORKU
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Taşikardi
• Ölüm Korkusu
• Dispnede artış
• Tanı testleri, tanı ve tedavilerin
• Uykusuzluk
anlaşılmaması
• Hastayı rahatlatmak
• Ajitasyon
HEMŞİRELİK TANISI
GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Hızlı, yüzeysel, düzensiz solunum
• Pulmoner intertistisyum ve
• Solunum fonksiyonlarında ki
• Dispne, orkopne
alveollerde sıvı birikimi ve plevra
değişikliğin belirtilerini ve
• Soluk alırken yardımcı solunum
effuzyonu ile ilgili akciğer
etiyolojisini tespit etmek
kaslarının kullanılması
kompliansında azalma
• Solunum fonksiyon değişikliğini
• Kuru öksürük veya kanlı köpüklü
• Halsizlik, azalmış mobilite ve
gösteren belirtileri azaltmak ya da
balgam
peritoneal sıvı birikiminin bir
önlemek
• Huzursuzluk, konfüzyon, uyku
sonucu olarak diafragma üzerine
hali
olan basınçla ilgili akciğer göğüs
• Santral siyanoz
duvarının genişlemesinde azalma
• PaO2 (-) / PaO2 (+)
HEMŞİRELİK TANISI
SIVI VOLÜM FAZLALIĞI
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Günde 1-2 kilo alma
• Renal kan akımının azalmasıyla
• Sıvı volüm fazlalığının belirti ve
• Ödem
ilişkili antidiüretik hormon
bulgularını erken belirlemek
• Raller
(ADH) ve aldosteron seviyesinin
• Sıvı volüm fazlalığına bağlı
• Boyun yerlerinde doygunluk
artması sonucu sıvı volümünde
komplikasyonları önlemek
• CVP+ / PCWP+
artış
• Asit/hepatojuguler reflü
• Onkotik basınçta azalma
• Hepatomegali / sağ üst kadranda
ağrı
• İdrar miktarında azalma
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1. Sıvı volüm fazlalığı belirti ve bulguları değerlendirilir
Beklenen Sonuçlar
(tanı ölçütleri)
• Kilo normale doğru azalır
2. Sıvı volüm fazlalığını azaltma girişimleri hekim
• Nabız ve tansiyon normal sınırlardadır
istemiyle uygulanır
• Aldığı-çıkardığı dengededir
• Sodyum alımı ve sıvı kısıtlaması sürdürülür
• Dispne-artopne azalır
• Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
• Ödem ve asit azalır
• Hekim istemine göre diüretikler verilir, potansiyel
• CVP normal sınırlar içindedir
yan etkileri izlenir (hipopotasemi, hiponatremi,
• Boyun yerlerinde dolgunluk azalır
hipomagnezemi)
• Plevral alan veya peritoneal kaviteden fazla sıvıyı
çekmek için Torasentez veya parasentez için hasta
hazırlanır.
3. Sıvı volüm fazlalığına yönelik
• Aldığı - çıkardığı sıvı takip edilir, değerlendirilir ve
kaydedilir
• Asit varsa karın çevresi ölçülür ve kaydedilir
• Günlük yaşam aktivitelerine yardım edilir
• Bacaklar, ayaklar, tibya ve sakrum üzerindeki
bölgeler palpe edilerek ödemin varlığı değerlendirilir.
• Boyun venlerinde dolgunluk ve asit değerlendirilir
• Aşırı sıvı volüm fazlalaığında hemafiltrasyon için
hasta hazırlanır.
• Damar yolu açık tutulur gerekirse hasta CVP
uygulaması için hazırlanır
• Hekim istemine göre vücut ısısı, nabız, kan basıncı
ve CVP takibi yapılır
4. Dekubitüs oluşumunu önlemek için cilt bakımına
dikkat edilir.
.
HEMŞİRELİK TANISI
BESLENMEDE DEĞİŞİKLİK: VÜCUT GEREKSİNİMİNDEN DAHA AZ BESİN ALMA
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Hasta normal kilosunun
• Doku perfüzyonunun
• Hastanın yeterli ve dengeli
altındadır
bozulmasıyla ilgili besinlerin
beslenmesini sağlamak
• Yorgunluk halsizlik
emiliminde bozulma
• Hassas inflamasyonlu oral mukoz
• Oral alımın azalması
membran
• İştahsızlık, bulantı
• Soluk/solgun konjuktiva
• Halsizlik, yorgunluk, dispne
• BUN (+)
• Önerilen diyeti sevmeme
• Serum albumin, hematokrit,
hemoglobin ve lenfosit
değerlerinde azalma
HEMŞİRELİK TANISI
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Yorgunluk, halsizlik ifadesi
• Alveolar gaz değişiminin
• Aktivite toleransını kontrol
• Dispne, göğüs ağrısı, baş
bozulması ve kalp debisinin
etmek ve giderek arttırmak
dönmesi
azalması ile ilgili doku hipoksisi
• Aktivite ile ilgili kan basıncında
• Yetersiz beslenme, Dispne
değişiklik
• Sık tanılama ve tedaviler, kortu,
• Taşikardi / Bradikardi
anksiyete ile ilgili dinlinme
ve uyuma güçlüğü
Kalp Yetersizliğinde Ortak Tanılar ve Girişimler
ORTAK TANI
BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLASILIĞI
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• İdrar miktarı 30 ml / st (-)
• Düşük kalp debisi, volüm
• Normal böbrek fonksiyonlarının
• İdrar dansitesi 1010 veya daha az
azalması, vazodilatatörlere bağlı
sürdürülebilmesi
• BUN ve kreatinin (+)
olarak oluşan hipotansiyonla ilgili
• Kreatinin klirensi (-)
böbrek kan akımında ciddi azalma
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1. Akut böbrek yetersizliği belirti ve bulguları
Beklenen Sonuçlar
değerlendirilir ve rapor edilir (tanı ölçütleri)
• İdrar miktarı saatte 30 ml’den fazladır
2. Yeterli böbrek akımı sürdürme girişimlerinde
• BUN, kreatinin ve kreatinin klirensi normaldir
bulunulur
• İdrar dansitesi 1010’un üzerindedir.
• Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
• Hipovolemiyi önleme girişimleri uygulanır
• Farklı hekim istemi yoksa hastanın günde en az
1000 ml sıvı alımı sağlanır
• Hasta hipotansif ise (Sistolik TA 90 mm Hg (-))
vazodilatatör ve diüretikler verilmeden önce hekime
bildirilir
3. Akut böbrek yetersizliği belirti ve bulguları ortaya
çıkarsa
• Hasta dijital alıyorsa vermeden önce hekime
bildirilir (dijital böbrekler yoluyla atılır ve böbrek
fonksiyonu bozulduğunda toksik düzeylere çok çabuk
ulaşır)
• BUN ve kreatinin çok yüksekse ACE inhibitörü,
diüretik tedavi uygulamadan hekime haber verilir
(böbrek fonksiyonları üzerinde yan etkilere
sahiptirler)
• Akut böbrek yetersizliği bulguları değerlendirilir ve
rapor edilir (örn. oligüri, kilo+, ödem+, TA +, letarji ve
konfüzyon, serum BUN, kreatinin, fosfor ve potasyum
düzeylerinde artış)
• Gerekli ise hasta diyaliz işlemi için hazırlanır.
ORTAK TANI
KARDİYAK ARİTİMLER
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Düzensiz apikal nabiz
• Solunum-kardiyak arrest
• Aritmiyi erken tanımak
• Nabız 60 / dk (-) veya 100 / dk
• Komponsatuvar mekanizmalar
• Komplikasyonları önlemek
(+)
(sempatik aktivitede artış)
(trombüs, kardiyak arrest,
• Hipopotasemi
solunum durması)
• Apikal radyal nabız farklılığı
(defisit nabız)
• Senkop, çarpıntı
• Anormal nabız hızı, ritmi
• AF, VEA, VT, VF
• Kardiyak arrest
• Miyokardiyal yapısal değişiklikler
(dilatasyon, hipertrofi)
• Hipoksi
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
• Kardiyak aritmi belirti ve bulguları değerlendirilir ve
Beklenen Sonuçlar
hekime rapor edilir (tanı ölçütleri)
• Nabız 60-100 /dk arasındadır
• Kardiyak aritmileri önleme girişimleri uygulanır
• Eşit apikol ve radyal nabız oranları
• Yeterli miyokardiyal perfüzyonu ve
• Senkop ve çarpıntıların olmaması
oksijenasyonunun arttırmak için kalp debisini arttırma
• EKG’de sinüs ritmi
girişimleri uygulanır
• Trombüsü gösteren belirti ve bulgular yoktur
• Doku oksijenasyonunu arttırmak için solunum
durumunu geliştirme girişimleri uygulanır
• Hekim istemine göre potasyum replasmanı yapılır
• Kardiyak aritmiler oluşmuşsa
• Hasta yatak istirahatine alınır ve monitörize edilir
• Hasta monitörize değil ise nabız mutlaka bir dakika
sayılıp aritmi açısından değerlendirilir
• Aritmi tespit edilirse 12 derivasyonlu EKG çekilir
• Hekim istemine göre antiaritmikler uygulanır
• Hekim istemine göre O2 inhalasyonunda azalma
belirti ve bulguları değerlendirilir ve rapor edilir
• Hekim istemine göre elektrolit (Na+, K+) kontrolü
yapılır
• Atriyal fibrilasyon ve taşikardi olanlarda trombüsün
belirti ve bulguları gözlenir (bakınız; ortak tanılar,
tromboembolizm)
• Acil durumlar için (kardiyoversiyon, defibrilasyon,
geçici
pace-maker veya KAC (Kalp Akciğer Canlandırması)
hazır olunur.
ORTAK TANI
AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
(Belirti ve Bulgular)
• Dispne veya ortopnenin artması
• Pulmoner basıncın artması
• Akut akciğer ödeminin
veya birdenbire ortaya çıkması
interstisiyel aralığa ve alveolar
gelişmesini önlemek
• Roller veya wheezing de artış
boşluğa sıvı sızması
• Akut akciğer ödemi belirti ve
• Huzursuzluk, anksiyete,
bulgularını erken tanımak
disoryantasyonda artış
• Akut akciğer ödemi
• Pembe köpüklü balgamla birlikte
komplikasyonlarını önlemek
öksürük
• PaO2 (-) / PaCO2 (+)
• Akciğer ödemini gösteren göğüs
röntgeni
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1. Akut akciğer ödemi belirti ve bulguları
Beklenen Sonuçlar
değerlendirilir ve rapor edilir (tanı ölçütleri)
• Dispne azalır • Normal ya da normale yakın
2. Pulmoner vasküler konjesyonu azaltmak için kalp
solunum sesleri
debisini artıran girişimler uyguların
• Mental durumda iyileşme
3. Akciğer ödemi belirti ve bulguları olursa
• Huzursuzluk, anksiyete yoktur
• Hasta sakıncası yoksa Fowler pozisyonunda tutulur
• Arteriyel kan gazları normal sınırlar içindedir
• Hekim istemine göre oksijen inhalasyonuna başlanır
4. Hekim istemine göre aşağıdaki ilaçlar uygulanır
• Diüretikler (akciğerlerdeki sıvı birikimini azaltmak
için)
• Morfin sülfat (Pulmoner vasküler konjesyonu ve
anksiyeteyi azaltmak için)
• Vazodilatatörler (Afterload’u azaltmak ve sol
ventrikül boşalmasını geliştirmek için)
5. Yukarıdaki işlemler yeterli olmazsa sırasıyla turnike
uygulaması, flebotomi yapılır
6. Olası diyaliz işlemi için pasta hazırlanır
ORTAK TANI
KARDİYAK ŞOK
TANI ÖLÇÜTLERi
NEDEN
AMAÇ
• Huzursuzluk, letarji ya da
• Vital organlara yeterli doku
• Kardiyojenik şokun gelişmesini
konfüzyonda artış
perfüzyonunun sürdürmek için
önlemek
• Sistolik kan basıncı 80 mgHg’nin
yapılan tedaviler
altı
• Kalp yetersizliği sonucu ortaya
• Hızlı, zayıf nabız
çıkan intrensek kompansatuar
• Periferal nabız dolgunluğunda
mekanizmalar
(Belirti ve Bulgular)
azalma
• Ciltte soğukluk ve siyanozun
artması
• İdrar miktarı 30 ml/st altı
• PCWP 20 mmHg’den fazla olması
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
• Kardiyojenik şok belirti ve bulguları değerlendirilir,
Beklenen Sonuçlar
rapor edilir (tanı ölçütleri)
• Stabil mental durum
• Kardiyojenik şoku önleme girişimleri uygulanır
• Sistolik kan basıncı, 80 mmHg’nin üstü
• Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
• Periferal nabız dolgunluğu (+)
• Eğer kardiyojenik şok gelişirse
• Derinin normal sıcaklıkta ve renkte olması
• Hekim istemine göre oksijen inhalasyonuna başlanır
• İdrar miktarı 30ml/st’ten yüksek
• Hekim istemine göre aşağıdaki ilaçlar uygulanır
• PCWP15-20 mmHg
• Kalp debisini arttırma ve arteriyel basıncı sürdürmek
için sempatomametikler (örn. Dopamin, Dobutamin)
• Kalbin yükünü azaltmak için vazodilatörler
(Nitrogliserin, nitropruside)
• Hekim istemine göre entübasyon, nemodinamik
izlem aracı (Swan-gaz kateteri) ve intra-aortik balon
pompası için hazırlıklar yapılır
Kalp yetersizliği olan bireylerin başarılı yönetimi, sıklıkla temel, uzun dönem yaşam şekli
düzenlemelerinin hastalar ve aileleri taraşından uygulanmasını gerektirir. Yaşam şekli
düzenlemeleri diyet ve aktivitelerinin değişimini, kompleks ilaç reçetelerine bağlılığı ve
semptomların yönetimini içerir. Eğitim planında, hasta ve ailesinin öz-bakımı ne derece
sağlayabileceğine dair dikkatli yapılmış bir hemşirelik değerlendirmesine gerek vardır.
Eğitimin içeriği, hastanın eğitim seviyesi, sağlık sistemindeki daha önceki deneyimleri, yaş,
meslek, gelenekleri ve kültürel yapıları, genel yaşam şekli hakkında toplanan bilgilerle
belirlenir.
Hasta ve aile eğitimi, evde sağlık bakımı bu hastalarda daha sonraki tekrar hastaneye yatışları
önlemede en önemli faktördür. Hasta eğitiminin etkinliği eğitim toplantılarına aile üyeleri
ve/veya diğer önemli kişilerin katılmasıyla artırılmaktadır.
Kalp Yetersizliği hasta / aile eğitim içeriği
A. Genel Bilgi
• Kalbin nasıl çalıştığı (basit anatomi ve fizyolojisi)
• Kalp yetersizliği nedenleri, belirti ve bulguları
• Kalp yetersizliği tedavisi hakkında açıklamalar yapılır
• Kilo fazlalığı varsa vermesi
• Sigarayı bırakması
• Alkol kullanmaktan kaçınması ya da haftada iki kez bir kadeh almayla sınırlaması
• Stresten kaçınması ve baş etme yöntemlerini kullanması
• Düzenli olarak sağlık kontrollerini sürdürmesi öğretilir
B. İlaçlar
• Hastaların ilaçlarla ilgli aşağıdaki bilgilire bilmesi gerekir
• İlacın adı, niçin kullanıldığı
• Bir tablet ya da kapsülün kaç miligram olduğu
• Günde kaç kez ve nasıl kullanılacağı
• Nerede saklanması gerektiği
• En sık görülen yan etkileri
• İlaç ve yiyecek etkileşimleri
• Birlikte kullanılmaması gereken ilaçlar
• İlaçları düzenli alması ve doz atlatmaktan kaçınması
• İlaçları hekime danışmadan almayı bırakmaması
Hasta DİJİTAL alıyorsa;
• Dijital almadan önce nabız sayması öğretilir, nabız hızı 60’ın altında 100’ün üzerinde
vedüzensizse ilacı almadan önce hekime / hemşireye danışması söylenir
• Hastaya dijital preparatı ile birlikte antiasit almaktan kaçınması gerektiği anlatılır, iştah
kaybı, bulantı, kusma, konfüzyon, diyare ve görme sorunu olursa hekime / hemşireye
bildirmesi açıklanır.
• Potasyum tutucu diüretikler (Triamterene,, spironolactone) alınıyorsa yüksek potasyumlu
tuz içeriklerinden kaçınılması söylenir
• Yiyecek ve içecekleri tolere edemiyorsa hekime haber vermesi açıklanır (beslenme kötü ise
hasta diüretik olmayı sürdürüyorsa kolaylıkla dehidratasyon gelişebilir)
• Aşağıdaki belirti ve bulguları olursa hekime / hemşireye bildirmesi söylenir
• Bir haftada 2.5 kg dan fazla kilo kaybı
• Aşırı susama
• Ciddi baş dönmesi ve baygınık epizodları
• Kas güçsüzlüğü ve ya krap, bulantı kusma ve düzensiz nabız
Hasta DİÜRETİK alıyorsa
• Günde bir kez alıyorsa sabahları alması, eğer günde iki kez alıyorsa birinci dozu sabah, ikinci
dozu öğleden sonra (saat 15’ten sonra) alması söylenir
• Günlük kilo kontrolü yapması (sabah aç karnına, idrar yapıldıktan sonra aynı saatte, benzer
giysilerle, aynı tartıyla) ve kaydetmesi hastaya açıklanır
• Baş dönmesi olurrsa (ortostatik hipotansiyon) pozisyonunun yavş değiştirmesi ve yavaş
hareket etmesi anlatılır
• Potasyumu azaltan diüretikler alıyorsa potasyumdan zengin yiyecek-içeceklerin alımı
arttırılır (örn. Portakal, muz, patates, kuru üzüm, kayısı, yeşil yapraklı sebzeler)
• Potasyum tutucu diüretikler (Triamterene, spronolactone) alıyorsa yüksek potasyumlu tuz
içeriklerinden kaçınılması söylenir
• Yiyecek ve içecetleri tolere edemiyorsa hekime haber vermesi açıklanır (beslenme kötü ise
hasta diüretik almayı sürdürüyorsa kolaylıkla dehidratasyon gelişebilir)
• Aşağıdaki beliri ve bulgular olursa hekime / hemşireye bildirmesi söylenir
• Bir haftada 2.6 kg dan fazla kilo kaybı
• Aşırı susama
• Ciddi baş dönmesi ve baygınlık epizodları
• Kas güçsüzlüğü veya kramp, bulantı kusma veya düzensiz nabız
Hasta ACE İNHİBİTÖRÜ alıyorsa
• Baş dönmesi oluyorsa yattığı / oturduğu yerden yavaş bir şekilde kalkması açıklanır
• Sıcak banyo ve duştan kaçınması söylenir
• Potasyum içeriği yüksek olan tuz eklemelerinden kaçınması anlatılır
• Sürekli baş dönmesi veya baygınlık, kuru öksürük, dil, dudak veya yüz ödemini bildirmesi
için uyarılır
Fiziksel Hareket (egzersiz ve aktivite)

Fiziksel hareketin tolere edildiği şekilde kademeli olarak artırılması,

Göğüs ağrısı, baş dönmesi, nefes darlığı ve yorgunluğa neden olan hareketleri
bırakması,

Gün boyu dinlenme periyotları planlaması

Kaçınılması gereken aktiviteler konusunda hekim önerilerine bağlı kalması

Hareket toleransı azalmışsa hekime / hemşireye haber vermesi

Yorgunluk halinde cinsel ilişkiden kaçınması,

Ağır yemek ve alkollü iken cinsel ilişkide bulunmaması açıklanır.

Kalp yetersizliğinin ilerlediğini gösteren herhangi bir şikâyeti olursa,

Günde 1-2, haftada 3-5 kilo almışsa

Nefes darlığı artmışsa, özellikle uykudan uyandıran ve yataktan kaldıran nefes darlığı
varsa

Bacaklarda veya ayak bileklerinde şişmeler olmuşsa

Öksürükte sürekli artış varsa

Günlük rutin işlerini yaparken bile kolayca yoruluyorsa

Nabzı ile ilgili düzensizlikler hissetmişse ya da çarpıntısı varsa

Kullandığı ilaçlarla ilgili herhangi bir yan etki ortaya çıkmışsa hemen hekimine /
hemşiresine haber vermesi söylenir.
E) YÜKSEK ATEŞLİ ERİŞKİN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır.
2. Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemşire gözlem
çizelgesine kaydedilir.
3. Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaşlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek
sağlanır.
4. Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir.
5. Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.’yı
geçmemeli, ateş 1 0C derece’den şazla düşürülmemeli.)
6. Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır.
7. Gerekli görülen kültürler aseptik koşullarda ve tekniğine uygun olarak alınır.
8. Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır.
9. Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir.
F) BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Dekübitüs önleme bakım veren hemşirenin sorumluluğundadır.
2. Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönündendeğerlendirilir.
3. Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
4. Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır.
5. Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır.
6. Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz.
7. Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuşatıcı haşiş yağlı kremler
kullanılabilir.
8. Hasta ve yakınları uygun şekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aşamalarına katılımı
sağlanır.
9. Her iki saatte bir pozisyon değiştirilir ( Havalı yatak olsa bile ).
10. Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert hareketten
kaçınılır.
11. Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür.
12. Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır.
13. Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır.
14. Sürgü verirken cilt tahrişi engellenir.
15. Sakral bölge temizliğine özen gösterilir.
16. Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır.
17. Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eşit dağılımı sağlanır.
18. Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluşmasına karşı
tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda; ekstremitelere yastık, havlu
Veya yardımcı cihazların desteği ile şonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır.
19. Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi şleksiyon +iç rotasyon, el bileği
15–20 derece dorsifleksiyonu, parmaklar semifleksiyon, başparmak oppozisyonda veya
hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur.
20. Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda
tutulur.
Ayak bileğinde 90 derece bacak dış rotasyonu ve diz şleksiyonundan kaçınılır veya hekimce
istemi yapılan özel pozisyon verilir.
21. Baş pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum
Ve santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baş kısmı yükseltilen
hastalarda sakral bölge yakından izlenir.
22. Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraştaki omuz
üzerine hasta yatırılmaz veya yatış süresi kısa tutulur.
23. Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir.
24. Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır
25. Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir.
26. Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemşire
gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaşılır.
G- GİRİŞİMLER
1- ASPİRASYON İLKELERİ
Aspirasyon işlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak
izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun şekilde Aspire etmek
önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon
gelişmesine neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun
süreli yapılan Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden
olabilmektedir.
Aspirasyon da 4 temel teknik vardır:
• Oral ve Nazofarengeal Aspirasyon
• Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon
• Airway ya da Endotrakeal Tüp’ten Aspirasyon
• Trakeostomi kanülden Aspirasyon
Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar:

Aseptik çalışılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düşünülmeli. Ağız temiz olarak
düşünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra
temizlenmelidir.

Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda
açık uçlu kateter tercih edilir.

Her aspirasyon 15 sn’den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3
kezden fazla tekrarlanmamalıdır.

Aspiratör basıncı yetişkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–
95 mmHg olacak şekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa
neden olabilir.

Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon: Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun
atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız ya da burundan yapılabilir. Ancak öğürme
reflexi az olduğu için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar
uzatılarak aspire edilir.

Hastaya işlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baş
yana çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baş Hiperextaniseyona getirilir.

Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemşireye bakacak şekilde yan yatırılır. Bu şekilde dilin arkaya
kaçıp, hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiş olur. Ayrıca
sekresyonun çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter
Aspiratöre takılır. Kateter hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe
uzunluğunda baş ve işaret parmağı arasında sıkıştırılır. Steril solüsyona (SF yada
Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriş edilmemiş olur.

İşlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal
ilerletildikten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç başparmağı çekerek
kaldırır ve kateter parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır.

Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta
bilinçli ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk
atıımasını sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise
işlem tekrarlanır.

İşlem esnasında hastanın ağzındaki ve dilaltındaki veya burnundaki sekresyonlar
aspire edilerek temizlenir.

Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir.
2- NAZOGASTRİK SONDA TAKILMASI:
Gastro İntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı
boşaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanış ve kusmayı gidermek GİS
fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleştirilir.
İşlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun
ucundan kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta işaretlenir.
Erişkin birey için bu uzunluk yaklaşık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaşık 40-45 cm kadardır.
Hastaya başın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun
deliğinden içeriye, aşağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. Işlem
sırasında en çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyişi esnasında hasta öksürüyor nefes
nefese kalıyor ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp
çekilir, işleme ara verilir.
Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna
enjektör takılarak bir miktar mide içeriği aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı
anda enjektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden oskülte edilir. NG tüp
yerleştirildikten sonra buruna tespit edilir. Sorun gelişmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı
kalabilir.
3- NAZOGASTRİK SONDA İLE HASTA BESLEME
Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkat
edilecek noktalar:
• Hastanın başı 30-40 derece yükseltilerek Semifowler pozisyonu verilir ya da oturulur.
• Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir.
• Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir.
• Besleme yapılmaz
• Mide içeriği enjektörle yavaşça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir.
• Gavaj besini oda ısısında olmalıdır.
• Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla
şeklinde verilecekse pompa setinin torbasına konur.
Besin başlangıçta 50cc komplikasyon gelişmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu gibi)
75cc’ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra
tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir.
Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50100cc’den fazla ise mide boşalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir.
Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla şeklinde infüzyon pompasıyla
verilecekse torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc’yi geçmeyecek şekilde konulması
ve kullanılan setin 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir.
Gelişebilecek Komplikasyonlar: Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı,
Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün
tıkanması vb. yönünden sık kontrol edilir.
4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ):
Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılış nedeni bağırsak
peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. Işlem esnasında hastaya sol lateral
pozisyon verilir.
Boşaltıcı ve Tedavi edici olarak iki şekilde uygulanır.
Boşaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü
solüsyonlarıyla yapılabilir.
Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaşa göre farklıdır.
Bebek için – 150- 250cc
Çocukta – 300 – 500cc
Yetişkinde – 750 – 1000cc
Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması.
Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır.
İşlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad ya da jel ile
kayganlaştırılır.
Rektuma yerleştirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal
sfinkteri gevşetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen
geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün,
yerleştirilen kısmı;
Yetişkinde – 75-10 cm
Çocuklarda – 5 – 7,5cm
Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır.
Kateter yerleştirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaşça akması sağlanır. Lavman sıvısı
30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı,
kramp gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bu durumda sıvı akışı durdurulur. Işlem sonunda sonda
klemplenerek çekilir.
Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç
dk. için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da
kateter içerde bekletilir.
Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dışkılamasına yardımcı olunur. Boşaltım bittikten
sonra anal bölge sabunlu suyla yıkanır ya da hastanın yıkamasına yardım edilir.
5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) :
Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması
işlemidir. Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akışını kolaylaştırmak için üretral ya da
supra-pubik bir kateter ya da her ikisi yerleştirilmiş olabilir.
Sürekli ya da aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç
lümenli kateterle yapılır.
Bir lümen balonu şişirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon
sıvısının giriş için kullanılır.
Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. Şeklinde sürekli az miktarda sıvıyla
(60- 100ml) aralıklı olarak uygulanır.
Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon
amacıyla sıvı verilmişse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane
mukozasını etkilemesi beklenir.
AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir.
6- ÜRİNER KATETER TAKMA VE BAKIM
AMAÇ
Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda
yöntem belirlemektedir.
Üriner Kateter Takılması
1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır.
2. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik
solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir.
3. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak
steril kateteri uygulayıcıya vermelidir.
4. Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleştirilmelidir.
5. Kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir.
6. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilmeli, steril idrar toplama kabı
yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır.
7. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düşünülüyorsa, buna karşılık idrar
gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar
gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol
edilmelidir.
8. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşca geri çekilerek
mesane boynuna oturtulmalıdır.
9. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır.
10. Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin
tamamen boşalması sağlanır. Idrar akışı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır.
11. Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik
solüsyon ile temizlenmelidir.
12. Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği
hatırlatılmalıdır.
13. Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir.
14. Üriner kateterler periyodik olarak değiştirilmemelidir.
15. Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır.
Üriner Kateter Bakımı
1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
2. Işlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir.
3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu
kontrol edilmelidir.
4. Hastanın transferi sırasında torbanın boş ve bağlantıların kapalı olmalıdır.
7- İNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI:
Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir.
Uygun Ven:
• Kolay bulanabilir, zedelenmemiş olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır.
• Distalden proksimale doğru seçim yapılır.
• Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı
verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir.
• Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. Işlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı
eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır.
• Turnike, venöz kan akışını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akışını engellenmelidir.
(Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaşılabilir.)
Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aşağıya silinir.
Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu şekilde ven ve deri iğnenin girişi
için sabitleşmiş olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır.
Büyük venlerde doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek)
kullanılır. Bu teknikte iğnenin açık ağzı yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı
yapılmalıdır.
Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak şekilde ve 30-45 derece açıyla
delinir. Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1cm altında ve vene
paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek
vene girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluşma
olasılığı daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike
açılır. Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne
doğru ilerletilir ve tamamen ven içine yerleştirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip
gitmediğine bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması
için takılmış ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve
takan hemşirenin parafı atılmalıdır.
8- POSTÜRAL DRENAJ İŞLEMİ:
1. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt
Segmentlerinde birikmiş sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan
bir tedavi yöntemidir.
2. Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, Yaşam Bulgularının pozisyon
değişikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz.
3. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma
solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir.
4. Postüral Drenaj, günde 2-4 kez ya da ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan
kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra
uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
5. Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir.
6. Işlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır.
7. Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaştırılır. Lezyonlu olan üzerine
parmak uçlarıyla kısa, ani vuruşlar yapılır. Elin çukurlaştırılması göğüs duvarı ve el ayası
arasında bir hava yaptığı oluşturduğu için çok dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır.
Vurma akciğerlerde dolaşımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır.
8. Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir,
nefesini verirken çabuk ve ard arda titreşimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes alırken
fibrasyon yapılmaz.
Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:
1. Uygulama saati, işlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca
hasta sekresyon çıkarmışsa miktarı ve görünüşü Hemşire Izlem Çizelgesine kaydedilir.
2. İşlem esnasında hastanın genel durumu, solunum şekli ve öksürük biçimi gözlenmeli.
3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir.
4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava
akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı.
Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek
pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağlı
olarak değişebilir.
Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalış süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı
sağlanırken, çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai
Segmentlerinin drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur.
Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç
artışı olan çocuklar, baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene
edilecek Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon işlemi yapılır. Arkasından derin
solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini
yapamıyorsa, trakeal gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid
kıkırdak üzerine hafifçe bası yapılarak uygulanabilir.
Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir
şekilde hareketini sağlar. Eller kubbe şekline getirilerek veya yumuşak bir anestezi maskesi
kullanılarak yapılır. İşlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç
parmağın kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir.
Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin
hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket
etmesine yardımcıdır.
Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. Işlem sırasında
Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir.
9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI İZLEMİ:
Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon
nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda
mutlaka izlem yapılmalıdır.
Genelde doktor istemi doğrultusunda başlanıp sürdürülmesine rağmen, hemşire
gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini başlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir.
Takibe başlarken işlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. Işlemin doğru bir şekilde
sürdürülebilmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda işlem tamamiyle hemşire
kontrolündedir.
A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla)
içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir.
1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile
beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir.
Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir.
( 8 saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.)
I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten
sonra tedavinin başlatılması ve sürdürülmesinden hemşire sorumludur.
DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir.
Sıvı – İzlem: 08.00’den itibaren ya da ne zaman başlatılması istenmişse başlatılır.
Saatte gidecek mayi miktarına göre, her saat başı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8
saatlik gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel
Aldığı toplamında gösterilir.
Hastanın Çıkardıkları (İdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse,
miktarları bağlantı sağlanmış torbalarla ya da torbadan serum şişesine boşaltılarak belirlenir.
İdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG’de idrar torbası kullanılır.
Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir
kapla ölçülür.
Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar şeklinde belirlenir.
AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme
yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır.
10- NAZOGASTRİK TAKİBİ:
Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde
olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü
yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG’nin
yerinde olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire
ya da 10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG’nin her gün tespit yeri
değiştirilir.
Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna
takılan torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba,
hasta seviyesinden aşağıda olacak şekilde tespit edilmelidir.
11- DREN TAKİBİ:
Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleştirildiği tüplerden gelecek drenajın
özelliği bilinmelidir.
Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve
kayıt edilir. Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır.
Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj şişelerinin konumu önemlidir. Şişeler kesinlikle
hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi
etkisiyle drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi
için yatağın kenarına tespit edilmelidir.
• Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta
kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral
hava basıncında artışa neden olur.
• Drenaj tüpleri; Çok uzun ya da kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler
gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir.
• Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası
ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaşmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir
sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller işlem
öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaş yavaş sıvazlanmalıdır.
• Tıkanma dışında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca
kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır.
• Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaşırken daha kolay olur.
• İstem olmadıkça ve acil durumlar dışında tüpler klemplenmemeli, gerekli girişimler
yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir.
• Şişenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen şişe dik
pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boşlukta biriken
havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir.
• Drenaj şişesi üzerine su seviyesi işaretlenir, gelen drenaj saat başı ölçülerek kaydedilir.
İlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc’sinin Ameliyat sonrası ilk 2
saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir.
12- BİLİNÇLİ – PUPİL – EXTREMİTE TAKİBİ:
Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde
değişiklik olan hastalarda her saat başı, stabilleşmiş fakat risk taşıyan hastalarda her 8 saate
bir yapılıp, kaydedilmelidir.
Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır. Bu skalada; göz açma, motor
tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır.
Puanlama düzeyine göre:
Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir.
Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile
belirlenir. Uyarı hafiften başlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır.
Uyarı verilen alanlar:
• Glebella üzerine parmakla bası uygulanır
• Tırnak yatağına parmakla ya da yabancı cisimle bas uygulanır.
• Meme ucu sıkıştırılır.
• Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir.
• Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır.
Pupil Takibi: Pupiller büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde
gözlenen bulgular diğer pupille karşılaştırılır. Normalde her iki pupil eşit büyüklükte ve
yuvarlaktır. Büyüklük ve şeklinde görülebilecek değişiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil)
belirlenir. Işık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak;
Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir.
İzokorik: Her iki pupil birbirine eşit, ışık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir.
13-SİSTEM DEĞERLENDİRİLMESİ
A) Nörolojik Muayene
Pozisyon:
Prone:
Supine:
Sağ yan:
Sol yan:
Baş yukarıda:
Fowler:
Sim’s:
Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir
ya da alması gereken pozisyon verilir.
Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon
Sırtüstü pozisyon
Sağ Lateral pozisyon
Sol Lateral pozisyon
Semi fowler ( Baş 45° yukarıda olacak şekilde) Yatar
pozisyon dışında
Baş ve boyun 90° açı yapacak şekilde olması
Yarı yüzükoyun pozisyon
Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir.
Aktivite
Uyanık
Uykuya meyilli
Laterjik
Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık.
Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin
Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranışlarda
ağırlaşma vardır.
Cilt tonüsü
Deri turgoru (Elastikiyet)
Normal deri, düz, yumuşak ve esnektir. Siyanoz, sarılık
Normal
ya da solukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıştır.
Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir.
Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir.
Derinin su içeriği azalmış, elastikiyeti bozulmuştur.
Hamur
Hipotonik
gibidir, kuru kırışık ve mat görünümdedir. Katlanıp
bırakıldığında eski haline hemen dönmez.
Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri
Hipertonik
kavranamaz, katlamak mümkün olmaz.
B) Solunum Değerlendirmesi
Solunum
Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir.
Nitelik
Apne
Bradipne
Takipne (Polipne)
Hiperpne
Hipopne
Hiperventilasyon
Hipeventilasyon
Kusmaul Solunum
Dispne
Cheyne-stokes solunum
Biot Solunum:
Fish Mauth Breathing
(Sudan çıkmış balık gibi
soluma):
Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır.
4-6 dk.’dan uzun sürmesi Solunum Arresti olarak ifade
edilir.
Solunum sayısının 10/dk’nın altında olmasıdır.
Solunum sayısının 24/dk’nın üzerinde olmasıdır.
Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir
solunumda yaklaşık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda
artma derinliğin artması olarak tanımlanır.
Solunum değerinin azalmasıdır.
Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. Aşırı ventilasyon
yapılması durumudur.
Ventilasyon sıklığının azalmasıdır.
Solunum anormal şekilde derinliğinin ve hızının
artmasıdır.
Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba
harcanır. Solunum hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları
açılıp kapanır. Karın kaslar solunuma katılır.
Solunum yüzeysel başlar. Hız ve derinliğinde derece
derece artma olur. Anormal şekilde hız ve derinlik
arttıktan sonra aynı şekilde derece derece yavaşlar ve
yüzeyselleşir. 10-20 sn Apne dönemi görülür. Ölümden
önce görülen bir solunum biçimidir.
Takipne ve Apne’ n/n birbirini izlediği periyodik bir
solunum tipidir.
Solunum yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün
olduğunca uzatılarak yapılmasıdır.
Solunum seslerinin alındığı
bölge:
Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik
bir şekilde dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp
vermesi istenir. Solunum seslerinin süresine, niteliğine,
şiddetine ve patolojik seslerin alınıp alınmadığına dikkat
edilir.
Solunum seslerinin özelliği
Temiz
Normal solunum seslerinin alınması.
Trakeal sesler
Bronşial sesler
Bronkoveziküler sesler Veziküler sesler
Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. Kesintili ve müzikal
olmayan seslerdir. Karda yürüme sesi ya da çıtırtı sesi
olarak duyulur. Ince, orta, kaba rali şekilde gruplanır.
Rali
Kaba Rali Inspirasyon başında ve ekspirasyonda da
duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona bağlı).
Stridor
Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu
(Larenx, trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter
tarzda sestir, inspirasyonda “Subra klavikular bölgede içe
çekilmiş tipik belirtisidir.
Wheezing
Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen
devamlı kesintisiz hışırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar
arası yardımcı kaslar solunuma katılır.
Pievral bölgede doku artışı, sıvı ve havanın varlığı
solunum seslerini azaltır. Piöral ağrıda ve Taşipne de
Azalmış
solunum yüzeyel olduğundan sesler, hafifler veya
duyulmaz.
C) Kardiyo - Vasküler Sistemin Değerlendirilmesi
Tırnak yatağı rengi
Periferik dolaşım yeterliliği tespit edilir.
Pembe
Normal ve dolaşım yeterli
Soluk
Yetersiz dolaşım ya da Anemik bir görüntü düşündürür
Siyanotik
O2 gereksinimi yeterli karşılanamıyor düşündürür.
Nabız
Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir
Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması.
Ritmik
Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal
Aritmi
Nabız arasındaki ilişki kontrol edilir.
Defist
Sıçrayıcı
Plirorm
Ipliksidir
Bradikardi
Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki
hemşire 1 dk. Sayar ve karşılaştırır. Radyal nabız daha
düşüktür.
Ani yükselen nabız
Nabız sayısı 130dk.’nın üzerindedir. Zor paple edilir
Titreşimlidir
Nabız hızının 60 dk.’nın altında olmasıdır
Kapiller dolgunluk
Normal
Tembel
Tembel
Yok
Ödem
Hafif
Perifere dolaşımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır.
Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluşan
solukluk 3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn.
normaldir.)
Oluşan solukluk eski rengini 3 sn.’den daha geç alıyorsa
3sn. tembeldir.
Dolaşım yok ya da engellenmiştir.
Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın
(Anazarka), Üst extremite, Alt extremite ede olup
olmadığı ve ödem varsa derecesi tespit edilir.
İlgili alan başparmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk
oluşuyor ve eski halini hemen alıyorsa
Şiddetli
Oluşan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa
Başparmakla bastırıldığında oluşan çukurluk (Gode) eski
Gode bırakan
halini almıyorsa
D) Gastrointestinal -Genitoüriner Sistemin Değerlendirilmesi
Karın
Düz ve Yumuşak
Gergin
Sert
Şiş
Hassas
Bağırsak Sesleri
4 Kadranda var
Hiparaktif
Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla
değerlendirilir. Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm
içeriye geçer.
Normal durumu gösterir.
Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi.
Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düşündürür.
Bombeleşmiş bir görüntü. Karın içi sıvısı artması
durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi)
Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür.
Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla
V er dk. dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaşık 610 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir.
Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4
kadranda da ses duyulmasıdır.
Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaşık olarak
10’un üstünde ses duyulmasıdır.
Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir.
Hipoaktif
Yok
Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaşık olarak 6’ nın
altında ses duyulması. Peristaltizmin yavaşladığı ve
tıkanıklık olup olmadığı konularında fikir verir.
Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin
yokluğu konularında fikir verir.
E) Mesane Fonksiyonu
Normal idrara çıkma
Distansiyon
Fotey Kateter
İdrar yapılamama ve oluşan glop sonucu mesaneden
hissedilen hassasiyet.
Mesaneye foley kateter yerleştirilerek idrarın
Diğer
boşaltılması.
Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleştirilerek
idrarın boşaltıması (Nefrostomi, Sistofîx)
H) EX OLAN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI UYGULAMALAR:
Ex vaka işlemleri:
• İlgili doktor hastanın yaşam bulguları ve EKG’sini kontrol ederek ex durumunu tespit eder.
• Ex’in üzerindeki tüm giyisiler iç çamaşırları dâhil kesilerek çıkarılır.
• Ex’in takma dişleri, lens, idrar torbası, NGS, varsa kateterleri hemşire tarafından çıkartılır.
Kanayan pansumanı varsa yenilenir. Ziynet eşyaları ve parası Hasta Eşyaları Teslim Formu ile
exin yakınına imza karşılığı teslim edilir. Yakını yok ise idari ofise teslim edilir.
• Ex’in altına bir çarşaf yayılarak çenesi bağlanır, ayak başparmakları birbirine bağlanır, ayak
başparmağına ex bilgi kartı takılır kolları yanlara flasterle sabitlenir ve çarşaf sarılır.
• Bir flaster üzerine ex’in adı, soyadı, ölüm saati ve tarihi hemşire tarafından yazılarak
çarşafın üzerine yapıştırılır. Ex morga kaldırılır, yapılan işlemler hasta dosyasına kaydedilir.
• İdari ofis elemanı tarafından, ex olan hasta için nüfus kağıdının aslı ile Mernis Ölüm
Tutanağı 5 nüsha olarak düzenlenir. Hasta yakını tarafından, hastanın kağıdı ile birlikte 3
nüshası nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ex kayıt defteri ile teslim edilir. Bir nüshası deftere
iliştirilir.
• Doktor tarafından doldurulan Gömme İzin Kağıdı, hasta yakınlarına verilerek Mezarlıklar
Müdürlüğüne başvurması gerektiği belirtilir.
• Ex acil personeli ve acil sorumlusu hemşiresi veya süpervisor hemşire tarafından
yakınlarına teslim edilir ve Ex Kayıt Defteri’ne exi teslim aldığına dair hasta yakınından imza
alınır.
• Ex olan hasta anlaşmalı kurumlar hastası ise idari afis elemanı anlaşmalı kurulmadan onay
aldıktan sonra exi yakınlarına teslim eder.
• Hasta dışarıdan ex olarak gelmiş ise doktor tarafından rapor düzenlenir ve hasta yakınlarına
ex ile birlikte teslim edilir.
• Yapılan işlemler Acil Poliklinik Protokol Defterine kaydedilir. Çekilen EKG deftere ilave
edilir.
Adli Vaka İşlem Uygulamaları:
• Eğer ex adli bir vaka ise danışman doktor tarafından bölge karakoluna haber verilir, görevli
memur hastaya doktor ile görüştürülür.
• Ex olan hastanın kimlik kartı idari ofis elemanı tarafından alınır.
• Yapılan tüm işlemler Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Çekilen EKG, deftere ilave edilir.
• İlgili doktor geçici rapor yazar. Rapor, polise teslim edilir ve teslim edilen polisin adı-soyadı
alınır ve Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Raporun bir nüshası idari ofiste rapor dosyasına
konur.
• Adli vaka olan exle çenesi ve ayak parmakları bağlanmaz.
• Polis incelemesinden sonra adli vaka polisin yönlendirdiği kişiye Adli Vaka Kayıt Defteri’ne
kaydı yapılara, imza karşılığı teslim edilir.
PERKÜTAN KORONER VE VALVÜLER GİRİŞİMLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI
PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER
1.1. Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti (PTKA): Ciltten girişip damar yolu ile
ilerlenerek koroner arterdeki darlıkların giderilmesi için geliştirilmiş invazif bir işlemdir. Son
aşlamada balon uçlu bir kateter koroner arteriyel lezyon içine sokulur ve balon darlık
seviyesinde şişirilerek daralan lümen açılır.
1.2. Perkütan Koroner Aterektomi: Aterektomi aletleri iki primer mekanizmayla koroner arter
hastalığı (KAH) olan hastalarda semptomatik rahatlama sağlar; (1) Aterosklerotik plak
materyalinin kısmen dışları alınması böylece, hem darlığın azalması hem de damarın
genişletilebilirliğinin (kompliansının) artması, (2) Plak seviyesinde damarın genişletilmesi.
Aterektomi ile plak materyalinin kısmen alınması ve dilatasyona aterom plağının direncinin
azalması sayesinde anjiyoplastiye göre daha yumuşak ve düzgün bir lümen elde edilir.
1.3. Perkütan Koroner Lazer Anjiyoplasti: Lazer “light amplificiation by stimulated emission of
radiation’’ yüksek enerjili yapay bir türüdür. Çeşitli türleri vardır. Bunlardan biri olan
excimer lazer kullanılarak koroner arterlerden lazerle plak ablasyonu/giderilmesi işlemi
yapılmaktadır.
1.4. Perkütan Koroner Stent Yerlefltirilmesi: Stentler, balon uygulaması ile sağlanan damar
açıklığını korumak veya artırmak üzere yerleştirilen metalağ tüplerdir.
Koroner stentler, iki önemli hedeften birine ulaşmak için kullanılır. Birincisi, balon
anjiyoplastisonrası sağlanan damar açıklığını artırmak, ikincisi de restenoz riskini azaltmaktır.
Bu amaçla son yollarda yeni stentler geliştirilmiştir.
1.5. Brakiterapi: Yeni ve gelişmekte olan bir uygulamadır. Stent veya balon sonrası re-stenoz
gelişme riskini azaltmak amacıyla uygulanır. Girişimsel tedavi uygulanan hastanın bakımında
hemşirenin sorumlulukları;
1. Olası komplikasyonları önleme, erken tanıma,
2. Hasta/aile eğitimi ve
3. Rehabilitasyonudur.
Olası komplikasyonların önlenmesi ve erken tanınması, bireyselleştirilmiş ve yapılandırılmış
bakım ve hasta/aile eğitimi, risk faktörlerinin modifikasyonu ile gerekli yaşam biçimi
değşiklikleri kardiyolojide girişimci tedavilerde prognozu etkileyen önemli faktörlerdir.
Bireyselleştirilmiş ve yapılandırılmış bakım ve hasta/aile eğitimi için hemşirenin son
gelişmeleri ve literatürleri takip etmesi ve hemşirelik seminerlerine devam etmesi önemlidir.
Perkütan koroner ve valvüler girişimlerdeki hemşirelik bakımı benzerdir. Bakım, hemşirelik
süreci doğrultusunda verilir. Hastanın tıbbi ve hemşirelik hikayeleri, fiziksel muayene,
hemodinamik izlem ve tanı koyucu testleri içeren verilerin analizi ve yorumu yapılarak
temelde çoğu ortak olan hemşirelik tanıları konur ve bakım planlanarak uygulanır,
değerlendirilir.
5.2.Hastane Çıkışından Önce Hasta / Aile Eğitimi
Taburculuk sonrasında; hastanın evde girişim bölgesinin bakımını, komplikasyon belirti ve
bulgularını bilmesi ve risk faktörlerini azaltmaya yönelik davranış geliştirmesi planlanır.
A. Genel Bilgilendirme
• Yapılan işlem ve sonuçları hakkında kısa bilgiler verilir,
• PTKA / PVG öncesi verilen eğitimdeki bilgilerin düzeyi, eksik kalan konular ve yanlış
anlaşılan durumlar belirlenir ve gerekli durumlarda tekrar eğitim verilir,
• Taburculuk sırasında aile bireylerinden birisinin hazır bulunması sağlanır.
B. Bildirilmesi Gereken Belirti ve Bulgular
Önemli acil müdahale gerektiren belirti ve bulgular, olası komplikasyonlara yönelik bilgiler
tekrar gözden geçirilir ve bu durumlarda en yakın sağlık kuruluşluna başvurması gerektiği
belirtilir.
• Devam eden göğüs ağrısı ( 5 dakika aralarla kullanılan üç dilaltı nitrogliserine karşı
geçmeyen, 15 dk dan daha uzun süren),
• Düzensiz nabız, başı dönmesi, göz kararması,
• Günde 1-2 kilo, hastada 3-5 kilo alınması,
• Halsizlik ve yorgunluk,
• Kısa sürede nefes darlığı gelişmesi,
• İşlem yapılan bölgede hafif bir morarma ve sertliğin olabileceği ancak;
- Kateter girişi yerinde yeni bir kanama,
- Yeni oluşup artan ve büyüyen şişlik,
- İşlem yapılan bacakta kızarıklık, şişlik, akıntı ya da sıcaklık hissi, ağrı,
- Hissizlik, uyuşukluk olması halinde durumu bildirmesi söylenir.
C. Özel Uygulamalar
• Taburcu olduktan sonra bir yakını ile eve gitmesi,
• Kateter yerindeki pansumanın 1 gün sonra kaldırabileceği,
• Sabun ve su ile girişlim bölgesini ovmadan banyo yapılması (banyo ve duşla izin verildi
ise),
• Girişlim yerinde hassasiyet azalıncaya kadar sıkı kıyafetlerin giyilmemesi,
• İç çamaşırı girişlim bölgesine dokunuyorsa, koruyucu bandajın kullanılması konularında
açıklama yapılır.
D. Hareket
• İlk başta ağır aktivitelerden kaçınması (yüzme, koşlma, bisiklete binme, dans etme,
merdiven çıkma vb.),
• Kateter girişi yerini çarpma ve vurmalardan koruması,
• İlk 2-3 gün ağır şeyleri kaldırmaması, itmemesi ya da çekmemesi,
• En az 1 hafta araba kullanmaması,
• İlk 2 gün merdiveni kullanmaktan kaçınması, zorunlu ise önce kateter işlem yapılmayan,
taraftaki ayağını atması sonra diğer ayağını yanına getirmesi,
• İşlem sonrası ilk 2-3 gün cinsel aktiviteden kaçınması,
• Konstipasyondan ve ıkınmadan kaçınması, varsa hekim / hemşiresine bildirmesi,
• İşe dönüş (genellikle 1 hafta sonra) zamanı ile ilgili bilgi verilir.
E. İlaç Tedavisi
• İlacın adı, niçin kullanıldığı,
• Bir tablet ya da kapsülün kaç mg olduğu,
• Günde kaç kez ve nasıl kullanılacağı,
• Nerede ve nasıl saklanması gerektiği,
• En sık görülen yan etkileri ve ortaya çıktığında hekime / hemşireye rapor etmesi,
• İlaçları düzenli alması ve doz atlamaktan kaçınması,
• İlaçları hekime danışmadan almayı bırakmaması konularında açıklamalar yapılır.
F. Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi
Tüm tedavi girişimlerinden daha fazla hayat kurtarır. Bu konuda daha geniş bilgi için Türk
Kardiyoloji Derneğince yayınlanan Koroner Kalp Hastalığı Korunma ve Tedavi Kılavuzu 2002
ve Kalp Yetersizliği - Akut Koroner Sendromlar
- Hipertansiyon Hemşirelik Bakım Kılavuzu 2003 kaynaklarına bakılabilir.
Diyet: Hekimin önerileri doğrultusunda yağ ve kolesterolden fakir diyet uygulaması,
gerekiyorsa kilo vermesi önerilir,
Fizik aktivite: Hekimin aktivite konusundaki önerilerine uyumun önemi hastaya açıklanır,
Sigara: Bırakılması gerektiği önemle vurgulanır,
Alkol: Aşırı kullanımdan kaçınılması önerilir. Hastaya özel sınırlar hekim tavsiyesi ile belirlenir.
G. Düzenli olarak kontrole gitmenin sağlığı sürdürmedeki önemi hakkında hasta ve ailesine
açıklamalar yapılır
• Eğitimin devamının sağlanabilmesi için bakıma yönelik yazılı eğitim materyalleri hasta /
ailesine verilir (kitapçık, broşlür vb.),
• Gerektiğinde arayabileceği hekim ve hemşirenin isimleri ve telefon numaraları verilir.
6. NABIZ DEĞERLENDİRMESİ
Nabzın
• Varlığı,
• Dolgunluğu (volüm),
• Sayısı,
• Ritmi değerlendirilir.
Nabzın varlığı tüm arterlerde baştan ayağa karşılıklı olarak değerlendirilir.
Özellikle
• Karotisler (bastırmadan bakılır)
• Radiyal
• Femoral
• Popliteal arterler
• Dorsalis pedis
• Tibialis posterior
Önemlidir. Alınamıyorlarsa Doppler USG kullanılabilir.
Nabız Dolgunluğu
Kan basıncı ve kalp debisi hakkında kabaca da olsa hızla bir ön fikir verebilir.
Nabız dolgunluğu sıfırla dört arasında derecelendirilmiştir.
0 = Nabız yok
+1 = Azalmış, zayıf, kolay bir şekilde kaybolan
+2 = Normal, kolay kaybolmaz
+3 = Artmış, dolgun bir nabız
+4 = Çok güçlü, sıçrayıcı (hiperkinetik) bir nabız
Nabız sayısı ve ritmi aynı anda kıyaslanır.
E) Mesane Fonksiyonu
ÇALIġACAĞI BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ EĞĠTĠM
A- YATIġ VERĠLEN HASTAYA HEMġĠRELĠK YAKLAġIMI
1. Acilden servisten yatıĢı yapılan hasta servise ilk geldiğinde, ilgili servis hemĢiresi
tarafından karĢılanır.
2. HemĢire hastaya kendisini tanıtır.
3. Hastanın hangi yatağa alınacağını belirler, yatağa yatırılmasını sağlar.
4. Hastasının kiĢisel bakımlarının (pijama giymek, lavabo ihtiyacı vb.) yapılmasını
sağlar.
5. Hasta yatağı belirlendikten sonra hastanın anemnezi, yaĢam bulguları alınır ve tedavisi
yapılır.
6. Tedavisi hakkında bilgi verilir.
7. Servisin iĢleyiĢi hakkında genel bilgi verilir. (Örneğin: hemĢireye, kantine, hasta
haklarına nasıl ulaĢacakları hakkında)
8. Hastanın gün içinde genel durumundaki (psikolojik ve fiziksel) değiĢiklikler
gözlemlenir.
9. Bunlarla ilgili gerekli kayıtlar tutulup ilgili hekime bildirilir.
10. Hasta taburcu edilince taburculuk eğitimi verilir (Beslenme, egzersiz ilaç vb.).
B- YÜKSEK ATEġLĠ ERĠġKĠN HASTALARDA HEMġĠRELĠK BAKIMI
1. Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır.
2. Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemĢire gözlem
çizelgesine kaydedilir.
3. Hastanın sıvı
alımı sağlanır, yaĢlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV
destek sağlanır.
4. Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir.
5. Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.'yı
geçmemeli, ateĢ 1 0C derece'den fazla düĢürülmemeli.)
6. Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır.
7. Gerekli görülen kültürler aseptik koĢullarda ve tekniğine uygun olarak alınır.
8. Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır.
9. Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir.
C- BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMġĠRELĠK BAKIMI
1. Dekübitüs önleme bakım veren hemĢirenin sorumluluğundadır.
2. Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
3. Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden
değerlendirilir.
4. Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır.
5. Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır.
6. Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz.
7. Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuĢatıcı hafif yağlı kremler
8. kullanılabilir.
9. Hasta ve yakınları uygun Ģekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aĢamalarına
katılımı sağlanır.
10. Her iki saatte bir pozisyon değiĢtirilir ( Havalı yatak olsa bile ).
11. Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert
hareketten kaçınılır.
12. Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür.
13. Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaĢtan olması
sağlanır.
14. Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır.
15. Sürgü verirken cilt tahriĢi engellenir.
16. Sakral bölge temizliğine özen gösterilir.
17. Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır.
18. Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eĢit dağılımı sağlanır.
19. Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluĢmasına karĢı
20. tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık,
havlu veya yardımcı cihazların desteği ile fonksiyonel ve anatomik pozisyonlama
yapılır.
21. Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi fleksiyon +iç rotasyon, el
bileği
15–20
derece
dorsifleksiyonu,
parmaklar
semifleksiyon,
baĢparmak
oppozisyonda veya hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur.
22. Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda
23. tutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dıĢ rotasyonu ve diz fleksiyonundan kaçınılır
veya hekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir.
24. BaĢ pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum
ve santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baĢ kısmı
yükseltilen hastalarda sakral bölge yakından izlenir.
25. Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraftaki
omuz üzerine hasta yatırılmaz veya yatıĢ süresi kısa tutulur.
26. Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir.
27. Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır
28. Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir.
29. Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemĢire
gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaĢılır.
D- GĠRĠġĠMLER
1- ASPĠRASYON ĠLKELERĠ
Aspirasyon iĢlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli
olarak izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun Ģekilde Aspire etmek
önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon
geliĢmesine neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun
süreli yapılan Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden
olabilmektedir.
Aspirasyon da 4 temel teknik vardır:
1. Oral ve Nazıoarengeal Aspirasyon
2. Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon
3. Airway ya da E.T.T.'ten Aspirasyon
4. Trakeostomi kanülden Aspirasyon
Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar : Aseptik çalıĢılır. Orafarenks ve Trakea Steril
olarak düĢünülmeli. Ağız temiz olarak düĢünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve
trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir.
Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda
açık uçlu kateter tercihedilir.
Her aspirasyon 15 sn'den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3
kezden fazla tekrarlanmamalıdır.
Aspiratör basıncı yetiĢkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–
95 mmHg olacak Ģekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden
olabilir.
Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun
atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az
olduğu için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir.
Hastaya iĢlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baĢ
yana çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baĢ Hiperextaniseyona getirilir.
Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemĢireye bakacak Ģekilde yan yatırılır. Bu Ģekilde dilin
arkaya kaçıp, hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiĢ olur. Ayrıca
sekresyonun çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre
takılır. Kateter hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baĢ ve
iĢaret parmağı arasında sıkıĢtırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi
sağlanır. Girerken doku tahriĢ edilmemiĢ olur.
ĠĢlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal
ilerletildikten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç baĢparmağı çekerek kaldırır ve
kateter parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır.
Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta
bilinçli ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk
atıımasını sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise iĢlem
tekrarlanır.
ĠĢlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar
aspire edilerek temizlenir.
Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir.
2- NAZOGASTRĠK SONDA TAKILMASI :
Gastro Ġntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı
boĢaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanıĢ ve kusmayı gidermek GĠS
fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleĢtirilir
ĠĢlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan
kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta iĢaretlenir. EriĢkin birey
için bu uzunluk yaklaĢık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaĢık 40-45 cm kadardır.
Hastaya baĢın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun
deliğinden içeriye, aĢağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. IĢlem
sırasında en çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyiĢi esnasında hasta öksürüyor nefes
nefese kalıyor ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp
çekilir, iĢleme ara verilir.
Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna
enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı
anda enjektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden Oskülte edilir. NG tüp
yerleĢtirildikten sonra buruna tespit edilir. Sorun geliĢmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı
kalabilir.
3- NAZOGASTRĠK SONDA ĠLE HASTA BESLEME
Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır.
Beslenmede dikkatedilecek noktalar :
- Hastanın baĢı 30-40 derece yükseltilerek Semi fowler pozisyonu verilir yada oturulur.
- Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir.
- Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir.
- Besleme yapılmaz
- Mide içeriği enjektörle yavaĢça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir.
- Gavaj besini oda ısısında olmalıdır.
- Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla
Ģeklinde verilecekse Pump setinin torbasına konur.
Besin baĢlangıçta 50cc komplikasyon geliĢmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu....
gibi) 75cc'ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten
sonra tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir.
Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc'den
fazla ise mide boĢalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir.
Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla Ģeklinde infüzyon pompasıyla
verilecekse torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc'yi geçmeyecek Ģekilde konulması
ve kullanılan setin 24 saatte birdeğiĢtirilmesi gerekir.
GeliĢebilicek Komplikasyonlar; (Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı,
Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün
tıkanması.... gibi) yönünden sık kontrol edilir.
4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ):
Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılıĢ nedeni
bağırsak peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. IĢlem esnasında hastaya sol lateral
pozisyon verilir.
BoĢaltıcı ve Tedavi edici olarak iki Ģekilde uygulanır.
BoĢaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü
solüsyonlarıyla yapılabilir.
Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaĢa göre farklıdır.
Bebek için – 150- 250cc
Çocukta – 300 – 500cc
YetiĢkinde – 750 – 1000cc
Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının
uygulanması.
Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi giriĢimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır.
ĠĢlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile
kayganlaĢtırılır. Rektuma yerleĢtirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir.
Amaç, Anal sfinkteri gevĢetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karĢılaĢıldığında
tüp hemen geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle
Rektal tüpün, yerleĢtirilen kısmı ;
YetiĢkinde – 75-10 cm
Çocuklarda – 5 – 7,5cm
Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır.
Kateter yerleĢtirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaĢça akması sağlanır. Lavman
sıvısı 30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz
sancısı, kramp gibi rahatsızlıklar geliĢebilir. Bu durumda sıvı akıĢı durdurulur. IĢlem sonunda
sonda klemplenerek çekilir.
Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda
birkaç dk. için anüs bölgesi elle sıkıĢtırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir
ya da kateter içerde bekletilir.
Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dıĢkılamasına yardımcı olunur. BoĢaltım
bittikten sonra Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir.
5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) :
Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması
iĢlemidir.
Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akıĢını kolaylaĢtırmak için üretral ya da suprapubik bir kateter yada her ikisi yerleĢtirilmiĢ olabilir.
Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç
lümenli kateterle yapılır.
Bir lümen balonu ĢiĢirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon
sıvısının giriĢ için kullanılır.
Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. ġeklinde sürekli az miktarda
sıvıyla (60-100ml) aralıklı olarak uygulanır.
Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon
amacıyla sıvı verilmiĢse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane
mukozasını etkilemesi beklenir.
AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir.
6- ÜRĠNER KATETER TAKMA VE BAKIM
AMAÇ
Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı
konusunda yöntem belirlemektedir.
Üriner Kateter Takılması
1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır.
3. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik
solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir.
4. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak
steril kateteri uygulayıcıya vermelidir.
5. KayganlaĢtırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleĢtirilmelidir.
6. Kateterin balonunu ĢiĢirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir.
7. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleĢtirilmeli, steril idrar toplama kabı
yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır.
8. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düĢünülüyorsa, buna karĢılık idrar
gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar
gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol
edilmelidir.
9. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon ĢiĢirilir, kateter yavaĢca geri çekilerek
mesane boynuna oturtulmalıdır.
10. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır.
11. Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaĢça geri çekilerek mesanenin
tamamen boĢalması sağlanır. Idrar akıĢı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır.
12. Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon
ile temizlenmelidir.
13. Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği
hatırlatılmalıdır.
14. Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir.
15. Üriner kateterler periyodik olarak değiĢtirilmemelidir.
16. Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır.
Üriner Kateter Bakımı
1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
2. IĢlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir.
3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boĢaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol
edilmelidir.
4. Hastanın transferi sırasında torbanın boĢ ve bağlantıların kapalı olmalıdır.
7- ĠNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI :
Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir. Uygun Ven:
- Kolay bulanabilir, zedelenmemiĢ olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır.
- Distalden proksimale doğru seçim yapılır.
- Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
- Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı
verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir.
- Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. IĢlem hastaya açıklanır. Tek
kullanımlı eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır.
Turnike, venöz kan akıĢını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akıĢını
engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaĢılabilir.)
Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aĢağıya silinir.
Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu Ģekilde ven ve deri iğnenin giriĢi
için sabitleĢmiĢ olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır.
Büyük venlerde doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek)
kullanılır. Bu teknikte iğnenin açık ağzıC-10 yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir
açı yapılmalıdır.
Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak Ģekilde ve 30-45 derece açıyla
delinir. Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaĢık 1cm altında ve vene
paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek
vene girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluĢma
olasılığı daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike
açılır. Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı
yönüne doğru ilerletilir ve tamamen ven içine yerleĢtirilir. Tespit etmeden önce solüsyon
gidip gitmediğine bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç
uygulaması için takılmıĢ ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır.
Günün tarihi ve takan hemĢirenin parafı atılmalıdır.
8- POSTÜRAL DRENAJ ĠġLEMĠ:
1- Hastaya çeĢitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt
Segmentlerinde birikmiĢ sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan
bir tedavi yöntemidir.
2- Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, YaĢam Bulgularının pozisyon
değiĢikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz.
Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma
solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir.
3- Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan
kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra
uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
4- Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir.
5- IĢlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır.
6- Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaĢtırılır. Lezyonlu olan üzerine
parmak uçlarıyla kısa, ani vuruĢlar yapılır. Elin çukurlaĢtırılması göğüs duvarı ve el ayası
arasında bir hava yaptığı oluĢturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır.
Vurma akciğerlerde dolaĢımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır.
7- Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir,
nefesini verirken çabuk ve ard arda titreĢimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes alırken
fibrasyon yapılmaz.
Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:
1. Uygulama saati, iĢlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını,
ayrıca hasta sekresyon çıkarmıĢsa miktarı ve görünüĢü HemĢire Izlem Çizelgesine kaydedilir.
2. ĠĢlem esnasında hastanın genel durumu, solunum Ģekli ve öksürük biçimi gözlenmeli.
3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir.
4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava
akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı.
Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek
pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı
olarak değiĢebilir.
Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalıĢ süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı
sağlanırken, çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai
Segmentlerinin drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur.
Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç
artıĢı olan çocuklar, baĢ aĢağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene
edilecek Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon iĢlemi yapılır. Arkasından derin
solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini
yapamıyorsa, trakeal gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid
kıkırdak üzerine hafifçe bası yapılarak uygulanabilir.
Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir
Ģekilde hareketini sağlar. Eller kubbe Ģekline getirilerek veya yumuĢak bir anestezi maskesi
kullanılarak yapılır. ĠĢlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya
üç parmağın kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir.
Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve
ellerin hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru
hareket etmesine yardımcıdır.
Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. IĢlem sırasında Hipoksi
yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir.
9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI ĠZLEMĠ :
Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon
nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda
mutlaka izlem yapılmalıdır.
Genelde doktor istemi doğrultusunda baĢlanıp sürdürülmesine rağmen, hemĢire
gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini baĢlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir.
Takibe baĢlarken iĢlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. IĢlemin doğru bir Ģekilde
sürdürülebilmesi hastanın iĢbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda iĢlem tamamiyle hemĢire
kontrolündedir.
A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla)
içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir.
1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile
beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir.
Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi
istenir. ( 8 saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.)
I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra
tedavinin baĢlatılması ve sürdürülmesinden hemĢire sorumludur.
DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir.
Sıvı – Ġzlem : 08.00'den itibaren ya da ne zaman baĢlatılması istenmiĢse baĢlatılır.
Saatte gidecek mayi miktarına göre, her saat baĢı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8
saatlik gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel
Aldığı toplamında gösterilir.
Hastanın Çıkardıkları (Ġdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse,
miktarları bağlantı sağlanmıĢ torbalarla ya da torbadan serum ĢiĢesine boĢaltılarak belirlenir.
Ġdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG'de idrar torbası kullanılır.
Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir
kapla ölçülür.
Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar Ģeklinde belirlenir.
AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme
yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır.
10- NAZOGASTRĠK TAKĠBĠ :
Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde
olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü
yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG'nin
yerinde olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire
ya da 10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG'nin her gün tespit yeri
değiĢtirilir.
Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna
takılan torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba,
hasta seviyesinden aĢağıda olacak Ģekilde tespit edilmelidir.
11- DREN TAKĠBĠ :
Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleĢtirildiği tüplerden gelecek drenajın
özelliği bilinmelidir.
Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve
kayıt edilir.
Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır.
Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj ĢiĢelerinin konumu önemlidir. ġiĢeler
kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aĢağıda yer almalıdır. (Bu konumda her
yerçekimi etkisiyle drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve
devrilmemesi için yatağın kenarına tespit edilmelidir.
-
Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta
kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral
hava basıncında artıĢa neden olur.
-
Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa
tüpler gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir.
-
Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat
sonrası ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaĢmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir
sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller iĢlem
öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaĢ yavaĢ sıvazlanmalıdır.
-
Tıkanma dıĢında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle
sıkıca kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır.
-
Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaĢırken daha kolay olur.
-
Ġstem olmadıkça ve acil durumlar dıĢında tüpler klemplenmemeli, gerekli giriĢimler
yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir.
-
ġiĢenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen ĢiĢe dik
pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boĢlukta biriken
havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir.
-
Drenaj ĢiĢesi üzerine su seviyesi iĢaretlenir, gelen drenaj saat baĢı ölçülerek kaydedilir.
Ġlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc'sinin Ameliyat sonrası ilk 2
saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir.
12- BĠLĠNÇLĠ – PUPĠL – EXTREMĠTE TAKĠBĠ :
Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç
düzeyinde değiĢiklik olan hastalarda her saat baĢı, stabilleĢmiĢ fakat risk taĢıyan hastalarda
her 8 saate bir yapılıp, kaydedilmelidir.
Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz
açma,motor tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek
değerlendirme yapılır.
Puanlama düzeyine göre :
Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir.
Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği
tepki ile belirlenir. Uyarı hafiften baĢlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır.
Uyarı verilen alanlar :
- Glebella üzerine parmakla bası uygulanır
- Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır.
- Meme ucu sıkıĢtırılır.
- Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir.
- Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır.
Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, Ģekil ve ıĢığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir
pupilde gözlenen bulgular diğer pupille karĢılaĢtırılır. Normalde her iki pupil eĢit büyüklükte
ve yuvarlaktır. Büyüklük ve Ģeklinde görülebilecek değiĢiklikler (Oval, düzensiz kenalı
pupil...) belirlenir. IĢık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap
olarak; Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları
belirlenir.
Ġzokorik : Her iki pupil birbirine eĢit, ıĢık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir.
Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eĢit değildir.
Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür..
13-SĠSTEM DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
a- Nörolojik muayene
Pozisyon: Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması gereken
pozisyon verilir.
Prone : Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon
Supine : Sırtüstü pozisyon
Sağ yan : Sağ Lateral pozisyon
Sol yan : Sol Lateral pozisyon
BaĢ yukarıda: Semi fowler ( BaĢ 45° yukarıda olacak Ģekilde) Yatar pozisyon dıĢında;
Fowler : BaĢ ve boyun 90° açı yapacak Ģekilde olması
Sim's : Yarı yüzükoyun pozisyon
Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir.
Aktivite :
Uyanık: Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık.
Uykuya meyilli: Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin
Laterjik : Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranıĢlarda ağırlaĢma vardır.
Cilt tonüsü: Deri turgoru (Elastikiyet)
Normal: Normal deri, düz, yumuĢak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiukluk yoktur,
ılıktır, bütünlüğü bozulmamıĢtır.
Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir.
Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir.
Hipotonik: Derinin su içeriği azalmıĢ, elastikiyeti bozulmuĢtur. Hamur gibidir, kuru kırıĢık
ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez.
Hipertonik: Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz, katlamak
mümkün olmaz.
b. Solunum değerlendirmesi
Solunum; Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir.
Nitelik:
Apne; Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.'dan uzun sürmesi Solunum
Arresti olarak ifade edilir.
Bradipne: Solunum sayısının 10/dk'nın altında olmasıdır.
Takipne (Polipne): Solunum sayısının 24/dk'nın üzerinde olmasıdır.
Hiperpne: Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda yaklaĢık 500 cm3
hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması olarak tanımlanır.
Hipopne: Solunum değerinin azalmasıdır.
Hiperventilasyon: Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. AĢırı ventilasyon yapılması durumudur.
Hipeventilasyon: Ventilasyon sıklığının azalmasıdır.
Kusmaul Solunum : Solunum anormal Ģekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır.
Dispne : Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. Solunum hızı ve
yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar solunuma katılır.
Cheyne – stokes solunum : solunum yüzeysel baĢlar. Hız ve derinliğinde derece derece
artma olur.
Anormal Ģekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı Ģekilde derece derece yavaĢlar ve
yüzeyselleĢir. 10-20 sn Apne dönemi görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir.
Biot Solunum: Takipne ve Apne' n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir.
Fish Mauth Breathing (Sudan çıkmıĢ balık gibi soluma) : Solunum
yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yapılmasıdır.
Solunum seslerinin alındığı bölge : Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla
simetrik bir Ģekilde dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solunum seslerinin
süresine, niteliğine, Ģiddetine ve patolojik seslerin alınıp alınmadığına dikkat edilir.
Solunum seslerinin özelliği:
Temiz: Normal solunum seslerinin alınması.
Trakeal sesler
BronĢial sesler
Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler
Rali : Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan
seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince, orta, kaba rali Ģekilde
gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon baĢında ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama
sesidir.(Sekresyona bağlı).
Stridor : Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx, trakea)
Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda "Subra klavikular
bölgede içe çekilmiĢ tipik belirtisidir.
Wheezing: Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı kesintisiz
hıĢırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar solunuma katılır.
AzalmıĢ: Pievral bölgede doku artıĢı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır.
Piöral ağrıda ve TaĢipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler, hafifler veya duyulmaz.
c- Kardio – vasküler sistemin değerlendirilmesi
Tırnak yatağı rengi : Periferik dolaĢım yeterliliği tespit edilir.
Pembe : Normal ve dolaĢım yeterli.
Soluk : Yetersiz dolaĢım yada Anemik bir görüntü düĢündürür.
Siyanotik : O2 gereksinimi yeterli karĢılanamıyor düĢündürür.
Nabız : Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir.
Ritmik : Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması.
Aritmi : Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki iliĢki
kontrol edilir.
Defist : Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemĢire 1 dk. Sayar ve
karĢılaĢtırır. Radyal nabız
daha düĢüktür.
Sıçrayıcı : Ani yükselen nabız.
Plirorm . Nabız sayısı 130dk.'nın üzerindedir. Zor paple edilir.
Ipliksidir : TitreĢimlidir.
Bradikardi : Nabız hızının 60 dk.'nın altında olmasıdır.
Kapiller dolgunluk : Perifere dolaĢımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır.
Normal : Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluĢan solukluk 3sn. denenince
eski halini alıyorsa
(Normal 3sn. normaldir.)
Tembel : OluĢan solukluk eski rengini 3 sn.'den daha geç alıyorsa
Tembel : 3sn. tembeldir.
Yok : DolaĢım yok yada engellenmiĢtir.
Ödem : Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka), Üst
extremite, Alt extremite ede olup
olmadığı ve ödem varsa derecesi tespit edilir.
Hafif : Ilgili alan baĢ parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluĢuyor ve eski halini
hemen alıyorsa.
ġiddetli : OluĢan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa.
Gode bırakan : BaĢparmakla bastırıldığında oluĢan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa.
d. Gastroıntestinal - genitoüriner sistemin değerlendirilmesi
Karın: Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir. Normalde
basıldığında karın alanı
1-2 cm içeriye geçer.
Düz ve YumuĢak : Normal durumu gösterir.
Gergin : Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi.
Sert : Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düĢündürür.
ġiĢ : BombeleĢmiĢ bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı
gibi)
Hassas : Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür.
Bağırsak sesleri: Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk.
dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaĢık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir.
4 Kadranda var: Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses
duyulmasıdır.
Hiparaktif:Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaĢık olarak 10'un üstünde ses
duyulmasıdır.
Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir.
Hipoaktif: Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaĢık olarak 6' nın altında ses duyulması.
Peristaltizmin
yavaĢladığı ve tıkanıklık olup olmadığı konularında fikir verir.
Yok : Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu konularında fikir
verir.
e.Mesane fonksiyonu :
Normal idrara çıkma.
Distansiyon : Idrar yapılamama ve oluĢan glop sonucu mesaneden hissedilen hassasiyet.
Fotey Kateter : Mesaneye foley kateter yerleĢtirilerek idrarın boĢaltılması.
Diğer : Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleĢtirilerek idrarın boĢaltıması (Nefrostomi,
Sistofîx ........).
E- EX OLAN HASTAYA HEMġĠRELĠK YAKLAġIMI UYGULAMALAR:
Ex vaka iĢlemleri:
- Ġlgili doktor hastanın yaĢam bulguları ve EKG'sini kontrol ederek ex durumunu tespit eder.
- Ex'in üzerindeki tüm giyisiler iç çamaĢırları dahil kesilerek çıkarılır.
- Ex'in takma diĢleri, lens, idrar torbası, NGS, varsa kateterleri hemĢire tarafından çıkartılır.
Kanayan pansumanı varsa
yenilenir. Ziynet eĢyaları ve parası Hasta EĢyaları Teslim Formu ile exin yakınına imza
karĢılığı teslim edilir. Yakını yok ise
idari ofise teslim edilir.
- Ex'in altına bir çarĢaf yayılarak çenesi bağlanır, ayak baĢ parmakları birbirine bağlanır,
kolları yanlara flasterle sabitlenir ve
çarĢaf sarılır.
- Bir flaster üzerine ex'in adı, soyadı, ölüm saati ve tarihi hemĢire tarafından yazılarak çarĢafın
üzerine yapıĢtırılır.
- Ex morga kaldırılır, yapılan iĢlemler hasta dosyasına kaydedilir.
- Ġdari ofis elemanı tarafından, ex olan hasta için nüfus kağıdının aslı ile Mernis Ölüm
Tutanağı 5 nüsha olarak düzenlenir.
Hasta tarafından, hastanın kağıdı ile birlikte 3 nüshası nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ex kayıt
defteri ileteslim edilir. Bir
nüshası deftere iliĢtirilir.
- Doktor tarafından doldurulan Gömme Izin Kağıdı, hasta yakınlarına verilerek Mezarlıklar
Müdürlüğüne baĢvurması
gerektiği belirtilir.
- Ex acil personeli ve acil sorumlusu hemĢiresi veya süpervisor hemĢire tarafından yakınlarına
teslim edilir ve Ex Kayıt
Defteri ne exi teslim aldığına dair hasta yakınından imza alınır.
- Ex olan hasta anlaĢmalı kurumlar hastası ise idari afis elemanı anlaĢmalı kurulmadan onay
aldıktan sonra exi yakınlarına
teslim eder.
Hasta dıĢarıdan ex olarak gelmiĢ ise doktor tarafından rapor düzenlenir ve hasta yakınlarına
ex ile birlikte teslim edilir.
Yapılan iĢlemler Acil Poliklinik Protokol Defterine kaydedilir. Çekilen EKG deftere ilave
edilir.
Adli Vaka ĠĢlem Uygulamaları:
- Eğer ex adli bir vaka ise danıĢman doktor tarafından bölge karakoluna haber verilir, görevli
memur hastaya doktor ile
görüĢtürülür.
- Ex olan hastanın kimlik kartı idari ofis elemanı tarafından alınır.
- Yapılan tüm iĢlemler Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Çekilen EKG, deftere ilave
edilir.
- Ġlgili doktor geçici rapor yazar. Rapor, polise teslim edilir ve teslim edilen polisin adı-soyadı
alınır ve Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Raporun bir nüshası idari ofiste rapor
dosyasına konur.
- Adli vaka olan exle çenesi ve ayak parmakları bağlanmaz.
- Polis incelemesinden sonra adli vaka polisin yönlendirdiği kiĢiye Adli Vaka Kayıt Defteri'ne
kaydı yapılara, imza karĢılığı
teslim edilir.
BF. HEMġĠRELĠK BAKIMI
SVH’LI HASTADA HEMġĠRELĠK BAKIMI
•
Vital bulgular gerekli sıklıkta takip edilerek stabilize edilir.
•
Kafa içi basıncı arttırabilecek öksürme, ıkınma gibi durumlardan korunmak için
antitüsif ilaç gerekirse laksatif tedavisi uygulanır.
•
•
Hasta mutlak yatak istirahatine alınır.
Ġntrakranial basınçta artma ve ciddi hipertansiyon gibi yaĢamı tehdit eden
komplikasyonların önlenmesi ve inmenin etkilerinin belirlenmesi için Glaskow Koma
Skalasına göre nörolojik durum izlenir ve kaydedilir.
•
Hastanın geçmiĢte var olan sistemik sorunlarının bilinmesi gerekir (hipertansiyon,
sigara kullanımı ve pulmoner hastalıklar).
•
Ġnme kalp ileti sisteminde değiĢikliklere ve disritmiye neden olabileceğinden
gerektiğinde yaĢam belirtileri ve EKG izlenip, değiĢiklikler kaydedilir.
•
Serebral ödem nedeniyle sıvı dengesi düzenlenmelidir. Aldığı çıkardığı sıvı takibi
dikkatli bir Ģekilde izlenmelidir.
•
Hekim istemine göre sıvı kısıtlaması veya replasmanı yapılır.
•
Solunum hızı, derinliği ve sekresyon çıkarma yeteneği gözlenmelidir.
•
Yutma refleksi yoksa aspirasyon riskinden dolayı oral beslenmek sakıncalıdır. Yutma
refleksinin varlığı araĢtırılır.
•
Beslenme sırasında aspirasyonu önlemek için baĢ yükseltilmelidir.
•
Beslenme sonrası besin toleransı değerlendirilmelidir.
•
Yemeklerden sonra baĢ 30–45 C yüksekte tutulmalıdır.
•
Ġnmenin akut evresinde mesane kontrol yetersizliği sonucu inkontinans geliĢebilir.
Uzun süreli sonda kullanımı idrar yolu enfeksiyonlarına sebep olabileceğinden bu
hastalara aralıklı sonda takma programı uygulanabilir.
•
Ödem, siyanoz, yüzeysel solunum gibi solunum sıkıntılarını gösteren belirtiler
gözlenir.
•
Arter kan gazları izlenerek PaO2< 60 mmHg, PaCO2>45 mmHg ise solunum
yetmezliği bulgularına dikkat edilir.
•
Sekresyon drenajını hızlandırmak amacıyla derin solunum ve öksürme egzersizleri
için hasta desteklenir. Sakıncası yoksa sıvı alımı 3000–4000 cc/gün olacak Ģekilde
ayarlanır.
•
Biriken sekresyonları çıkarmak için gerektiğinde hasta aspire edilir.
•
Yetersiz solunum durumunda hekim istemine göre uygun mukolitik/ekspektoranlar
verilir.
•
Hasta KĠBAS açısından gözlenir ve bakımı buna göre planlanır. Kafa içi basıncı
artırmamak için gereksiz ve aĢırı hareketler engellenir, boyun çevresinde sıkan giysiler
varsa gevĢetilir.
•
SVO da bilinçsiz hasta bakımı aynen uygulanır.
•
Pozisyon değiĢikliğinin her 2 saatte bir yapılması ancak hemiplejik tarafa 20
dakikadan da uzun süre yatırılmaması gerekir.
•
Üst ve alt ekstremitelerde güçsüzlüğün derecesi belirlenerek aktif ve pasif hareketler
(ROM egzersizleri) sürdürülür.
•
Günde 15–30 dk prone pozisyonu verilmelidir.
•
Fleksiyon kontraktürlerini önlemek için hasta uzun süre oturtulmamalıdır.
•
Hastanın elinin fonksiyonel pozisyonda olmasını sağlamak için el topu kullandırılır.
•
Omuz addüksiyonunu önlemek için etkilenen tarafın aksilla altına küçük bir yastık
konulur.
•
Ayağın dorsifleksiyonunu önlemek için ayak ateli veya kum torbasından
yararlanılabilir.
•
Cilt bütünlüğü yönünden hasta sürekli değerlendirilir,
•
Bası yaralarını önlemek için etkilenen bacağı, topuğu yatağın üstünde tutulur,
•
Basıncı azaltıcı havalı yastıkların kullanılması gerekir.
•
Hasta ile konuĢurken basit, açık ve kısa cümleler kullanılması gerekir. Aileyi iletiĢim
konusunda desteklemek, afazi (konuĢma bozukluğu) konusunda bilgi vermek ve
iletiĢim metotlarını öğretmek gerekir.
•
Hastanın cildinin duyusal algılama yeteneğinin (sıcak, soğuk, basınç)
değerlendirilmesi gerekir.
•
Emosyonel durum, kontrol kaybı, iletiĢim bozukluğu, biliĢsel değiĢiklikler ile ilgili
hasta ve yakınları bilgilendirilir.
•
Hastaya bakım veren kiĢilerin bakım bilgisi hakkındaki soruları cevaplandırılır.
PARKĠNSONĠZMDE HEMġĠRELĠK BAKIMI
•
Postür ve yürüyüĢ egzersizleri ve fizik tedavi programları düzenlenir.
•
Salivasyon nedeni ile yeme güçlüğü çekenlerde beslenmeye yardımcı olunur.
•
Sabırlı ve hoĢgörülü olunmalı.
•
Ġlaçların yan etkileri izlenmeli.
•
Duygusal destek sağlanmalı;değiĢen beden bilinci hastaya sorun yaĢatabilir.Aile ile
iletiĢim sağlanır,öz bakım konusunda casaretlendirilir.
•
DanıĢmanlık hizmetlerinden kaçınılmamalı.
•
Hastaya yapabileceği fizik tedavi hareketleri öğretilir ve dinlenme programları
düzünlenir ve takibi sağlanır.
•
MeĢguliyet tedavisi uygulanabilir.Dil egzersizleri yapılarak konuĢma bozuklukları
düzeltilmeye çalıĢılır.
•
Kabızlık önlenir ve mesane kontrolü yapılmalıdır.
•
Günlük 2000cc alınması önerilir.
•
Diyet dengeli,yumuĢak olmalı ve B6 vitamini fazlaca içeren besinlerden sakınılması
gerekmektedir.B6 vitamini levodopa ya karĢı zıt etkilidir.
•
Ayrıca karbonhidratdan zengin ,proteinden fakir diyet içermeli.
•
Hastaların travma geçirme riskleri fazla olduğu için hasta ve yakınları uyarılmalı ve
gereken önlemler alınmalı.
•
Ġlaçların yan etkileri konusunda hasta yakınları ve hasta bilinçlendirilmeli
EPĠLEPSĠDE HEMġĠRELĠK BAKIMI
• Etkin solunum, siyanoz ve hava yolu açıklığının değerlendirilmesi amacıyla deri rengi,
solunum hızı ve derinliği izlenir.
• Hastanın solunumuna ve nöbet sırasında dilinin ısırılmasını engellemek amacıyla çenesi
kilitlenmemiĢ ise airway yerleĢtirilir,
• Epileptik nöbetin aurasını tanımak gerekmektedir. Aura tanınabiliyorsa hasta güvenli bir
yere alınmalıdır.
• Nöbet esnasında kasılmalar baĢlamadan önce hastanın diĢlerinin arasına rulo yerleĢtirilir.
Bu iĢlem nöbet baĢladıktan sonra yapılmamalıdır. YumuĢak doku yaralanmalarına sebep
olabilir,
• Nefes almasını kolaylaĢtırmak için hasta yere uzatılır ve sıkan giysileri varsa gevĢetilir
ve aspirasyon riskini önlemek için hastanın baĢı yan çevrilmelidir,
• Yatakta nöbet geçiriyorsa etrafını yastıklarla desteklemek, baĢını yere vurmasını, yataktan
düĢmesini önlemek,
• Nöbet anında neler yaptığını iyice gözlemek ve hekimine rapor etmek gerekir,
• Hastalar, ilaçlarını düzenli kullanmaları ve birden kesmemeleri konusunda uyarılmalı,
• Menstruasyon dönemlerinde nöbetlerin sıklığı artabilir bunun için gerekirse ilaç dozları
hekim istemiyle arttırılabilir.
• Nöbet esnasında hastaya oral hiçbir Ģey verilmemelidir,
• Nöbet esnasında hastanın ekstremiteleri açılmaya çalıĢılmamalıdır.
• Konstipasyon, aĢırı yorgunluk, ateĢ, menstrasyon, stres ve ayrıca televizyon gibi ses ve ıĢık
yayan araçların nöbetleri tetiklediği konusunda hasta bilgilendirilmeli,
• Su ile doldurulmuĢ küvetle banyo yapmaktan çok, duĢ ile banyo tercih edilmelidir.
• Hasta normal aktivitelerini yapmaya teĢvik edilmelidir. Aktivite epileptik atakları
artırmayıp, aksine azalmasını sağlar
• Hasta kendisinin veya baĢkalarının yaralanmasına ve zarar görmesine neden olabilecek
iĢlerde çalıĢmamalıdır.
• Epileptik hastaların sürücü belgesi alabilmesi her devletin yasalarına göre değiĢebilmekle
birlikte en az 1–3 yıl hiç nöbet geçirmemiĢ olması Ģartı aranmaktadır.
• Epilepsili hastaların evlenmesinde bir sakınca yoktur.
• Epilepsili hastalar normal sosyal yaĢantılarını sürdürebileceği bildirilmelidir,
• Epileptik hastalar yanlarında epilepsileri olduğunu belirten kart ya da künye taĢımasının
önemi vurgulanmalıdır.